经皮髓核摘除术穿刺途径的结构阻碍
作者：刘家麟1
单位：1 湖南省长沙市第一医院骨科 410005
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980221 自1975年土方贞久施行经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症至今已20余年，美、英、德、法及我国采用此项技术已10余年。进入90年代国内报道增多，但论及此项技术的困难和失败者甚少。从文献资料中分析，失败率约为6%，而对L5～S1椎间盘施术的失败率高达10.0%～13.7%〔1～4〕。从施术椎间盘节段分布分析，多数L5～S1椎间盘突出病例被认为难度大而未采用此项治疗。为使此项技术顺利施行，仅就能够影响经皮髓核摘除术穿刺途径的人体结构阻碍加以探讨，以期找到克服办法，扩大适应证范围，提高治疗成功率。
, 百拇医药 1 正常骨性结构的阻碍
1.1 髂骨翼对L5～S1椎间盘穿刺的阻碍
多数学者认为，由于髂骨翼的遮挡，施行L5～S1椎间盘的经皮髓核摘除术是困难的或不可能的。Kambin〔5〕在研究经皮后外侧椎间盘摘除术的解剖后认为L5～S1椎间盘的穿刺通常是进不去的，在讨论适应证时认为L5～S1椎间盘突出症为部分适应、部分不适应。Onik〔6〕使用弯管器具对髂骨翼较低的L5～S1椎间盘突出症施行30例，成功27例(90%)。周义成提出通过在髂骨翼上钻孔进行L5～S1椎间盘穿刺，报告61例中18例为L5～S1椎间盘脱出，施行5例。纵观多数文献，施行L5～S1椎间盘的经皮髓核摘除术所占比率(表1)与该节段的患病率(45%～55%)相差甚远。一种治疗方法，约有30%～50%病例被排斥于适应证之外，尽管该方法有很多优点，其实用价值和在治疗中所占地位也大受影响。
, 百拇医药
作者在施行经皮髓核摘除术的早期(1986年4月)〔8、9〕即着重探讨L5～S1椎间盘施行经皮髓核摘除术的可行性和技术。在解剖学上发现，L5～S1椎间盘的三角工作区之浅层有一个由L5横突下缘、椎间小关节外缘、骶骨侧块上缘及髂骨嵴后部边缘构成的倒梯形门户(inverse trapezoidal door),其外上角是敞开的，髂骨在浅层，L5横突在深层(图1)。从此处穿刺向L5～S1椎间盘不仅其间隙游刃有余，而且方向也与L5～S1椎间盘前下倾斜的俯角一致(图2～4)。
从影像学观察，正、侧位或斜位X线照片上，髂骨翼的确是遮挡着L5～S1椎间盘的进路，但如果以三维的观点认识解剖关系，在不同的深度层次上，却存在这样一个通道：从髂骨嵴后1/4部内上方进入倒梯形门户，再进入三角工作区，即可直抵L5～S1椎间盘后外侧部。
, 百拇医药
我们观察到，髂骨翼愈高，其后1/4部愈陡峭，与后正中线的距离愈近。从髂嵴后1/4上方穿刺的方向与L5～S1椎间盘向前下方倾斜的俯角间的差异愈大，穿刺愈不易成功。髂嵴顶点连线(Jacobys line)通常在L4～5间隙平面，其个体差异很大。我们对347例X线照片的观察〔10〕，Jacobys线在L4～5间隙平面占35.44%，只有1.15%过高髂骨翼Jacobys线在L4椎体上1/3平面(表2)，与陈茂林〔11〕统计基本一致。根据我们的观察，中间位后外侧途径〔12〕穿刺L5～S1椎间盘，Jacobys线在L4椎体上1/3平面者将因定点过高进针俯角大于L5～S1椎间盘俯角，进入椎间隙后即将刺向骶骨首侧软骨板而受阻；Jacobys线在L4椎体中1/3及其以下者均不受影响。自1986年采用经皮髓核摘除术至今，在临床上所遇腰椎间盘突出症兼有过高髂骨翼者仅3例，且患病节段均不在L5～S1椎间盘。从表2和临床经验可以看出这样一种倾向，过高髂骨翼多发于男性，由于L5～S1椎间盘处于骨盆相对深位，活动度受到限制，较多地受到保护，因而负荷减轻，受伤机遇减少，退行性改变较一般情况下发生迟缓而轻微，发生椎间盘突出症的机会减少，临床上遇到既有过高髂骨翼的阻碍又需行L5～S1椎间盘经皮髓核摘术这种矛盾的机会极少。所以我们认为，在中间位后外侧途径施行经皮髓核摘除术治疗L5～S1椎间盘突出时髂骨翼的遮挡几乎是不存在的，故我们的病例资料统计中L5～S1节段施术率能保持很高比率(表3)。
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1.2 直角髂嵴
对髂骨的形态和其高度对L5～S1椎间盘的相对关系的研究尚未见记载。1992年3月发现第1例直角髂嵴的病例〔12〕，其髂骨嵴不是通常的“S”状浅弧形，而是自髂骨后上棘向上接近垂直向外侧倾斜约15°，升至L4～5椎间隙平面或以上，呈直角转向前外方，略向下斜至髂前上棘。此种直角髂嵴 (right-angled iliac crest)其后1/4段接近垂直，与后正中线距离<5cm(图5、6)。在此狭窄的范围内，无论是通常后外侧途径(距离后正中线8～10cm)，还是中间位后外侧途径(距后正中线6～8cm)，L5～S1节段自然成为非适应证。我们在347例统计中发现10例直角髂嵴 ，占2.88%〔10〕，其髂翼偏高者居多数，Jacobys线在L4～5椎间隙平面以上者7例。所幸者，直角髂嵴与高髂翼同样具有一种倾向，男多于女，L5～S1椎间盘处于骨盆相对较深位置，因此发生椎
, 百拇医药
表1 文献中经皮髓核摘除术的节段分布 报告时间
作者
例数
椎间盘数
椎间盘节段分布
L1～2
L2～3
L3～4
L4～5
L5～6
L5(6)～S1(%)①
, 百拇医药
1979年
土方贞久
37
2
31
2
5②(13.5)
1983年
Kambin
9
1
8
0
, 百拇医药
1983年
海明人
43
2
34
7(16.3)
1989年
土方贞久
136
11
88
13
24(17.6)
, 百拇医药
1989年
Schreiber
129
3
14
83
19(14.7)
1989年
Kambin
100
12
82
6(6.0)
, 百拇医药
1991年
刘加林
22
30
3
17
10(45.5)
1991年
周义成
61
85
5(8.2)
1992年
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孙钢
54
1
53
0
1992年
梁再跃
18
16
2(11.1)
1995年
杨安礼
108
, 百拇医药
108
0
1997年
田世杰
268
377
3
17
249
22
8(32.1)
① 括弧内数字是笔者所加，为该节段例数所占该组例数的百分数；②失败1例
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图1 由L5横突下缘、椎间小关节外缘、骶椎侧块上缘及髂嵴后部边缘组成的“倒梯形门户” 图2 L5～S1椎间盘中间位后外侧途径穿刺定点向骶尾侧调整，并向骶尾侧斜向穿刺 图3 横突构成的阻碍及克服办法 图4 中间位后外侧途径穿刺腰椎间盘定点调整及俯(仰)角的测算(y°≈2x°/3)表2 347例髂骨翼高度分布 高度
例数
合计
比例(%)
男
女
L4上1/3
4
, 百拇医药
4
1.15
L4中1/3
16
5
21
6.06
L4下1/3
69
24
93
26.80
L4～5间隙
, 百拇医药
68
55
123
35.44
L5上1/3
26
42
68
19.59
L5中1/3
8
26
34
, http://www.100md.com
9.79
L5下1/3
2
2
4
1.15
合计
193
154
347
100.00
表3 历次统计中经皮髓核摘除术节段分布 报告
时间
, 百拇医药
例数
椎间
盘数
椎间盘节段分布
L2～3
L3～4
L4～5
L5～6
L5(6)～S1
(%)①
1991年
, http://www.100md.com
22
30
3
17
10(33.3)
1994年
57
95
12
50
32②(33.7)
1995年
98
, 百拇医药
159
26
87
45②③(28.3)
1997年
110
177
1
28
93
3
51②③(28.8)
①占施术椎间盘% ②1例漏诊未施行，未计入；③2例失败，计入
, 百拇医药
图5 直角髂嵴 图6直角髂嵴X线正位片(髂嵴后1/4部垂直升至L4椎体上缘，呈直角转向前外方与后正中线距离仅4.5cm
间盘突出的机率甚少。在临床上10余年中腰椎间盘突出症兼有直角髂嵴者仅遇4例，其突出节段均不在L5～S1椎间盘。
1.3 横突对穿刺的影响
后外侧途径穿刺椎间盘都从横突间隙经过，经常遇到的骨性阻碍是下位横突形成的一个骨性标志，遇此，穿刺应从上方绕过。若插入套管骑跨在上位椎体下缘，向下调整移动套管有时又遇到下位横突的阻碍。这可能是穿刺定点稍低，也有时是因为横突不呈水平方向，远端向上翘，还有时是横突远端增大，向上凸起，均可超过下位椎体上缘平面，造成阻碍。如术前阅片时已发现了这种情况，术时将定点上移少许即可。如术中始发觉遇到此种阻碍，无论是定点偏低还是横突上翘或末端增大，只需将套管柄端向头侧搬动，前端向尾侧倾斜插入，即可抵在椎间盘纤维环上下适中的位置。
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1.4 腰骶角
关于腰骶角之含义，有两种说法，一是L5及S1椎体上下缘中点连结的椎体中轴线延长相交之交角，一般在123°～164°，平均143°或130°。另一说法是骶椎上缘矢状轴线与水平线的夹角，Ferguson、Rusted、Mitchell、Splithoff、William及Von Lackum等分别测定的角度是<40°、<34°、<41°、40°～44°、20°～80°、42.5°。
在施行经皮髓核摘除术时需要了解的是腰骶角第二种含义所指的角度，即L5～S1椎间盘向前下方倾斜的俯角。笔者认为与其称为腰骶角，不如称为腰骶俯角为恰当，更可与第一种含义的真正的腰骶角相区别。临床工作中应以每一个体的实测角度为据加以计算修正，求出在中间位后外侧穿刺方向所应采取的向骶尾侧的俯角。不能以上述各学者所测角度为准。以腰骶俯角为准直接应用只适合在后正中途径穿刺L5～S1椎间盘施行造影时使用。穿刺定点距后正中线愈远，穿刺俯角应愈小，直至穿刺定点在外侧方与额状面平行穿刺时此俯角应为0°。在与矢状面和额状面均呈45°角的中间位后外侧途径穿刺L5～S1椎间盘时，向骶尾侧斜刺的俯角计算方法是：
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腰骶俯角Sin函数值×0.7，得数为函数值的相应Sin角度(图4)。
一般于临床工作中取腰骶俯角的2/3即可。
上述穿刺方向的俯角是以L5～S1椎间盘为中心讨论的。实际上L4～5或其以上的任一椎间盘后外侧途径穿刺时均存在与水平面的角度，不过是因为其角度小，尤其是L3～4可能是0°或为微小的仰角，即使计算，意义也不大。因为穿刺过程中穿刺针的弯曲变量所致的角度偏差比所测得的角度还大，所以还要靠临床经验和对解剖关系的熟稔，尤其要强调的是以三维观点对解剖学关系的理解，随机做出修正。
2 先天性变异的阻碍
腰骶部是先天性变异较多的部位，其中隐性裂发生率为25%～30%，但与经皮髓核摘除术之操作无涉。6节腰椎发生率为2.88%〔10〕，对定位诊断及手术定位时有干扰，如不注意即可造成失误，但对技术操作不构成阻碍。腰椎骶化亦较多见，文献统计发生率为13%～18%，我们统计为32.85%，其差别较大，可能有的文献未计入Ⅰ型腰椎骶化，其次是我们统计观察的X线片中可能有部分下腰痛的病例，民族间的差异也可能有关。无论如何，其发生率是较高的，且主要变异表现在横突增大或与骶椎侧块发生融合，使从L5～S1的横突间隙穿刺进路受到影响，故在探讨L5～S1椎间盘突出施行经皮髓核摘除术的可行性和技术方法时，腰椎骶化自然成为研讨的重要课题之一〔9、10、12〕。经研究观察，占绝对多数(97.34%)的Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅲa型、Ⅰ-Ⅱ及Ⅰ-Ⅲ组成的Ⅳ型横突间隙尚有一侧或两侧有足够空隙，容许器械通过，可列为L5～S1节段经皮髓核摘除术的适应范围。Ⅱb型、Ⅲb型及Ⅱ-Ⅲ组成的Ⅳ型两侧横突均与骶椎侧块融合者，倒梯形门户两侧均封闭，应列为L5～S1节段经皮髓核摘除术的非适应证，发生率0.86%，占Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型的12%〔10〕。且由于Ⅱ型以上腰椎骶化者椎间盘突出发病节段极少在L5～S1，据佐滕日出夫统计仅有2.5%，故临床上能遇到兼有Ⅱb型、Ⅲb型及Ⅱ-Ⅲ组成的Ⅳ型腰椎骶化与L5～S1节段椎间盘突出需行经皮髓核摘除术而无法施行的机遇不超过0.02%。
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3 病理的骨性阻碍
3.1 椎体缘后外侧骨刺、骨桥形成
在三角工作区部位如有骨刺或骨桥，会对经皮髓核摘除术产生阻碍。但椎体后外侧部在各种方位的X线照片上均不易观察到，只能根据正侧位X线照片上观察到椎体后缘或侧方的骨刺加以推断。CT扫描平面所及能予显示。但如骨刺菲薄，含骨化成份少，密度不高，在需要很高投照技术条件的影像学检查中，很易被射线穿透而不显影，能够由影像检查出的骨刺，当属于较大较厚、含骨化成份较多的坚硬骨刺，如已检出，应列为非适应证。术前影像学检查无所见，实际却存在，术中造成阻碍始被发觉，理应属于小而菲薄、含骨化成份较少的骨刺。如能调整穿刺方向，三角工作区尚有足够余地允许器械进入。采用尺蠖步法〔12〕调整套管外筒，有时可以避开此阻碍完成手术。我们曾遇到术中始发现的1例有椎体后外侧骨刺者，调整移动外筒亦不能完全避开，刺探证实骨化成份较少，将被外筒骑跨着的部分骨刺以环钻连同纤维环一并钻切下来完成手术；另有1例骨矫形成者也以环钻钻穿形成纤维环上的开窗，完成手术。前者术后创伤反应较大，此2例均获优级疗效。
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3.2 椎间隙变窄
椎间隙变窄是椎间盘退行性病变的表现之一，在选择经皮髓核摘除术治疗时必须注意椎间隙有无狭窄及狭窄程度，结合手术器械的规格和术者技术熟练程度，考虑是否能够进行。器械外径(一般以环钻为准)愈大，要求椎间隙的宽度愈大。以X线侧位片上测量椎间隙的后1/4部。我们的标准是间隙<10mm者手术较为困难，<7mm者手术不能进行。在这个宽度中包含上下两个软骨板约2mm厚度和1/10照片放大率，故间隙<7mm时实际间隙可能<4.5mm，我们所用器械环钻外径是4.5mm，故以此为准。若某些手术方法中套管外筒不是抵在纤维环表面，而是插入纤维环中，则对椎间隙宽度的要求当然应以套管外径为准加以推算。如实际间隙小于进入椎间隙的器械外径，术中必遇极强阻碍使手术无法进行，强行插入器械或钻切，将造成上下软骨板或椎体骨质损伤，发生较多而不易止住的出血，也可成为并发腰肌血肿的原因。据笔者所知，国内已有数例器械折损脱落于体内的个案，虽与器械构造质量有关，但亦不能排除强力使用器械的因素。我们曾对椎间隙恰为7mm的2例施行经皮髓核摘除术，术中探测得知，此时器械已不能再有0.5mm的偏差，否则手术将不能进行。按中间位后外侧途径穿刺深度是8.5～11.3cm，通常后外侧途径穿刺深度应为10～12.8cm，至于外侧法深度将达15cm左右，以如此的穿刺深度，不发生1mm的偏差，即使是在电视X线机下控制操作或以CT、MR监控操作，也是做不到的。因为穿刺针或导钉本身的可弯曲性足以产生比1mm大得多的偏斜，穿刺深度愈大，这种可能性愈大。这时使用尺蠖步法调整移动套管将会很有效果。
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3.3 关节突间小关节退行性病变
关节突间小关节上下列成柱状，其外侧缘构成三角工作区的内边。当此关节突增生肥大向外扩展挤占三角工作区而将该部分纤维环覆盖时，穿刺将无法进行。即使挤占覆盖少部分，亦可造成套管插进的困难，若将套管挤推向外骑跨在脊神经前支的内侧部上，向内调整移动套管又受关节突的阻碍。此时可试将套管柄端向外侧搬动，前端向内侧倾斜插入，因关节突位于椎间盘浅层，其间有一定间隙，斜向插入等于扩大了三角工作区内侧面积，有利于克服其阻碍，完成手术。对于术前已检出关节突增生肥大较甚者，宜作非适应证。对L4～5或其以上椎间盘，可考虑向外移动穿刺定点按通常后外侧途径进行，这也仅适用于关节突增生肥大较轻者，增生肥大较甚者以及L5～S1椎间盘突出者均不适宜。
4 参考文献
1 土方贞久，中山乔司，山岸正明，ほか.经皮的髓核摘除法(Percutaneous Nucleotomy).整形外科MOOK，1979，11：246.
, 百拇医药
2 田世杰，王进军，刘德隆，等.经皮椎间盘镜椎间盘摘除术.中华骨科杂志，1997，17(5)：321.
3 郭江.经皮穿刺腰5～骶1椎间盘摘除术.中华放射学杂志，1995，29(10)：700.
4 温贵满，银和平.腰椎间盘再穿刺切吸原因探讨.骨与关节损伤杂志，1996，11(2)：94.
5 Kamibin P,Barager MD.Percutaneous posterolateral discectomy,anatomy and mechanism.Clin Orthop,1987,223:145.
6 Onik G,Maroon J,Davis W.Automated percutaneous discectomy at the L5～S1 level use of a curved cannula.Clin Orthop,1989,238:71.
, 百拇医药
7 周义成，王承缘，陈绵华，等.经皮穿刺切割椎间盘治疗腰椎间盘脱出症.临床放射学杂志，1991，10(3)：144.
8 刘加林.经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1991,11(4)：313.
9 刘加林.关于经皮髓核摘除术的三个问题.中华骨科杂志，1993，13(1)：11.
10 李聪，刘加林，张方林.终末节椎间盘经皮髓核摘除术的骨性阻碍.当代医师杂志，1997，2(2)：12.
11 陈茂林，姚大任，姚乃忠，等.401例骨盆放射片髂嵴连线通过腰椎部位的观察.解剖学通报，1982，5(增)：125.
12 刘家麟，张玉生，张志平.经皮髓核摘除术.北京：北京科技出版社，1996.14，106，129，8～10，131.
收稿日期：1997-08-25 修回日期：1998-03-02, 百拇医药(刘家麟1)
单位：1 湖南省长沙市第一医院骨科 410005
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980221 自1975年土方贞久施行经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症至今已20余年，美、英、德、法及我国采用此项技术已10余年。进入90年代国内报道增多，但论及此项技术的困难和失败者甚少。从文献资料中分析，失败率约为6%，而对L5～S1椎间盘施术的失败率高达10.0%～13.7%〔1～4〕。从施术椎间盘节段分布分析，多数L5～S1椎间盘突出病例被认为难度大而未采用此项治疗。为使此项技术顺利施行，仅就能够影响经皮髓核摘除术穿刺途径的人体结构阻碍加以探讨，以期找到克服办法，扩大适应证范围，提高治疗成功率。
, 百拇医药 1 正常骨性结构的阻碍
1.1 髂骨翼对L5～S1椎间盘穿刺的阻碍
多数学者认为，由于髂骨翼的遮挡，施行L5～S1椎间盘的经皮髓核摘除术是困难的或不可能的。Kambin〔5〕在研究经皮后外侧椎间盘摘除术的解剖后认为L5～S1椎间盘的穿刺通常是进不去的，在讨论适应证时认为L5～S1椎间盘突出症为部分适应、部分不适应。Onik〔6〕使用弯管器具对髂骨翼较低的L5～S1椎间盘突出症施行30例，成功27例(90%)。周义成提出通过在髂骨翼上钻孔进行L5～S1椎间盘穿刺，报告61例中18例为L5～S1椎间盘脱出，施行5例。纵观多数文献，施行L5～S1椎间盘的经皮髓核摘除术所占比率(表1)与该节段的患病率(45%～55%)相差甚远。一种治疗方法，约有30%～50%病例被排斥于适应证之外，尽管该方法有很多优点，其实用价值和在治疗中所占地位也大受影响。
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作者在施行经皮髓核摘除术的早期(1986年4月)〔8、9〕即着重探讨L5～S1椎间盘施行经皮髓核摘除术的可行性和技术。在解剖学上发现，L5～S1椎间盘的三角工作区之浅层有一个由L5横突下缘、椎间小关节外缘、骶骨侧块上缘及髂骨嵴后部边缘构成的倒梯形门户(inverse trapezoidal door),其外上角是敞开的，髂骨在浅层，L5横突在深层(图1)。从此处穿刺向L5～S1椎间盘不仅其间隙游刃有余，而且方向也与L5～S1椎间盘前下倾斜的俯角一致(图2～4)。
从影像学观察，正、侧位或斜位X线照片上，髂骨翼的确是遮挡着L5～S1椎间盘的进路，但如果以三维的观点认识解剖关系，在不同的深度层次上，却存在这样一个通道：从髂骨嵴后1/4部内上方进入倒梯形门户，再进入三角工作区，即可直抵L5～S1椎间盘后外侧部。
, 百拇医药
我们观察到，髂骨翼愈高，其后1/4部愈陡峭，与后正中线的距离愈近。从髂嵴后1/4上方穿刺的方向与L5～S1椎间盘向前下方倾斜的俯角间的差异愈大，穿刺愈不易成功。髂嵴顶点连线(Jacobys line)通常在L4～5间隙平面，其个体差异很大。我们对347例X线照片的观察〔10〕，Jacobys线在L4～5间隙平面占35.44%，只有1.15%过高髂骨翼Jacobys线在L4椎体上1/3平面(表2)，与陈茂林〔11〕统计基本一致。根据我们的观察，中间位后外侧途径〔12〕穿刺L5～S1椎间盘，Jacobys线在L4椎体上1/3平面者将因定点过高进针俯角大于L5～S1椎间盘俯角，进入椎间隙后即将刺向骶骨首侧软骨板而受阻；Jacobys线在L4椎体中1/3及其以下者均不受影响。自1986年采用经皮髓核摘除术至今，在临床上所遇腰椎间盘突出症兼有过高髂骨翼者仅3例，且患病节段均不在L5～S1椎间盘。从表2和临床经验可以看出这样一种倾向，过高髂骨翼多发于男性，由于L5～S1椎间盘处于骨盆相对深位，活动度受到限制，较多地受到保护，因而负荷减轻，受伤机遇减少，退行性改变较一般情况下发生迟缓而轻微，发生椎间盘突出症的机会减少，临床上遇到既有过高髂骨翼的阻碍又需行L5～S1椎间盘经皮髓核摘术这种矛盾的机会极少。所以我们认为，在中间位后外侧途径施行经皮髓核摘除术治疗L5～S1椎间盘突出时髂骨翼的遮挡几乎是不存在的，故我们的病例资料统计中L5～S1节段施术率能保持很高比率(表3)。
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1.2 直角髂嵴
对髂骨的形态和其高度对L5～S1椎间盘的相对关系的研究尚未见记载。1992年3月发现第1例直角髂嵴的病例〔12〕，其髂骨嵴不是通常的“S”状浅弧形，而是自髂骨后上棘向上接近垂直向外侧倾斜约15°，升至L4～5椎间隙平面或以上，呈直角转向前外方，略向下斜至髂前上棘。此种直角髂嵴 (right-angled iliac crest)其后1/4段接近垂直，与后正中线距离<5cm(图5、6)。在此狭窄的范围内，无论是通常后外侧途径(距离后正中线8～10cm)，还是中间位后外侧途径(距后正中线6～8cm)，L5～S1节段自然成为非适应证。我们在347例统计中发现10例直角髂嵴 ，占2.88%〔10〕，其髂翼偏高者居多数，Jacobys线在L4～5椎间隙平面以上者7例。所幸者，直角髂嵴与高髂翼同样具有一种倾向，男多于女，L5～S1椎间盘处于骨盆相对较深位置，因此发生椎
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表1 文献中经皮髓核摘除术的节段分布 报告时间
作者
例数
椎间盘数
椎间盘节段分布
L1～2
L2～3
L3～4
L4～5
L5～6
L5(6)～S1(%)①
, 百拇医药
1979年
土方贞久
37
2
31
2
5②(13.5)
1983年
Kambin
9
1
8
0
, 百拇医药
1983年
海明人
43
2
34
7(16.3)
1989年
土方贞久
136
11
88
13
24(17.6)
, 百拇医药
1989年
Schreiber
129
3
14
83
19(14.7)
1989年
Kambin
100
12
82
6(6.0)
, 百拇医药
1991年
刘加林
22
30
3
17
10(45.5)
1991年
周义成
61
85
5(8.2)
1992年
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孙钢
54
1
53
0
1992年
梁再跃
18
16
2(11.1)
1995年
杨安礼
108
, 百拇医药
108
0
1997年
田世杰
268
377
3
17
249
22
8(32.1)
① 括弧内数字是笔者所加，为该节段例数所占该组例数的百分数；②失败1例
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图1 由L5横突下缘、椎间小关节外缘、骶椎侧块上缘及髂嵴后部边缘组成的“倒梯形门户” 图2 L5～S1椎间盘中间位后外侧途径穿刺定点向骶尾侧调整，并向骶尾侧斜向穿刺 图3 横突构成的阻碍及克服办法 图4 中间位后外侧途径穿刺腰椎间盘定点调整及俯(仰)角的测算(y°≈2x°/3)表2 347例髂骨翼高度分布 高度
例数
合计
比例(%)
男
女
L4上1/3
4
, 百拇医药
4
1.15
L4中1/3
16
5
21
6.06
L4下1/3
69
24
93
26.80
L4～5间隙
, 百拇医药
68
55
123
35.44
L5上1/3
26
42
68
19.59
L5中1/3
8
26
34
, http://www.100md.com
9.79
L5下1/3
2
2
4
1.15
合计
193
154
347
100.00
表3 历次统计中经皮髓核摘除术节段分布 报告
时间
, 百拇医药
例数
椎间
盘数
椎间盘节段分布
L2～3
L3～4
L4～5
L5～6
L5(6)～S1
(%)①
1991年
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22
30
3
17
10(33.3)
1994年
57
95
12
50
32②(33.7)
1995年
98
, 百拇医药
159
26
87
45②③(28.3)
1997年
110
177
1
28
93
3
51②③(28.8)
①占施术椎间盘% ②1例漏诊未施行，未计入；③2例失败，计入
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图5 直角髂嵴 图6直角髂嵴X线正位片(髂嵴后1/4部垂直升至L4椎体上缘，呈直角转向前外方与后正中线距离仅4.5cm
间盘突出的机率甚少。在临床上10余年中腰椎间盘突出症兼有直角髂嵴者仅遇4例，其突出节段均不在L5～S1椎间盘。
1.3 横突对穿刺的影响
后外侧途径穿刺椎间盘都从横突间隙经过，经常遇到的骨性阻碍是下位横突形成的一个骨性标志，遇此，穿刺应从上方绕过。若插入套管骑跨在上位椎体下缘，向下调整移动套管有时又遇到下位横突的阻碍。这可能是穿刺定点稍低，也有时是因为横突不呈水平方向，远端向上翘，还有时是横突远端增大，向上凸起，均可超过下位椎体上缘平面，造成阻碍。如术前阅片时已发现了这种情况，术时将定点上移少许即可。如术中始发觉遇到此种阻碍，无论是定点偏低还是横突上翘或末端增大，只需将套管柄端向头侧搬动，前端向尾侧倾斜插入，即可抵在椎间盘纤维环上下适中的位置。
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1.4 腰骶角
关于腰骶角之含义，有两种说法，一是L5及S1椎体上下缘中点连结的椎体中轴线延长相交之交角，一般在123°～164°，平均143°或130°。另一说法是骶椎上缘矢状轴线与水平线的夹角，Ferguson、Rusted、Mitchell、Splithoff、William及Von Lackum等分别测定的角度是<40°、<34°、<41°、40°～44°、20°～80°、42.5°。
在施行经皮髓核摘除术时需要了解的是腰骶角第二种含义所指的角度，即L5～S1椎间盘向前下方倾斜的俯角。笔者认为与其称为腰骶角，不如称为腰骶俯角为恰当，更可与第一种含义的真正的腰骶角相区别。临床工作中应以每一个体的实测角度为据加以计算修正，求出在中间位后外侧穿刺方向所应采取的向骶尾侧的俯角。不能以上述各学者所测角度为准。以腰骶俯角为准直接应用只适合在后正中途径穿刺L5～S1椎间盘施行造影时使用。穿刺定点距后正中线愈远，穿刺俯角应愈小，直至穿刺定点在外侧方与额状面平行穿刺时此俯角应为0°。在与矢状面和额状面均呈45°角的中间位后外侧途径穿刺L5～S1椎间盘时，向骶尾侧斜刺的俯角计算方法是：
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腰骶俯角Sin函数值×0.7，得数为函数值的相应Sin角度(图4)。
一般于临床工作中取腰骶俯角的2/3即可。
上述穿刺方向的俯角是以L5～S1椎间盘为中心讨论的。实际上L4～5或其以上的任一椎间盘后外侧途径穿刺时均存在与水平面的角度，不过是因为其角度小，尤其是L3～4可能是0°或为微小的仰角，即使计算，意义也不大。因为穿刺过程中穿刺针的弯曲变量所致的角度偏差比所测得的角度还大，所以还要靠临床经验和对解剖关系的熟稔，尤其要强调的是以三维观点对解剖学关系的理解，随机做出修正。
2 先天性变异的阻碍
腰骶部是先天性变异较多的部位，其中隐性裂发生率为25%～30%，但与经皮髓核摘除术之操作无涉。6节腰椎发生率为2.88%〔10〕，对定位诊断及手术定位时有干扰，如不注意即可造成失误，但对技术操作不构成阻碍。腰椎骶化亦较多见，文献统计发生率为13%～18%，我们统计为32.85%，其差别较大，可能有的文献未计入Ⅰ型腰椎骶化，其次是我们统计观察的X线片中可能有部分下腰痛的病例，民族间的差异也可能有关。无论如何，其发生率是较高的，且主要变异表现在横突增大或与骶椎侧块发生融合，使从L5～S1的横突间隙穿刺进路受到影响，故在探讨L5～S1椎间盘突出施行经皮髓核摘除术的可行性和技术方法时，腰椎骶化自然成为研讨的重要课题之一〔9、10、12〕。经研究观察，占绝对多数(97.34%)的Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅲa型、Ⅰ-Ⅱ及Ⅰ-Ⅲ组成的Ⅳ型横突间隙尚有一侧或两侧有足够空隙，容许器械通过，可列为L5～S1节段经皮髓核摘除术的适应范围。Ⅱb型、Ⅲb型及Ⅱ-Ⅲ组成的Ⅳ型两侧横突均与骶椎侧块融合者，倒梯形门户两侧均封闭，应列为L5～S1节段经皮髓核摘除术的非适应证，发生率0.86%，占Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型的12%〔10〕。且由于Ⅱ型以上腰椎骶化者椎间盘突出发病节段极少在L5～S1，据佐滕日出夫统计仅有2.5%，故临床上能遇到兼有Ⅱb型、Ⅲb型及Ⅱ-Ⅲ组成的Ⅳ型腰椎骶化与L5～S1节段椎间盘突出需行经皮髓核摘除术而无法施行的机遇不超过0.02%。
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3 病理的骨性阻碍
3.1 椎体缘后外侧骨刺、骨桥形成
在三角工作区部位如有骨刺或骨桥，会对经皮髓核摘除术产生阻碍。但椎体后外侧部在各种方位的X线照片上均不易观察到，只能根据正侧位X线照片上观察到椎体后缘或侧方的骨刺加以推断。CT扫描平面所及能予显示。但如骨刺菲薄，含骨化成份少，密度不高，在需要很高投照技术条件的影像学检查中，很易被射线穿透而不显影，能够由影像检查出的骨刺，当属于较大较厚、含骨化成份较多的坚硬骨刺，如已检出，应列为非适应证。术前影像学检查无所见，实际却存在，术中造成阻碍始被发觉，理应属于小而菲薄、含骨化成份较少的骨刺。如能调整穿刺方向，三角工作区尚有足够余地允许器械进入。采用尺蠖步法〔12〕调整套管外筒，有时可以避开此阻碍完成手术。我们曾遇到术中始发现的1例有椎体后外侧骨刺者，调整移动外筒亦不能完全避开，刺探证实骨化成份较少，将被外筒骑跨着的部分骨刺以环钻连同纤维环一并钻切下来完成手术；另有1例骨矫形成者也以环钻钻穿形成纤维环上的开窗，完成手术。前者术后创伤反应较大，此2例均获优级疗效。
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3.2 椎间隙变窄
椎间隙变窄是椎间盘退行性病变的表现之一，在选择经皮髓核摘除术治疗时必须注意椎间隙有无狭窄及狭窄程度，结合手术器械的规格和术者技术熟练程度，考虑是否能够进行。器械外径(一般以环钻为准)愈大，要求椎间隙的宽度愈大。以X线侧位片上测量椎间隙的后1/4部。我们的标准是间隙<10mm者手术较为困难，<7mm者手术不能进行。在这个宽度中包含上下两个软骨板约2mm厚度和1/10照片放大率，故间隙<7mm时实际间隙可能<4.5mm，我们所用器械环钻外径是4.5mm，故以此为准。若某些手术方法中套管外筒不是抵在纤维环表面，而是插入纤维环中，则对椎间隙宽度的要求当然应以套管外径为准加以推算。如实际间隙小于进入椎间隙的器械外径，术中必遇极强阻碍使手术无法进行，强行插入器械或钻切，将造成上下软骨板或椎体骨质损伤，发生较多而不易止住的出血，也可成为并发腰肌血肿的原因。据笔者所知，国内已有数例器械折损脱落于体内的个案，虽与器械构造质量有关，但亦不能排除强力使用器械的因素。我们曾对椎间隙恰为7mm的2例施行经皮髓核摘除术，术中探测得知，此时器械已不能再有0.5mm的偏差，否则手术将不能进行。按中间位后外侧途径穿刺深度是8.5～11.3cm，通常后外侧途径穿刺深度应为10～12.8cm，至于外侧法深度将达15cm左右，以如此的穿刺深度，不发生1mm的偏差，即使是在电视X线机下控制操作或以CT、MR监控操作，也是做不到的。因为穿刺针或导钉本身的可弯曲性足以产生比1mm大得多的偏斜，穿刺深度愈大，这种可能性愈大。这时使用尺蠖步法调整移动套管将会很有效果。
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3.3 关节突间小关节退行性病变
关节突间小关节上下列成柱状，其外侧缘构成三角工作区的内边。当此关节突增生肥大向外扩展挤占三角工作区而将该部分纤维环覆盖时，穿刺将无法进行。即使挤占覆盖少部分，亦可造成套管插进的困难，若将套管挤推向外骑跨在脊神经前支的内侧部上，向内调整移动套管又受关节突的阻碍。此时可试将套管柄端向外侧搬动，前端向内侧倾斜插入，因关节突位于椎间盘浅层，其间有一定间隙，斜向插入等于扩大了三角工作区内侧面积，有利于克服其阻碍，完成手术。对于术前已检出关节突增生肥大较甚者，宜作非适应证。对L4～5或其以上椎间盘，可考虑向外移动穿刺定点按通常后外侧途径进行，这也仅适用于关节突增生肥大较轻者，增生肥大较甚者以及L5～S1椎间盘突出者均不适宜。
4 参考文献
1 土方贞久，中山乔司，山岸正明，ほか.经皮的髓核摘除法(Percutaneous Nucleotomy).整形外科MOOK，1979，11：246.
, 百拇医药
2 田世杰，王进军，刘德隆，等.经皮椎间盘镜椎间盘摘除术.中华骨科杂志，1997，17(5)：321.
3 郭江.经皮穿刺腰5～骶1椎间盘摘除术.中华放射学杂志，1995，29(10)：700.
4 温贵满，银和平.腰椎间盘再穿刺切吸原因探讨.骨与关节损伤杂志，1996，11(2)：94.
5 Kamibin P,Barager MD.Percutaneous posterolateral discectomy,anatomy and mechanism.Clin Orthop,1987,223:145.
6 Onik G,Maroon J,Davis W.Automated percutaneous discectomy at the L5～S1 level use of a curved cannula.Clin Orthop,1989,238:71.
, 百拇医药
7 周义成，王承缘，陈绵华，等.经皮穿刺切割椎间盘治疗腰椎间盘脱出症.临床放射学杂志，1991，10(3)：144.
8 刘加林.经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1991,11(4)：313.
9 刘加林.关于经皮髓核摘除术的三个问题.中华骨科杂志，1993，13(1)：11.
10 李聪，刘加林，张方林.终末节椎间盘经皮髓核摘除术的骨性阻碍.当代医师杂志，1997，2(2)：12.
11 陈茂林，姚大任，姚乃忠，等.401例骨盆放射片髂嵴连线通过腰椎部位的观察.解剖学通报，1982，5(增)：125.
12 刘家麟，张玉生，张志平.经皮髓核摘除术.北京：北京科技出版社，1996.14，106，129，8～10，131.
收稿日期：1997-08-25 修回日期：1998-03-02, 百拇医药(刘家麟1)