上颌神经高位切断术的临床应用
作者：姜晓钟 赵云富 高 宏 邹爱萍 苗 林 纪荣明△
单位：
关键词：神经；三叉神经痛
上颌神经痛属三叉神经痛
上颌神经痛属三叉神经痛，是口腔科的一种常见病。为提高三叉神经痛神经切断手术治疗的效果，减少术后复发，我们在人体解剖研究的基础上，提出了经上颌窦在翼腭凹内(相当于圆孔的外口)行上颌神经的高位切断手术方法。
1 材料和方法
1.1 临床资料 患者44例，其中三叉神经第Ⅱ支24例，第Ⅱ，Ⅲ支17例，第Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ支1例，第Ⅰ，Ⅱ支2例。男性19例，女性25例；年龄38～80岁，其中38～50岁2例，51～60岁15例，61～70岁9例，71～80岁18例。右侧30例，左侧14例。病程最长30年，最短4个月，平均时间14.9年。发作次数最多的30次/d，最少的8～10次/d，入院前一般是5～7次/d；持续时间10～20 s，最长60 min。疼痛放射部位以颧颞部多见。此外，还有鼻翼旁、内眦、上睑以及头顶部等。触发点：常见部位为鼻翼旁、腭颊侧牙龈，个别患者在额顶甚至头发。
, http://www.100md.com
1.2 治疗史 眶下神经撕脱术、射频治疗术后复发各3例。药物治疗以卡马西平为多见，几乎每一个患者都曾服用过卡马西平。初期效果较好，随着服药时间的延长，药物作用减弱甚至无效。因三叉神经痛而拔牙的有8人，最多拔牙8个/人，平均2.5个/人。
1.3 手术方法 患者全身麻醉，健侧鼻腔插管，患侧口腔前庭切口，切口从中切牙至第二前磨牙，切口处加局部浸润麻醉。切开粘膜、粘膜下组织及骨膜，显示骨组织，分离骨膜，暴露上颌窦前壁以及眶下神经血管束。在尖牙凹处开窗，直径1.0～1.5 cm，然后在上颌窦顶后壁，即上颌窦后壁开窗部位分离上颌窦粘膜，再用骨凿轻轻敲开上颌窦后壁，去除1.0 cm的骨组织，进入翼腭凹，轻轻分离软组织，用神经钩勾出神经，经确认后切断神经并撕脱。上颌窦用碘仿纱条填塞，伤口依层缝合。手术历经1 h。
2 结 果
患者术后疼痛控制率达100%，手术病例全部经过信访或电话随访，随访时间6～14个月，目前尚未发现术后复发者。远期效果有待进一步观察。
, 百拇医药
3 讨 论
三叉神经痛虽不象肿瘤那样严重威胁患者的生命和健康，但它却严重影响患者的生活、学习和工作。由于其病因至今尚未完全清楚，药物治疗效果差，手术治疗的术式也不尽相同。三叉神经根切断术虽然治疗效果较好，但有18%～39%的复发率和较严重的术后昏迷、癫甚至引起死亡等并发症[1]。周围神经撕脱术虽具有简单、安全可靠、可缓解疼痛的优点，但术后复发率高，复发周期短，解决疼痛的范围局限。上颌神经痛常见的手术治疗是上颌神经的眶下神经撕脱术，但上颌神经无论是颅内的脑膜支，还是翼腭凹的蝶腭神经的诸分支，以及眶内段的上牙槽前、中神经，其分支位置较深，终末支细小且大多在骨性管内穿行，如疼痛源于这些神经，则难以象对下颌神经分支那样进行切断或撕脱手术。不少患者疼痛的触发点在上颌磨牙的颊侧或腭部，这样单纯行眶下神经撕脱术将难以保证该手术治疗后的效果。采用上颌神经高位切断术，则因手术在颅外进行而避免了颅内手术可能发生的严重并发症，同时又较单纯的眶下神经撕脱术提高了治疗效果，减少了术后复发。
, 百拇医药
上颌神经高位切断术国内报道为眶下缘切口眶内径路[2]。本组则采用口腔内经上颌窦翼腭凹的手术径路。该手术径路与口外颧弓处径路相比，虽径路稍远，但其优点是：(1)手术能够在高位(圆孔外口)切断神经；(2)手术切口在口腔前庭，面部不留瘢痕，不影响面容；(3)上颌窦内组织少，视野也较清楚，可直接在翼腭凹的圆孔外口处切断神经；(4)创伤小，术后恢复快。
术中注意事项：圆孔的外口在翼腭凹内，其前方为上颌窦后壁，相当于上颌窦顶后壁。如果后壁开窗偏低，则可能损伤颌动脉的终末支，导致破裂出血，应立即行上颌窦腔填塞压迫止血。如果后壁开窗过高，达上颌窦顶壁即相当于眶底时，在寻找神经时可能会误将下直肌的肌纤维当成神经，但肌纤维与神经还是有区别的，此外，牵拉肌肉时可见眼球随之运动，眼肌损伤后，可出现轻度复视，一般持续5～7 d即可恢复。
致 谢 本文承蒙陈必胜教授审阅，特此致谢。
中国图书资料分类法分类号 R 745.1
参 考 文 献
1 方 都. 263例三叉神经痛手术治疗的分析.中华医学杂志，1981，61(7)：395
2 孙君伟. 上下颌神经高位切断术治疗顽固性神经痛(附18例初步报告).口腔医学， 1982，2(3)：153
(1997-09-20收稿，1997-12-28修回), 百拇医药
单位：
关键词：神经；三叉神经痛
上颌神经痛属三叉神经痛
上颌神经痛属三叉神经痛，是口腔科的一种常见病。为提高三叉神经痛神经切断手术治疗的效果，减少术后复发，我们在人体解剖研究的基础上，提出了经上颌窦在翼腭凹内(相当于圆孔的外口)行上颌神经的高位切断手术方法。
1 材料和方法
1.1 临床资料 患者44例，其中三叉神经第Ⅱ支24例，第Ⅱ，Ⅲ支17例，第Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ支1例，第Ⅰ，Ⅱ支2例。男性19例，女性25例；年龄38～80岁，其中38～50岁2例，51～60岁15例，61～70岁9例，71～80岁18例。右侧30例，左侧14例。病程最长30年，最短4个月，平均时间14.9年。发作次数最多的30次/d，最少的8～10次/d，入院前一般是5～7次/d；持续时间10～20 s，最长60 min。疼痛放射部位以颧颞部多见。此外，还有鼻翼旁、内眦、上睑以及头顶部等。触发点：常见部位为鼻翼旁、腭颊侧牙龈，个别患者在额顶甚至头发。
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1.2 治疗史 眶下神经撕脱术、射频治疗术后复发各3例。药物治疗以卡马西平为多见，几乎每一个患者都曾服用过卡马西平。初期效果较好，随着服药时间的延长，药物作用减弱甚至无效。因三叉神经痛而拔牙的有8人，最多拔牙8个/人，平均2.5个/人。
1.3 手术方法 患者全身麻醉，健侧鼻腔插管，患侧口腔前庭切口，切口从中切牙至第二前磨牙，切口处加局部浸润麻醉。切开粘膜、粘膜下组织及骨膜，显示骨组织，分离骨膜，暴露上颌窦前壁以及眶下神经血管束。在尖牙凹处开窗，直径1.0～1.5 cm，然后在上颌窦顶后壁，即上颌窦后壁开窗部位分离上颌窦粘膜，再用骨凿轻轻敲开上颌窦后壁，去除1.0 cm的骨组织，进入翼腭凹，轻轻分离软组织，用神经钩勾出神经，经确认后切断神经并撕脱。上颌窦用碘仿纱条填塞，伤口依层缝合。手术历经1 h。
2 结 果
患者术后疼痛控制率达100%，手术病例全部经过信访或电话随访，随访时间6～14个月，目前尚未发现术后复发者。远期效果有待进一步观察。
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3 讨 论
三叉神经痛虽不象肿瘤那样严重威胁患者的生命和健康，但它却严重影响患者的生活、学习和工作。由于其病因至今尚未完全清楚，药物治疗效果差，手术治疗的术式也不尽相同。三叉神经根切断术虽然治疗效果较好，但有18%～39%的复发率和较严重的术后昏迷、癫甚至引起死亡等并发症[1]。周围神经撕脱术虽具有简单、安全可靠、可缓解疼痛的优点，但术后复发率高，复发周期短，解决疼痛的范围局限。上颌神经痛常见的手术治疗是上颌神经的眶下神经撕脱术，但上颌神经无论是颅内的脑膜支，还是翼腭凹的蝶腭神经的诸分支，以及眶内段的上牙槽前、中神经，其分支位置较深，终末支细小且大多在骨性管内穿行，如疼痛源于这些神经，则难以象对下颌神经分支那样进行切断或撕脱手术。不少患者疼痛的触发点在上颌磨牙的颊侧或腭部，这样单纯行眶下神经撕脱术将难以保证该手术治疗后的效果。采用上颌神经高位切断术，则因手术在颅外进行而避免了颅内手术可能发生的严重并发症，同时又较单纯的眶下神经撕脱术提高了治疗效果，减少了术后复发。
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上颌神经高位切断术国内报道为眶下缘切口眶内径路[2]。本组则采用口腔内经上颌窦翼腭凹的手术径路。该手术径路与口外颧弓处径路相比，虽径路稍远，但其优点是：(1)手术能够在高位(圆孔外口)切断神经；(2)手术切口在口腔前庭，面部不留瘢痕，不影响面容；(3)上颌窦内组织少，视野也较清楚，可直接在翼腭凹的圆孔外口处切断神经；(4)创伤小，术后恢复快。
术中注意事项：圆孔的外口在翼腭凹内，其前方为上颌窦后壁，相当于上颌窦顶后壁。如果后壁开窗偏低，则可能损伤颌动脉的终末支，导致破裂出血，应立即行上颌窦腔填塞压迫止血。如果后壁开窗过高，达上颌窦顶壁即相当于眶底时，在寻找神经时可能会误将下直肌的肌纤维当成神经，但肌纤维与神经还是有区别的，此外，牵拉肌肉时可见眼球随之运动，眼肌损伤后，可出现轻度复视，一般持续5～7 d即可恢复。
致 谢 本文承蒙陈必胜教授审阅，特此致谢。
中国图书资料分类法分类号 R 745.1
参 考 文 献
1 方 都. 263例三叉神经痛手术治疗的分析.中华医学杂志，1981，61(7)：395
2 孙君伟. 上下颌神经高位切断术治疗顽固性神经痛(附18例初步报告).口腔医学， 1982，2(3)：153
(1997-09-20收稿，1997-12-28修回), 百拇医药