多发性脑静脉窦血栓的诊断和血管内溶栓治疗
作者：李宝民 张纪 尹岭 朱克 周定标 段国升
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院神经外科(李宝民、张纪、周定标、段国升)，神经内科(尹岭、朱克)
关键词：静脉窦；脑血栓；血管内溶栓
中华医学杂志/980216 【摘要】 目的 探索多发性脑静脉窦血栓的诊断和血管内溶栓治疗。 方法 对12例患者应用MR影像进行检查和治疗，表明在相应硬膜静脉窦区出现长T2和短T1信号是血栓形成的重要迹象。治疗中以间断穿刺颈动脉内注入尿激酶为主，并辅以口服华法令抗凝。 结果 1周后脑血管造影见2/4例静脉窦出现再通；治疗10天后，11例颅内压降至0.23～0.30kPa(1kPa=10.2cmH2O)；临床病情显著缓解，并与脑血管造影基本符合。结论 颈动脉内连续应用尿激酶溶栓并结合全身抗凝对治疗多发性脑静脉窦血栓可能是有效的方法之一。
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Diagnosis and endovascular treatment of multiple thrombosis in cerebral venous sinus Li Baomin*, Zhang Ji, Yin Ling, et al*. Department Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing, 100853
【Abstract】 Objective To study 12 cases of multiple thrombosis in cerebral venous sinuses and the diagnosis and endovascular therapy .Method The long T2 and short T1 signals in the related region of multiple venous sinuses on MR were important characteristics for the diagnosis before angiography. In the 12 cases, the treatment consisted of intermittent injection of urokinase via common carotid artery and oral administration of warfarin .Results Intracranial pressure of 11 cases reduced to lower than 300 mm H2O and clinical deficits were markedly improved in 10 days. Re-angiography of 4 cases found partial recanalization in 2 in one week after therapy. Conclusion Intraoarterial thrombolysis combined with general anticoagulation in the treatment of multiple thrombosis in cerebral venous sinuses may be an effective meansure.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebral dural sinus Thrombosis Multiple endovascular thrombolysis
(Natl Med J China, 1998, 78：128-130)
多发性脑静脉窦血栓是一种静脉梗塞性的脑血管病；其发病隐匿，临床多表现为“良性颅高压症”；一般常规治疗的效果不佳，致残率高，严重影响患者的生存质量。我院1994年5月～1997年1月收治12例，经血管内溶栓治疗取得良好效果，现报告如下。
对象与方法
1.对象：12例，男9例，女3例；年龄16～45岁，平均24.6岁。病程2～8月。
2.临床表现：本组病人均以渐进性头痛和眼眶部闷胀而就诊，8例自述发病后视物模糊。
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3.影像学检查：12例脑CT扫描中3例发现有脑内斑点状高密度影；7例MRI于后矢状窦、横窦、乙状窦及大脑大静脉区域显示斑状短T1、长T2高信号影，3例脑实质内静脉扩张并血栓形成(图1)。12例数字减影(DSA)脑血管造影见脑动静脉循环时间明显延长，超过11秒，以静脉期延长为主均达5秒以上；4例小静脉迂曲呈淤血样改变，其中动脉期基本正常。每例病人均有多处静脉窦狭窄、充盈缺损和显影不良，表明血栓累及多个静脉窦；海绵窦扩张，显示静脉主要是经海绵窦方向引流。
4.治疗：本组病人于确诊后均经颈动脉内注入尿激酶和口服华法令抗凝治疗。方法为每日穿刺颈动脉(左右侧交替进行)并注入天普洛欣尿激酶10万～15万U，首次剂量为20万～30万U，10天为一疗程；每日口服华法令2.5～4 mg，并控制凝血酶原时间在25～35秒和凝血酶原活动度维持25%～40%之间，共30天。每天静滴低分子右旋醣酐500 ml和头孢唑啉钠6 g，计10天；有明显颅高压症状者加用甘露醇。
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结果
本组12例病人于开始治疗后每天经腰穿测定颅内压，10例于10日内均症状明显缓解而停用甘露醇，同时颅内压回降至0.30 kPa(1kPa=10.2 cmH2O)以下；于治疗4周时有9例颅内压保持在0.25kPa以内；仅有1例并视乳头萎缩，视力呈光感，在治疗后病情较术前无变化。4例于溶栓后1周时行脑血管造影复查，与溶栓前的影像比较，有2例横窦部分再通(图2，3)，另2例各静脉窦没有出现明显的再通；但4例脑静脉向海绵窦引流的趋势均明显增强，脑动脉循环时间缩短至9秒以内，小静脉淤血现象明显改善。
图1 MRI扫描的T1加权像上显示在矢状窦后1/2、大脑大静脉、直窦及横窦的部位有短T1的高信号的血栓影像.
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图2 DSA脑血管造影见脑静脉广泛迂曲，矢状窦、横窦及乙状窦影基本消失.
9例通信和门诊随访0.5～2.5年；其中仅2例存在轻度头晕，6例恢复正常工作，1例除视力无改善外一般情况良好；2例于1年后复查MRA和MRI提示脑静脉窦通畅，血栓基本消失(图4)。
图3 颈动脉溶栓后1周，复查DSA造影见脑静脉回流明显好转，右侧横窦再通显影.
图4 同例病人于治疗1年后复查MRA，显示脑静脉窦形态完全正常讨论
1.病因与临床表现：常见脑静脉窦血栓的病因有两种：(1)局限性的血栓形成，常由头面、耳部的感染所致；(2)多发性和广泛性脑静脉血栓；其病因较复杂，一般认为与静脉血管壁的损伤、血液的高凝状态、感染及妊娠和免疫反应等因素有关。多数学者认为，有三方面因素可促进脑静脉血栓的发展，一是血液凝固性增强；二是血液淤滞；三是血管壁异常[1～3]。在本组多发性静脉窦血栓中，仅3例有发热史，但就诊时未找到确切的感染灶；其余病人均无明显临床诱因且起病缓慢，病程最短者已1～2月余，故多被误诊为“良性颅高压症”；有些病人还可引发硬脑膜的动静脉瘘[4～6]。本组大多数病例表现为眼眶部胀痛，可能因海绵窦内代偿性引流的血液量增多使眼上、下静脉内压力增高所致；头晕和视物模糊皆由静脉淤血和颅内压增高造成；因此我们认为，无明显病因的视乳头水肿或萎缩，并伴有颅内压增高者需考虑本症。
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2.影像学诊断：当脑静脉淤血并形成血栓时，经颅多普勒探查可显示颅内静脉窦血栓的生成与发展情况[7]。近年报道显示，CT和MRI更有诊断价值；一般脑CT平扫可见点索状高密度影，但其周围没有相应的低密度水肿带和占位效应，这和脑内出血有显著区别。MRI影像常见到静脉窦正常流空的形态消失，而在静脉窦内出现长T2、短T1的血栓特有信号[8，9]；本组所有经MRI检查的病例中都可见到这些改变，且同时出现在矢状窦、横窦、乙状窦以及直窦等多处静脉窦部位。2例于溶栓治疗后1.5～2年复查MRI，获得了清晰的静脉窦再通影像。在本病的命名上，文献仅提到脑静脉窦血栓、脑深静脉血栓或硬膜窦血栓；但本组病例的血栓均累及两个静脉窦以上而且范围广泛，所以将其称为多发性脑静脉窦血栓更能代表其影像学和病理特点。数字减影全脑血管造影对诊断本病的价值最大；它不仅能显示各静脉窦的充盈形态，且可分别测定脑动脉期、毛细血管期和静脉期的循环时间，以确定其循环时间延长在那一个时间段。本组全部病例的造影均见静脉循环期由正常的2～2.5秒延长到5秒以上；提示循环时间的延长和静脉窦内的血栓阻滞有关。
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3.治疗方法的选择：对于已经累及多个静脉窦的多发性静脉窦血栓，过去曾有人采用经静脉给药行全身溶栓和抗凝等治疗[3]，由于顾虑可能出现全身的出血倾向，限制了用药剂量，故很难在病变区达到有效的药物浓度，使治疗效果不甚理想。对发生在单一静脉窦内的局限性血栓，通过外科手术切开静脉窦取栓的经验已有报道[10]；另外，近年有报道，经颈动脉注射腹蛇抗栓酶和经颈内静脉导入微导管至血栓内进行溶栓也获得了一定的效果[11～13]。但多发性静脉窦血栓由于其病程长，具有血栓范围广泛并累及多个静脉窦特点，采用单纯颈动脉内给1～2次药或经颈静脉送入微导管溶栓以及手术切开取栓的办法均难以解决多个静脉窦的再通问题。所以本组采用多次经颈动脉穿刺，注入纤溶药物，直接提高全脑静脉系统中药物的有效浓度，达到溶解小静脉及部分静脉窦内血栓的目的。
4.溶栓和抗凝的协同作用对治疗结果的影响：Barnwell等[11]认为，在连续溶栓的过程中，将凝血酶原时间控制在25～35秒、凝血酶原活动度不低于20%时，不会人为引起全身其他脏器的出血倾向，这是安全进行全身抗凝的有效指标。本组以此进行抗凝既可不断地保持脑血液循环中的纤溶药物浓度进行溶栓，又能降低血液粘度并持续控制其低凝状态而防止新血栓的形成，也未发现不良反应。关于尿激酶的药量问题，文献报道[11～13]在溶栓开始2小时内尿激酶的用量达60万～190 万U也是安全的；我们体会到，经动脉内注入尿激酶的同时结合应用口服华法令进行全身不全抗凝，故每日的剂量为10万～15万U时就有明显的协同治疗作用。本组病例经随访没有发现病情加重或死亡，仅有1例为光感视力伴视乳头萎缩者，治疗后其临床症状和视力都未得到改善；分析其原因，可能与病程较长(达8个月)且病情较重，使其引流静脉丧失了代偿能力有关。
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参考文献
1Mclean BN. Dural sinus thrombosis. Br J Hosp Med 1991;45：226-31.
2Armin JG, Florian B, Silke H, et al. Recent infectiion as a Risk factor for cerebrovascular ischemia. stroke, 1995;.26：373-79.
3Cranford SC, Digre KB, Palmer CA, et al. Thrombosis of the deep venous drainage of the brain in adults analysis of seven cases with review of the literature. Arch-Neurol, 1995,52：1101-1108.
, 百拇医药
4Abdulkader D, Adnan A, Saad AR, et al. Cerebral venous Thrombosis in adults a study of 40 cases from saudi arabia. Stroke, 1995;26：1193-95.
5Bousser MG, chiras J, Bories J, et al. Cerebral venous thrombosis: a review of 38 cases. Stroke, 1985;16：199-213.
6Terada T, Higashida RT, Halbach VV, et al. Development of acquired arteriovenous fistulas in rats due to venous hypertension. J Neurosurg, 1994,80：884-889.
, http://www.100md.com
7Valdueza JM, Schultz M, Harms L, et al. Venous transcranial doppler ultrasound monitoring in acute dural sinus thrombosis. Report of two cases. Stroke, 1995,26：196-197.
8Vogl TJ, Bergman C, Villringer A, et al. Dural sinus thrombosis: values of MR angiography for diagnosis and follow-up. AJR, 1994,162：1191-1198.
9Tsai FY, Wang AM, Matovich VB, et al. MR staging of acute dural sinus thrombosis: correlation with venous pressure measurements and implications for treatment and prognosis. AJNR, 1995,16：1021-1029.
, 百拇医药
10Persson L, Lilja A. Extensive dural sinus thrombosis treated by surgical removal and local streptokinase infusion. Neurosurgery, 1990;26：117-21.
11Barnwell SL, Higashida RT, Halbach VV, et al. Direct endovascular thrombolytic therapy for dural sinus thrombosis. Neurosurgery, 1991;28：135-42.
12Horowitz M, Purdy P, Unwin H, et al. Treatment of dural sinus thrombosis using selective catheterization and urokinase. Ann Neurol, 1995,38：58-67.(收稿：1997-06-12 修回：1997-10-17), 百拇医药
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院神经外科(李宝民、张纪、周定标、段国升)，神经内科(尹岭、朱克)
关键词：静脉窦；脑血栓；血管内溶栓
中华医学杂志/980216 【摘要】 目的 探索多发性脑静脉窦血栓的诊断和血管内溶栓治疗。 方法 对12例患者应用MR影像进行检查和治疗，表明在相应硬膜静脉窦区出现长T2和短T1信号是血栓形成的重要迹象。治疗中以间断穿刺颈动脉内注入尿激酶为主，并辅以口服华法令抗凝。 结果 1周后脑血管造影见2/4例静脉窦出现再通；治疗10天后，11例颅内压降至0.23～0.30kPa(1kPa=10.2cmH2O)；临床病情显著缓解，并与脑血管造影基本符合。结论 颈动脉内连续应用尿激酶溶栓并结合全身抗凝对治疗多发性脑静脉窦血栓可能是有效的方法之一。
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Diagnosis and endovascular treatment of multiple thrombosis in cerebral venous sinus Li Baomin*, Zhang Ji, Yin Ling, et al*. Department Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing, 100853
【Abstract】 Objective To study 12 cases of multiple thrombosis in cerebral venous sinuses and the diagnosis and endovascular therapy .Method The long T2 and short T1 signals in the related region of multiple venous sinuses on MR were important characteristics for the diagnosis before angiography. In the 12 cases, the treatment consisted of intermittent injection of urokinase via common carotid artery and oral administration of warfarin .Results Intracranial pressure of 11 cases reduced to lower than 300 mm H2O and clinical deficits were markedly improved in 10 days. Re-angiography of 4 cases found partial recanalization in 2 in one week after therapy. Conclusion Intraoarterial thrombolysis combined with general anticoagulation in the treatment of multiple thrombosis in cerebral venous sinuses may be an effective meansure.
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【Key words】 Cerebral dural sinus Thrombosis Multiple endovascular thrombolysis
(Natl Med J China, 1998, 78：128-130)
多发性脑静脉窦血栓是一种静脉梗塞性的脑血管病；其发病隐匿，临床多表现为“良性颅高压症”；一般常规治疗的效果不佳，致残率高，严重影响患者的生存质量。我院1994年5月～1997年1月收治12例，经血管内溶栓治疗取得良好效果，现报告如下。
对象与方法
1.对象：12例，男9例，女3例；年龄16～45岁，平均24.6岁。病程2～8月。
2.临床表现：本组病人均以渐进性头痛和眼眶部闷胀而就诊，8例自述发病后视物模糊。
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3.影像学检查：12例脑CT扫描中3例发现有脑内斑点状高密度影；7例MRI于后矢状窦、横窦、乙状窦及大脑大静脉区域显示斑状短T1、长T2高信号影，3例脑实质内静脉扩张并血栓形成(图1)。12例数字减影(DSA)脑血管造影见脑动静脉循环时间明显延长，超过11秒，以静脉期延长为主均达5秒以上；4例小静脉迂曲呈淤血样改变，其中动脉期基本正常。每例病人均有多处静脉窦狭窄、充盈缺损和显影不良，表明血栓累及多个静脉窦；海绵窦扩张，显示静脉主要是经海绵窦方向引流。
4.治疗：本组病人于确诊后均经颈动脉内注入尿激酶和口服华法令抗凝治疗。方法为每日穿刺颈动脉(左右侧交替进行)并注入天普洛欣尿激酶10万～15万U，首次剂量为20万～30万U，10天为一疗程；每日口服华法令2.5～4 mg，并控制凝血酶原时间在25～35秒和凝血酶原活动度维持25%～40%之间，共30天。每天静滴低分子右旋醣酐500 ml和头孢唑啉钠6 g，计10天；有明显颅高压症状者加用甘露醇。
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结果
本组12例病人于开始治疗后每天经腰穿测定颅内压，10例于10日内均症状明显缓解而停用甘露醇，同时颅内压回降至0.30 kPa(1kPa=10.2 cmH2O)以下；于治疗4周时有9例颅内压保持在0.25kPa以内；仅有1例并视乳头萎缩，视力呈光感，在治疗后病情较术前无变化。4例于溶栓后1周时行脑血管造影复查，与溶栓前的影像比较，有2例横窦部分再通(图2，3)，另2例各静脉窦没有出现明显的再通；但4例脑静脉向海绵窦引流的趋势均明显增强，脑动脉循环时间缩短至9秒以内，小静脉淤血现象明显改善。
图1 MRI扫描的T1加权像上显示在矢状窦后1/2、大脑大静脉、直窦及横窦的部位有短T1的高信号的血栓影像.
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图2 DSA脑血管造影见脑静脉广泛迂曲，矢状窦、横窦及乙状窦影基本消失.
9例通信和门诊随访0.5～2.5年；其中仅2例存在轻度头晕，6例恢复正常工作，1例除视力无改善外一般情况良好；2例于1年后复查MRA和MRI提示脑静脉窦通畅，血栓基本消失(图4)。
图3 颈动脉溶栓后1周，复查DSA造影见脑静脉回流明显好转，右侧横窦再通显影.
图4 同例病人于治疗1年后复查MRA，显示脑静脉窦形态完全正常讨论
1.病因与临床表现：常见脑静脉窦血栓的病因有两种：(1)局限性的血栓形成，常由头面、耳部的感染所致；(2)多发性和广泛性脑静脉血栓；其病因较复杂，一般认为与静脉血管壁的损伤、血液的高凝状态、感染及妊娠和免疫反应等因素有关。多数学者认为，有三方面因素可促进脑静脉血栓的发展，一是血液凝固性增强；二是血液淤滞；三是血管壁异常[1～3]。在本组多发性静脉窦血栓中，仅3例有发热史，但就诊时未找到确切的感染灶；其余病人均无明显临床诱因且起病缓慢，病程最短者已1～2月余，故多被误诊为“良性颅高压症”；有些病人还可引发硬脑膜的动静脉瘘[4～6]。本组大多数病例表现为眼眶部胀痛，可能因海绵窦内代偿性引流的血液量增多使眼上、下静脉内压力增高所致；头晕和视物模糊皆由静脉淤血和颅内压增高造成；因此我们认为，无明显病因的视乳头水肿或萎缩，并伴有颅内压增高者需考虑本症。
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2.影像学诊断：当脑静脉淤血并形成血栓时，经颅多普勒探查可显示颅内静脉窦血栓的生成与发展情况[7]。近年报道显示，CT和MRI更有诊断价值；一般脑CT平扫可见点索状高密度影，但其周围没有相应的低密度水肿带和占位效应，这和脑内出血有显著区别。MRI影像常见到静脉窦正常流空的形态消失，而在静脉窦内出现长T2、短T1的血栓特有信号[8，9]；本组所有经MRI检查的病例中都可见到这些改变，且同时出现在矢状窦、横窦、乙状窦以及直窦等多处静脉窦部位。2例于溶栓治疗后1.5～2年复查MRI，获得了清晰的静脉窦再通影像。在本病的命名上，文献仅提到脑静脉窦血栓、脑深静脉血栓或硬膜窦血栓；但本组病例的血栓均累及两个静脉窦以上而且范围广泛，所以将其称为多发性脑静脉窦血栓更能代表其影像学和病理特点。数字减影全脑血管造影对诊断本病的价值最大；它不仅能显示各静脉窦的充盈形态，且可分别测定脑动脉期、毛细血管期和静脉期的循环时间，以确定其循环时间延长在那一个时间段。本组全部病例的造影均见静脉循环期由正常的2～2.5秒延长到5秒以上；提示循环时间的延长和静脉窦内的血栓阻滞有关。
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3.治疗方法的选择：对于已经累及多个静脉窦的多发性静脉窦血栓，过去曾有人采用经静脉给药行全身溶栓和抗凝等治疗[3]，由于顾虑可能出现全身的出血倾向，限制了用药剂量，故很难在病变区达到有效的药物浓度，使治疗效果不甚理想。对发生在单一静脉窦内的局限性血栓，通过外科手术切开静脉窦取栓的经验已有报道[10]；另外，近年有报道，经颈动脉注射腹蛇抗栓酶和经颈内静脉导入微导管至血栓内进行溶栓也获得了一定的效果[11～13]。但多发性静脉窦血栓由于其病程长，具有血栓范围广泛并累及多个静脉窦特点，采用单纯颈动脉内给1～2次药或经颈静脉送入微导管溶栓以及手术切开取栓的办法均难以解决多个静脉窦的再通问题。所以本组采用多次经颈动脉穿刺，注入纤溶药物，直接提高全脑静脉系统中药物的有效浓度，达到溶解小静脉及部分静脉窦内血栓的目的。
4.溶栓和抗凝的协同作用对治疗结果的影响：Barnwell等[11]认为，在连续溶栓的过程中，将凝血酶原时间控制在25～35秒、凝血酶原活动度不低于20%时，不会人为引起全身其他脏器的出血倾向，这是安全进行全身抗凝的有效指标。本组以此进行抗凝既可不断地保持脑血液循环中的纤溶药物浓度进行溶栓，又能降低血液粘度并持续控制其低凝状态而防止新血栓的形成，也未发现不良反应。关于尿激酶的药量问题，文献报道[11～13]在溶栓开始2小时内尿激酶的用量达60万～190 万U也是安全的；我们体会到，经动脉内注入尿激酶的同时结合应用口服华法令进行全身不全抗凝，故每日的剂量为10万～15万U时就有明显的协同治疗作用。本组病例经随访没有发现病情加重或死亡，仅有1例为光感视力伴视乳头萎缩者，治疗后其临床症状和视力都未得到改善；分析其原因，可能与病程较长(达8个月)且病情较重，使其引流静脉丧失了代偿能力有关。
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参考文献
1Mclean BN. Dural sinus thrombosis. Br J Hosp Med 1991;45：226-31.
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4Abdulkader D, Adnan A, Saad AR, et al. Cerebral venous Thrombosis in adults a study of 40 cases from saudi arabia. Stroke, 1995;26：1193-95.
5Bousser MG, chiras J, Bories J, et al. Cerebral venous thrombosis: a review of 38 cases. Stroke, 1985;16：199-213.
6Terada T, Higashida RT, Halbach VV, et al. Development of acquired arteriovenous fistulas in rats due to venous hypertension. J Neurosurg, 1994,80：884-889.
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9Tsai FY, Wang AM, Matovich VB, et al. MR staging of acute dural sinus thrombosis: correlation with venous pressure measurements and implications for treatment and prognosis. AJNR, 1995,16：1021-1029.
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12Horowitz M, Purdy P, Unwin H, et al. Treatment of dural sinus thrombosis using selective catheterization and urokinase. Ann Neurol, 1995,38：58-67.(收稿：1997-06-12 修回：1997-10-17), 百拇医药