胸部创伤的诊断治疗进展
作者：石应康
单位：610041 成都,华西医科大学临床学院
关键词：
中华创伤杂志/980201.htm 由于全世界各行各业的快速发展及人类涉猎领域与活动的多样性与高节奏性,使得创伤的发生数明显增加。仅以儿童为例,近年来创伤已成为美国1岁以上儿童的首位死亡原因,每年的医疗费高达150亿美元[1]。在创伤中胸外伤仍然是仅次于头伤的致死重要原因。胸外伤中心脏大血管损伤、连枷胸与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)依然是重要的死因。随着人们对生活质量、医疗效果有更高的要求,近年在胸外伤诊治进展中,不但重视发展新的技术与手段抢救更多的胸伤疑难危重症,同时也从群体与社会的角度关注提高院前救护与院内诊治的质量,合理有效地使用医疗卫生资源,缩短住院时间与减少医疗费用。现将胸部创伤近年诊治进展从以下几方面加以综述。
, 百拇医药 一、心肌挫伤
在严重胸部损伤中闭合性心脏损伤并不少见,尤其是交通事故伤中更为多见。严重的闭合性心脏损伤常导致心脏破裂或心内结构的毁损,患者大多死于事故现场,能送达医院救治的闭合性心脏伤以心肌挫伤为多见。心肌挫伤典型的临床症状少,且易被其他合并伤的症状所掩盖。传统的辅助检查手段,如心电图、超声心动图的敏感性较差。实验室酶学,如磷酸肌酸激酶及其同功酶(CPK、CPK-MB)、乳酸脱氢酶及其同功酶(LDH、LDH2)等并非心肌细胞所特有,骨骼肌损伤时也可升高,其检出心肌挫伤的特异性不高。Hendel等[2]报告使用铟111标准抗肌球蛋白心肌扫描诊断心肌挫伤。心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin I, CTnI)在骨骼肌损伤时并不升高,测定CTnI能敏感特异地反映心肌挫伤,提高闭合性胸伤时心肌挫伤的检出率[3]。经食管超声心动图技术也是近年用于临床诊断心肌挫伤的新方法,它避免了胸部损伤时经胸探头检查的痛苦,也可提高心肌挫伤的检出率,敏感性与特异性优于心电图检查。通过食管超声心动图还发现右心室的心肌挫伤两倍于左心室[4]。由于闭合性胸伤中心肌挫伤本身的处理主要为休息、吸氧、严密监护等一般处理,临床特殊治疗主要针对其并发症,如心律紊乱、心力衰竭及心壁与心内结构的损害。目前心肌挫伤的诊断方法甚多,尚无一种诊断方法足以准确预测并发症的发生,因此耗费时间、人力与费用,进行繁多的检查从卫生经济学的观点来看是不值得的。近年的前瞻性与回顾性的研究提示:闭合性胸外伤患者年龄在56岁以下,既往无心脏病史、血液动力学稳定且心电图正常时,简单地给予24小时心电监护或/和CPK-MB检查是安全、经济与有效的方法[5，6]。
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二、心脏穿透伤姫1981年Ivatury提倡,穿透性心脏伤只要转运途中尚有生命体征的患者,即应积极地施行急诊室剖胸手术(emergency room thoracotomy, ERT),其对濒死者的抢救成功率可达到30%～40%。近年来,随着ERT的广泛应用,大宗病例报道的结果并非令人满意。Velmahos等[7]报告,1981～1993年,312例刀刺伤、358例枪伤和176例闭合伤施行ERT,其生存率分别仅为8.3%、4.4%和0.6%。即使局限用于胸部穿透伤,按到达急诊室的生命体征分类:Ⅰ为无生命体征,Ⅱ为濒死,Ⅲ为深度休克[血压<8kPa(1kPa=7.5mmHg)],Ⅳ为中度休克(血压8～12kPa)。一组149例89%为Ⅰ、Ⅱ级患者的报告显示ERT生存出院者仅2.7%[8]。ERT对于刃器所致穿透伤,到达急诊室尚有生命体征,高度怀疑心脏压塞者有较好的效果[9]。面对无选择的ERT,而造成令人沮丧的结果和大量人力、物力与医疗费用的浪费,目前一致认为,ERT不应广泛使用,宜限制使用在上述效果较好的病例。
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当窄刃利器所致心脏穿透伤,伤后立即就诊者,可缺乏循环障碍的临床表现,心脏体表投影区域附近的胸壁刀口为提示诊断的唯一线索。忽略及时诊断治疗,患者常猝死于急诊室或放射科。这种亚临床型的心脏穿透伤,国外作者有的主张一律强制性手术探查,或作全麻剑突下心包开窗探查术(subxiphoid pericardial window, SPW)[10],有的主张先作急诊超声心动图,阳性者施行SPW,SPW阳性再作剖胸手术[11]。国内有学者主张心脏投影区域的胸部刀伤,即使无临床症状也应立即送手术室局麻下扩探,有阳性发现立即改行全麻下剖胸手术[12]。
三、连枷胸与成人呼吸窘迫综合征
近年,北美Ⅰ级创伤中心收治的连枷胸、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率为27%,其中69%的患者机械通气支持需平均22天,住院日需平均24天,住院死亡率高达33%[13]。连枷胸仍然是严重胸外伤的标志。连枷胸治疗的重点是浮动胸壁的固定与ARDS的防治,其死亡的主要原因是ARDS。经大宗间歇性正压机械通气与手术方法固定浮动胸壁的病例分析显示:机械正压通气固定浮动胸壁的效果差,与手术固定方法相比,其机械通气时间、气管切开率、肺部感染率、气压伤发生率及ICU停留时间均增加2～5倍,死亡率也增加了3.5倍。手术固定浮动胸壁,可加速康复、减少并发症、较好的美观与功能恢复,并可降低医疗费用[14]。动物实验也证实:浮动胸壁的手术外固定可增加潮气量,降低呼吸频率并减少呼吸动能的无效浪费[15]。
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各种原因所致ARDS的死亡率仍高达50%～60%。无论如何,年轻创伤患者的ARDS预后,较细菌感染所致的ARDS患者以及老年患者发生的ARDS好。ARDS发生第1天出现持久代谢性酸中毒是预后险恶的征象[16]。在治疗方面,Hormann等[17]重新推荐Brain提倡的俯卧位机械通气,采用每2小时仰卧俯卧交替的体位进行机械通气,连续观察CT与血气分析,取得良好效果,严重ARDS的脱机时间为6.5±1.1天,其认为俯卧位能提高背部肺通气,更好的排除分泌物,增加功能残气量,减少肺内分流,改善氧合。也有人对少数病例采用体外循环膜式氧合器治疗ARDS的低血氧症[18]。近来有报道,使用表面活性剂Exosurf 50mg/kg,配合分侧正压机械通气治疗单侧肺完全不张的严重ARDS取得成功的病例,提示给予表面活性剂治疗可能是抢救严重ARDS的新手段[19]。
严重胸外伤合并长骨骨折时,四肢骨折复位固定的时间尚有争论。九十年代初德国学者认为,伤后早期(48小时内)接骨,对胸外伤患者可能增加肺的损害,接骨应延迟到伤后2～4天进行,与早年Goris提出,早期接骨的观点相矛盾。近年在严格控制伤者年龄、胸伤程度的对照下,对比研究了胸外伤时四肢早期接骨与晚期接骨的PaO2/FiO2比值、ARDS发生率、机械通气时间与ICU停留时间等多方面的差异,崐研究证实胸外伤时早期四肢接骨并不增加肺损害,严重胸伤与肺挫伤并非早期接骨的禁忌症。早期接骨可减少失血、脂肪栓塞、血栓形成与褥疮及感染的发生。进而可预防ARDS与MOF的发生,减少肌萎缩与关节僵硬,有助于功能恢复,减少疼痛和保持营养使患者更舒适,并可方便护理,减少医疗费用与住院时间[20]。
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四、电视胸腔镜在胸部创伤的应用
随着电视胸腔镜的发展,胸腔镜的技术日臻完善,电视胸腔镜在胸部创伤患者中的应用日益受到重视。电视胸腔镜主要应用于胸外伤的诊断与治疗两个方面。进行性血胸,如伤情稳定者可在局麻或全麻下经闭式胸腔引流管口置入胸腔镜,清除胸腔内存积的血液及血凝块,辨别出血部位,采用钛夹、电凝器或组织切割缝合器处理肋间血管及胸膜下小血管与肺组织撕裂创面的出血,并促使肺复张。电视胸腔镜下还可探查食管、气管、心包与膈肌的伤情,明确诊断并作出相应可能的处理。伤后24小时以上,则由于血凝块、纤维蛋白的干扰使得完整探查膈肌较为困难。凝固性血胸可在电视胸腔镜引导下冲洗、吸引和清除凝血块,防止纤维胸与脓胸的发生[21]。张继军等[22]采用电视胸腔镜引导固定钢丝,完成连枷胸浮动胸壁的钢丝悬吊外固定术。胸腔镜下诊断与治疗胸外伤的临床经验日益丰富,应用范围及适应证也将越来越广,由于操作简便、组织损伤小、康复快与医疗费用低等优点,电视胸腔镜治疗胸外伤必将会有进一步地推广与普及。
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五、胸外伤的院前处理
创伤院前转运和救护的组织与能力日臻完善,转运手段更加快捷,效率的提高使更多的危急重症患者能到达医院抢救。加强观察处理是保证更多的患者能支持到医院抢救的另一重要措施,胸外伤中能现场处理提高抢救成功率的是张力性气胸。张力性气胸院前安置胸腔引流管能明显改善生命体征,Coats等[23]报告,63例院前安置闭式胸腔引流的严重胸外伤患者,到达医院时平均动脉血氧饱和度增加了17%,平均收缩压上升了4kPa,平均脉搏下降20次/分,与院前相比有显著差异。院前置管的指征是张力性气胸,禁忌症为没有呼吸压迫的血胸。也有的研究比较穿刺吸引与闭式引流在院前处理张力性气胸的效果,前者更快捷,后者耗时稍长,但效果更肯定,转运中死亡(dead on arrival, DOA)分别为19%与17%[24]。张力性气胸更为积极的观察和处理,对院前救护人员的培训提出了更高的要求。
参 考 文 献
, 百拇医药
1 Moront ML, Eichelberger MR. Advances in the treatment of pediatric trauma. Curr Opin Gen Surg, 1994, 1∶41-49.
2 Hendel RC, Cohn S, Aurigemma G, et al. Focal myocardial injury following blunt chest trauma: A comparison of Indium-111 antimyosin scintigraphy with other noninvasive methods. Am Heart J, 1992, 123∶1208-1215.
3 Adams JE, Davila RVG, Bessey PQ, et al. Improved detection of cardiac contusion with cardiac troponin I. Am Heart J, 1996, 131∶308-312.
, 百拇医药
4 Weiss RL, Brier JA, O'Connor W, et al. The usefulness of transesophageal echocardiography in diagnosis cardiac contusions. Chest, 1996, 109∶73-77.
5 Fildes JJ, Betlej TM, Manglano R, et al. Limiting cardiac evaluation in patient with suspected myocardial contusion. Am Surg, 1995, 61∶832-835.姟迹冢耍姜6 Maenza RL, Seaberg D, D'Anico F. A meta-analysis of blunt cardiac trauma: Ending myocardial confusion. Am J Emerg Med, 1996, 14∶237-241.
, http://www.100md.com
7 Velmahos GC, Degiannis E, Souter I, et al. Outcome of a strict policy on emergecy department thoracotomies. Arch Surg, 1995, 130∶774-777.
8 Brown SE, Gomez GA, Jacobson LE, et al. Penetrating chest trauma: Should indications for emergency room thoracotomy be limited. Am Surg, 1996, 62∶530-533.
9 Jahangiri M, Hyde J, Griffin S, et al. Emergency thoracotomy for thoracic trauma in the accident and emergency department: Indications and outcome. Am R Coll Surg Engl, 1996, 78∶221-224.
, http://www.100md.com
10 Brewster SA, Thirlby RC, Snyder WH, et al. Subxiphoid pericardial window and penetrating cardial trauma. Arch Surg, 1988, 123∶937-941.
11 Jimenez E, Martin M, Krukeakamp I, et al. Subxiphoid pericardiotomy versus echocardiography: A prospective evaluation of the diagnosis of occult penetrating cardiac injury. Surg, 1990, 108∶376-380.
12 石应康,田子朴,袁宏声,等.穿透性心脏损伤的临床分型与处理.中华创伤杂志, 1994, 10∶60-61.
, 百拇医药 13 Ciraulo DL, Elliott D, Mitehell KA, et al. Flail chest as a maker for significant injuries. J Am Coll Surg, 1994, 178∶466-470.
14 Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: Internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 110∶1676-1680.
15 Gyhra A, Torres P, Pino J, et al. Experimental fail segment in internal and external position. J Trauma, 1996, 40∶977-979.
, 百拇医药
16 Hyers TM. Prediction of survival and mortality in patients with adult respiratory distress syndrome. New-Horiz, 1993, 1∶466-470.
17 Hormann C, Benzer H, Baum M, et al. The prone position in ARDS: A successful therapeutic strategy. Anaesthesist, 1994, 43∶454-462.
18 Plotkin JS, Shah JB, Lofland CK, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in the successful treatment of traumatic adult respiratory distress syndrome: Case report and review. J Trauma, 1994, 37∶127-130.
, 百拇医药
19 Knock M, Holtermann W, Lukasewitz P, et al. Treatment of total atelectasis of the left lung in severe ARDS with side-separated ventilation and surfactant administration. Anasthesiol Intensived Notfallmed Schmerzther, 1996, 31∶270-273.
20 Vanos JP, Roumen RMH, Schoots FJ, et al. Is early osteosynthesis safe in multiple trauma patients with severe thoracic trauma and pulmonary contusion. J Trauma, 1994, 36∶495-498.
21 Graeber GM. Thoracic trauma. In: Kaiser LR , Daniel JM, eds. Thoracoscopic surgery. Boston: Little, brown and company, 1993, 221～233.
, 百拇医药
2 张继军,高声甫,程晓斌,等.电视胸腔镜在急性胸部创伤中的应用.中华创伤杂志, 1997, 13∶288-290.
23 Coats TJ, Wilson AW, Xeropotamous N. Pre-hospital management of patients with severe thoracic injuiry. Injury, 1995, 26∶581-585.
24 Barton ED, Epperson M, Hoyt DB, et al. Prehospital needle aspiration and tube thoracostomy in trauma victims: A six-year experience with aeromedical crews. J Emerg Med, 1995, 13∶155-163.
作者系华西医科大学临床学院心胸外科教授
(收稿:1997-04-29), http://www.100md.com
单位：610041 成都,华西医科大学临床学院
关键词：
中华创伤杂志/980201.htm 由于全世界各行各业的快速发展及人类涉猎领域与活动的多样性与高节奏性,使得创伤的发生数明显增加。仅以儿童为例,近年来创伤已成为美国1岁以上儿童的首位死亡原因,每年的医疗费高达150亿美元[1]。在创伤中胸外伤仍然是仅次于头伤的致死重要原因。胸外伤中心脏大血管损伤、连枷胸与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)依然是重要的死因。随着人们对生活质量、医疗效果有更高的要求,近年在胸外伤诊治进展中,不但重视发展新的技术与手段抢救更多的胸伤疑难危重症,同时也从群体与社会的角度关注提高院前救护与院内诊治的质量,合理有效地使用医疗卫生资源,缩短住院时间与减少医疗费用。现将胸部创伤近年诊治进展从以下几方面加以综述。
, 百拇医药 一、心肌挫伤
在严重胸部损伤中闭合性心脏损伤并不少见,尤其是交通事故伤中更为多见。严重的闭合性心脏损伤常导致心脏破裂或心内结构的毁损,患者大多死于事故现场,能送达医院救治的闭合性心脏伤以心肌挫伤为多见。心肌挫伤典型的临床症状少,且易被其他合并伤的症状所掩盖。传统的辅助检查手段,如心电图、超声心动图的敏感性较差。实验室酶学,如磷酸肌酸激酶及其同功酶(CPK、CPK-MB)、乳酸脱氢酶及其同功酶(LDH、LDH2)等并非心肌细胞所特有,骨骼肌损伤时也可升高,其检出心肌挫伤的特异性不高。Hendel等[2]报告使用铟111标准抗肌球蛋白心肌扫描诊断心肌挫伤。心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin I, CTnI)在骨骼肌损伤时并不升高,测定CTnI能敏感特异地反映心肌挫伤,提高闭合性胸伤时心肌挫伤的检出率[3]。经食管超声心动图技术也是近年用于临床诊断心肌挫伤的新方法,它避免了胸部损伤时经胸探头检查的痛苦,也可提高心肌挫伤的检出率,敏感性与特异性优于心电图检查。通过食管超声心动图还发现右心室的心肌挫伤两倍于左心室[4]。由于闭合性胸伤中心肌挫伤本身的处理主要为休息、吸氧、严密监护等一般处理,临床特殊治疗主要针对其并发症,如心律紊乱、心力衰竭及心壁与心内结构的损害。目前心肌挫伤的诊断方法甚多,尚无一种诊断方法足以准确预测并发症的发生,因此耗费时间、人力与费用,进行繁多的检查从卫生经济学的观点来看是不值得的。近年的前瞻性与回顾性的研究提示:闭合性胸外伤患者年龄在56岁以下,既往无心脏病史、血液动力学稳定且心电图正常时,简单地给予24小时心电监护或/和CPK-MB检查是安全、经济与有效的方法[5，6]。
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二、心脏穿透伤姫1981年Ivatury提倡,穿透性心脏伤只要转运途中尚有生命体征的患者,即应积极地施行急诊室剖胸手术(emergency room thoracotomy, ERT),其对濒死者的抢救成功率可达到30%～40%。近年来,随着ERT的广泛应用,大宗病例报道的结果并非令人满意。Velmahos等[7]报告,1981～1993年,312例刀刺伤、358例枪伤和176例闭合伤施行ERT,其生存率分别仅为8.3%、4.4%和0.6%。即使局限用于胸部穿透伤,按到达急诊室的生命体征分类:Ⅰ为无生命体征,Ⅱ为濒死,Ⅲ为深度休克[血压<8kPa(1kPa=7.5mmHg)],Ⅳ为中度休克(血压8～12kPa)。一组149例89%为Ⅰ、Ⅱ级患者的报告显示ERT生存出院者仅2.7%[8]。ERT对于刃器所致穿透伤,到达急诊室尚有生命体征,高度怀疑心脏压塞者有较好的效果[9]。面对无选择的ERT,而造成令人沮丧的结果和大量人力、物力与医疗费用的浪费,目前一致认为,ERT不应广泛使用,宜限制使用在上述效果较好的病例。
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当窄刃利器所致心脏穿透伤,伤后立即就诊者,可缺乏循环障碍的临床表现,心脏体表投影区域附近的胸壁刀口为提示诊断的唯一线索。忽略及时诊断治疗,患者常猝死于急诊室或放射科。这种亚临床型的心脏穿透伤,国外作者有的主张一律强制性手术探查,或作全麻剑突下心包开窗探查术(subxiphoid pericardial window, SPW)[10],有的主张先作急诊超声心动图,阳性者施行SPW,SPW阳性再作剖胸手术[11]。国内有学者主张心脏投影区域的胸部刀伤,即使无临床症状也应立即送手术室局麻下扩探,有阳性发现立即改行全麻下剖胸手术[12]。
三、连枷胸与成人呼吸窘迫综合征
近年,北美Ⅰ级创伤中心收治的连枷胸、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率为27%,其中69%的患者机械通气支持需平均22天,住院日需平均24天,住院死亡率高达33%[13]。连枷胸仍然是严重胸外伤的标志。连枷胸治疗的重点是浮动胸壁的固定与ARDS的防治,其死亡的主要原因是ARDS。经大宗间歇性正压机械通气与手术方法固定浮动胸壁的病例分析显示:机械正压通气固定浮动胸壁的效果差,与手术固定方法相比,其机械通气时间、气管切开率、肺部感染率、气压伤发生率及ICU停留时间均增加2～5倍,死亡率也增加了3.5倍。手术固定浮动胸壁,可加速康复、减少并发症、较好的美观与功能恢复,并可降低医疗费用[14]。动物实验也证实:浮动胸壁的手术外固定可增加潮气量,降低呼吸频率并减少呼吸动能的无效浪费[15]。
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各种原因所致ARDS的死亡率仍高达50%～60%。无论如何,年轻创伤患者的ARDS预后,较细菌感染所致的ARDS患者以及老年患者发生的ARDS好。ARDS发生第1天出现持久代谢性酸中毒是预后险恶的征象[16]。在治疗方面,Hormann等[17]重新推荐Brain提倡的俯卧位机械通气,采用每2小时仰卧俯卧交替的体位进行机械通气,连续观察CT与血气分析,取得良好效果,严重ARDS的脱机时间为6.5±1.1天,其认为俯卧位能提高背部肺通气,更好的排除分泌物,增加功能残气量,减少肺内分流,改善氧合。也有人对少数病例采用体外循环膜式氧合器治疗ARDS的低血氧症[18]。近来有报道,使用表面活性剂Exosurf 50mg/kg,配合分侧正压机械通气治疗单侧肺完全不张的严重ARDS取得成功的病例,提示给予表面活性剂治疗可能是抢救严重ARDS的新手段[19]。
严重胸外伤合并长骨骨折时,四肢骨折复位固定的时间尚有争论。九十年代初德国学者认为,伤后早期(48小时内)接骨,对胸外伤患者可能增加肺的损害,接骨应延迟到伤后2～4天进行,与早年Goris提出,早期接骨的观点相矛盾。近年在严格控制伤者年龄、胸伤程度的对照下,对比研究了胸外伤时四肢早期接骨与晚期接骨的PaO2/FiO2比值、ARDS发生率、机械通气时间与ICU停留时间等多方面的差异,崐研究证实胸外伤时早期四肢接骨并不增加肺损害,严重胸伤与肺挫伤并非早期接骨的禁忌症。早期接骨可减少失血、脂肪栓塞、血栓形成与褥疮及感染的发生。进而可预防ARDS与MOF的发生,减少肌萎缩与关节僵硬,有助于功能恢复,减少疼痛和保持营养使患者更舒适,并可方便护理,减少医疗费用与住院时间[20]。
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四、电视胸腔镜在胸部创伤的应用
随着电视胸腔镜的发展,胸腔镜的技术日臻完善,电视胸腔镜在胸部创伤患者中的应用日益受到重视。电视胸腔镜主要应用于胸外伤的诊断与治疗两个方面。进行性血胸,如伤情稳定者可在局麻或全麻下经闭式胸腔引流管口置入胸腔镜,清除胸腔内存积的血液及血凝块,辨别出血部位,采用钛夹、电凝器或组织切割缝合器处理肋间血管及胸膜下小血管与肺组织撕裂创面的出血,并促使肺复张。电视胸腔镜下还可探查食管、气管、心包与膈肌的伤情,明确诊断并作出相应可能的处理。伤后24小时以上,则由于血凝块、纤维蛋白的干扰使得完整探查膈肌较为困难。凝固性血胸可在电视胸腔镜引导下冲洗、吸引和清除凝血块,防止纤维胸与脓胸的发生[21]。张继军等[22]采用电视胸腔镜引导固定钢丝,完成连枷胸浮动胸壁的钢丝悬吊外固定术。胸腔镜下诊断与治疗胸外伤的临床经验日益丰富,应用范围及适应证也将越来越广,由于操作简便、组织损伤小、康复快与医疗费用低等优点,电视胸腔镜治疗胸外伤必将会有进一步地推广与普及。
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五、胸外伤的院前处理
创伤院前转运和救护的组织与能力日臻完善,转运手段更加快捷,效率的提高使更多的危急重症患者能到达医院抢救。加强观察处理是保证更多的患者能支持到医院抢救的另一重要措施,胸外伤中能现场处理提高抢救成功率的是张力性气胸。张力性气胸院前安置胸腔引流管能明显改善生命体征,Coats等[23]报告,63例院前安置闭式胸腔引流的严重胸外伤患者,到达医院时平均动脉血氧饱和度增加了17%,平均收缩压上升了4kPa,平均脉搏下降20次/分,与院前相比有显著差异。院前置管的指征是张力性气胸,禁忌症为没有呼吸压迫的血胸。也有的研究比较穿刺吸引与闭式引流在院前处理张力性气胸的效果,前者更快捷,后者耗时稍长,但效果更肯定,转运中死亡(dead on arrival, DOA)分别为19%与17%[24]。张力性气胸更为积极的观察和处理,对院前救护人员的培训提出了更高的要求。
参 考 文 献
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1 Moront ML, Eichelberger MR. Advances in the treatment of pediatric trauma. Curr Opin Gen Surg, 1994, 1∶41-49.
2 Hendel RC, Cohn S, Aurigemma G, et al. Focal myocardial injury following blunt chest trauma: A comparison of Indium-111 antimyosin scintigraphy with other noninvasive methods. Am Heart J, 1992, 123∶1208-1215.
3 Adams JE, Davila RVG, Bessey PQ, et al. Improved detection of cardiac contusion with cardiac troponin I. Am Heart J, 1996, 131∶308-312.
, 百拇医药
4 Weiss RL, Brier JA, O'Connor W, et al. The usefulness of transesophageal echocardiography in diagnosis cardiac contusions. Chest, 1996, 109∶73-77.
5 Fildes JJ, Betlej TM, Manglano R, et al. Limiting cardiac evaluation in patient with suspected myocardial contusion. Am Surg, 1995, 61∶832-835.姟迹冢耍姜6 Maenza RL, Seaberg D, D'Anico F. A meta-analysis of blunt cardiac trauma: Ending myocardial confusion. Am J Emerg Med, 1996, 14∶237-241.
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7 Velmahos GC, Degiannis E, Souter I, et al. Outcome of a strict policy on emergecy department thoracotomies. Arch Surg, 1995, 130∶774-777.
8 Brown SE, Gomez GA, Jacobson LE, et al. Penetrating chest trauma: Should indications for emergency room thoracotomy be limited. Am Surg, 1996, 62∶530-533.
9 Jahangiri M, Hyde J, Griffin S, et al. Emergency thoracotomy for thoracic trauma in the accident and emergency department: Indications and outcome. Am R Coll Surg Engl, 1996, 78∶221-224.
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10 Brewster SA, Thirlby RC, Snyder WH, et al. Subxiphoid pericardial window and penetrating cardial trauma. Arch Surg, 1988, 123∶937-941.
11 Jimenez E, Martin M, Krukeakamp I, et al. Subxiphoid pericardiotomy versus echocardiography: A prospective evaluation of the diagnosis of occult penetrating cardiac injury. Surg, 1990, 108∶376-380.
12 石应康,田子朴,袁宏声,等.穿透性心脏损伤的临床分型与处理.中华创伤杂志, 1994, 10∶60-61.
, 百拇医药 13 Ciraulo DL, Elliott D, Mitehell KA, et al. Flail chest as a maker for significant injuries. J Am Coll Surg, 1994, 178∶466-470.
14 Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: Internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 110∶1676-1680.
15 Gyhra A, Torres P, Pino J, et al. Experimental fail segment in internal and external position. J Trauma, 1996, 40∶977-979.
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16 Hyers TM. Prediction of survival and mortality in patients with adult respiratory distress syndrome. New-Horiz, 1993, 1∶466-470.
17 Hormann C, Benzer H, Baum M, et al. The prone position in ARDS: A successful therapeutic strategy. Anaesthesist, 1994, 43∶454-462.
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作者系华西医科大学临床学院心胸外科教授
(收稿:1997-04-29), http://www.100md.com