手术切除与全埋入式药物灌注化疗治疗肝癌的护理
作者：黄秀金
单位：右江民族医学院附院外2科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学学报9802147 手术切除是治疗肝癌的最佳方法，而手术切除仍有再次复发的可能。近年来，我科采用手术切除癌肿加全埋入式药物灌注装置(Totally Tmp-lantable Drug Delivery Sgstem,简称DDS)的方法治疗12例肝癌病人，减少了手术后复发的现象，取得较好的疗效。用DDS行肝动脉、门静脉插管化疗可避免反复进行股动脉穿刺，或放置导管方法易引起的感染、导管滑脱、病人生活不便及心理上的压力等。DDS与常规静脉化疗相比，此法可长期反复使用，将大剂量、高浓度化疗药物选择性直接注入到肿瘤供血的血管内，显著提高了抗癌效果，故具有疗效高，副作用小等优点，与手术配合是对中晚期肝癌病人进行综合治疗的一项新方法等优点。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 一般资料 12例肝癌患者，女2例，男10例，年龄35～60岁，12例均为原发性肝癌，经病理学证实，符合肝癌的诊断标准。灌注药物有：丝裂霉素、氟脲嘧啶、阿霉素、顺铂等单剂或联合应用。
1.2 方法 根据癌灶大小和部位，在常温下经腹全肝血流阻断，行肝叶或肝段规则或不规则切除，然后经胃网膜右动脉或胃左动脉将DDS的导管插至病侧肝动脉分枝，经胃网膜右静脉或胃右静脉插管至门静脉，分别在动脉和静脉外以丝线结扎固定导管，入置药囊部位视病人体型而定，较胖者药囊一般放置在胸壁骨质隆起处皮下，较瘦者缺乏皮下脂肪则放置于腹肌鞘表面为宜，注入化疗药物后，以0.4%构椽酸钠3～5ml注入药囊内，防止导管被血块阻塞，最后缝合切口。
1.3 疗效 经手术切除和DDS灌注化疗后，甲胎蛋白下降8例，可行日常生活的6例，肝区疼痛减轻10例，1年内10例B超提示未见复发，1例生存期已达3年，至今健在。
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2 术前准备
2.1 术前检查 此手术难度高，危险性大，做好各项术前检查尤为重要。必须准确采集标本，协助医生作好各器官功能的评估，手术要求病人的心、肺、肾功能良好，特别强调白蛋白应高于35g/L，胆红素低于17.1μmol/L，否则不宜于手术切除病灶。
2.2 加强营养，提高凝血机制 为提高病人的耐受力，应鼓励病人进高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，必要时给予输入血白蛋白，并给予保肝治疗，补充维生素K，提高凝血功能，预防术后出血。
2.3 避免剧烈活动 因多数病人肿瘤较大，过量的活动或外伤(如跌伤)可导致肝癌破裂出血，故嘱病人卧床休息，防止外伤。
2.4 心理护理 由于大多数患者对自己病情有所了解，故对治疗十分担心，常表现为悲观失望或万分紧张，对治疗失去信心。对此，我们应做好患者及家属的思想工作，向他们介绍治疗成功的病例，增强患者的治疗信心，同时向其讲解治疗中可能出现一些问题及注意事项，使其在治疗中能积极配合医护人员。
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3 术后护理
3.1 严密监测生命体征，观察有无肝断面出血情况
3.1.1 血压、脉搏、呼吸监测 此手术术中选择性阻断全肝血流，会引起血流动力学改变，如血压波动，脉搏增快等；因麻醉药物对中枢神经系统的抑制作用，易发生血压下降、心律紊乱、呼吸不规则等现象。因此术后24h内需密切观察病人血压、脉搏、呼吸的变化。当出现BP>12/8kPa、P<120次/min，呼吸浅快等现象，说明有低血容量休克现象，给予快速输液、输血等，补充血容量。并立即报告医生。
3.1.2 体温观察 因手术创伤大，组织液的渗出多，加上化疗药的使用，加重肝细胞坏死，术后病人出现吸收热的时间较长，体温可高达39℃。排除合并肺部、泌尿道、切口感染，说明是吸收热所致高热，行物理降温，必要时予药物降温。
3.1.3 观察切口及引流情况 肝脏手术往往导致凝血机制改变，肝脏是脆嫩组织，施行广泛肝切除加上化疗药物灌注后肝断面易出血。术后应妥善固定各引流管，防止受压、扭曲、阻塞或松脱。定期挤压引流管，观察引流量及性状。若12h腹腔引流液>300ml，胸腔引流液>500ml，且颜色鲜红，则提示肝断面有活动性出血。若术后3～5天引流管引出胆汁样液体，或出现腹部压痛、反跳痛，肌紧张等症状，应考虑由于广泛性肝切除后肝断面坏死，形成的胆汁漏。
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3.2 术后准确记录24h出入量 静脉输液时，应先糖后盐再胶体，以促进肝糖原合成。对行胸腹联合切口者，我们采取深静脉穿刺，进行中心静脉压测定，以观察有无血容量不足及心脏容量负荷过重情况，保证液体出入量的均衡，促进患者的康复。
3.3 观察及预防急性肝功能衰竭的发生 癌灶切除肝脏范围较大，加之术中血流阻断的影响，麻醉药物的作用，以及化疗药物的使用，加重肝细胞的损伤，术后易出现肝功能衰竭。术后3天内，应注意病人精神状况，有无萎糜、嗜睡、烦躁及性格改变。巩膜有无黄染，皮肤有无出血点及瘀血班。术后1～3天内常规给予持续中流量吸氧，以利于肝细胞功能恢复，促进肝细胞再生。给予保肝处理，避免使用对肝脏有害的药物，如异丙嗪、鲁米那等。以防发生急性肝功能衰竭。保持大便通畅，可用少量温盐水或弱酸性溶液灌肠(禁用肥皂水)，以减少肠道内氨的生成，消除腹胀和预防肝昏迷。术后10天内，定时检测肝肾功能、血清酶、电解质及酸碱平衡。
4 基础护理
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4.1 卧床休息 一般病人术后需卧床休息5天左右，避免过早下床活动，以防诱发活动性出血。但要定时翻身，预防褥疮发生。
4.2 鼓励病人有效咳嗽，协助病人定期翻身，拍背，必要时予超声雾化3～5天，以防肺不张及坠积性肺炎的发生。
4.3 体位 病人术后第1天即采取半卧位，以利于呼吸及胸、腹腔引流，并能有效地防止膈下脓肿的发生。
4.4 饮食 术后2～3天胃肠蠕动恢复后拔除胃管，即可开始进食，由流质向普食过渡，注意进食低脂，易消化高糖、高蛋白的饮食，以利于切口愈合。
5 药囊的使用及注意事项
5.1 注入药物的时间 一般切除范围较小，肝功能较好的病人，术中即可注入化疗药。切除范围较大，肝功能较差(伴肝硬化)者，一般术后2周使用化疗药。2个疗程之间间隔1个月。
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5.2 方法 常规消毒置药囊处的皮肤，操作者需消毒左手拇、食指，用左手拇、食指触摸固定药囊的体表凸起位置，绷紧皮肤，右手持备好0.5%～1%普鲁卡因的注射器垂直刺入药囊，触及底盘金属片时有撞击感，再将针稍上提，即可达到深度，注入普鲁卡因，预防血管痉挛，去掉注射器，接上事先吸好化疗药的注射器，推注完毕后用0.4%构椽酸钠溶液3～5ml充填导管，防止导管被血块阻塞、消毒局部皮肤后，拔去针头，用无菌纱布加压穿刺部位2～3min。
5.3 注意无菌操作，避免感染 由于DDS是长期埋入，在每次注射前后都必须严格无菌操作，以免发生感染，增加病人痛苦。
5.4 针头刺入一定在药囊内，如针头刺在药囊外，可引起药液外溢皮下组织，引起局部出现红肿、硬结，此时应停止注射。可行局部热敷，待硬结软化后继续进行化疗，以防感染。针头刺入药囊后不要动或旋转，以免损坏DDS隔膜的性能。
肝癌手术的成功与否，术后复发率的高低，很大程度与我们术前准备、术后护理有极大的关系。目前我科新开展的手术切除肿块，配合DDS的使用，提高了治疗肝癌的有效率。只有做好术前准备、术后护理、DDS的使用，才能达到最好的治疗效果。
(1997-05-16收稿), http://www.100md.com
单位：右江民族医学院附院外2科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学学报9802147 手术切除是治疗肝癌的最佳方法，而手术切除仍有再次复发的可能。近年来，我科采用手术切除癌肿加全埋入式药物灌注装置(Totally Tmp-lantable Drug Delivery Sgstem,简称DDS)的方法治疗12例肝癌病人，减少了手术后复发的现象，取得较好的疗效。用DDS行肝动脉、门静脉插管化疗可避免反复进行股动脉穿刺，或放置导管方法易引起的感染、导管滑脱、病人生活不便及心理上的压力等。DDS与常规静脉化疗相比，此法可长期反复使用，将大剂量、高浓度化疗药物选择性直接注入到肿瘤供血的血管内，显著提高了抗癌效果，故具有疗效高，副作用小等优点，与手术配合是对中晚期肝癌病人进行综合治疗的一项新方法等优点。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 一般资料 12例肝癌患者，女2例，男10例，年龄35～60岁，12例均为原发性肝癌，经病理学证实，符合肝癌的诊断标准。灌注药物有：丝裂霉素、氟脲嘧啶、阿霉素、顺铂等单剂或联合应用。
1.2 方法 根据癌灶大小和部位，在常温下经腹全肝血流阻断，行肝叶或肝段规则或不规则切除，然后经胃网膜右动脉或胃左动脉将DDS的导管插至病侧肝动脉分枝，经胃网膜右静脉或胃右静脉插管至门静脉，分别在动脉和静脉外以丝线结扎固定导管，入置药囊部位视病人体型而定，较胖者药囊一般放置在胸壁骨质隆起处皮下，较瘦者缺乏皮下脂肪则放置于腹肌鞘表面为宜，注入化疗药物后，以0.4%构椽酸钠3～5ml注入药囊内，防止导管被血块阻塞，最后缝合切口。
1.3 疗效 经手术切除和DDS灌注化疗后，甲胎蛋白下降8例，可行日常生活的6例，肝区疼痛减轻10例，1年内10例B超提示未见复发，1例生存期已达3年，至今健在。
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2 术前准备
2.1 术前检查 此手术难度高，危险性大，做好各项术前检查尤为重要。必须准确采集标本，协助医生作好各器官功能的评估，手术要求病人的心、肺、肾功能良好，特别强调白蛋白应高于35g/L，胆红素低于17.1μmol/L，否则不宜于手术切除病灶。
2.2 加强营养，提高凝血机制 为提高病人的耐受力，应鼓励病人进高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，必要时给予输入血白蛋白，并给予保肝治疗，补充维生素K，提高凝血功能，预防术后出血。
2.3 避免剧烈活动 因多数病人肿瘤较大，过量的活动或外伤(如跌伤)可导致肝癌破裂出血，故嘱病人卧床休息，防止外伤。
2.4 心理护理 由于大多数患者对自己病情有所了解，故对治疗十分担心，常表现为悲观失望或万分紧张，对治疗失去信心。对此，我们应做好患者及家属的思想工作，向他们介绍治疗成功的病例，增强患者的治疗信心，同时向其讲解治疗中可能出现一些问题及注意事项，使其在治疗中能积极配合医护人员。
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3 术后护理
3.1 严密监测生命体征，观察有无肝断面出血情况
3.1.1 血压、脉搏、呼吸监测 此手术术中选择性阻断全肝血流，会引起血流动力学改变，如血压波动，脉搏增快等；因麻醉药物对中枢神经系统的抑制作用，易发生血压下降、心律紊乱、呼吸不规则等现象。因此术后24h内需密切观察病人血压、脉搏、呼吸的变化。当出现BP>12/8kPa、P<120次/min，呼吸浅快等现象，说明有低血容量休克现象，给予快速输液、输血等，补充血容量。并立即报告医生。
3.1.2 体温观察 因手术创伤大，组织液的渗出多，加上化疗药的使用，加重肝细胞坏死，术后病人出现吸收热的时间较长，体温可高达39℃。排除合并肺部、泌尿道、切口感染，说明是吸收热所致高热，行物理降温，必要时予药物降温。
3.1.3 观察切口及引流情况 肝脏手术往往导致凝血机制改变，肝脏是脆嫩组织，施行广泛肝切除加上化疗药物灌注后肝断面易出血。术后应妥善固定各引流管，防止受压、扭曲、阻塞或松脱。定期挤压引流管，观察引流量及性状。若12h腹腔引流液>300ml，胸腔引流液>500ml，且颜色鲜红，则提示肝断面有活动性出血。若术后3～5天引流管引出胆汁样液体，或出现腹部压痛、反跳痛，肌紧张等症状，应考虑由于广泛性肝切除后肝断面坏死，形成的胆汁漏。
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3.2 术后准确记录24h出入量 静脉输液时，应先糖后盐再胶体，以促进肝糖原合成。对行胸腹联合切口者，我们采取深静脉穿刺，进行中心静脉压测定，以观察有无血容量不足及心脏容量负荷过重情况，保证液体出入量的均衡，促进患者的康复。
3.3 观察及预防急性肝功能衰竭的发生 癌灶切除肝脏范围较大，加之术中血流阻断的影响，麻醉药物的作用，以及化疗药物的使用，加重肝细胞的损伤，术后易出现肝功能衰竭。术后3天内，应注意病人精神状况，有无萎糜、嗜睡、烦躁及性格改变。巩膜有无黄染，皮肤有无出血点及瘀血班。术后1～3天内常规给予持续中流量吸氧，以利于肝细胞功能恢复，促进肝细胞再生。给予保肝处理，避免使用对肝脏有害的药物，如异丙嗪、鲁米那等。以防发生急性肝功能衰竭。保持大便通畅，可用少量温盐水或弱酸性溶液灌肠(禁用肥皂水)，以减少肠道内氨的生成，消除腹胀和预防肝昏迷。术后10天内，定时检测肝肾功能、血清酶、电解质及酸碱平衡。
4 基础护理
, 百拇医药
4.1 卧床休息 一般病人术后需卧床休息5天左右，避免过早下床活动，以防诱发活动性出血。但要定时翻身，预防褥疮发生。
4.2 鼓励病人有效咳嗽，协助病人定期翻身，拍背，必要时予超声雾化3～5天，以防肺不张及坠积性肺炎的发生。
4.3 体位 病人术后第1天即采取半卧位，以利于呼吸及胸、腹腔引流，并能有效地防止膈下脓肿的发生。
4.4 饮食 术后2～3天胃肠蠕动恢复后拔除胃管，即可开始进食，由流质向普食过渡，注意进食低脂，易消化高糖、高蛋白的饮食，以利于切口愈合。
5 药囊的使用及注意事项
5.1 注入药物的时间 一般切除范围较小，肝功能较好的病人，术中即可注入化疗药。切除范围较大，肝功能较差(伴肝硬化)者，一般术后2周使用化疗药。2个疗程之间间隔1个月。
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5.2 方法 常规消毒置药囊处的皮肤，操作者需消毒左手拇、食指，用左手拇、食指触摸固定药囊的体表凸起位置，绷紧皮肤，右手持备好0.5%～1%普鲁卡因的注射器垂直刺入药囊，触及底盘金属片时有撞击感，再将针稍上提，即可达到深度，注入普鲁卡因，预防血管痉挛，去掉注射器，接上事先吸好化疗药的注射器，推注完毕后用0.4%构椽酸钠溶液3～5ml充填导管，防止导管被血块阻塞、消毒局部皮肤后，拔去针头，用无菌纱布加压穿刺部位2～3min。
5.3 注意无菌操作，避免感染 由于DDS是长期埋入，在每次注射前后都必须严格无菌操作，以免发生感染，增加病人痛苦。
5.4 针头刺入一定在药囊内，如针头刺在药囊外，可引起药液外溢皮下组织，引起局部出现红肿、硬结，此时应停止注射。可行局部热敷，待硬结软化后继续进行化疗，以防感染。针头刺入药囊后不要动或旋转，以免损坏DDS隔膜的性能。
肝癌手术的成功与否，术后复发率的高低，很大程度与我们术前准备、术后护理有极大的关系。目前我科新开展的手术切除肿块，配合DDS的使用，提高了治疗肝癌的有效率。只有做好术前准备、术后护理、DDS的使用，才能达到最好的治疗效果。
(1997-05-16收稿), http://www.100md.com