股神经移位治疗臂丛根性撕脱伤
作者：顾玉东 成效敏 陈德松 张高孟 徐建光 陈亮 张丽银 蔡佩琴
单位：200040 上海医科大学附属华山医院手外科
关键词：股神经；臂丛；撕脱伤
中华创伤杂志/980203.htm 【摘要】 目的 观察股神经移位至大小鱼际肌支对手部肌的保护功能。方法 在股部切取股神经分支移位于大小鱼际肌支,以腹股沟皮管覆盖移位神经。待正中神经或尺神经在近腕部获得神经再生后进行Ⅱ期手术,将股神经断离,大小鱼际肌支与再生的正中神经或尺神经吻合。结果 本组7例行Ⅰ期手术均获得大小鱼际肌的恢复。5例行Ⅱ期手术后骨间肌、拇内收肌恢复M21例、M12列、M02例。股神经供区无影响。结论 股神经移位对大小鱼际肌有一定的保护作用,但Ⅱ期手术疗效不理想,有待进一步改进。
To Treat Root Avulsion in Brachial Plexus with Femoral Nerves GU Yu-dong, CHENG Xiao-min, CHEN De-song, et al. Dept. of Hand Surgery, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040
, http://www.100md.com
【bstract】 Aim To observe the protective effect of femoral nerves transferred to the muscular branches of the thenar and hypothenar muscles on the hand intrinsic muscles. Methods Femoral nerve branches covered with a pedicle groin skin tube were transferred to the muscular branches of the thenar and hypothenar muscles on seven cases with brachial plexus root avulsion from May 1989 to October 1991. When the regeneration of the median and ulnar nerves was found to reach as far as the wrist level, the femoral nerve was moved away, and then the muscular branches of the thenar and hypothenar muscles were made to anastomose with the regenerated median and ulnar nerves. All the cases were followed up for more than 6 years. Results Six months after the femoral nerve transfer, the muscle power of the interosseous muscle and adductor pollicis reached MRC3, while that of abductor pollicis brevis reached MRC1～2. Five cases underwent the second stage transfer. Four to five years' following-up revealed that the muscle power of the interosseous muscle and adductor pollicis was M2 in one case, M1 in 2 cases and M0 in 2 cases. At the donar area, the muscle power of the quadriceps femoris reduced to M3～4 within one month after the femoral nerve transfer, and recovered to normal in three months. Conclusions Femoral nerve transfer to the muscular branches of the thenar and hypothenar muscles has some protective effects on the hand intrinsic muscles. The outcome of the second stage however is not satisfactory.
, 百拇医药
【Key words】 Femoral nerve Brachial plexus Avulsion
应用神经移位[1～5]治疗臂丛根性撕脱伤已是常规方法。其疗效主要解决肩、肘、腕的屈伸功能,至多是掌指关节的伸直及指间关节的屈曲,而对手的主要功能肌肉如大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌而言,至今尚无解决方法。笔者自1989年5月～1991年10月对7例全臂丛根性撕脱伤的患者,在多组神经移位的基础上,同时应用同侧股神经移位至大小鱼际肌支,以图延缓手内部肌萎缩,重建其功能。现将6年以上随访结果报告如下。
资料与方法
一、手术指征
1.临床、肌电及影像学诊断证实为全臂丛根性撕脱伤。
2.伤后病程在3个月以内者。
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3.患者年龄在30岁以内能忍受关节长期固定者。
二、手术方法
气管内插管全身麻醉。平卧位。
1.切口及显露:(1)锁骨上下全臂丛显露切口,在切口内显露膈神经、副神经、颈丛神经运动支及肌皮神经、肩胛上神经、腋神经、正中神经及尺神经。(2)腋下胸外侧壁显露肋间神经切口。(3)前臂腕及掌心切口显露正中神经、尺神经及其大小鱼际肌支。(4)患侧腹股沟轴心皮瓣及股部切口,显露股神经肌支。姫2.神经移位手术:(1)Ⅰ期手术:膈神经移位至肌皮神经或神经起始部,副神经移位至肩胛上神经或移位至腋神经,肋间神经移位至正中神经(内侧根)或移位至尺神经起始部,股神经(外侧肌支1支)移位至腕部正中神经大鱼际肌支,股神经(股直肌支2支)移位至腕部尺神经深支。(2)Ⅱ期手术(一般在第一次手术后1年半～2年半进行):待移位的神经生长到腕部后(用电生理方法测定SNAP或SEP),进行腹股沟交叉皮瓣断蒂及切断股神经,将再生的正中神经与原大鱼际肌支行端端缝合,或再生的尺神经与原小鱼际肌支端端缝合,结束股神经的寄养关系。
, 百拇医药
三、临床资料见附表。
结 果
一、受区功能情况
1.术后3个月,7例骨间肌、拇内收肌肌电检查均出现再生电位,而拇短展肌再生均不明显。
2.术后6个月,7例骨间肌、拇内收缩肌肌力均达M3,仅仅2例拇短展肌肌力达M2～1。
3.5例在Ⅰ期术后1年半～2年半内,经肌电检查(SNAP及SEP)证实臂丛部多组神经移位已长至腕部,进行Ⅱ期手术。另2例尚未进行Ⅱ期手术。
4.进行Ⅱ期手术的5例,于Ⅱ期手术后经4～5年随访,原骨间肌及拇收肌肌力恢复M21例、M12例、M02例。
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附表 临床病例情况 例序
性别
年龄(岁)
诊断
治疗
结果
1
男
32
右全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:肋间神经→尺神经
骨间肌M3
股神经→大小鱼际肌支
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拇内收肌M3
大鱼际肌M2
Ⅱ期:尺神经→大小鱼际肌支
骨间肌M2
拇内收肌M2
2
男
21
左全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:肋间神经→正中神经内侧头
骨间肌M3
, http://www.100md.com
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M3
大鱼际肌M1
Ⅱ期:正中神经→大小鱼际肌支
骨间肌M1
拇内收肌M1
大鱼际肌M0
3
男
24
左全臂丛根性撕脱伤
, 百拇医药
Ⅰ期:肋间神经→正中神经内侧头
骨间肌M3
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M1
大鱼际肌M0
Ⅱ期:正中神经→大小鱼际肌支
骨间肌M1
拇内收肌M1
大鱼际肌M0
4
, http://www.100md.com 男
21
左全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:膈神经→尺神经
骨间肌M3
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M3
骨间肌M1
拇内收肌M1
5
男
18
, http://www.100md.com
左全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:膈神经→尺神经
骨间骨M3
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M3
大鱼际肌M0
Ⅱ期:尺神经→大小鱼际肌支
骨间肌M0
拇内收肌M0
6
男
, 百拇医药
20
右全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:肋间神经→尺神经
骨间骨M3
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M3
大鱼际肌M0
7
男
29
左全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:肋间神经→尺神经
, 百拇医药
骨间骨M3
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M3
大鱼际肌M0
二、供区功能情况
7例的股四头肌肌力于Ⅰ期手术后1个月内减弱至3～4度,2个月后逐渐恢复,3个月后均恢复正常。讨 论
一、股神经移位的作用
在臂丛根性撕脱伤后短期内,将手内部肌支配神经先与股神经缝合,由股神经寄养(一般在3个月即开始出现动作,6个月即可达到肌力3度),从而保证了手内部肌的神经营养供应,使手内部肌长期不发生萎缩。在Ⅰ期手术中,本组7例骨间肌及拇内收肌的功能恢复均达到此目的。但对大鱼际肌支的功能保存尚不理想,可能与大鱼际肌支神经束间分离后大量结缔组织增生影响神经再生有关。
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二、股神经作为寄养神经的优点
股神经肌支分支较多,平均有6～7支,切取3支到手部不影响股四头肌功能,股神经的肌支均有足够长度,一般可切取10cm,有利于向手部移位。更重要的是,在腹股沟处尚可设计腹股沟轴心皮瓣包裹移位的神经,由于皮管蒂长一般达8～10cm,故患肢有充分活动范围,7例患者均能耐受1年半以上长时间的带蒂固定。
三、Ⅱ期手术后不理想的原因
本组5例进行Ⅱ期手术,将再生的正中神经及尺神经与原运动支吻合,以便接受从膈神经或肋间神经提供的神经营养,但经5年以上随访,至今疗效不理想。可能与下述因素有关:(1)动力神经的神经纤维量不足,经过“长途跋涉”走到腕部,再生神经纤维已力不可及。(2)腕部神经二次手术后,神经断端及其周围纤维瘢痕组织增生影响再生纤维的通过。(3)经过一次神经离断的手内部肌,可能更不能承受第二次离断。尚有2例未断蒂,是否延迟断蒂会改善疗效,或选用新的动力神经,有待进一步观察与探讨。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 顾玉东,张高孟,陈德松,等.臂丛根性撕脱伤的显微外科治疗.中华显微外科杂志, 1987, 10∶132.
2 顾玉东,张高孟,陈德松,等.臂丛根性撕脱伤的膈神经移位治疗.中华外科杂志, 1989, 27∶432.Millsi H. Brachial plexus injuries: Management and results. In: Terzis, ed. Micro-reconstruction of Nerve Injuries. Philadelphia: WB Saunders, 1987, 347.
4 Narakas AD. Surgical treatment of traction injuries of the brachial plexus. Clin Orthop, 1978, 133∶71.
5 Gu YD, Zhang GM, Chen DS, et al. Seventh cervical nerve root transfer from the contralateral healthy side for treatment of brachial plexus root avulsion. Journal of Hand Surgery, 1992, 17∶518.
(收稿:1997-01-05), 百拇医药
单位：200040 上海医科大学附属华山医院手外科
关键词：股神经；臂丛；撕脱伤
中华创伤杂志/980203.htm 【摘要】 目的 观察股神经移位至大小鱼际肌支对手部肌的保护功能。方法 在股部切取股神经分支移位于大小鱼际肌支,以腹股沟皮管覆盖移位神经。待正中神经或尺神经在近腕部获得神经再生后进行Ⅱ期手术,将股神经断离,大小鱼际肌支与再生的正中神经或尺神经吻合。结果 本组7例行Ⅰ期手术均获得大小鱼际肌的恢复。5例行Ⅱ期手术后骨间肌、拇内收肌恢复M21例、M12列、M02例。股神经供区无影响。结论 股神经移位对大小鱼际肌有一定的保护作用,但Ⅱ期手术疗效不理想,有待进一步改进。
To Treat Root Avulsion in Brachial Plexus with Femoral Nerves GU Yu-dong, CHENG Xiao-min, CHEN De-song, et al. Dept. of Hand Surgery, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040
, http://www.100md.com
【bstract】 Aim To observe the protective effect of femoral nerves transferred to the muscular branches of the thenar and hypothenar muscles on the hand intrinsic muscles. Methods Femoral nerve branches covered with a pedicle groin skin tube were transferred to the muscular branches of the thenar and hypothenar muscles on seven cases with brachial plexus root avulsion from May 1989 to October 1991. When the regeneration of the median and ulnar nerves was found to reach as far as the wrist level, the femoral nerve was moved away, and then the muscular branches of the thenar and hypothenar muscles were made to anastomose with the regenerated median and ulnar nerves. All the cases were followed up for more than 6 years. Results Six months after the femoral nerve transfer, the muscle power of the interosseous muscle and adductor pollicis reached MRC3, while that of abductor pollicis brevis reached MRC1～2. Five cases underwent the second stage transfer. Four to five years' following-up revealed that the muscle power of the interosseous muscle and adductor pollicis was M2 in one case, M1 in 2 cases and M0 in 2 cases. At the donar area, the muscle power of the quadriceps femoris reduced to M3～4 within one month after the femoral nerve transfer, and recovered to normal in three months. Conclusions Femoral nerve transfer to the muscular branches of the thenar and hypothenar muscles has some protective effects on the hand intrinsic muscles. The outcome of the second stage however is not satisfactory.
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【Key words】 Femoral nerve Brachial plexus Avulsion
应用神经移位[1～5]治疗臂丛根性撕脱伤已是常规方法。其疗效主要解决肩、肘、腕的屈伸功能,至多是掌指关节的伸直及指间关节的屈曲,而对手的主要功能肌肉如大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌而言,至今尚无解决方法。笔者自1989年5月～1991年10月对7例全臂丛根性撕脱伤的患者,在多组神经移位的基础上,同时应用同侧股神经移位至大小鱼际肌支,以图延缓手内部肌萎缩,重建其功能。现将6年以上随访结果报告如下。
资料与方法
一、手术指征
1.临床、肌电及影像学诊断证实为全臂丛根性撕脱伤。
2.伤后病程在3个月以内者。
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3.患者年龄在30岁以内能忍受关节长期固定者。
二、手术方法
气管内插管全身麻醉。平卧位。
1.切口及显露:(1)锁骨上下全臂丛显露切口,在切口内显露膈神经、副神经、颈丛神经运动支及肌皮神经、肩胛上神经、腋神经、正中神经及尺神经。(2)腋下胸外侧壁显露肋间神经切口。(3)前臂腕及掌心切口显露正中神经、尺神经及其大小鱼际肌支。(4)患侧腹股沟轴心皮瓣及股部切口,显露股神经肌支。姫2.神经移位手术:(1)Ⅰ期手术:膈神经移位至肌皮神经或神经起始部,副神经移位至肩胛上神经或移位至腋神经,肋间神经移位至正中神经(内侧根)或移位至尺神经起始部,股神经(外侧肌支1支)移位至腕部正中神经大鱼际肌支,股神经(股直肌支2支)移位至腕部尺神经深支。(2)Ⅱ期手术(一般在第一次手术后1年半～2年半进行):待移位的神经生长到腕部后(用电生理方法测定SNAP或SEP),进行腹股沟交叉皮瓣断蒂及切断股神经,将再生的正中神经与原大鱼际肌支行端端缝合,或再生的尺神经与原小鱼际肌支端端缝合,结束股神经的寄养关系。
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三、临床资料见附表。
结 果
一、受区功能情况
1.术后3个月,7例骨间肌、拇内收肌肌电检查均出现再生电位,而拇短展肌再生均不明显。
2.术后6个月,7例骨间肌、拇内收缩肌肌力均达M3,仅仅2例拇短展肌肌力达M2～1。
3.5例在Ⅰ期术后1年半～2年半内,经肌电检查(SNAP及SEP)证实臂丛部多组神经移位已长至腕部,进行Ⅱ期手术。另2例尚未进行Ⅱ期手术。
4.进行Ⅱ期手术的5例,于Ⅱ期手术后经4～5年随访,原骨间肌及拇收肌肌力恢复M21例、M12例、M02例。
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附表 临床病例情况 例序
性别
年龄(岁)
诊断
治疗
结果
1
男
32
右全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:肋间神经→尺神经
骨间肌M3
股神经→大小鱼际肌支
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拇内收肌M3
大鱼际肌M2
Ⅱ期:尺神经→大小鱼际肌支
骨间肌M2
拇内收肌M2
2
男
21
左全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:肋间神经→正中神经内侧头
骨间肌M3
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股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M3
大鱼际肌M1
Ⅱ期:正中神经→大小鱼际肌支
骨间肌M1
拇内收肌M1
大鱼际肌M0
3
男
24
左全臂丛根性撕脱伤
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Ⅰ期:肋间神经→正中神经内侧头
骨间肌M3
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M1
大鱼际肌M0
Ⅱ期:正中神经→大小鱼际肌支
骨间肌M1
拇内收肌M1
大鱼际肌M0
4
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21
左全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:膈神经→尺神经
骨间肌M3
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M3
骨间肌M1
拇内收肌M1
5
男
18
, http://www.100md.com
左全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:膈神经→尺神经
骨间骨M3
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M3
大鱼际肌M0
Ⅱ期:尺神经→大小鱼际肌支
骨间肌M0
拇内收肌M0
6
男
, 百拇医药
20
右全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:肋间神经→尺神经
骨间骨M3
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M3
大鱼际肌M0
7
男
29
左全臂丛根性撕脱伤
Ⅰ期:肋间神经→尺神经
, 百拇医药
骨间骨M3
股神经→大小鱼际肌支
拇内收肌M3
大鱼际肌M0
二、供区功能情况
7例的股四头肌肌力于Ⅰ期手术后1个月内减弱至3～4度,2个月后逐渐恢复,3个月后均恢复正常。讨 论
一、股神经移位的作用
在臂丛根性撕脱伤后短期内,将手内部肌支配神经先与股神经缝合,由股神经寄养(一般在3个月即开始出现动作,6个月即可达到肌力3度),从而保证了手内部肌的神经营养供应,使手内部肌长期不发生萎缩。在Ⅰ期手术中,本组7例骨间肌及拇内收肌的功能恢复均达到此目的。但对大鱼际肌支的功能保存尚不理想,可能与大鱼际肌支神经束间分离后大量结缔组织增生影响神经再生有关。
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二、股神经作为寄养神经的优点
股神经肌支分支较多,平均有6～7支,切取3支到手部不影响股四头肌功能,股神经的肌支均有足够长度,一般可切取10cm,有利于向手部移位。更重要的是,在腹股沟处尚可设计腹股沟轴心皮瓣包裹移位的神经,由于皮管蒂长一般达8～10cm,故患肢有充分活动范围,7例患者均能耐受1年半以上长时间的带蒂固定。
三、Ⅱ期手术后不理想的原因
本组5例进行Ⅱ期手术,将再生的正中神经及尺神经与原运动支吻合,以便接受从膈神经或肋间神经提供的神经营养,但经5年以上随访,至今疗效不理想。可能与下述因素有关:(1)动力神经的神经纤维量不足,经过“长途跋涉”走到腕部,再生神经纤维已力不可及。(2)腕部神经二次手术后,神经断端及其周围纤维瘢痕组织增生影响再生纤维的通过。(3)经过一次神经离断的手内部肌,可能更不能承受第二次离断。尚有2例未断蒂,是否延迟断蒂会改善疗效,或选用新的动力神经,有待进一步观察与探讨。
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参 考 文 献
1 顾玉东,张高孟,陈德松,等.臂丛根性撕脱伤的显微外科治疗.中华显微外科杂志, 1987, 10∶132.
2 顾玉东,张高孟,陈德松,等.臂丛根性撕脱伤的膈神经移位治疗.中华外科杂志, 1989, 27∶432.Millsi H. Brachial plexus injuries: Management and results. In: Terzis, ed. Micro-reconstruction of Nerve Injuries. Philadelphia: WB Saunders, 1987, 347.
4 Narakas AD. Surgical treatment of traction injuries of the brachial plexus. Clin Orthop, 1978, 133∶71.
5 Gu YD, Zhang GM, Chen DS, et al. Seventh cervical nerve root transfer from the contralateral healthy side for treatment of brachial plexus root avulsion. Journal of Hand Surgery, 1992, 17∶518.
(收稿:1997-01-05), 百拇医药