耳鼻咽喉科激光手术的点滴体会
作者：张宝泉
单位：
关键词：
中国激光医学杂志/980211 第一台激光器问世距今尚不足40年，但激光在医学方面的应用已很广泛，涉及多种学科，治疗疾病种类很多，怎样使这样一种新的技术结合耳鼻咽喉科不同疾病的特性，把激光的特点更有效地发挥出来，使手术效果更好，并发症更少，时间更短，病人恢复更快，这是每个医生都很关心的问题，仅就我们的临床工作谈谈我的粗浅体会。
加强激光基础理论学习，了解所使用的激光器的性能和特点及照射后组织产生的生物学效应。根据所做手术部位的解剖学和组织学特点，选择适合手术的激光器和激光输出形式。例如：切割软组织常选用CO2激光器；对血管非常丰富的组织选用Nd∶YAG激光或半导体激光；切割恶性肿瘤不适合选用脉冲式出光，因为脉冲式出光易造成肿瘤碎屑飞溅或肿瘤细胞受挤压被推入附近的血管和淋巴管内，造成术中扩散转移的可能等。
, http://www.100md.com
耳鼻咽喉科疾病部位深，与外界相连接的鼻孔、咽、喉直径都很小，与内镜结合进行激光手术充分发挥了两者的优越性。1990年我们开始在鼻内镜下应用Nd∶YAG激光，1995年用半导体激光烧灼筛前神经，治疗常年性变应性鼻炎。筛前神经从鼻顶进入鼻腔，在中鼻甲附着点前上方和其相对的鼻中隔处向下逐渐分枝。大部分病人需在鼻内镜下，才能把光导纤维准确地放在筛前神经走行的位置上，完成切断或破坏筛前神经，达到治疗的目的。喉乳头状瘤在青少年多见。大多数为多发，易复发、恶变，常规手术常因出血而不能一次切除彻底。支撑喉镜下应用CO2激光在显微镜下切除喉乳头状瘤，术中不出血，可以在清晰的视野下彻底切除肿瘤，从而很好地保护正常组织，并保留发音功能。1987年，在支撑喉镜下，用Nd∶YAG激光、CO2激光和半导体激光行部分声带和杓状软骨切除术，治疗双侧声带外展麻痹，避免了颈部切口，同样达到去除气管套管，保证气道开放的效果。在支撑喉镜下进行激光手术，应注意对正常组织和气管的保护，防止激光损伤声门下粘膜，造成瘢痕，或者伤及气囊，使手术无法进行。通常把黑色的不同形状保护板，放在激光照射部位的远端，使激光切除组织后，光斑照在防护板上，保护其下部位组织。
, 百拇医药
悬雍垂腭咽成形术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的常用术式。激光辅助悬雍垂软腭成形术是我们1993年开始在门诊治疗OSAS的术式。它适用于轻度和部分中等程度缺氧的OSAS。这种病人扁桃体已切除或不肥大，具有悬雍垂粗长或软腭游离缘低垂的特点。因为OSAS病人长期夜间缺氧，机体产生很多的变化，尤其是颈动脉体化学感受器的敏感性发生改变，因此手术中易发生呼吸骤停等危险。我们利用激光手术不易出血的优点，选择合适病人，门诊治疗421例，有效率94%，无一例出现危象。术中用光导纤维在软腭切缘上方1.0 cm处插入，深度为软腭厚度的1/2，以期术后瘢痕收缩，达到使软腭向前移的效果。
血管瘤或血管畸形行激光治疗时，因生长的部位不同而选用不同的照射方法。鼻腔血管瘤如毛细血管瘤和海绵状血管瘤，用 Nd∶YAG激光或半导体激光非接触照射，见血管瘤变白，瘤体缩小后，夹持蒂部用激光切断，即可完成手术。咽喉部同样需用非接触法照射。小血管瘤照射一次即可治愈。咽腔部位深，一旦术中发生出血，不易止血，甚至有些病人需行气管切开术才能安全止血，因此，大的血管瘤需反复多次对不同部位进行分次照射治疗，尽量避免出血。有的需要和局部注射硬化剂法交替间歇进行，求得在较短时间内取得好的疗效。而体表的血管瘤如耳廓血管瘤，止血方便，如有出血，只要加压即可很好地止血，因此，采用插入间质内照射法治疗。常用Nd∶YAG激光或半导体激光持续出光在一点，插入皮下，进入瘤体内，呈扇面形反复插入照射。在完成照射后，光导纤维离开皮肤前，停留片刻持续照射，以期止血。
, 百拇医药
治疗某些恶性肿瘤，例如声门型喉癌(T1N0M0)，在支撑喉镜或纤维喉镜下行激光声带切除术，既可切除肿瘤，又能防止术中肿瘤扩散。在开放手术中做部分喉切除术时，用CO2激光或Nd∶YAG激光、半导体激光等切除肿瘤，不仅能准确地切除病变组织，而且因术中激光封闭了切缘的血管和淋巴管，还能防止肿瘤扩散。部分喉切除由于激光照射，创面不易出血，术后喉腔不需留置喉膜，可保持气道通畅，亦缩短了术后拔管时间。在鼻腔或鼻窦恶性肿瘤切除术中，筛骨水平板或纸样板的骨面常用激光持续出光，缓缓移动光束，将骨面照射一遍，把可能存在的瘤细胞杀死。注意不要固定在某一点持续照射，防止损伤骨面下的血管、神经和脑膜。
我科开展激光手术只有15年的历史，经验还谈不上丰富，对激光的了解还远远不够。只要努力把激光和耳鼻咽喉科各种不同疾病的治疗结合起来，发挥激光特点，更加努力地学习和工作，就能把激光手术做得更好。, 百拇医药
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中国激光医学杂志/980211 第一台激光器问世距今尚不足40年，但激光在医学方面的应用已很广泛，涉及多种学科，治疗疾病种类很多，怎样使这样一种新的技术结合耳鼻咽喉科不同疾病的特性，把激光的特点更有效地发挥出来，使手术效果更好，并发症更少，时间更短，病人恢复更快，这是每个医生都很关心的问题，仅就我们的临床工作谈谈我的粗浅体会。
加强激光基础理论学习，了解所使用的激光器的性能和特点及照射后组织产生的生物学效应。根据所做手术部位的解剖学和组织学特点，选择适合手术的激光器和激光输出形式。例如：切割软组织常选用CO2激光器；对血管非常丰富的组织选用Nd∶YAG激光或半导体激光；切割恶性肿瘤不适合选用脉冲式出光，因为脉冲式出光易造成肿瘤碎屑飞溅或肿瘤细胞受挤压被推入附近的血管和淋巴管内，造成术中扩散转移的可能等。
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耳鼻咽喉科疾病部位深，与外界相连接的鼻孔、咽、喉直径都很小，与内镜结合进行激光手术充分发挥了两者的优越性。1990年我们开始在鼻内镜下应用Nd∶YAG激光，1995年用半导体激光烧灼筛前神经，治疗常年性变应性鼻炎。筛前神经从鼻顶进入鼻腔，在中鼻甲附着点前上方和其相对的鼻中隔处向下逐渐分枝。大部分病人需在鼻内镜下，才能把光导纤维准确地放在筛前神经走行的位置上，完成切断或破坏筛前神经，达到治疗的目的。喉乳头状瘤在青少年多见。大多数为多发，易复发、恶变，常规手术常因出血而不能一次切除彻底。支撑喉镜下应用CO2激光在显微镜下切除喉乳头状瘤，术中不出血，可以在清晰的视野下彻底切除肿瘤，从而很好地保护正常组织，并保留发音功能。1987年，在支撑喉镜下，用Nd∶YAG激光、CO2激光和半导体激光行部分声带和杓状软骨切除术，治疗双侧声带外展麻痹，避免了颈部切口，同样达到去除气管套管，保证气道开放的效果。在支撑喉镜下进行激光手术，应注意对正常组织和气管的保护，防止激光损伤声门下粘膜，造成瘢痕，或者伤及气囊，使手术无法进行。通常把黑色的不同形状保护板，放在激光照射部位的远端，使激光切除组织后，光斑照在防护板上，保护其下部位组织。
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悬雍垂腭咽成形术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的常用术式。激光辅助悬雍垂软腭成形术是我们1993年开始在门诊治疗OSAS的术式。它适用于轻度和部分中等程度缺氧的OSAS。这种病人扁桃体已切除或不肥大，具有悬雍垂粗长或软腭游离缘低垂的特点。因为OSAS病人长期夜间缺氧，机体产生很多的变化，尤其是颈动脉体化学感受器的敏感性发生改变，因此手术中易发生呼吸骤停等危险。我们利用激光手术不易出血的优点，选择合适病人，门诊治疗421例，有效率94%，无一例出现危象。术中用光导纤维在软腭切缘上方1.0 cm处插入，深度为软腭厚度的1/2，以期术后瘢痕收缩，达到使软腭向前移的效果。
血管瘤或血管畸形行激光治疗时，因生长的部位不同而选用不同的照射方法。鼻腔血管瘤如毛细血管瘤和海绵状血管瘤，用 Nd∶YAG激光或半导体激光非接触照射，见血管瘤变白，瘤体缩小后，夹持蒂部用激光切断，即可完成手术。咽喉部同样需用非接触法照射。小血管瘤照射一次即可治愈。咽腔部位深，一旦术中发生出血，不易止血，甚至有些病人需行气管切开术才能安全止血，因此，大的血管瘤需反复多次对不同部位进行分次照射治疗，尽量避免出血。有的需要和局部注射硬化剂法交替间歇进行，求得在较短时间内取得好的疗效。而体表的血管瘤如耳廓血管瘤，止血方便，如有出血，只要加压即可很好地止血，因此，采用插入间质内照射法治疗。常用Nd∶YAG激光或半导体激光持续出光在一点，插入皮下，进入瘤体内，呈扇面形反复插入照射。在完成照射后，光导纤维离开皮肤前，停留片刻持续照射，以期止血。
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治疗某些恶性肿瘤，例如声门型喉癌(T1N0M0)，在支撑喉镜或纤维喉镜下行激光声带切除术，既可切除肿瘤，又能防止术中肿瘤扩散。在开放手术中做部分喉切除术时，用CO2激光或Nd∶YAG激光、半导体激光等切除肿瘤，不仅能准确地切除病变组织，而且因术中激光封闭了切缘的血管和淋巴管，还能防止肿瘤扩散。部分喉切除由于激光照射，创面不易出血，术后喉腔不需留置喉膜，可保持气道通畅，亦缩短了术后拔管时间。在鼻腔或鼻窦恶性肿瘤切除术中，筛骨水平板或纸样板的骨面常用激光持续出光，缓缓移动光束，将骨面照射一遍，把可能存在的瘤细胞杀死。注意不要固定在某一点持续照射，防止损伤骨面下的血管、神经和脑膜。
我科开展激光手术只有15年的历史，经验还谈不上丰富，对激光的了解还远远不够。只要努力把激光和耳鼻咽喉科各种不同疾病的治疗结合起来，发挥激光特点，更加努力地学习和工作，就能把激光手术做得更好。, 百拇医药