颈椎前路手术后食道瘘
作者：马庆军1 党耕町1 蔡钦林1 娄思权1 刘忠军1
单位：1 北京医科大学第三医院骨科 100083
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980217 颈椎前路手术后食道瘘属罕见的严重并发症。据Chen〔1〕等统计，本并发症的死亡率为9%～45%。为引起重视，现报告2例，并结合文献对其原因、诊断及治疗作一回顾。
例1，男性，42岁。颈椎外伤15个月，颈前路手术后食道瘘13个月，于1991年9月28日收入我院。患者因C5～C6骨折脱位，双上肢麻木，在某院行枕颏带牵引并石膏围领固定，1个月后拆石膏时发生四肢瘫；转某省医院行C5～C6前路减压、植骨融合、头颈胸石膏固定，切口Ⅰ/甲愈合。术后1个月患者高热、吞咽痛、颈部切口处胀痛，并发现颈部切口破溃，有脓液及食物残渣流出，予伤口引流、抗生素等治疗。13个月伤口未愈转入我院。体格检查：营养中等，体温正常，四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，腱反射活跃，T10皮节以下感觉减退，Hoffman征及Babinski征(+)。左颈侧1.5×2.0cm感染创面，有脓苔覆盖的瘘口。X线造影示C6水平食道瘘，C5～C6椎体前方游离骨块；食道镜见瘘口位于C6水平的食道左后方，瘘口以下食道通畅；瘘口分泌物培养为酵母类真菌。治疗：局部引流，胃造瘘营养支持。充分准备后，全麻下原切口切除瘢痕与瘘管，间断内翻缝合食道瘘口粘膜，间断食道肌层缝合，再用甲状腺被膜包裹修补处，取出原手术植入的游离骨块。术后伤口引流，禁饮食，胃造瘘管给匀浆膳食每日热量1800kcal，静脉内给抗生素并维持水与电解质平衡。术后两周伤口愈合，试饮水并逐步进流质饮食无不适，术后6周拔除胃造瘘管，恢复普食。游离骨块的病理检查为死骨。
, 百拇医药
例2，男性，23岁。车祸致C4～C5骨折脱位并截瘫2个月，颈前路手术后切口感染并食道瘘2周，于1994年2月2日收入我院。患者在本地医院保守治疗25d后行颈前路C4～C5切开复位、椎间植骨融合。术后3周咽痛，6周时颈部切口破溃，T 38℃。予以引流等，局部炎症好转后转来我院。体格检查：消瘦，T 38℃，四肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，背、臀多处褥疮。Hb10.9g/L，尿酮体(+)，血K+、Na+、CI-、BUN、CO2CP、血糖等检查正常。颈椎X线片示椎前软组织影不宽，C4～C5间植骨位置良好。因患者截瘫，故口服美蓝经颈部创口流出证实食道瘘诊断成立后，未行食道镜检查。治疗：(1)胃管鼻饲匀浆膳每日热量2000kcal，尿酮体转阴后改为每日热量1500～1800kcal；(2)局部充分引流；(3)静脉给抗生素及维持水与电解质平衡等；(4)褥疮换药、膀胱冲洗、加强截瘫护理。4周后瘘口闭合，试饮水无不适，6周后改流质饮食，并经食道镜检查证实瘘口已愈合，恢复普食。出院时营养状况显著改善，唯截瘫未恢复。
, 百拇医药
讨论 颈前路手术途径在有经验者施术时很安全。首先报告此并发症的是Balmaseda等〔2〕。据蔡钦林等〔3〕、Newhouse等〔4〕统计，发生率在0.04%～0.25%之间。
发生原因有：(1)手术器械伤及食道，如边缘锐利的拉钩；(2)表面不平滑的颈椎前路内固定器械；(3)人工椎体或植骨块脱出压迫食道；(4)少见原因如食道瘢痕，颈前路手术方法后放射治疗；(5)颈椎过伸伤可引起食道撕裂，再施行前路手术，使食道瘘原因更为复杂。(6)颈部手术感染能否引起食道瘘，文献中未记载，但应注意。
诊断：本病诊断容易，术中食道损伤可即刻发现。文献中报告多数术后3～6周，甚至1年才发现。凡颈前路术后颈部切口肿胀、疼痛、发热、咽痛均应引起重视。口服美蓝、瘘管造影、食道钡透等简单易行。颈椎X光片可看到颈前软组织增宽、椎前气体等。食道镜可了解瘘口位置、形态、瘘口上下的食道状况，据作者经验此项检查很有必要。
, 百拇医药
治疗：(1)术中发现食道损伤应立即缝合，伤口引流，禁饮食，用胃管鼻饲；(2)后期发现者应引流通畅，禁饮食，胃管鼻饲或静脉内高营养，给广谱抗生素，据文献报告及作者经验也可治疗成功；(3)食道瘘长期不愈者应手术治疗，刮除炎性肉芽，取出死骨或人工植入物，缝合瘘口，用胸锁乳突肌瓣〔5〕或甲状腺包膜覆盖多可成功。不管手术与否，营养支持是重要一环，静脉内高营养价格昂贵，胃管鼻饲匀浆膳或要素饮食更为可取。
预防：(1)术中应仔细操作，用边缘圆钝的颈椎拉钩；(2)术中每牵拉食道、气管5min左右放松一次；(3)辨清食道和椎前筋膜关系后方可切开椎前筋膜；(4)术前指导患者推拉气管训练至少1周，以适应术中操作。
参考文献
1 Chen JY,Chen WJ,Huang TJ.Spinal epidural abscess complicating cervical spine fracture with hypopharyngeal perforation.Spine,1992,17(8):971.
, http://www.100md.com
2 Balmaseda MTJr,Pellioni DJ.Esophogocutaneous fistula in spinal cord injury:A complication of anterior cervical fusion.Arch Phys Med Rehabil,1985,66:783.
3 蔡钦林，王少波，李迈，等.颈椎病手术并发症的防治.中国脊柱脊髓杂志，1995，5(5)：200.
4 Newhouse KN, Lindsey RM,Clark CR.Esophageal perforation following anterior cervical spine surgery.Spine,1989,14(10):1051.
5 Takeshi Fuli,Shigeyuki Kuratsu,Nobuki Shirasaki,et al.Esophagocutaneous fistula after anterior cervical spine surgery and successful treatment using a sternocleidomastoid muscle flap.Clin Othop,1991,267:8.收稿日期：1996-11-04 修回日期：1997-01-28, 百拇医药(马庆军1 党耕町1 蔡钦林1 娄思权1 刘忠军1)
单位：1 北京医科大学第三医院骨科 100083
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980217 颈椎前路手术后食道瘘属罕见的严重并发症。据Chen〔1〕等统计，本并发症的死亡率为9%～45%。为引起重视，现报告2例，并结合文献对其原因、诊断及治疗作一回顾。
例1，男性，42岁。颈椎外伤15个月，颈前路手术后食道瘘13个月，于1991年9月28日收入我院。患者因C5～C6骨折脱位，双上肢麻木，在某院行枕颏带牵引并石膏围领固定，1个月后拆石膏时发生四肢瘫；转某省医院行C5～C6前路减压、植骨融合、头颈胸石膏固定，切口Ⅰ/甲愈合。术后1个月患者高热、吞咽痛、颈部切口处胀痛，并发现颈部切口破溃，有脓液及食物残渣流出，予伤口引流、抗生素等治疗。13个月伤口未愈转入我院。体格检查：营养中等，体温正常，四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，腱反射活跃，T10皮节以下感觉减退，Hoffman征及Babinski征(+)。左颈侧1.5×2.0cm感染创面，有脓苔覆盖的瘘口。X线造影示C6水平食道瘘，C5～C6椎体前方游离骨块；食道镜见瘘口位于C6水平的食道左后方，瘘口以下食道通畅；瘘口分泌物培养为酵母类真菌。治疗：局部引流，胃造瘘营养支持。充分准备后，全麻下原切口切除瘢痕与瘘管，间断内翻缝合食道瘘口粘膜，间断食道肌层缝合，再用甲状腺被膜包裹修补处，取出原手术植入的游离骨块。术后伤口引流，禁饮食，胃造瘘管给匀浆膳食每日热量1800kcal，静脉内给抗生素并维持水与电解质平衡。术后两周伤口愈合，试饮水并逐步进流质饮食无不适，术后6周拔除胃造瘘管，恢复普食。游离骨块的病理检查为死骨。
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例2，男性，23岁。车祸致C4～C5骨折脱位并截瘫2个月，颈前路手术后切口感染并食道瘘2周，于1994年2月2日收入我院。患者在本地医院保守治疗25d后行颈前路C4～C5切开复位、椎间植骨融合。术后3周咽痛，6周时颈部切口破溃，T 38℃。予以引流等，局部炎症好转后转来我院。体格检查：消瘦，T 38℃，四肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，背、臀多处褥疮。Hb10.9g/L，尿酮体(+)，血K+、Na+、CI-、BUN、CO2CP、血糖等检查正常。颈椎X线片示椎前软组织影不宽，C4～C5间植骨位置良好。因患者截瘫，故口服美蓝经颈部创口流出证实食道瘘诊断成立后，未行食道镜检查。治疗：(1)胃管鼻饲匀浆膳每日热量2000kcal，尿酮体转阴后改为每日热量1500～1800kcal；(2)局部充分引流；(3)静脉给抗生素及维持水与电解质平衡等；(4)褥疮换药、膀胱冲洗、加强截瘫护理。4周后瘘口闭合，试饮水无不适，6周后改流质饮食，并经食道镜检查证实瘘口已愈合，恢复普食。出院时营养状况显著改善，唯截瘫未恢复。
, 百拇医药
讨论 颈前路手术途径在有经验者施术时很安全。首先报告此并发症的是Balmaseda等〔2〕。据蔡钦林等〔3〕、Newhouse等〔4〕统计，发生率在0.04%～0.25%之间。
发生原因有：(1)手术器械伤及食道，如边缘锐利的拉钩；(2)表面不平滑的颈椎前路内固定器械；(3)人工椎体或植骨块脱出压迫食道；(4)少见原因如食道瘢痕，颈前路手术方法后放射治疗；(5)颈椎过伸伤可引起食道撕裂，再施行前路手术，使食道瘘原因更为复杂。(6)颈部手术感染能否引起食道瘘，文献中未记载，但应注意。
诊断：本病诊断容易，术中食道损伤可即刻发现。文献中报告多数术后3～6周，甚至1年才发现。凡颈前路术后颈部切口肿胀、疼痛、发热、咽痛均应引起重视。口服美蓝、瘘管造影、食道钡透等简单易行。颈椎X光片可看到颈前软组织增宽、椎前气体等。食道镜可了解瘘口位置、形态、瘘口上下的食道状况，据作者经验此项检查很有必要。
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治疗：(1)术中发现食道损伤应立即缝合，伤口引流，禁饮食，用胃管鼻饲；(2)后期发现者应引流通畅，禁饮食，胃管鼻饲或静脉内高营养，给广谱抗生素，据文献报告及作者经验也可治疗成功；(3)食道瘘长期不愈者应手术治疗，刮除炎性肉芽，取出死骨或人工植入物，缝合瘘口，用胸锁乳突肌瓣〔5〕或甲状腺包膜覆盖多可成功。不管手术与否，营养支持是重要一环，静脉内高营养价格昂贵，胃管鼻饲匀浆膳或要素饮食更为可取。
预防：(1)术中应仔细操作，用边缘圆钝的颈椎拉钩；(2)术中每牵拉食道、气管5min左右放松一次；(3)辨清食道和椎前筋膜关系后方可切开椎前筋膜；(4)术前指导患者推拉气管训练至少1周，以适应术中操作。
参考文献
1 Chen JY,Chen WJ,Huang TJ.Spinal epidural abscess complicating cervical spine fracture with hypopharyngeal perforation.Spine,1992,17(8):971.
, http://www.100md.com
2 Balmaseda MTJr,Pellioni DJ.Esophogocutaneous fistula in spinal cord injury:A complication of anterior cervical fusion.Arch Phys Med Rehabil,1985,66:783.
3 蔡钦林，王少波，李迈，等.颈椎病手术并发症的防治.中国脊柱脊髓杂志，1995，5(5)：200.
4 Newhouse KN, Lindsey RM,Clark CR.Esophageal perforation following anterior cervical spine surgery.Spine,1989,14(10):1051.
5 Takeshi Fuli,Shigeyuki Kuratsu,Nobuki Shirasaki,et al.Esophagocutaneous fistula after anterior cervical spine surgery and successful treatment using a sternocleidomastoid muscle flap.Clin Othop,1991,267:8.收稿日期：1996-11-04 修回日期：1997-01-28, 百拇医药(马庆军1 党耕町1 蔡钦林1 娄思权1 刘忠军1)