颅脑外伤后脑干周围池的改变与预后
作者：赵卫忠 张文科 李天郁 许辉 高俊玮
单位：730060 兰州,兰化医院神经外科
关键词：
中华创伤杂志/980220.htm 随着CT的广泛应用,对重型颅脑损伤的CT征象和临床表现的关系有了进一步的认识,笔者试以脑干周围池的改变来判断伤者的预后。
临 床 资 料
1.一般资料:本组男57例,女17例;年龄2～79岁,平均35.3岁。外伤原因:车祸伤39崐例,摔跌伤20例,打击伤15例。伤后GCS3～5分24例,6～8分28例,>8分22例。
2.CT检查:头颅CT检查在伤后6小时内20例,6～12小时44例,12～24小时10例。所有病例均有程度不同的脑挫裂伤、脑内或硬膜下、硬膜外血肿和脑干周围池的改变。其中2个以上部位的挫伤和多发血肿27例,见表1。
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脑干周围池情况:鞍上池+环池+四叠体池受压消失22例,其中中脑形态改变、密度减低12例;鞍上池+环池受压改变8例,消失13例,其中中脑形态改变、密度减低4例;环池+四叠体池受压改变3例,消失2例;环池受压改变3例,消失5例,环池内积血1例;鞍上池受压改变2例,消失3例,鞍上池内积血1例;脑干周围池形态正常11例。
3.治疗结果:开颅清除血肿42例,锥颅清除硬膜下血肿1例,脑室体外引流3例,药物治疗28例。按Jennet判定标准:恢复良好37例,中度残废8例,重度残废4例,植物生存2例,死亡23例(31.1%)。
讨 论
随着CT的普及使重型颅脑损伤的诊断和治疗方法得到不断提高,但死亡率仍徘徊在20%～50%[1]。如何根据首次CT检查结果,早期做出恰当的预后估计以及采取相应的治疗措施来阻断病情的发展,保护脑干功能,是提高抢救成功功率的关键。虽然GCS记分法有助于预后的评价,但它仅是根据临床表现进行分类,而不能反映颅内病变的实际情况。Marshall等[2]依据CT扫描病灶的大小、中线移位程度和脑池的情况进行分类,这种分类有助于指导治疗及评价预后,但忽视了危及生命的脑干损害。Hoh-Man Liu等[3]研究了脑池和中脑的变化,提出了一个五级分类法,着重阐述了中脑的形态改变,但对脑干周围池的观察并不详尽。脑干周围池和脑干的变化,随着病情的演变而呈动态过程。在除外原发性中脑损伤的情况下,伤后早期脑干周围池形态正常,当血肿的占位或肿胀的脑组织向内挤压中线结构时,中脑被推向对侧小脑幕游离缘,颞叶的钩回及海马旁回在推挤脑干的同时疝入压力相对较低的小脑幕裂孔内,导致了脑干周围池变窄或消失。脑干周围池的宽窄,由于年龄、性别、脑萎缩程度等诸多因素的不同而异,临床上脑干周围池的观察多采用双侧脑池对照比较做出的。
, 百拇医药
当颅脑损伤后,不论出血的占位或脑挫裂伤的水肿及弥漫性脑肿胀,往往不同程度地压迫了脑中线结构,导致脑干周围池形态的改变或消失,这些脑池的改变直接影响到脑干功能,并间接反映脑干受损的程度。本组病例依据CT扫描脑干周围池的情况进行分型和预后的估计,见表2。
表1 各种脑损伤在各部位的例数 损伤
额部
颞部
顶部
枕部
脑干
小脑
脑挫裂伤
17
, http://www.100md.com
9
0
0
1
0
脑内血肿
14
16
1
0
1
2
硬膜下血肿
3
, 百拇医药
15
1
0
0
硬膜外血肿
5
8
5
3
0
0
挫伤灶内出血量>5ml按脑内血肿统计姳 CT分型与预后 分型
总例数
, 百拇医药
CT表现
预后(例数)
良好
中残
重残
植物
生存
死亡
Ⅰ
11
脑干周围池形态正常
10
0
, http://www.100md.com
0
0
1
Ⅱ
15
鞍上池或环池受压变窄、消失
13
1
0
0
1
Ⅲ
22
鞍上池+环池、或四叠体池+环池受压变窄、消失
, http://www.100md.com
13
3
2
0
4
Ⅳ
10
鞍上池、环池、四叠体池均受压消失
1
3
1
1
4
Ⅴ
, http://www.100md.com
16
鞍上池+环池或鞍上池+环池+四叠体池消失伴中脑低密度改变或出血
0
1
1
1
13
这种分型系从病理角度对预后进行了评估,Ⅰ～Ⅴ型反映了血肿占位或脑组织肿胀挤压中线结构对脑干损害的轻重程度,伤后脑干周围池形态正常的Ⅰ型,11例中死亡1例,随着脑干周围池受压变窄至消失,预后越来越差,在脑干周围池消失伴中脑低密度改变或出血的Ⅴ型中,16例中死亡13例。因此它可做为观察判断颅脑伤预后的一个客观指标。
参 考 文 献
, http://www.100md.com
1 周良辅.第10届欧洲神经外科大会概况.中国神经精神疾病杂志, 1996, 22∶59-61.
2 Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg, 1991, 75∶S14-20.
3 Liu HM, Tu YU, Su CT. Changes of brainstem and perimesencephalic cistern: Dynamic predictor of outcome in severe head injury. J Trauma, 1995, 38∶330-333.
(收稿:1996-09-13 修回:1997-06-05), http://www.100md.com
单位：730060 兰州,兰化医院神经外科
关键词：
中华创伤杂志/980220.htm 随着CT的广泛应用,对重型颅脑损伤的CT征象和临床表现的关系有了进一步的认识,笔者试以脑干周围池的改变来判断伤者的预后。
临 床 资 料
1.一般资料:本组男57例,女17例;年龄2～79岁,平均35.3岁。外伤原因:车祸伤39崐例,摔跌伤20例,打击伤15例。伤后GCS3～5分24例,6～8分28例,>8分22例。
2.CT检查:头颅CT检查在伤后6小时内20例,6～12小时44例,12～24小时10例。所有病例均有程度不同的脑挫裂伤、脑内或硬膜下、硬膜外血肿和脑干周围池的改变。其中2个以上部位的挫伤和多发血肿27例,见表1。
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脑干周围池情况:鞍上池+环池+四叠体池受压消失22例,其中中脑形态改变、密度减低12例;鞍上池+环池受压改变8例,消失13例,其中中脑形态改变、密度减低4例;环池+四叠体池受压改变3例,消失2例;环池受压改变3例,消失5例,环池内积血1例;鞍上池受压改变2例,消失3例,鞍上池内积血1例;脑干周围池形态正常11例。
3.治疗结果:开颅清除血肿42例,锥颅清除硬膜下血肿1例,脑室体外引流3例,药物治疗28例。按Jennet判定标准:恢复良好37例,中度残废8例,重度残废4例,植物生存2例,死亡23例(31.1%)。
讨 论
随着CT的普及使重型颅脑损伤的诊断和治疗方法得到不断提高,但死亡率仍徘徊在20%～50%[1]。如何根据首次CT检查结果,早期做出恰当的预后估计以及采取相应的治疗措施来阻断病情的发展,保护脑干功能,是提高抢救成功功率的关键。虽然GCS记分法有助于预后的评价,但它仅是根据临床表现进行分类,而不能反映颅内病变的实际情况。Marshall等[2]依据CT扫描病灶的大小、中线移位程度和脑池的情况进行分类,这种分类有助于指导治疗及评价预后,但忽视了危及生命的脑干损害。Hoh-Man Liu等[3]研究了脑池和中脑的变化,提出了一个五级分类法,着重阐述了中脑的形态改变,但对脑干周围池的观察并不详尽。脑干周围池和脑干的变化,随着病情的演变而呈动态过程。在除外原发性中脑损伤的情况下,伤后早期脑干周围池形态正常,当血肿的占位或肿胀的脑组织向内挤压中线结构时,中脑被推向对侧小脑幕游离缘,颞叶的钩回及海马旁回在推挤脑干的同时疝入压力相对较低的小脑幕裂孔内,导致了脑干周围池变窄或消失。脑干周围池的宽窄,由于年龄、性别、脑萎缩程度等诸多因素的不同而异,临床上脑干周围池的观察多采用双侧脑池对照比较做出的。
, 百拇医药
当颅脑损伤后,不论出血的占位或脑挫裂伤的水肿及弥漫性脑肿胀,往往不同程度地压迫了脑中线结构,导致脑干周围池形态的改变或消失,这些脑池的改变直接影响到脑干功能,并间接反映脑干受损的程度。本组病例依据CT扫描脑干周围池的情况进行分型和预后的估计,见表2。
表1 各种脑损伤在各部位的例数 损伤
额部
颞部
顶部
枕部
脑干
小脑
脑挫裂伤
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脑内血肿
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硬膜下血肿
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硬膜外血肿
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挫伤灶内出血量>5ml按脑内血肿统计姳 CT分型与预后 分型
总例数
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CT表现
预后(例数)
良好
中残
重残
植物
生存
死亡
Ⅰ
11
脑干周围池形态正常
10
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1
Ⅱ
15
鞍上池或环池受压变窄、消失
13
1
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Ⅲ
22
鞍上池+环池、或四叠体池+环池受压变窄、消失
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13
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4
Ⅳ
10
鞍上池、环池、四叠体池均受压消失
1
3
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Ⅴ
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16
鞍上池+环池或鞍上池+环池+四叠体池消失伴中脑低密度改变或出血
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这种分型系从病理角度对预后进行了评估,Ⅰ～Ⅴ型反映了血肿占位或脑组织肿胀挤压中线结构对脑干损害的轻重程度,伤后脑干周围池形态正常的Ⅰ型,11例中死亡1例,随着脑干周围池受压变窄至消失,预后越来越差,在脑干周围池消失伴中脑低密度改变或出血的Ⅴ型中,16例中死亡13例。因此它可做为观察判断颅脑伤预后的一个客观指标。
参 考 文 献
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1 周良辅.第10届欧洲神经外科大会概况.中国神经精神疾病杂志, 1996, 22∶59-61.
2 Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg, 1991, 75∶S14-20.
3 Liu HM, Tu YU, Su CT. Changes of brainstem and perimesencephalic cistern: Dynamic predictor of outcome in severe head injury. J Trauma, 1995, 38∶330-333.
(收稿:1996-09-13 修回:1997-06-05), http://www.100md.com