胸腰段脊柱脊髓损伤的前路减压治疗
作者：王大勇 吴梅英 谢宝钢
单位：400038 重庆,第三军医大学附属西南医院骨科
关键词：
中华创伤杂志/980224.htm 胸腰段骨折脱位在脊柱损伤中占首位。对其合并脊髓损伤的治疗,近20年有了较崐大进展,脊髓前方或侧前方减压术被认为是切实有效的手术方法[1～3]。我们从1994年采用自行改良设计的“经椎弓根椎体后份切除术”[4]治疗胸腰椎骨折脱位伴截瘫68例,取得良好效果。现报道如下。
临 床 资 料
本组68例,男61例,女7例;年龄11～46岁。损伤平面:T115例,T1221例,L130例,L212例。损伤类型:骨折脱位9例,单纯压缩骨折24例,爆裂骨折35例。新鲜损伤17例,陈旧性损伤51例。不全瘫59例,全瘫9例。X线征象:正位片上68例伤椎均有不同程度压缩,其中2例骨折脱位同时伴有2～4mm侧方移位。CT和MRI提示伤椎后份凸入椎管压迫脊髓,其平面主要在伤椎中份和上缘。9例全瘫的MRI片显示脊髓尚有不同程度连续性存在。手术时间:伤后1周内2例,2～3周5例,其余61例均在3周以后。本组有2例术后并发气胸,经一次性穿刺排气后症状消失。
, 百拇医药
68例患者均得到7～26个月随访,神经功能有不同程度改善。9例全瘫中6例在感觉方面得到部分改善;59例不全瘫中仅2例未见明显功能改善,其余57例神经功能按Frankel分级评定均比术前改善Ⅰ级以上,其中17例完全恢复正常,31例基本恢复日常生活和工作。随访X线片未见原有椎体压缩程度加重和椎体再移位
手 术 要 点
气管插管全麻。侧卧位,沿十二肋床作切口,常规切除十二肋并以此椎体作为定位标记。经胸腔外和腹膜后间隙显露伤椎和上、下各一正常椎体侧面及相应的椎弓根部,从上位正常椎体下后缘至下位正常椎体上后缘作一连线,借此判定椎后凸或后移程度。用咬骨钳沿伤椎椎间孔向上咬除其椎弓根部,再用骨凿逐步切除连线后方的伤椎椎体,即可完全解除脊髓受压。保留手术侧横突、小关节突等结构的完整(附图)。对新鲜骨折脱位,同时植大块髂骨于伤椎和上位椎体间融合固定。术后常规放置负压吸引于截骨处24～48小时。
, 百拇医药
附图 (1)正常椎体;(2)椎体侧前方减压范围;(3)椎管侧方减压范围;(4)本术式减压范围
讨 论
近十余年来,随着对脊柱脊髓损伤类型的重新认识,人们发现造成脊髓损伤和受压的因素大多来自脊髓前方[2，5，6]。这些压迫因素包括:骨折脱位时向后移位的伤椎后上缘及椎间盘;屈曲型压缩骨折、爆裂型骨折时,向后膨隆的椎体后份、向后移位的伤椎后上角骨碎块及椎间盘。因此,对脊柱脊髓损伤患者施行脊髓前方减压的必要性已倍受临床医师的重视。本组68例患者术前X线侧位片、CT、MRI均提示脊髓前方受压,经前路减压术后,无论从影像学检查还是通过临床观察均证明脊髓受压解除。传统治疗脊柱脊髓损伤的后路椎板减压术常难以有效解除脊髓前方的压迫,且加重对脊柱稳定性的破坏。因此,除确诊有椎板与关节突骨折陷入椎管外,不应盲目进行椎板切除术。
手术适应证的选择,我们以压迫是否存在为原则。由于胸腰椎相应脊髓段解剖结构的特点,对不全截瘫患者应早期手术减压已为共识;对完全截瘫患者,我们认为若MRI影像未见脊髓完全断裂或液化征像,仍应积极手术减压。本组9例全瘫患者有6例神经功能得到不同程度改善,虽然这种改善仅是部分感觉和肌力恢复,崐但这对患者的生理和心理康复却具有不可忽视的作用。
, 百拇医药
解除脊髓压迫,保持或增强脊柱的稳定性是治疗脊柱脊髓损伤的两个重要方面。多年来,众多学者都在为正确、妥善解决这对矛盾而不断探索新的手术方式。目前临床应用的椎体侧前方或侧方减压方法,其切除范围较大,包括了部分伤椎椎体、横突、小关节突甚至半侧椎板。而大量临床观察表明,构成脊髓受压的因素主要是伤椎椎体后份和椎间盘。因此,我们认为切除手术侧横突、小关节突甚至椎板不仅没必要,而且加重了对脊柱稳定性的破坏。通过对正常人体脊柱胸腰段解剖结构的分析,我们采用以伤椎上、下椎体后缘的连线作为判断减压范围的标准,经临床应用和观察证实,此方法简便、可靠,不仅能充分解除脊髓受压,而且切除的椎体后份一般仅占椎体的1/4左右,最大限度地减小了对脊柱稳定性的干扰。对一些新鲜骨折脱位、或同时有脊柱后韧带复合结构断裂的患者,我们仍主张在减压的同时植大块髂骨融合固定。
参 考 文 献
1 Riska EB, Myllynen P, B stman O. Anterolateral decompression for neural involvement in thoracolumbara fractures. J Bone Joint Surg (Br), 1987, 69∶704-708.
, 百拇医药
2 饶书城,牟至善.胸腰椎骨折截瘫的前路减压与固定术.中华骨科杂志, 1988,8∶343-346.
3 王成琪,蔡锦方,范其申.侧前路椎管减压术治疗脊椎骨折合并截瘫.中华外科杂志, 1977,15∶74-76.
4 王大勇,吴梅英,王序全.经椎弓根椎体后份切除术治疗胸腰椎骨折截瘫.中国修复重建外科杂志, 1995, 9∶16-18.
5 黄天华.胸腰椎骨折治疗的新概念.中华骨科杂志, 1987, 7∶72-74.
6 赵定麟,张文明,屠开元.脊髓损伤晚期病例的椎管前方减压术.中华骨科杂志, 1984, 4∶1-5. 现象,植骨融合者均已骨性融合。
(收稿:1997-07-21 修回:1997-12-25), 百拇医药
单位：400038 重庆,第三军医大学附属西南医院骨科
关键词：
中华创伤杂志/980224.htm 胸腰段骨折脱位在脊柱损伤中占首位。对其合并脊髓损伤的治疗,近20年有了较崐大进展,脊髓前方或侧前方减压术被认为是切实有效的手术方法[1～3]。我们从1994年采用自行改良设计的“经椎弓根椎体后份切除术”[4]治疗胸腰椎骨折脱位伴截瘫68例,取得良好效果。现报道如下。
临 床 资 料
本组68例,男61例,女7例;年龄11～46岁。损伤平面:T115例,T1221例,L130例,L212例。损伤类型:骨折脱位9例,单纯压缩骨折24例,爆裂骨折35例。新鲜损伤17例,陈旧性损伤51例。不全瘫59例,全瘫9例。X线征象:正位片上68例伤椎均有不同程度压缩,其中2例骨折脱位同时伴有2～4mm侧方移位。CT和MRI提示伤椎后份凸入椎管压迫脊髓,其平面主要在伤椎中份和上缘。9例全瘫的MRI片显示脊髓尚有不同程度连续性存在。手术时间:伤后1周内2例,2～3周5例,其余61例均在3周以后。本组有2例术后并发气胸,经一次性穿刺排气后症状消失。
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68例患者均得到7～26个月随访,神经功能有不同程度改善。9例全瘫中6例在感觉方面得到部分改善;59例不全瘫中仅2例未见明显功能改善,其余57例神经功能按Frankel分级评定均比术前改善Ⅰ级以上,其中17例完全恢复正常,31例基本恢复日常生活和工作。随访X线片未见原有椎体压缩程度加重和椎体再移位
手 术 要 点
气管插管全麻。侧卧位,沿十二肋床作切口,常规切除十二肋并以此椎体作为定位标记。经胸腔外和腹膜后间隙显露伤椎和上、下各一正常椎体侧面及相应的椎弓根部,从上位正常椎体下后缘至下位正常椎体上后缘作一连线,借此判定椎后凸或后移程度。用咬骨钳沿伤椎椎间孔向上咬除其椎弓根部,再用骨凿逐步切除连线后方的伤椎椎体,即可完全解除脊髓受压。保留手术侧横突、小关节突等结构的完整(附图)。对新鲜骨折脱位,同时植大块髂骨于伤椎和上位椎体间融合固定。术后常规放置负压吸引于截骨处24～48小时。
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附图 (1)正常椎体;(2)椎体侧前方减压范围;(3)椎管侧方减压范围;(4)本术式减压范围
讨 论
近十余年来,随着对脊柱脊髓损伤类型的重新认识,人们发现造成脊髓损伤和受压的因素大多来自脊髓前方[2，5，6]。这些压迫因素包括:骨折脱位时向后移位的伤椎后上缘及椎间盘;屈曲型压缩骨折、爆裂型骨折时,向后膨隆的椎体后份、向后移位的伤椎后上角骨碎块及椎间盘。因此,对脊柱脊髓损伤患者施行脊髓前方减压的必要性已倍受临床医师的重视。本组68例患者术前X线侧位片、CT、MRI均提示脊髓前方受压,经前路减压术后,无论从影像学检查还是通过临床观察均证明脊髓受压解除。传统治疗脊柱脊髓损伤的后路椎板减压术常难以有效解除脊髓前方的压迫,且加重对脊柱稳定性的破坏。因此,除确诊有椎板与关节突骨折陷入椎管外,不应盲目进行椎板切除术。
手术适应证的选择,我们以压迫是否存在为原则。由于胸腰椎相应脊髓段解剖结构的特点,对不全截瘫患者应早期手术减压已为共识;对完全截瘫患者,我们认为若MRI影像未见脊髓完全断裂或液化征像,仍应积极手术减压。本组9例全瘫患者有6例神经功能得到不同程度改善,虽然这种改善仅是部分感觉和肌力恢复,崐但这对患者的生理和心理康复却具有不可忽视的作用。
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解除脊髓压迫,保持或增强脊柱的稳定性是治疗脊柱脊髓损伤的两个重要方面。多年来,众多学者都在为正确、妥善解决这对矛盾而不断探索新的手术方式。目前临床应用的椎体侧前方或侧方减压方法,其切除范围较大,包括了部分伤椎椎体、横突、小关节突甚至半侧椎板。而大量临床观察表明,构成脊髓受压的因素主要是伤椎椎体后份和椎间盘。因此,我们认为切除手术侧横突、小关节突甚至椎板不仅没必要,而且加重了对脊柱稳定性的破坏。通过对正常人体脊柱胸腰段解剖结构的分析,我们采用以伤椎上、下椎体后缘的连线作为判断减压范围的标准,经临床应用和观察证实,此方法简便、可靠,不仅能充分解除脊髓受压,而且切除的椎体后份一般仅占椎体的1/4左右,最大限度地减小了对脊柱稳定性的干扰。对一些新鲜骨折脱位、或同时有脊柱后韧带复合结构断裂的患者,我们仍主张在减压的同时植大块髂骨融合固定。
参 考 文 献
1 Riska EB, Myllynen P, B stman O. Anterolateral decompression for neural involvement in thoracolumbara fractures. J Bone Joint Surg (Br), 1987, 69∶704-708.
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2 饶书城,牟至善.胸腰椎骨折截瘫的前路减压与固定术.中华骨科杂志, 1988,8∶343-346.
3 王成琪,蔡锦方,范其申.侧前路椎管减压术治疗脊椎骨折合并截瘫.中华外科杂志, 1977,15∶74-76.
4 王大勇,吴梅英,王序全.经椎弓根椎体后份切除术治疗胸腰椎骨折截瘫.中国修复重建外科杂志, 1995, 9∶16-18.
5 黄天华.胸腰椎骨折治疗的新概念.中华骨科杂志, 1987, 7∶72-74.
6 赵定麟,张文明,屠开元.脊髓损伤晚期病例的椎管前方减压术.中华骨科杂志, 1984, 4∶1-5. 现象,植骨融合者均已骨性融合。
(收稿:1997-07-21 修回:1997-12-25), 百拇医药