高渗性非酮症糖尿病昏迷的诱因及护理
作者：潘玉琼
单位：广西百色地区人民医院 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报9903145 高渗性非酮症糖尿病昏迷(HNDC)是糖尿病的急性并发症之一，其前驱表现常被各种诱发因素所掩盖而导致诊断延误，以致病情恶化，不少NHDC病人合并多脏器功能衰竭，病死率高达15%～20%[1]。我院1992年元月～1997年12月收治HNDC患者18例。现将临床上常见的诱发因素及护理对策小结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，其中男8例，女10例，年龄23～82岁，平均58.7岁，60岁以上9例(50%)。明确有糖尿病史15例，病程半年～10年不等，Ⅰ型糖尿病4例，Ⅱ型11例，首次发病3例，全部病例都有不同程度脱水，其中昏迷8例，谵妄、表情淡漠2例，烦躁不安6例，血压下降9例。抢救治愈14例(77.8%)。死亡4例(22.2%)。
, http://www.100md.com
1.2 实验室检查 18例尿糖均为(++++)，仅2例尿酮弱阳性。生化结果：血糖29.76～68.9mmol/L，平均38.6mmol/L，血钠126～206mmol/L，平均157.2mmol/L，血钾2.97～6.78mmol/L，平均4.2mmol/L，尿素氮9.56～36.2mmol/L,平均25.7mmol/L，血浆渗透压334～452mmol/L，平均369.6mmol/L。血气分析结果：pH7.26～7.54，平均7.39，二氧化碳分压4～5.8kPa，平均5.08kPa，氧分压9.7～12.2kPa，平均11.06kPa。
2 诱发因素
根据临床观察回顾，HNDC在出现典型症状之前大多有明显的诱发因素，常见因素主要有以下几种：
2.1 各种应激因素 如感染、创伤、上消化道出血、脑血管意外、心肌梗塞等，引起血糖升高，血浆渗透压增高。其中感染最为常见，本组中因各种感染而诱发12例(66.7%)，以呼吸道感染最多，其次为泌尿道感染。
, 百拇医药
2.2 糖摄入过多 短时间内大量食用高糖饮食，或大量静注葡萄糖等。本组2例因大量饮用含糖量高的饮料而发病。
2.3 药物影响 本组在糖尿病治疗过程中自行停用胰岛素和口服降糖药物各2例，使用糖皮质激素、免疫抑制剂，口服心得安、甲状腺片诱发各1例，另1例因少尿在未补液情况下应用大剂量速尿而发病。这些药物均影响体内糖的代谢。
2.4 限制饮水，或因呕吐、腹泻，大量出汗，透析治疗丢失水份而诱发，多见于老年人或劳动强度过大的农民，本组3例属于此类。
3 护理对策
根据HNDC的发病特点，在护理过程中我们除了按内科急危重病人常规抢救和护理外还注意以下几点。
3.1 病史询问 对近日口干、多饮、多尿特别严重，神经精神症状突出者，应向病人和家属详细询问有无糖尿病史，近期用何种降糖药物、剂量、饮食情况，近期有无感染、腹泻、呕吐、输注葡萄糖、停用降糖药、使用脱水利尿药、糖皮质激素等，以便协助诊断。
, 百拇医药
3.2 及时留标本化验 对烦渴明显、舌质红而干、皮肤弹性差、腋窝干燥无汗、甚至血压降低等脱水表现或神经系统症状明显的患者，我们在接诊后均立即作微量血糖测定，此方法方便，1min内可知血糖含量。同时抽血查血糖、血生化、血常规、血气分析，留尿作常规尿糖及酮体定性检查，一般几分钟后可知化验结果。
3.3 积极控制各种感染 感染为诱发高渗性昏迷的主要因素，及时预防和控制感染可减少高渗性昏迷合并多器官衰竭的发生，减少病死率，所以对有明显感染的患者及时作细菌培养及药物敏感试验，并使用两种以上的强力抗生素。同时对所有患者加强基础护理减少继发感染的发生，每日检查全身皮肤并用温水擦浴、泡脚1～2次/d，局部按摩，受压部位用2%碘酊外擦[2]，每2h翻身1次，必要时用气垫床或气圈，给咳嗽无力，痰多者拍背、超声雾化、作口腔护理2次/d，指导病人穿软、宽的衣裤、鞋、袜。本组除4例并发多器官衰竭死亡外，其余无继发感染发生，原有感染者4～7天后血象正常。
, 百拇医药 3.4 加强卫生宣教 帮助病人及家属正确对待糖尿病，利用巡房或工休会把糖尿病知识通过交谈或出板报方式交给病人，使他们懂得随意停药或饮食不节的危害性，及预防感染的重要。
3.5 HNDC治疗过程中的护理 高渗性非酮症酸中毒是糖尿病症的急性并发症，病情危重，需及时、准确地进行抢救。我们的经验是注意做到如下：
3.5.1 迅速建立两条静脉通道 一条输胰岛素，一条供补液及给其它药物。后一条选大的静脉用粗针头穿刺，休克严重者选股或颈静脉穿刺并置管。留一侧上肢作测血压用。本组病人第1天输液总量平均5000ml，输液速度根据病人年龄、脱水程度、血压、尿量、心肺功能决定。但最初1～2h内均输入1000～2000ml。开始用0.45%N*S，输完1000～1500ml后改用5%G*S加适量胰岛素。避免了脑水肿或溶血的发生。
3.5.2 胰岛素的反应 由于HNDC患者对胰岛素比较敏感，在应用胰岛素治疗时滴速过快，输入剂量过大容易发生低血糖反应、或低血钾，同时易发生渗透压下降过快造成脑细胞水肿，导致病情加重，而滴速过慢延缓苏醒时间也易发生脑疝[3]。所以本组均采用小剂量胰岛素静滴，输滴时事先算好滴数，以每小时进4～6U为宜。加强巡视，2h复查血糖1次。警惕低血糖反应的发生。本组1例病人因速度较快血糖降至2.09mmol/L，经及时给予口服糖水症状缓解。
, http://www.100md.com
3.5.3 病情观察及监护 本病头24h是抢救关键时机，在治疗护理过程中应严密观察病情，每30min～2h测呼吸、脉搏、血压1次，注意意识，尿量变化，详细记录24h出入量，建立各种特殊护理记录单，以便及时调整治疗措施。
参考文献
1 林益川，张 珍.抢救高渗性非酮症糖尿病昏迷56例.内科急危重症杂志，1996；2(2)：55
2 赵建平.使用碘酒防治老年褥疮的护理体会.实用护理杂志，1996；12(4)：180
3 黄昌瑜.小剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒护理体会，1996；12(3)：110
(1998-01-19收稿), 百拇医药
单位：广西百色地区人民医院 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报9903145 高渗性非酮症糖尿病昏迷(HNDC)是糖尿病的急性并发症之一，其前驱表现常被各种诱发因素所掩盖而导致诊断延误，以致病情恶化，不少NHDC病人合并多脏器功能衰竭，病死率高达15%～20%[1]。我院1992年元月～1997年12月收治HNDC患者18例。现将临床上常见的诱发因素及护理对策小结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，其中男8例，女10例，年龄23～82岁，平均58.7岁，60岁以上9例(50%)。明确有糖尿病史15例，病程半年～10年不等，Ⅰ型糖尿病4例，Ⅱ型11例，首次发病3例，全部病例都有不同程度脱水，其中昏迷8例，谵妄、表情淡漠2例，烦躁不安6例，血压下降9例。抢救治愈14例(77.8%)。死亡4例(22.2%)。
, http://www.100md.com
1.2 实验室检查 18例尿糖均为(++++)，仅2例尿酮弱阳性。生化结果：血糖29.76～68.9mmol/L，平均38.6mmol/L，血钠126～206mmol/L，平均157.2mmol/L，血钾2.97～6.78mmol/L，平均4.2mmol/L，尿素氮9.56～36.2mmol/L,平均25.7mmol/L，血浆渗透压334～452mmol/L，平均369.6mmol/L。血气分析结果：pH7.26～7.54，平均7.39，二氧化碳分压4～5.8kPa，平均5.08kPa，氧分压9.7～12.2kPa，平均11.06kPa。
2 诱发因素
根据临床观察回顾，HNDC在出现典型症状之前大多有明显的诱发因素，常见因素主要有以下几种：
2.1 各种应激因素 如感染、创伤、上消化道出血、脑血管意外、心肌梗塞等，引起血糖升高，血浆渗透压增高。其中感染最为常见，本组中因各种感染而诱发12例(66.7%)，以呼吸道感染最多，其次为泌尿道感染。
, 百拇医药
2.2 糖摄入过多 短时间内大量食用高糖饮食，或大量静注葡萄糖等。本组2例因大量饮用含糖量高的饮料而发病。
2.3 药物影响 本组在糖尿病治疗过程中自行停用胰岛素和口服降糖药物各2例，使用糖皮质激素、免疫抑制剂，口服心得安、甲状腺片诱发各1例，另1例因少尿在未补液情况下应用大剂量速尿而发病。这些药物均影响体内糖的代谢。
2.4 限制饮水，或因呕吐、腹泻，大量出汗，透析治疗丢失水份而诱发，多见于老年人或劳动强度过大的农民，本组3例属于此类。
3 护理对策
根据HNDC的发病特点，在护理过程中我们除了按内科急危重病人常规抢救和护理外还注意以下几点。
3.1 病史询问 对近日口干、多饮、多尿特别严重，神经精神症状突出者，应向病人和家属详细询问有无糖尿病史，近期用何种降糖药物、剂量、饮食情况，近期有无感染、腹泻、呕吐、输注葡萄糖、停用降糖药、使用脱水利尿药、糖皮质激素等，以便协助诊断。
, 百拇医药
3.2 及时留标本化验 对烦渴明显、舌质红而干、皮肤弹性差、腋窝干燥无汗、甚至血压降低等脱水表现或神经系统症状明显的患者，我们在接诊后均立即作微量血糖测定，此方法方便，1min内可知血糖含量。同时抽血查血糖、血生化、血常规、血气分析，留尿作常规尿糖及酮体定性检查，一般几分钟后可知化验结果。
3.3 积极控制各种感染 感染为诱发高渗性昏迷的主要因素，及时预防和控制感染可减少高渗性昏迷合并多器官衰竭的发生，减少病死率，所以对有明显感染的患者及时作细菌培养及药物敏感试验，并使用两种以上的强力抗生素。同时对所有患者加强基础护理减少继发感染的发生，每日检查全身皮肤并用温水擦浴、泡脚1～2次/d，局部按摩，受压部位用2%碘酊外擦[2]，每2h翻身1次，必要时用气垫床或气圈，给咳嗽无力，痰多者拍背、超声雾化、作口腔护理2次/d，指导病人穿软、宽的衣裤、鞋、袜。本组除4例并发多器官衰竭死亡外，其余无继发感染发生，原有感染者4～7天后血象正常。
, 百拇医药 3.4 加强卫生宣教 帮助病人及家属正确对待糖尿病，利用巡房或工休会把糖尿病知识通过交谈或出板报方式交给病人，使他们懂得随意停药或饮食不节的危害性，及预防感染的重要。
3.5 HNDC治疗过程中的护理 高渗性非酮症酸中毒是糖尿病症的急性并发症，病情危重，需及时、准确地进行抢救。我们的经验是注意做到如下：
3.5.1 迅速建立两条静脉通道 一条输胰岛素，一条供补液及给其它药物。后一条选大的静脉用粗针头穿刺，休克严重者选股或颈静脉穿刺并置管。留一侧上肢作测血压用。本组病人第1天输液总量平均5000ml，输液速度根据病人年龄、脱水程度、血压、尿量、心肺功能决定。但最初1～2h内均输入1000～2000ml。开始用0.45%N*S，输完1000～1500ml后改用5%G*S加适量胰岛素。避免了脑水肿或溶血的发生。
3.5.2 胰岛素的反应 由于HNDC患者对胰岛素比较敏感，在应用胰岛素治疗时滴速过快，输入剂量过大容易发生低血糖反应、或低血钾，同时易发生渗透压下降过快造成脑细胞水肿，导致病情加重，而滴速过慢延缓苏醒时间也易发生脑疝[3]。所以本组均采用小剂量胰岛素静滴，输滴时事先算好滴数，以每小时进4～6U为宜。加强巡视，2h复查血糖1次。警惕低血糖反应的发生。本组1例病人因速度较快血糖降至2.09mmol/L，经及时给予口服糖水症状缓解。
, http://www.100md.com
3.5.3 病情观察及监护 本病头24h是抢救关键时机，在治疗护理过程中应严密观察病情，每30min～2h测呼吸、脉搏、血压1次，注意意识，尿量变化，详细记录24h出入量，建立各种特殊护理记录单，以便及时调整治疗措施。
参考文献
1 林益川，张 珍.抢救高渗性非酮症糖尿病昏迷56例.内科急危重症杂志，1996；2(2)：55
2 赵建平.使用碘酒防治老年褥疮的护理体会.实用护理杂志，1996；12(4)：180
3 黄昌瑜.小剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒护理体会，1996；12(3)：110
(1998-01-19收稿), 百拇医药