反复自然流产的免疫流行病学研究
作者：李大金 朱影 王明雁 李超荆 孙晓溪 孟毅 邵彦红
单位：200011 上海医科大学妇产科研究所生殖免疫室
关键词：流产，习惯性；抗体，抗磷脂；流行病学
中华医学杂志/980206 【摘要】 目的 分析反复自然流产(RSA)的免疫病因组成。方法 用间接血凝法检测ABO血型抗体，用BA-ELISA法检测透明带抗体，用ELISA法检测磷脂抗体，以单向混合淋巴细胞反应封闭试验检测封闭效率，通过补体依赖性细胞毒试验测定细胞毒指数，通过单向混合淋巴细胞反应封闭抑制试验分析封闭抗体的抗独特型抗体，利用流式细胞仪分析封闭抗体对CD抗原的作用。以正常生育组为对照，回顾性分析了129例原发性RSA及16例继发性RSA的免疫病因构成。结果 在RSA病因组成中，封闭抗体缺乏占31.7%，透明带自身抗体占20.4%，磷脂抗体占12.5%，ABO血型抗体占11.5%；在原发性流产病因组成中，封闭抗体缺乏占31.4%，透明带自身抗体占20.4%，磷脂抗体占8.5%，ABO血型抗体占8.4%；在继发性流产中，封闭抗体独特型-抗独特型网络失调占39.4%，磷脂抗体占31.4%，ABO血型抗体占22.4%。结论 根据RSA免疫流行病学分析，RSA的病因可以分类为：母-胎免疫识别低下型、母-胎免疫识别过度型及母-胎免疫识别紊乱型。
, 百拇医药
Immuno-epidemiological investigation of recurrent spontaneous abortion Li Dajin, Zhu Ying, Wang Mingyan, et al. Laboratory of Reproductive Immunology, Institute of Obstetrics and Gynecology, Shanghai Medical University, Shanghai 200011
【Abstract】 Objective To probe into immune pathogeny of recurrent spontaneous abortion (RSA). Methods Immunological analysis was made in ABO group antibodies by indirect hemagglutination, anti-zona pellucida antibodies by BA-ELISA, anti-phospholipid antibodies by ELISA, blocking effect (MLR-BE) by blocking test one-way mixed lymphocyte reaction, cytotoxic index (CI) by complement-dependent cytotoxic test, anti-idiotypic antibodies to blocking antibodies by MLR-BE inhibiting test, and effects of blocking antibodies on CD antigens by flow cytometry. In contrast to the healthy fertile women, 129 cases of primary abortion and 16 cases of secondary abortion were retrospectively analyzed for immunoetiological compositions. Results Among causes of RSA, lack of blocking antibodies accounted for 31.7%, anti-zona pellucida antibodies for 20.4%, anti-phospholipid antibodies for 12.5%, and ABO group antibodies for 11.5%. Among causes of primary abortion, lack of blocking antibodies accounted for 31.4%, anti-zona pellucida antibodies for 20.4%, anti-phospholipid antibodies for 8.5%, and ABO group antibodies for 8.4%. Among causes of secondary abortion, imbalance of idiotypic-antiidiotypic network of blocking antibody accounted for 39.4%, anti-phospholipid antibodies for 31.4%, and ABO group antibodies for 22.4%. Conclusion According to the above evaluation of immuno-epidemiology of RSA, RSA may be etiologically classified into lack of materno-fetal immuno-recognition, materno-fetal inappropriate immuno-recognition, and disorder of materno-fetal immuno-recognition.
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【Key words】 Abortion, habitual Antibodies, anti-phospholipid Epidemiology
(Natl Med J China, 1998, 78：94-97)
近来研究表明，反复自然流产(RSA)多与免疫因素有关[1～4]。尽管临床表现类似，然而究其RSA的免疫病因及发病机理不尽一致，且十分复杂。因此，本患的诊断治疗仍然是临床上十分棘手的问题。我们以多种免疫学检测手段复合，以正常生育组为对照，进行了大样本回顾性分析，以探讨RSA的免疫病因，以及各个免疫病因在RSA发病中所占的比例，提出新的RSA免疫病因分类，为临床较全面地诊断治疗本患提供线索。
对象与方法
一、对象
, http://www.100md.com 1.RSA组：共145例，病例选择标准为连续发生2次或2次以上的自然流产患者。其中任何1次流产发生在20孕周以上者为继发性流产患者，共16例；否则为原发性流产患者，共129例。
2.正常生育组：共24例，选择标准为已有足月分娩史，1年内有妊娠史者。
二、方法
1.同种ABO血型抗体及Rh血型抗体检测：参见文献[4]，阳性判别标准为抗体滴度≥1∶128。
2.透明带抗体检测：采用BA-ELISA法，实验步骤参见文献[5]。阳性判别标准=1/3(阳性对照平均A值+2×阴性对照平均A值)。
3.磷脂抗体检测：采用ELISA法。因磷脂抗体并不直接与磷脂成份结合，磷脂成份首先必须与血清中β2糖蛋白Ⅰ结合；β2糖蛋白Ⅰ与磷脂成份结合后才暴露出与磷脂抗体作用的抗原位点[6，7]。因此，在磷脂抗体检测系统中必须有β2糖蛋白Ⅰ成份的存在。由于成年牛血清中β2糖蛋白Ⅰ含量较高且较稳定；因此在酶标板经牛心磷脂包被后，先以含20%成年牛血清的磷酸盐缓冲盐水溶液进行封板处理，以提供足量β2糖蛋白Ⅰ与包被在酶标板上的磷脂抗原作用，并暴露出β2糖蛋白Ⅰ与磷脂抗体结合的抗原位点。然后加入1∶100稀释的待测血浆，经 37℃孵育60分钟，洗涤后加酶标-抗人IgG，置37℃ 30分钟，洗涤后加底物置37℃ 10～15分钟，继加终止液，于酶标仪检测A450吸光度(A)。阳性判别标准同透明带抗体。
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4.单向混合淋巴细胞反应封闭效率(MLR-BE)：方法参见文献[3]，并加以改进。MLR-BE计算公式为：MLR-BE=(1-(a)/(b))×100%，a为刺激细胞与女方血清作用后，加反应细胞在25%AB型血清中培养的CPM平均值，b为刺激细胞加反应细胞在25%AB型血清中培养的CPM平均值。
5.MLR-BE抗独特型抗体的分析：方法同MLR-BE，但MLR-BE抗独特型抗体计算公式为：MLR-BE抗独特型抗体=(c-a)/(b)×100%，c为刺激细胞加反应细胞在25%女方血清中培养的CPM平均值。
6.补体依赖的细胞毒实验：参见文献[3]。细胞毒指数(CI)计算公式为：
CI=(样本平均死细胞率-阴性对照平均死细胞率)/(100%-阴性对照平均死细胞率)×100%
7.流式细胞仪分析封闭抗体：步骤参见文献[8]。抗CD抗原的封闭效率(抗CD-BE)计算公式为：抗CD-BE=加AB型血清的CD比例-加待检测血清的CD比例(%)。
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三、统计学处理
采用SPSS/PC+统计学处理系统作均数t检验，计数资料行χ2检验。
结果
一、同种ABO血型抗体的发生率
继发性流产组同种ABO血型抗体阳性率为30.8%(4/13)；原发性流产组阳性率为8.4%(7/83)，两组比较P<0.05。RSA组(包括原发性及继发性)阳性率为11.5%(11/96)，本组病例未发现因Rh血型不合产生的抗Rh血型抗体患者。
二、透明带自身抗体发生率
RSA患者透明带抗体阳性率为22.6%(27/115)；而正常生育组阳性率仅为2.2%(1/45)，两组比较P<0.001。结果表明，透明带自身抗体显然与RSA，特别是原发性流产发病有关。
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三、磷脂自身抗体发生率
原发性流产组自身磷脂抗体阳性率为8.5%(7/82)，继发性流产组阳性率为31.4%(5/16)。而正常生育组无1例阳性，与原发性流产组比较P<0.05；与继发性流产组比较P<0.01。可见磷脂抗体是与RSA发病有关的因素之一。
四、封闭抗体与RSA的关系
1.封闭抗体及其抗独特型抗体水平的比较(表1，2)：由表1可见，正常生育组MLR-BE、MLR-BE抗独特型抗体及CI明显高于原发性流产组及继发性流产组。提示，母-胎免疫识别功能低下可造成RSA。由表2可见，正常生育组抗CD3-BE、抗CD4-BE及抗CD8-BE明显高于原发性流产组及继发性流产组。
2.RSA组封闭抗体缺乏的发生率评价：根据正常生育组封闭抗体的分析结果，将正常生育组封闭
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表1 RSA与正常生育组封闭抗体及其抗独特型抗体水平等项目的比较(
±s) 组别
MLR-BE
MLR-BE
抗独特型
CI
正常生育
-4±10(20)
175±88(11)
23.7±2.7(20)
原发性流产
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-47±12*(106)
-5±15*(72)
14.3±1.1*(110)
继发性流产
30±7*( 5)
-7±25*(3)
9.9±3.2*( 5)
注：括号内为例数；与正常生育组比较, * P<0.01表2 3组对象抗CD-BE的计量比较(±s) 组别
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例数
抗CD3
抗CD4
抗CD8
抗CD4/CD8
正常生育
19
17.5±4.8
10.1±2.5
9.6±2.7
1.0±1.6
原发性流产
20
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5.3±1.6*
2.5±2.2*
1.0±2.3*
-0.8±1.9
继发性流产
6
0.1±5.0*
5.0±5.7*
-2.4±2.6*
-2.7±3.7
注：与正常生育组比较, * P<0.05表3 RSA封闭抗体缺乏发生率(%) 组别
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例
数
MLR-
BE
MLR-BE
抗独特型
CI
抗CD3
抗CD4
抗CD8
正常生育
19
5.0
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27.3
5.0
15.8
10.5
21.1
原发性流产
20
22.6*
63.9*
44.5*
65.0*
45.0*
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45.0
继发性流产
6
0/5
2/3
4/5*
3/6*
2/6
4/6
注：与正常生育组比较，* P<0.05
抗体各项指标-1.64s作为封闭抗体缺乏的下限，分析原发性流产及继发性流产以及RSA封闭抗体缺乏的发生率。由表3可见，约一半RSA患者封闭抗体缺乏。无论从计量资料还是从计数资料分析，均显示出MLR-BE、MLR-BE抗独特型抗体及CI在RSA和正常生育组间的差异。为了反映封闭抗体在RSA中的病因学地位。我们将上述3项指标进行加 权得出一个“封闭抗体指数”，并根据正常生育组的χ-1.64s作为评价封闭抗体缺乏的下限。结果显示原发性流产组的封闭抗体缺乏发生率为58.7%(44/75)，继发性流产组为67.7%(2/3)，正常生育组为27.3%(3/11)。因此，封闭抗体缺乏可能与原发性流产和继发性流产均有关。讨论
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一、RSA的免疫病因组成分析
对RSA的免疫病因构成进行归纳分析显示：在所有 RSA病因中，封闭抗体缺乏占了病因构成的大部分，而且可能是原发性流产和继发性流产的共同病因。以正常生育组发生率进行校正，则RSA、原发性流产及继发性流产的免疫病因组成如下：(1) RSA的免疫病因组成：在RSA患者中，封闭抗体缺乏占31.7%；透明带抗体阳性占20.4%；磷脂抗体阳性占12.5%；ABO血型抗体阳性占11.5%，仍有23.9%的患者原因不明。在自身抗体及同种抗体异常方面，仅有1例患者(1/88)为磷脂抗体与透明带抗体复合阳性；其余均为单一指标阳性。(2) 原发性流产的免疫病因组成：在原发性流产中，封闭抗体缺乏占31.4%；透明带抗体阳性占20.4%；磷脂抗体阳性占8.5%；ABO血型抗体阳性占8.4%；尚有31.3%的患者原因不明。上述的1例磷脂抗体与透明带抗体复合阳性患者来自本组(1/82)，其余均为单一指标阳性。(3) 继发性流产的免疫病因组成：封闭抗体独特型-抗独特型抗体网络紊乱占39.4%；磷脂抗体阳性占31.3%；ABO血型抗体阳性占22.4%；6.8%的患者原因不明。本组病例无1例多个指标复合异常。因此，就免疫病因组成而言，继发性流产与原发性流产有着明显的区别。这一点应在诊治 RSA时应引起注意。在本文RSA病例中，原发性流产129例，继发性流产16例。由此可见，原发性流产占RSA病例总数的89.0%。因此，占原发性流产病因组成较重的封闭抗体缺乏及透明带抗体异常增高应引起临床足够重视。
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二、RSA的免疫病因分类
尽管原发性流产与继发性流产分类对于RSA免疫学治疗产生过积极意义[9]。但本组资料显示，原发性流产与继发性流产的免疫病因组成有较大部分的重叠。如磷脂抗体及ABO血型抗体异常增高及封闭抗体缺乏既参与原发性流产，又参与继发性流产的发病过程。显然既往原发性流产与继发性流产的分类，对于临床选择针对性免疫治疗手段无多大指导意义。因此，我们推荐以下免疫病因分类，以利于临床选择有效免疫治疗措施，并提高疗效：(1) 母-胎免疫识别低下型：这种类型主要呈现封闭抗体缺乏，是RSA的主要病因类型，原发性流产常表现为封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体共同缺乏；而继发性流产仅表现为封闭抗体的抗独特型抗体缺乏[9]。此种类型宜采用白细胞免疫疗法及静脉免疫球蛋白被动免疫疗法，旨在促使建立封闭抗体的独特型-抗独特型网络。由于免疫抑制剂将抑制封闭抗体产生，因而削落对胚胎的免疫保护作用，不适于这种类型的治疗。(2) 母-胎免疫识别过度型：包括自身免疫异常型(如透明带抗体、磷脂抗体等)及同种免疫异常型(母-胎ABO血型不合)等两类。治疗以免疫抑制剂为主，进而降低母体对胎儿-胎盘单位的免疫损伤作用；禁用象 白细胞免疫等免疫增强疗法；否则会导致母体对胚胎抗原的免疫过度识别，加速对胚胎的免疫排斥反应。(3) 母-胎免疫识别紊乱型：一小部分RSA患者一方面表现为封闭抗体缺乏，显示母-胎同种免疫识别低下：另一方面亦表现出自身免疫及同种免疫损伤作用异常增高。这一类型在临床上十分棘手，有待探索出以诱导母体对胚胎免疫耐受为主导的治疗方案。
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三、RSA的免疫发病机理
1.母-胎免疫识别低下型RSA的免疫发病机理：封闭抗体生物学作用的靶标抗原主要表达于滋养层细胞的TLX抗原。封闭抗体缺乏是 RSA的主要病因已得到普遍承认。然而，有关封闭抗体缺乏导致RSA的作用机理的研究尚不够完善[9]。本研究应用流式细胞仪分析了封闭抗体对T淋巴细胞表面CD抗原的作用。结果显示，正常生育组抗CD3-BE、抗CD4-BE及抗CD8-BE明显高于RSA。特别是抗CD3-BE及抗CD4-BE的生物学作用至关重要。RSA患者可能因滋养层细胞不能有效表达CD3及CD4相关TLX抗原，因而不能有效刺激母体产生抗CD3-BE及抗CD4-BE，继而对胚胎不能产生免疫保护作用[8，10]。
我们在研究中还发现，RSA患者外周血CD4细胞及CD4/CD8明显低于正常生育期妇女，且外周血免疫活性细胞的白细胞介素2活性高于正常生育期妇女[10]。这可能因封闭抗体独特型—抗独特型网络紊乱所介导的免疫活性细胞及其因子的失调。特别是封闭抗体缺乏及封闭抗体的抗独特型抗体缺乏，将引起母体免疫损伤性细胞及因子异常增高，最终对胚胎产生免疫排斥作用而导致RSA。
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2.母-胎免疫识别过度型RSA的免疫发病机理：磷脂抗体是引起RSA的重要因素之一。磷脂成份与β2糖蛋白结合，暴露了其与磷脂抗体作用的抗原位点。磷脂抗体与之结合后，可介导血小板与血管内皮细胞粘着，从而促使血栓形成。随着胎盘血管血 栓形成的加重，引起胎盘梗死，导致流产[7]。因此，由磷脂抗体引起的RSA常表现为继发性流产[4]。ABO血型抗体是RSA的另一因素。异常增高的血型抗体，或作用于滋养层细胞，或通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿-胎盘单位多器官组织细胞的损伤。若胎儿-胎盘单位免疫损伤严重，则发生流产。此种病因的RSA亦常表现为继发性流产[4]。透明带自身抗体是不孕症的重要原因之一[11]。我们发现透明带抗体亦是RSA的原因。由于透明带自身抗体对含透明带的孕卵产生损伤作用。孕卵即使着床也因前期的损伤作用而不能正常发育。这种情形仅可能发生在孕早期。因此，透明带抗体引起的RSA常为原发性流产[11]。
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3.母-胎免疫识别紊乱型RSA的免疫发病机理：免疫识别紊乱型RSA是一种十分复杂但不多见的RSA。一方面呈现母-胎免疫识别低下；另一方面呈现母体自身免疫及同种免疫功能异常增高。上述两方面的变化实际上体现了母体对胚胎免疫保护作用的削弱，及母体对胚胎免疫损伤作用的增强。可能是临床上最难处理的一种类型。我们在研究中发现，白细胞免疫疗法能使部分阳性磷脂抗体阴转(待发表)，提示这两方面变化存在相互联系。
参考文献
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3李大金，李超荆.反复自然流产患者血清中封闭抗体的检测.
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4李大金，李超荆.继发性反复自然流产与自身及同种免疫功能的关系.
中国实用妇科与产科杂志，1994，10：33-34.
5李大金，李超荆，朱影.BA-ELISA检测透明带抗体的研究.上海免疫学杂志，1988，8：296-298.
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8李大金，李超荆，朱影等.流产患者的封闭抗体对配偶 T细胞CD抗原的影响.
中华医学杂志，1994，74：568-569.
9McInyre JA, Coulam OB, Faulk WP. Recurrent Spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol, 1989, 21：100-104.
10李大金，李超荆.反复自然流产的细胞免疫功能.中国免疫学杂志，1994，10(增刊)：155-157.
11李大金，李超荆，朱影.不育的免疫性因素分析研究.中国免疫学杂志，1995，11：232-234. (收稿：1997-05-05 修回：1997-08-16), 百拇医药
单位：200011 上海医科大学妇产科研究所生殖免疫室
关键词：流产，习惯性；抗体，抗磷脂；流行病学
中华医学杂志/980206 【摘要】 目的 分析反复自然流产(RSA)的免疫病因组成。方法 用间接血凝法检测ABO血型抗体，用BA-ELISA法检测透明带抗体，用ELISA法检测磷脂抗体，以单向混合淋巴细胞反应封闭试验检测封闭效率，通过补体依赖性细胞毒试验测定细胞毒指数，通过单向混合淋巴细胞反应封闭抑制试验分析封闭抗体的抗独特型抗体，利用流式细胞仪分析封闭抗体对CD抗原的作用。以正常生育组为对照，回顾性分析了129例原发性RSA及16例继发性RSA的免疫病因构成。结果 在RSA病因组成中，封闭抗体缺乏占31.7%，透明带自身抗体占20.4%，磷脂抗体占12.5%，ABO血型抗体占11.5%；在原发性流产病因组成中，封闭抗体缺乏占31.4%，透明带自身抗体占20.4%，磷脂抗体占8.5%，ABO血型抗体占8.4%；在继发性流产中，封闭抗体独特型-抗独特型网络失调占39.4%，磷脂抗体占31.4%，ABO血型抗体占22.4%。结论 根据RSA免疫流行病学分析，RSA的病因可以分类为：母-胎免疫识别低下型、母-胎免疫识别过度型及母-胎免疫识别紊乱型。
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Immuno-epidemiological investigation of recurrent spontaneous abortion Li Dajin, Zhu Ying, Wang Mingyan, et al. Laboratory of Reproductive Immunology, Institute of Obstetrics and Gynecology, Shanghai Medical University, Shanghai 200011
【Abstract】 Objective To probe into immune pathogeny of recurrent spontaneous abortion (RSA). Methods Immunological analysis was made in ABO group antibodies by indirect hemagglutination, anti-zona pellucida antibodies by BA-ELISA, anti-phospholipid antibodies by ELISA, blocking effect (MLR-BE) by blocking test one-way mixed lymphocyte reaction, cytotoxic index (CI) by complement-dependent cytotoxic test, anti-idiotypic antibodies to blocking antibodies by MLR-BE inhibiting test, and effects of blocking antibodies on CD antigens by flow cytometry. In contrast to the healthy fertile women, 129 cases of primary abortion and 16 cases of secondary abortion were retrospectively analyzed for immunoetiological compositions. Results Among causes of RSA, lack of blocking antibodies accounted for 31.7%, anti-zona pellucida antibodies for 20.4%, anti-phospholipid antibodies for 12.5%, and ABO group antibodies for 11.5%. Among causes of primary abortion, lack of blocking antibodies accounted for 31.4%, anti-zona pellucida antibodies for 20.4%, anti-phospholipid antibodies for 8.5%, and ABO group antibodies for 8.4%. Among causes of secondary abortion, imbalance of idiotypic-antiidiotypic network of blocking antibody accounted for 39.4%, anti-phospholipid antibodies for 31.4%, and ABO group antibodies for 22.4%. Conclusion According to the above evaluation of immuno-epidemiology of RSA, RSA may be etiologically classified into lack of materno-fetal immuno-recognition, materno-fetal inappropriate immuno-recognition, and disorder of materno-fetal immuno-recognition.
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【Key words】 Abortion, habitual Antibodies, anti-phospholipid Epidemiology
(Natl Med J China, 1998, 78：94-97)
近来研究表明，反复自然流产(RSA)多与免疫因素有关[1～4]。尽管临床表现类似，然而究其RSA的免疫病因及发病机理不尽一致，且十分复杂。因此，本患的诊断治疗仍然是临床上十分棘手的问题。我们以多种免疫学检测手段复合，以正常生育组为对照，进行了大样本回顾性分析，以探讨RSA的免疫病因，以及各个免疫病因在RSA发病中所占的比例，提出新的RSA免疫病因分类，为临床较全面地诊断治疗本患提供线索。
对象与方法
一、对象
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2.正常生育组：共24例，选择标准为已有足月分娩史，1年内有妊娠史者。
二、方法
1.同种ABO血型抗体及Rh血型抗体检测：参见文献[4]，阳性判别标准为抗体滴度≥1∶128。
2.透明带抗体检测：采用BA-ELISA法，实验步骤参见文献[5]。阳性判别标准=1/3(阳性对照平均A值+2×阴性对照平均A值)。
3.磷脂抗体检测：采用ELISA法。因磷脂抗体并不直接与磷脂成份结合，磷脂成份首先必须与血清中β2糖蛋白Ⅰ结合；β2糖蛋白Ⅰ与磷脂成份结合后才暴露出与磷脂抗体作用的抗原位点[6，7]。因此，在磷脂抗体检测系统中必须有β2糖蛋白Ⅰ成份的存在。由于成年牛血清中β2糖蛋白Ⅰ含量较高且较稳定；因此在酶标板经牛心磷脂包被后，先以含20%成年牛血清的磷酸盐缓冲盐水溶液进行封板处理，以提供足量β2糖蛋白Ⅰ与包被在酶标板上的磷脂抗原作用，并暴露出β2糖蛋白Ⅰ与磷脂抗体结合的抗原位点。然后加入1∶100稀释的待测血浆，经 37℃孵育60分钟，洗涤后加酶标-抗人IgG，置37℃ 30分钟，洗涤后加底物置37℃ 10～15分钟，继加终止液，于酶标仪检测A450吸光度(A)。阳性判别标准同透明带抗体。
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4.单向混合淋巴细胞反应封闭效率(MLR-BE)：方法参见文献[3]，并加以改进。MLR-BE计算公式为：MLR-BE=(1-(a)/(b))×100%，a为刺激细胞与女方血清作用后，加反应细胞在25%AB型血清中培养的CPM平均值，b为刺激细胞加反应细胞在25%AB型血清中培养的CPM平均值。
5.MLR-BE抗独特型抗体的分析：方法同MLR-BE，但MLR-BE抗独特型抗体计算公式为：MLR-BE抗独特型抗体=(c-a)/(b)×100%，c为刺激细胞加反应细胞在25%女方血清中培养的CPM平均值。
6.补体依赖的细胞毒实验：参见文献[3]。细胞毒指数(CI)计算公式为：
CI=(样本平均死细胞率-阴性对照平均死细胞率)/(100%-阴性对照平均死细胞率)×100%
7.流式细胞仪分析封闭抗体：步骤参见文献[8]。抗CD抗原的封闭效率(抗CD-BE)计算公式为：抗CD-BE=加AB型血清的CD比例-加待检测血清的CD比例(%)。
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三、统计学处理
采用SPSS/PC+统计学处理系统作均数t检验，计数资料行χ2检验。
结果
一、同种ABO血型抗体的发生率
继发性流产组同种ABO血型抗体阳性率为30.8%(4/13)；原发性流产组阳性率为8.4%(7/83)，两组比较P<0.05。RSA组(包括原发性及继发性)阳性率为11.5%(11/96)，本组病例未发现因Rh血型不合产生的抗Rh血型抗体患者。
二、透明带自身抗体发生率
RSA患者透明带抗体阳性率为22.6%(27/115)；而正常生育组阳性率仅为2.2%(1/45)，两组比较P<0.001。结果表明，透明带自身抗体显然与RSA，特别是原发性流产发病有关。
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三、磷脂自身抗体发生率
原发性流产组自身磷脂抗体阳性率为8.5%(7/82)，继发性流产组阳性率为31.4%(5/16)。而正常生育组无1例阳性，与原发性流产组比较P<0.05；与继发性流产组比较P<0.01。可见磷脂抗体是与RSA发病有关的因素之一。
四、封闭抗体与RSA的关系
1.封闭抗体及其抗独特型抗体水平的比较(表1，2)：由表1可见，正常生育组MLR-BE、MLR-BE抗独特型抗体及CI明显高于原发性流产组及继发性流产组。提示，母-胎免疫识别功能低下可造成RSA。由表2可见，正常生育组抗CD3-BE、抗CD4-BE及抗CD8-BE明显高于原发性流产组及继发性流产组。
2.RSA组封闭抗体缺乏的发生率评价：根据正常生育组封闭抗体的分析结果，将正常生育组封闭
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表1 RSA与正常生育组封闭抗体及其抗独特型抗体水平等项目的比较(
±s) 组别MLR-BE
MLR-BE
抗独特型
CI
正常生育
-4±10(20)
175±88(11)
23.7±2.7(20)
原发性流产
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-47±12*(106)
-5±15*(72)
14.3±1.1*(110)
继发性流产
30±7*( 5)
-7±25*(3)
9.9±3.2*( 5)
注：括号内为例数；与正常生育组比较, * P<0.01表2 3组对象抗CD-BE的计量比较(
±s) 组别, 百拇医药
例数
抗CD3
抗CD4
抗CD8
抗CD4/CD8
正常生育
19
17.5±4.8
10.1±2.5
9.6±2.7
1.0±1.6
原发性流产
20
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5.3±1.6*
2.5±2.2*
1.0±2.3*
-0.8±1.9
继发性流产
6
0.1±5.0*
5.0±5.7*
-2.4±2.6*
-2.7±3.7
注：与正常生育组比较, * P<0.05表3 RSA封闭抗体缺乏发生率(%) 组别
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例
数
MLR-
BE
MLR-BE
抗独特型
CI
抗CD3
抗CD4
抗CD8
正常生育
19
5.0
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27.3
5.0
15.8
10.5
21.1
原发性流产
20
22.6*
63.9*
44.5*
65.0*
45.0*
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45.0
继发性流产
6
0/5
2/3
4/5*
3/6*
2/6
4/6
注：与正常生育组比较，* P<0.05
抗体各项指标-1.64s作为封闭抗体缺乏的下限，分析原发性流产及继发性流产以及RSA封闭抗体缺乏的发生率。由表3可见，约一半RSA患者封闭抗体缺乏。无论从计量资料还是从计数资料分析，均显示出MLR-BE、MLR-BE抗独特型抗体及CI在RSA和正常生育组间的差异。为了反映封闭抗体在RSA中的病因学地位。我们将上述3项指标进行加 权得出一个“封闭抗体指数”，并根据正常生育组的χ-1.64s作为评价封闭抗体缺乏的下限。结果显示原发性流产组的封闭抗体缺乏发生率为58.7%(44/75)，继发性流产组为67.7%(2/3)，正常生育组为27.3%(3/11)。因此，封闭抗体缺乏可能与原发性流产和继发性流产均有关。讨论
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一、RSA的免疫病因组成分析
对RSA的免疫病因构成进行归纳分析显示：在所有 RSA病因中，封闭抗体缺乏占了病因构成的大部分，而且可能是原发性流产和继发性流产的共同病因。以正常生育组发生率进行校正，则RSA、原发性流产及继发性流产的免疫病因组成如下：(1) RSA的免疫病因组成：在RSA患者中，封闭抗体缺乏占31.7%；透明带抗体阳性占20.4%；磷脂抗体阳性占12.5%；ABO血型抗体阳性占11.5%，仍有23.9%的患者原因不明。在自身抗体及同种抗体异常方面，仅有1例患者(1/88)为磷脂抗体与透明带抗体复合阳性；其余均为单一指标阳性。(2) 原发性流产的免疫病因组成：在原发性流产中，封闭抗体缺乏占31.4%；透明带抗体阳性占20.4%；磷脂抗体阳性占8.5%；ABO血型抗体阳性占8.4%；尚有31.3%的患者原因不明。上述的1例磷脂抗体与透明带抗体复合阳性患者来自本组(1/82)，其余均为单一指标阳性。(3) 继发性流产的免疫病因组成：封闭抗体独特型-抗独特型抗体网络紊乱占39.4%；磷脂抗体阳性占31.3%；ABO血型抗体阳性占22.4%；6.8%的患者原因不明。本组病例无1例多个指标复合异常。因此，就免疫病因组成而言，继发性流产与原发性流产有着明显的区别。这一点应在诊治 RSA时应引起注意。在本文RSA病例中，原发性流产129例，继发性流产16例。由此可见，原发性流产占RSA病例总数的89.0%。因此，占原发性流产病因组成较重的封闭抗体缺乏及透明带抗体异常增高应引起临床足够重视。
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二、RSA的免疫病因分类
尽管原发性流产与继发性流产分类对于RSA免疫学治疗产生过积极意义[9]。但本组资料显示，原发性流产与继发性流产的免疫病因组成有较大部分的重叠。如磷脂抗体及ABO血型抗体异常增高及封闭抗体缺乏既参与原发性流产，又参与继发性流产的发病过程。显然既往原发性流产与继发性流产的分类，对于临床选择针对性免疫治疗手段无多大指导意义。因此，我们推荐以下免疫病因分类，以利于临床选择有效免疫治疗措施，并提高疗效：(1) 母-胎免疫识别低下型：这种类型主要呈现封闭抗体缺乏，是RSA的主要病因类型，原发性流产常表现为封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体共同缺乏；而继发性流产仅表现为封闭抗体的抗独特型抗体缺乏[9]。此种类型宜采用白细胞免疫疗法及静脉免疫球蛋白被动免疫疗法，旨在促使建立封闭抗体的独特型-抗独特型网络。由于免疫抑制剂将抑制封闭抗体产生，因而削落对胚胎的免疫保护作用，不适于这种类型的治疗。(2) 母-胎免疫识别过度型：包括自身免疫异常型(如透明带抗体、磷脂抗体等)及同种免疫异常型(母-胎ABO血型不合)等两类。治疗以免疫抑制剂为主，进而降低母体对胎儿-胎盘单位的免疫损伤作用；禁用象 白细胞免疫等免疫增强疗法；否则会导致母体对胚胎抗原的免疫过度识别，加速对胚胎的免疫排斥反应。(3) 母-胎免疫识别紊乱型：一小部分RSA患者一方面表现为封闭抗体缺乏，显示母-胎同种免疫识别低下：另一方面亦表现出自身免疫及同种免疫损伤作用异常增高。这一类型在临床上十分棘手，有待探索出以诱导母体对胚胎免疫耐受为主导的治疗方案。
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三、RSA的免疫发病机理
1.母-胎免疫识别低下型RSA的免疫发病机理：封闭抗体生物学作用的靶标抗原主要表达于滋养层细胞的TLX抗原。封闭抗体缺乏是 RSA的主要病因已得到普遍承认。然而，有关封闭抗体缺乏导致RSA的作用机理的研究尚不够完善[9]。本研究应用流式细胞仪分析了封闭抗体对T淋巴细胞表面CD抗原的作用。结果显示，正常生育组抗CD3-BE、抗CD4-BE及抗CD8-BE明显高于RSA。特别是抗CD3-BE及抗CD4-BE的生物学作用至关重要。RSA患者可能因滋养层细胞不能有效表达CD3及CD4相关TLX抗原，因而不能有效刺激母体产生抗CD3-BE及抗CD4-BE，继而对胚胎不能产生免疫保护作用[8，10]。
我们在研究中还发现，RSA患者外周血CD4细胞及CD4/CD8明显低于正常生育期妇女，且外周血免疫活性细胞的白细胞介素2活性高于正常生育期妇女[10]。这可能因封闭抗体独特型—抗独特型网络紊乱所介导的免疫活性细胞及其因子的失调。特别是封闭抗体缺乏及封闭抗体的抗独特型抗体缺乏，将引起母体免疫损伤性细胞及因子异常增高，最终对胚胎产生免疫排斥作用而导致RSA。
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2.母-胎免疫识别过度型RSA的免疫发病机理：磷脂抗体是引起RSA的重要因素之一。磷脂成份与β2糖蛋白结合，暴露了其与磷脂抗体作用的抗原位点。磷脂抗体与之结合后，可介导血小板与血管内皮细胞粘着，从而促使血栓形成。随着胎盘血管血 栓形成的加重，引起胎盘梗死，导致流产[7]。因此，由磷脂抗体引起的RSA常表现为继发性流产[4]。ABO血型抗体是RSA的另一因素。异常增高的血型抗体，或作用于滋养层细胞，或通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿-胎盘单位多器官组织细胞的损伤。若胎儿-胎盘单位免疫损伤严重，则发生流产。此种病因的RSA亦常表现为继发性流产[4]。透明带自身抗体是不孕症的重要原因之一[11]。我们发现透明带抗体亦是RSA的原因。由于透明带自身抗体对含透明带的孕卵产生损伤作用。孕卵即使着床也因前期的损伤作用而不能正常发育。这种情形仅可能发生在孕早期。因此，透明带抗体引起的RSA常为原发性流产[11]。
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3.母-胎免疫识别紊乱型RSA的免疫发病机理：免疫识别紊乱型RSA是一种十分复杂但不多见的RSA。一方面呈现母-胎免疫识别低下；另一方面呈现母体自身免疫及同种免疫功能异常增高。上述两方面的变化实际上体现了母体对胚胎免疫保护作用的削弱，及母体对胚胎免疫损伤作用的增强。可能是临床上最难处理的一种类型。我们在研究中发现，白细胞免疫疗法能使部分阳性磷脂抗体阴转(待发表)，提示这两方面变化存在相互联系。
参考文献
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11李大金，李超荆，朱影.不育的免疫性因素分析研究.中国免疫学杂志，1995，11：232-234. (收稿：1997-05-05 修回：1997-08-16), 百拇医药