氯胺酮全麻儿童斜视手术后恶心呕吐的分析及预防
作者：李小葵* 王家和* 苏小铎** 张炳熙*
单位：
*首都医科大学附属同仁医院麻醉科，100730；**北京市眼科研究所
关键词：斜视；麻醉；全身；枢丹/治疗应用
眼科980214 摘 要 恶心呕吐是儿童斜视术后一种常见的并发症，我们试图采用枢丹(Ondansatron)对其进行预防。选择择期行斜视矫正术患儿40名，ASAⅠ级，随机分为两组，每组20名。均采用氯胺酮静脉全麻。实验组于首次静注氯胺酮后10分钟静注枢丹0.1mg/kg。对照组不使用枢丹。对两组患儿进行随访。实验组患儿均未呕吐，对照组呕吐者13例，自觉恶心但未呕吐者2例。结果有极显著差异(P<0.01)。组间患儿一般情况、手术时间、麻醉药用量及清醒时间等均无统计学意义(P>0.05)。实验表明，枢丹可以有效预防儿童氯胺酮麻醉下斜视手术后恶心呕吐，有较高使用价值及临床意义。
分类号 R777.41
Analysis and prevention of children's nausea and vomiting after strabotomy under the general anesthesia by using ketamine/Li Xiaokui…∥Ophthalmol CHN.-1998，7(2).-103～105(Dept.of Anesthesiology，Tong Ren Hospital，Beijing 100730)
Postoperative nausea and vomiting is one of the most common complications after childrens strabotomy，especially under the general anesthesia by using ketamine.We tried to prevent PONV with Ondansatron.We observed 40 children who accepted selective strabotomy.They were divided into two groups randomly.The experiment group was given Ondansatron (0.1mg*kg-1i.v.)after injection of ketamine while the control group was given ketamine only.The result showcd that there was significant statistic difference between two groups in the percentage of the development of PONV，and Ondansatron could prevent the development of PONV after childrens strabotomy effectively with no effect on the dosage of ketamine in the operation and general condition of the children during the operation.
Subject terms Strabismus；Anesthesia，general；Ondansatron/therapeutic use
儿童斜视手术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是一种常见并发症，发病率高达40%～88%[1]。氯胺酮麻醉下行斜视矫正术PONV的发病率更高达90%[2]。在患儿全麻后各种反射尚未完全恢复时。PONV可增加误吸的危险性，既不利于伤口愈合，也会给儿童心理造成创伤，同时也加重了患儿家长及护理人员的负担。为此，我们采用高选择性的5-HT3受体拮抗剂—枢丹预防PONV，取得显著效果。
1 资料与方法
择期拟行斜视矫正术患儿40人，ASAⅠ级，年龄4～10岁，男22人，女18人，体重18～22公斤。随机分为两组，每组20人。术前常规禁食，肌注阿托品0.1mg*kg-1，均采用氯胺酮静脉麻醉，首次剂量2mg*kg-1。术中间断以1mg*kg-1剂量维持麻醉。实验组于麻醉后10分钟静注枢丹0.1mg*kg-1，对照组不使用枢丹。术中监测HR、SaO2，记录手术时间、麻醉药用量及术毕至可唤醒时间。组间患儿一般情况、手术时间、用药量及术毕清醒时间等资料进行统计学处理，并使用t检验。
2 结果
2.1 组间患儿一般情况无显著性差异，见表1。
2.2 实验组中无呕吐发生，仅有2例诉轻度恶心。对照组13例发生呕吐，2例恶心未呕吐。呕吐发生率为65%，恶心呕吐的总发生率为75%。经Y2检验，实验组与对照组相比有极显著差异(P<0.01)。见表2。
表1 患儿一般情况(n＝40，
±s) 组别人数(男/女)
年龄(岁)
体重(公斤)
实验组
12/8
4.92±2.03*
21.46±4.37*
对照组
10/10
8.16±2.23
25.33±3.34
*P>0.05表2 术后恶心呕吐发生率 组别
恶心例数
呕吐例数
合计
发生率(%)
实验组
对照组
2
2
0
13
2*
15
10
75
*P<0.01
2.3 手术时间、氯胺酮用量、清醒时间及术中的HR、SaO2无显著性差异(P>0.05)。见表3。
表3 术中其它观测指标(n＝40，
±s) 组别实验组
对照组
HR(bpm)
112.01±29.81*
114.50±19.68
SaO2(%)
100*
100
手术时间(min)
39.64±12.98*
43.76±13.56
清醒时间(min)
19.35±7.96*
16.83±6.61
氯胺酮用量(mg*kg-1)
4.91±2.39*
3.81±1.52
*P>0.05
3 讨论
儿童斜视手术PONV在临床很常见。随着整体医疗水平的提高及医学模式的转变，临床麻醉的任务不再仅限于保障患者的术中安全及满足术者的操作要求，而且要帮助患者平顺舒适地渡过围手术期。因此，预防PONV逐渐成为必然要求。斜视矫正术本身是PONV的诱因之一。当眼外肌，尤其是内直肌和下斜肌受到牵拉时，可引发眼-胃肠反射[3]，神经冲动经三叉神经的眼神经支传递到睫状神经节，再传递到第四脑室三叉神经的感觉主核，连接核上皮质的神经纤维将冲动直接传递到迷走神经的背侧运动核和疑核，通过胃-迷走传出神经激活胃壁内的节后神经元，释放血管活性肠肽(VIP)或氧化氮，使近端胃极度松弛，逆行强收缩自小肠向胃移动，将肠内容物送回胃内引起呕吐[4]。而恶心是呕吐前驱期的主要特征性感觉。在这一神经反射中，三叉神经纤维终止在孤束核(NTS)，NTS可通过刺激三叉神经而致敏，其敏化包括与5HT及5HT3受体结合产生的作用。有作者将此归类为5HT3受体引起PONV的中枢通道[5]。5HT3受体可能介导呕吐中枢的系列生理反应[6]。
氯胺酮全麻也可引起PONV。儿童斜视矫正术时间较短，氯胺酮静脉麻醉镇痛完善、清醒迅速，术中可以保持呼吸道通畅，咽喉反射存在，是目前较适宜和常用的麻醉方法。但同时由于氯胺酮的一些特点，可导致PONV。氯胺酮麻醉时唾液和胃液分泌旺盛，咽喉反射不消失，患儿可吞进气体和分泌物造成胃扩张[6]。对于术前哭闹的患儿，胃扩张更明显。胃内压增加一方面刺激了胃肠壁肌层的机械性呕吐感受器，使迷走神经传入冲动增加，诱发呕吐。另一方面，也可以诱发胃粘膜及肠粘膜的嗜铬细胞分解，使包括5-HT在内的分泌递质释放，激动迷走传入纤维，激活呕吐反射的传入信号。这被称为5-HT3受体引起PONV的外周通道[3]。此外，麻醉药既可以破坏肠嗜铬细胞，也可以刺激NTS或呕吐系统的其它部分的神经元或中间神经元，释放5-HT3而影响呕吐反射。
枢丹是一种具有高度选择性的5HT3受体拮抗药物，在结构上与5-HT相似，对脑内5-HT3受体密集区孤束核、后极区及化学催吐区有高度选择性。枢丹与5-HT3受体结合可以阻断其介导的外周及中枢的呕吐生理效应，作用机理明确，效果确切。我们的临床观察表明，枢丹对麻醉药用量及效果无影响，不延长术后清醒时间，无其它不良反应。从价格因素考虑，枢丹与同样成分的枢复宁相比更易被患者接受。因此，枢丹在预防儿童斜视手术后PONV方面有较高的实用价值和临床意义。
4 参考文献
1 Broadman LM，Ceruzzi W，Patane PS.Metoclopramide reduces the incidence of vomiting following stabismus surgery in children.Anesthesiology，1990；72：245
2 李梅，张炳熙.氯胺酮、异丙酚复合全麻在小儿眼科手术中的应用.眼科，1997；6(3)：166
3 麦光焕.斜视手术并发症.中国斜视与小儿眼科杂志，1997；5(1)：45
4 胡国昌，沈幼贞.恶心和呕吐的生理学.国外医学麻醉学与复苏分册，1995；16(3)：154
5 黄绍农，刘俊杰.5-TH3受体拮抗药与麻醉后恶心呕吐.国外医学麻醉学与复苏分册，1994；15(4)：222
6 胡兴国，熊清甫，戴体俊.5-TH3受体与术后恶心呕吐的相关性.国外医学麻醉学与复苏分册，1995；16(3)：159
(1998-03-17收稿，1998-04-03修回)