小儿弓形虫致脑损伤26例临床分析
作者：边海峰
单位：411100 湖南省湘潭市中心医院
关键词：
中华传染病杂980223 弓形虫感染是一种人畜共患疾病，具有广泛流行的特点。人体感染弓形虫后可累及多个组织器官，中枢神经系统也容易受累。我科于1995年10月～1997年1月先后收治了经聚合酶链反应(PCR)检测确诊为弓形虫感染患儿50例，其中26例经头部CT诊断为脑损伤，现报道如下。
临床资料
一、一般资料
26例均为住院患者，男16例，女10例，年龄最小为生后1小时，最大为1.3岁，其中～28天13例，～6月9例，>6月4例。
二、临床表现
, 百拇医药
烦躁吵闹或嗜睡5例，抽搐13例，肢体乏力2例，无神经系统症状6例，表现为黄疸，发热，生产时不同程度的窒息，体征为不同程度的意识障碍，肢体肌张力增高，肢体乏力者肌力减弱，头围增大，前囟隆起压力增高等。
三、实验室检查
(一) 常规检查 血常规血红蛋白10～20.5g/L，红细胞224～633×1012/L,白细胞6～16.7×109/L，中性细胞0.2～0.7，淋巴细胞0.35～0.92，血小板100～496×109/L。大小便常规正常。肝功能异常10例，表现为血清白蛋白下降2例31～34g/L，血清总胆红素直接胆红素增高，分别为29～358μmol/L,12～29μmol/L,肾功能检查异常4例，表现为血肌酐增高153～228μmol/L，其中2例血尿素氮增高8.8～15.92mmol/L。
(二) PCR检测方法 为排除血源性感染，26例患者均在输血前采静脉血，其标本经肝素抗凝，放置于经高压消毒无污染试管内密封立即送检。
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(三) 标本处理 按正规操作规程经水浴、离心、加入蛋白酶K处理标本后，取4μl上清液待检。PCR引物由伊利康生物技术有限公司提供。
(四) PCR扩增 总体积20μl,加入4μl待检上清液或阳性模板4μl，混合后离心。放入美国PE公司480型基因扩增仪。然后按下列条件扩增：93°C 30秒，55°C 30秒，72°C 60秒扩增到35个循环，最后72°C 5分钟延伸。然后将上述PCR扩增物15μl，经2%琼脂糖凝胶电泳30分钟，在紫外灯300nm下观察结果，若在199bp处出现橙黄色条带，则为阳性。
结果26例患者弓形虫-DNA均为阳性，其中患儿母亲有7例先后检测血同检，4例阳性。
29例患者入院后使用日本东芝TCF 300型CT扫描仪进行头部扫描，异常者26例，脑部CT改变为不同区域的低密度影13例，低密度影伴蛛网膜下腔出血6例，脑萎缩3例(其中1例并脑室穿通畸形)，脑积水2例，脑组织和脑基底结区及侧脑室旁斑点状致密影1例，脑室发育畸形1例。二例脑脊液检查结果为外观清亮和混浊，白细胞2～40×106/L，蛋白定量0.98～1.5g/L，糖、氯化物正常。其中1例PCR弓形虫检测阴性。4例患儿心脏彩色多普勒超声心动图检查，有三例诊断为先天性心脏病(室间隔缺损)。
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四、治疗和转归
在综合治疗的基础上，抗炎镇静，给氧，有脑征者脱水，脑细胞营养剂等，均给予磺胺嘧啶100mg*kg-1*d-1，分二次静脉滴注，同时肌内注射干扰素3～6万单位/天。经处理入院后48～72小时，抽搐停止，神志转清，病情减轻，出院后继续门诊治疗。4例患儿经治疗分别在2月龄和4.5月龄头部复查CT提示脑萎缩。另2例6月龄及8个月龄因抽搐经脑电图检查为继发性癫痫。
讨 论
弓形虫为人类常见的细胞内寄生原虫，随着PCR技术的开展，对本病的诊断有所提高，有人用PCR扩增弓形体的逆转录DNA技术在弓形虫感染发生后5天即可作出诊断。弓形虫可通过血脑屏障进入中枢神经系统，故中枢神经系统是最容易受侵犯的部位。有人在弓形虫病死亡患者的尸检中发现心、脑、眼等多脏器的坏死病灶炎性反应，其中中枢神经系病理学改变最为严重，表现为脑室管膜炎、脑室周围组织坏死、神经胶质细胞增生、脑实质变性、炎性细胞浸润、脑组织钙化等[1]。本组26例经头部CT扫描确定脑损伤。13例在新生儿期发病，排除了血标本污染，考虑为宫内感染患者。其临床表现以神经精神症状为主，表现为烦躁、嗜睡、反应差4例，抽搐9例，脑部CT改变为不同程度、不同部位的低密度影10例，低密度影伴蛛网膜下腔出血3例。先天性感染除以中枢神经系统表现为主外，具有受累器官多的特点，本组有10例表现不同程度肝功能受损，4例为肾功能受损，3例合并有先天性心脏病。从本组13例新生儿期发病病例来看，具有临床症状重且复杂的特点，主要表现为“急性脑炎”样症状与体征。因此，在综合治疗的基础上，注意护脑及控制脑细胞水肿，防止脑组织进一步损伤。
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由于弓形虫感染患者无特异性的临床表现，体征多样不典型，本组生下后感染为13例其临床表现多样复杂。以肢体的乏力肌张力减弱2例，继发性癫痫引起的抽搐4例，其中7例无明显的神经精神症状及体征，表现为发热，黄疸，肝脾肿大，肝功能异常，生下后曾有窒息史等。脑部CT改变为不同部位低密度影6例，脑萎缩3例(其中1例并脑室穿通畸形)，脑积水2例，脑组织和脑基底结区及侧脑室旁斑点状致密影1例，脑室发育畸形1例。其原因考虑急性期感染引起的脑组织病变损伤外，可能与弓形虫引起持续轻度感染有关。从2例脑脊液结果分析，细胞数及糖、氯化物均正常，蛋白质定量增高，说明慢性感染的可能。本组4例患者经治疗后，有2例分别在2月龄和4.5月龄头部复查CT提示脑萎缩。另2例6月龄及8月龄时因抽搐经脑电图检查为继发性癫痫。以上改变均提示慢性感染的可能。但本组追踪病例不多，有待进一步观察。
胎儿弓形虫感染的风险及严重程度与妊娠期母体感染时间及感染的程度有关。孕早、中期感染者以流产，严重畸形多见，晚期感染以早产、低体重儿及黄疸等。本组病例中枢神经系统的发病高，值得引起注意。因此，临床医师应提高对本病的认识，必要时做有关检查以免误诊漏诊。
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目前治疗小儿弓形虫感染尚无十分理想的药物。因此，避免孕妇的感染，是预防胎儿感染的重要措施。一旦确定孕妇感染立即正规治疗，可降低胎儿的发病率。有人追踪一组病例发现，未经治疗的弓形虫感染的孕妇所分娩的婴儿，有明显临床症状达30.48%，提示治疗的重要性[2]。磺胺嘧啶和乙胺嘧啶合用对杀灭弓形虫滋养体有效，可控制症状，但对其包囊无效。有报道用克林霉素能杀灭弓形虫包囊和滋养体。有人用二甲胺四环素每天50mg/kg，连续治疗21天，脑内包囊明显减少，提示该药物能进入脑组织，可用于中枢神经系统的感染。干扰素有抵制细胞内弓形虫的增殖现象。同时能调整免疫状态，增强机体抵抗力，防止复发。
参考文献
1 史有才.中枢神经弓形体病的研究发展.国外医学神经病学神经外科学分册，1993,20：147-149.
2 黄艳仪，黎青，黎冰桃，等.孕期弓形体感染对胎儿、婴儿的影响及治疗.现代妇产科进展，1997，6: 233-236., 百拇医药
单位：411100 湖南省湘潭市中心医院
关键词：
中华传染病杂980223 弓形虫感染是一种人畜共患疾病，具有广泛流行的特点。人体感染弓形虫后可累及多个组织器官，中枢神经系统也容易受累。我科于1995年10月～1997年1月先后收治了经聚合酶链反应(PCR)检测确诊为弓形虫感染患儿50例，其中26例经头部CT诊断为脑损伤，现报道如下。
临床资料
一、一般资料
26例均为住院患者，男16例，女10例，年龄最小为生后1小时，最大为1.3岁，其中～28天13例，～6月9例，>6月4例。
二、临床表现
, 百拇医药
烦躁吵闹或嗜睡5例，抽搐13例，肢体乏力2例，无神经系统症状6例，表现为黄疸，发热，生产时不同程度的窒息，体征为不同程度的意识障碍，肢体肌张力增高，肢体乏力者肌力减弱，头围增大，前囟隆起压力增高等。
三、实验室检查
(一) 常规检查 血常规血红蛋白10～20.5g/L，红细胞224～633×1012/L,白细胞6～16.7×109/L，中性细胞0.2～0.7，淋巴细胞0.35～0.92，血小板100～496×109/L。大小便常规正常。肝功能异常10例，表现为血清白蛋白下降2例31～34g/L，血清总胆红素直接胆红素增高，分别为29～358μmol/L,12～29μmol/L,肾功能检查异常4例，表现为血肌酐增高153～228μmol/L，其中2例血尿素氮增高8.8～15.92mmol/L。
(二) PCR检测方法 为排除血源性感染，26例患者均在输血前采静脉血，其标本经肝素抗凝，放置于经高压消毒无污染试管内密封立即送检。
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(三) 标本处理 按正规操作规程经水浴、离心、加入蛋白酶K处理标本后，取4μl上清液待检。PCR引物由伊利康生物技术有限公司提供。
(四) PCR扩增 总体积20μl,加入4μl待检上清液或阳性模板4μl，混合后离心。放入美国PE公司480型基因扩增仪。然后按下列条件扩增：93°C 30秒，55°C 30秒，72°C 60秒扩增到35个循环，最后72°C 5分钟延伸。然后将上述PCR扩增物15μl，经2%琼脂糖凝胶电泳30分钟，在紫外灯300nm下观察结果，若在199bp处出现橙黄色条带，则为阳性。
结果26例患者弓形虫-DNA均为阳性，其中患儿母亲有7例先后检测血同检，4例阳性。
29例患者入院后使用日本东芝TCF 300型CT扫描仪进行头部扫描，异常者26例，脑部CT改变为不同区域的低密度影13例，低密度影伴蛛网膜下腔出血6例，脑萎缩3例(其中1例并脑室穿通畸形)，脑积水2例，脑组织和脑基底结区及侧脑室旁斑点状致密影1例，脑室发育畸形1例。二例脑脊液检查结果为外观清亮和混浊，白细胞2～40×106/L，蛋白定量0.98～1.5g/L，糖、氯化物正常。其中1例PCR弓形虫检测阴性。4例患儿心脏彩色多普勒超声心动图检查，有三例诊断为先天性心脏病(室间隔缺损)。
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四、治疗和转归
在综合治疗的基础上，抗炎镇静，给氧，有脑征者脱水，脑细胞营养剂等，均给予磺胺嘧啶100mg*kg-1*d-1，分二次静脉滴注，同时肌内注射干扰素3～6万单位/天。经处理入院后48～72小时，抽搐停止，神志转清，病情减轻，出院后继续门诊治疗。4例患儿经治疗分别在2月龄和4.5月龄头部复查CT提示脑萎缩。另2例6月龄及8个月龄因抽搐经脑电图检查为继发性癫痫。
讨 论
弓形虫为人类常见的细胞内寄生原虫，随着PCR技术的开展，对本病的诊断有所提高，有人用PCR扩增弓形体的逆转录DNA技术在弓形虫感染发生后5天即可作出诊断。弓形虫可通过血脑屏障进入中枢神经系统，故中枢神经系统是最容易受侵犯的部位。有人在弓形虫病死亡患者的尸检中发现心、脑、眼等多脏器的坏死病灶炎性反应，其中中枢神经系病理学改变最为严重，表现为脑室管膜炎、脑室周围组织坏死、神经胶质细胞增生、脑实质变性、炎性细胞浸润、脑组织钙化等[1]。本组26例经头部CT扫描确定脑损伤。13例在新生儿期发病，排除了血标本污染，考虑为宫内感染患者。其临床表现以神经精神症状为主，表现为烦躁、嗜睡、反应差4例，抽搐9例，脑部CT改变为不同程度、不同部位的低密度影10例，低密度影伴蛛网膜下腔出血3例。先天性感染除以中枢神经系统表现为主外，具有受累器官多的特点，本组有10例表现不同程度肝功能受损，4例为肾功能受损，3例合并有先天性心脏病。从本组13例新生儿期发病病例来看，具有临床症状重且复杂的特点，主要表现为“急性脑炎”样症状与体征。因此，在综合治疗的基础上，注意护脑及控制脑细胞水肿，防止脑组织进一步损伤。
, http://www.100md.com
由于弓形虫感染患者无特异性的临床表现，体征多样不典型，本组生下后感染为13例其临床表现多样复杂。以肢体的乏力肌张力减弱2例，继发性癫痫引起的抽搐4例，其中7例无明显的神经精神症状及体征，表现为发热，黄疸，肝脾肿大，肝功能异常，生下后曾有窒息史等。脑部CT改变为不同部位低密度影6例，脑萎缩3例(其中1例并脑室穿通畸形)，脑积水2例，脑组织和脑基底结区及侧脑室旁斑点状致密影1例，脑室发育畸形1例。其原因考虑急性期感染引起的脑组织病变损伤外，可能与弓形虫引起持续轻度感染有关。从2例脑脊液结果分析，细胞数及糖、氯化物均正常，蛋白质定量增高，说明慢性感染的可能。本组4例患者经治疗后，有2例分别在2月龄和4.5月龄头部复查CT提示脑萎缩。另2例6月龄及8月龄时因抽搐经脑电图检查为继发性癫痫。以上改变均提示慢性感染的可能。但本组追踪病例不多，有待进一步观察。
胎儿弓形虫感染的风险及严重程度与妊娠期母体感染时间及感染的程度有关。孕早、中期感染者以流产，严重畸形多见，晚期感染以早产、低体重儿及黄疸等。本组病例中枢神经系统的发病高，值得引起注意。因此，临床医师应提高对本病的认识，必要时做有关检查以免误诊漏诊。
, http://www.100md.com
目前治疗小儿弓形虫感染尚无十分理想的药物。因此，避免孕妇的感染，是预防胎儿感染的重要措施。一旦确定孕妇感染立即正规治疗，可降低胎儿的发病率。有人追踪一组病例发现，未经治疗的弓形虫感染的孕妇所分娩的婴儿，有明显临床症状达30.48%，提示治疗的重要性[2]。磺胺嘧啶和乙胺嘧啶合用对杀灭弓形虫滋养体有效，可控制症状，但对其包囊无效。有报道用克林霉素能杀灭弓形虫包囊和滋养体。有人用二甲胺四环素每天50mg/kg，连续治疗21天，脑内包囊明显减少，提示该药物能进入脑组织，可用于中枢神经系统的感染。干扰素有抵制细胞内弓形虫的增殖现象。同时能调整免疫状态，增强机体抵抗力，防止复发。
参考文献
1 史有才.中枢神经弓形体病的研究发展.国外医学神经病学神经外科学分册，1993,20：147-149.
2 黄艳仪，黎青，黎冰桃，等.孕期弓形体感染对胎儿、婴儿的影响及治疗.现代妇产科进展，1997，6: 233-236., 百拇医药