临床检查能否诊断成年人左心衰竭?
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美国医学会杂志中文版980307 Can the Clinical Examination Diagnose
Left-sided Heart Failure in Adults?
Robert G. Badgett, MD; Catherine R. Lucey, MD; Cynthin D. Mulrow, MD, MSc
作者系统回顾了有关文献，以便了解临床医师诊断左心衰竭及其类型的水平。左心衰竭以左室射血分数下降或充盈压升高为特征。心衰的治疗需依其类型而定。射血分数下降说明有收缩功能障碍。如充盈压升高、射血分数正常而又无其它原因可解释时，则考虑有舒张功能障碍。心衰有很多相关表现，临床医师发现这些表现水平的差别很大。充盈压升高最重要的表现为颈静脉充盈和X线照相血管再分布。收缩功能障碍的主要表现是心尖搏动异常、X线胸片示心脏扩大、心电图出现q波或左束枝传导阻滞。舒张功能障碍特别难以诊断，但常与心衰期间血压升高有关。
, 百拇医药
成年可疑左心衰竭患者的诊断和处理对内科医师是一种挑战。下述病例展示了临床医师面临的有关问题。有无收缩功能障碍?左室充盈压是否升高?如升高，其基础病理生理是什么?治疗后能否下降?作者查阅了文献，以便明确临床检查(病史、体检、心电图和胸片)是否可回答上述问题。
病例介绍
例1。——患者男，65岁。有心绞痛(加拿大分级Ⅱ级)和高血压。每日服阿司匹林，舌下含硝酸甘油，并服用一种钙拮抗剂。体检无异常。心电图示下侧壁导联有q波。X线胸片示心脏扩大。
例2。——患者女，70岁。患者肥胖，有劳累性呼吸困难和疲乏已3个月。无端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难。有40包-年吸烟史。高血压未能很好控制，有Ⅱ型糖尿病。血压180/100 mmHg，心尖搏动持续可见，双肺有罗音，中度胫前水肿。血象和血生化正常。心电图示左心室肥厚劳损。胸片示心脏大小正常，两肺上叶血管影增粗。
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例3。——患者女，58岁。患特发性扩张性心肌病。心导管造影显示冠状动脉正常，左心室射血分数35%。一年来情况尚好，但近来虽予利尿剂、地高辛和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂治疗，仍主诉劳累性呼吸困难。检查发现心尖搏动移位，心尖部可闻第三心音，双肺清。心电图有非特异性ST段变化，胸片示有心脏扩大，均与以前所见相同。
为何诊断很重要?
对与例1类似的病例，临床医师必须认识到即使没有容量过度负荷亦可能存在左心室射血分数下降。如果既往心肌梗死使射血分数明显下降，那么即使无症状亦应用ACE抑制剂治疗1。射血分数下降提示应作冠脉造影评价血管再通术2的可行性。
例2在诊断和治疗方面有很多可能。为明确呼吸困难为肺源性、心原性或其它原因而决定选哪些检查取决于医师对临床所见的认识和判断能力。必须了解心肺检查结果的精确性。如果发现左心室充盈压升高，查明其基础病理生理是至关重要的。收缩或舒张功能障碍有不同的病因，需要采取不同的诊断、治疗措施3，4。以往的资料着重于肺部表现5以及心原性或肺原性呼吸困难的鉴别6，本文侧重于心脏表现。
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例3已知患心肌病，但带来另一个诊断困难。左室充盈压何时可满意下降?治疗的主要目的是延长生命和改善心功能。临床所见不能用于调整延长生命的治疗(ACE抑制剂)，但可用于决定是否患者需要更多的利尿剂或减轻后负荷以改善心功能7，8。如果临床检查不准确，则可能导致对充血性心衰治疗的不足或过度。
病理生理和定义
心衰的生理学定义很明确：心脏功能不正常，泵血速度不能满足或只有在充盈压升高时才能满足组织代谢需要的一种病理生理状态9。在临床实践中，此定义包括了不同患者的各种基础病理生理状态，对此没有标准的(“金标准”)检查方法。
左室射血分数下降或充盈压升高是临床诊断左心衰的有效方法。左心衰分属下列三种情况：射血分数下降而充盈压正常；射血分数下降伴充盈压升高；射血分数正常而盈压升高。射血分数容易测定，可准确检出收缩功能障碍。在治疗和预后判断方面已有充分描述。充盈压对诊断和治疗亦有意义。衰竭的心脏依靠左室充盈压升高增加心排血量，因而充盈压升高必然说明有心肌功能障碍。因此充盈压升高但射血分数正常表明患者有舒张功能障碍3。如能排除其它可引起充盈压升高的原因，如间歇性缺血、瓣膜和心包疾病以及高排血状态，则上述原则是适用的10，11。如果充盈压升高与症状和水肿加重有关12，那么即使是有严重收缩功能障碍的患者13-15，亦可用利尿剂或血管扩张剂使之减轻7，8，16。
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表1 各家研究资料摘要* 作者、年份
研究对象
“金标准”
对充盈压升高的研究
Harian等，197712
1306例(有效组)已有冠心病者
LVEDP>15 mmHg
Carison等，198518
96例做选择性右心导管检查者
PCWP≥12 mmHg
, 百拇医药
Forrester等，197619，20
188例连续性围心肌梗死期者
PCWP>15 mmHg
Feim等，198421
70例连续性ICU病例伴肺水肿者
PCWP>18 mmHg
Juchschmidt等，198722
35例ICU病例需作右心导管术者
PCWP≥15 mmHg
Eisenberg等，198423
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97例ICU病例需作右心导管术者
PCWP≥15 mmHg
Connors等，198324
62例ICU病例，无急性心梗，需作右心导管术者
PCWP>12 mmHg
Connors等，199025
502例需右心导管术的ICU病例
PCWP>18 mmHg
Steingruto等，199126，27+
, 百拇医药 154例ICU病例需作右心导管术者
PCWP≥18 mmHg
Butman等，199314
52例平均射血分数<20%正作移植前测评者
PCWP≥18 mmHg
Chakko等，199113
52例平均射血分数19%正作移植前测评者
PCWP>15 mmHg
Stevenson等，198915
50例平均射血分数18%正作移植前测评者
, 百拇医药
PCWP≥22 mmHg
对收缩功能障碍的研究
Rihal等，199528
14507例被收入冠状动脉外科研究者
EF>50%
Eagle等，198829
222例在2组中被选作MUGA者
EF<50%
Mattleman等，198330
199例有冠心病选作MUGA者
, 百拇医药
EF<50%，EF<30%
Ostojic等，198931
238例在2组中作心导管检查者
EF<50%
Cease等，198632
105例在2组因各种原因选作MUGA者
EF<50%
Gadsboll等，198933，34
98例在心梗后7～15天作MUGA者
EF≤52%
, 百拇医药
Jain等，199335
32例在心梗后15～25天作超声心动图者
EF<40%
Mangschau等，198636
477例在心梗后8～12天作MUGA者
EF<50%
McNamara等，198837
760例在心梗后6～24天作MUGA者
EF≤40%
Sanford等，198238
, 百拇医药
100例在心梗后作MUGA
EF<50%
Silver等，199439
304例在心梗后2～21天作MUGA、EF<50%
超声心动图或心导管术的两组患者
对舒张功能障碍的研究
Ghall等，199140
82例连续病例因CHF入院者
FS>24%
McDermott等，199541
, 百拇医药
298例连续病例因CHF综合征入院者
EF≥50%
Aguirre等，198742
151例有2个CHF征象转来作超声心动图者
EF≥55%
Aronow等，199043
247例保健门诊长期观察的老年居民有CHF表现
EF≥50%
Bier等，198844
87例连续住院的有肺水肿的患者
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超声心动图示
心室壁运动正常
Cocchl等，199145
118例连续的老年服务部的老人有CHF表现者
EF≥50%
Cohn等，199046
623例男性复员军人符合V-HeFT研究指标者
EF≥45%
Dougherty等，198447
72例连续因CHF转来作放射核素
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心室造影者
EF≥45%
Echeverria等，198348
50例连续性转来为CHF做超声心动图者
EF≥50%
Takarada等，199249
172例老年患者因CHF入院者
FS≥30%
Wong等，198550
54例老年患者因CHF入院转来做超声心动图者
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超声心动图示
心室壁运动正常
*LVEDP：左心室舒张末期压；PCWP：肺毛细血管楔压；ICU：重症护理病房；MUGA：多门血管造影术；EF：射血分数；CHF：充血性心力衰竭；FS：短轴缩短率；+Steingrub与Celoria研究的病例有部分重叠方法
文献检索
我们检索了有关心衰临床检查的英文文献，其目的有三：(1)找出最具特征性、最有用的临床表现；(2)评价总体临床检查的实用价值；(3)阐明可用以排除或确诊疾病的临床特征。我们复习的文献均对临床表现和总体检查预测充盈压或射血分数的能力进行了评估。充盈压的指标包括左室舒张末期压、左房压、肺毛细血管楔压或肺动脉舒张压。最后，作者检索了用多变量分析比较多种临床表现的研究。
为了制定完整的检索方案，我们查阅了已有的材料和两篇使用广泛检索方法的综述5，17。然后我们用制定的检索方案检索了1986年至1995年11月的MEDLINE(英语)。该方案需要使用文题和摘要中的某些词。共检出1254篇文献，其中28篇符合收入标准(表1)。有3项研究因未用多变量分析评估心脏检查表现的独立意义，故我们将其除外51-53。因为仅有2篇提及收缩与舒张功能障碍的鉴别40，41，所以我们还收入了9篇虽无多变量分析但符合所有其它标准的鉴别收缩与舒张功能障碍的研究42-50。除了没有多变量分析，这些研究的质量水平与我们复习的有关诊断射血分数下降或充盈压升高的研究相近。
, 百拇医药
表2 检出心衰的有用表现*
充盈压升高
射血分数<40%
舒张功能障碍
很有用的表现
X线照相血管再分布，颈静脉充盈
X线照相心脏扩大或血管再分布，前壁q波，左束支传导阻滞，异常心尖搏动
目前血压升高
有一定作用的表现§
呼吸困难‖，端坐呼吸，心动过速△，SBP低△，PPP<25%，S3，罗音，肝颈静脉回流征阳性，X线片上心脏扩大#
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脉搏>90次/min或>100次/min
SBP<90mmHg,PPP<33%，S3，罗音，呼吸困难，有心梗史，CPK>200或>1000IU
肥胖‖，无心动过速‖△,老年△，不吸烟，无冠心病
只要出现就有用的表现**
水肿
颈静脉充盈，水肿
X线平片心脏大小正常
*SBP：收缩压；PPP：脉压比例(脉压/收缩压)；CPK：梗死后患者的肌酸磷酸激酶
, 百拇医药 +很有用的表现在所有研究中均有显著性，并至少被研究两次以上。突出的表现始终均有独立的显著意义指收缩压>160mmHg或舒张压>100mmHg或>105mmHg
§有一定作用的表现在至少一半的研究中有显著性。对收缩功能障碍，仅一半以上的研究有显著意义
‖只研究了一次
△没有明确的异常的标准
#心脏扩大只在初次检出充盈压升高时有一定作用；但充盈压降低后心脏扩大仍可存在
**只要出现就有用的表现为虽然无统计学显著性但有高度特异性的表现
资料摘录
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本文两位作者(R.G.B.与C.R.L.或C.D.M.)分别审查所有研究资料。对未提出敏感性、特异性与显著性的文章均予以计算。必要时根据分布图和曲线图重新整理。对收缩功能的研究，规定射血分数<40%为不正常。参照H.D.R.Jr与S.D.L.提出的标准评定文章资料的质量水平5。Ⅰ级和Ⅱ级水平者均有连续或随机病例的临床检查与诊断标准独立对比的资料。Ⅰ级者研究组较大，至少有96例(此数保证可信区间<+10%)。Ⅲ级者亦有临床检查结果与诊断标准的独立对比，但病例不是连续或随机选择的。Ⅳ级者无独立的对比(或未说明盲性情况)。
为确定临床检查是否有用，采用一种随机作用模型54将研究合并54，以评价其敏感性、特异性和似然比。我们尽量把预测疾病的可能性分为三种程度：低危、中危和高危。对于那些比较临床预测射血分数和实测射血分数的研究29-32，37，38，我们按照预测射血分数划分危险程度：低危，预测射血分数≥60%；中危，预测射血分数31%～59%；高危，预测射血分数≤30%。McNamara等37提出低危者无异常发现，中危者有1～2项异常，高危者有3～4项异常。我们将这些研究合并以便计算复合似然比55，并比较每种危险程度的真正发病情况。剔除了一篇研究，该研究之数据虽然可用于预测危险程度33，但它有很多无关内容而且未结合胸片结果进行临床评价。
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为确定最佳临床发现，作者列表观察了各种表现被研究的频度以及具有单变量或多变量显著性的频度。“很有用”的表现至少被研究两次以上，而且每次均有单变量或多变量显著性。对诊断充盈压升高或舒张功能障碍“有一定作用”是指在至少一半的研究中有显著性。因为有很多表现与收缩功能障碍有关。“出现就有用”的表现是指那些虽无统计学显著性但特异性至少为90%的表现，我们认为这种表现只要出现就有意义。
最后一个目的是要阐明如何根据临床所见确诊或排除疾病。我们应用了一些成功阐明低概率或高概率病例的研究(阳性或阴性预测值≥90%)。作者应用这些研究的诊断手段、预测规则或多变量方程评估异常表现的数量并确定患者的危险程度(图1，2)。
结果
如何发现左室充盈压升高
尽管临床医师对与例2、例3相似的病例常规估测充盈压，但在我们复习的文献中作此类判断者很少。有4篇研究12-15对多种临床表现是否能检出有创检查证实的左室充盈压升高进行了评估。其中3篇13-15还包括有严重收缩功能障碍(平均射血分数<20%)并已作移植前评估的患者(表1)。在这些研究，左室充盈压升高者偏多。
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图1 根据表2有关纵项之各种表现确定左室充盈压升高危险程度的规则建议
*取自Carlson等的研究，他们发现只有2个表现并不足以诊断充盈压升高
+至少1个很有用的异常表现充盈压升高的概率为80%～100%
图2 根据表2有关纵项各种表现确定左心室射血分数下降危险程度的规则建议
*有高血压病史者如无异常表现则为低危。如无高血压病史则不能排除射血分数下降；
有的研究认为高血压病史不影响诊断。但他们用的回归方程没有联系异常表现的数目
+McNamara等报告至少3项异常表现射血分数<40%的概率仅为83%，但他们没有把心脏
, 百拇医药
扩大包括在内
单项临床表现的诊断价值有限。很有用的表现是X线照相、血管再分布和颈静脉充盈(表2)。这些表现在单独应用时，仅在已知有严重收缩功能障碍的患者可用以确诊充盈压升高。在考虑心脏移植术充盈压升高发生率较高(73%)的病例13-15，X线照相血管再分布有80%13～90%14的可能性，颈静脉充盈有85%13～100%15的可能性有充盈压升高。缺乏其中一项表现并不能排除充盈压升高。在某些充盈压升高可能性较小的病例，例如没有已知严重收缩功能障碍的患者，单独一项表现可能并无意义。对诊断有一定帮助的表现是呼吸困难和异常的生命体征(表2)12-14。X线胸片心脏扩大亦有一定帮助，但是由于它可持续存在，不会随充盈压的变化而变化，因此在初次测定充盈压后它就失去了特异性。坠积性水肿只要出现就有用。虽然水肿的敏感性很差，但对充盈压升高则有高度特异性。对符合本文标准的研究进行分析，结果显示心肌梗死病史13对诊断充盈压上升并无帮助。临床医师可以使用表2以外的其它表现，但它们独立判断充盈压升高的作用如何尚不清楚。
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如果单项表现无用，那么结合多种表现或整体临床检查可否确认或排除充盈压升高呢?共有10篇研究提到此问题(表3)12，18-27。他们未能在典型病例(如因呼吸困难来急诊室或住院者)证实这样做具有可靠的确诊或排除充盈压升高的预测价值56-58。
如果全面检查不能把患者分为充盈压正常或升高两种情况，那么能否把患者分为充盈升高、不能确定或正常三组呢?59，60这样，临床医师对充盈压很可能正常的患者可以多考虑其它诊断，而对充盈压很可能升高的患者则可集中精力进一步考虑处理。虽然对此尚无正式研究报告，但我们认为充盈压升高的可能性与临床异常表现的数量相关。
与充盈压升高可能性(低、中等或高)相关之临床表现的数量取决于临床情况(图1)。例如，无已知严重收缩功能障碍的患者充盈压升高的发生率较低(22%)12，18。Carlson等报告，如果临床表现不超过1项那么充盈压很可能正常(阴性似然比0.1)15。据此推断，在有至少2项异常表现的病例,只有73%的患者充盈压升高；至少有3项异常者高度可能有充盈压升高。已知有严重收缩功能障碍的病例充盈压升高的发生率较高(73%)13-15。此类病例较易确诊但难以排除充盈压升高。无异常表现者很可能充盈压正常14。已知有严重收缩功能障碍的患者，如存在一个很有用的单项异常(如X线照相血管再分布或颈静脉充盈)则很可能有充盈压升高。
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总之，在无已知严重收缩功能障碍的患者，如果异常表现不超过1个，充盈压很可能正常；如至少有3个异常表现则可能有充盈压升高。有已知严重收缩功能障碍但无异常表现的患者很可能充盈压正常，如有1项很有用的异常表现则很可能充盈压升高。对上述两种临床情况的患者，异常表现数介于中间者，充盈压亦处于中间状态。由于这些结论是根据有限的小型研究得出
表3 充盈压升高或射血分数下降的临床估评结果 作者
敏感性
，%
特异性
，%
似然比
证据水平
疾病
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发生率，%
阳性
阴性
充盈压升高
患者转来做选择性评测
Hartan等12
52
85
3.5
0.6
I
21
Carison等18
, http://www.100md.com
90
85
5.9
0.1
III
31
心梗后患者
Forrester等19
85
85
5.7
0.2
II
, http://www.100md.com
64
重症护理病房患者
Fein等21
91
47
2.0
0.2
II
49
Eisenberg等22
57
35
, 百拇医药 1.0
1.2
III
67
Tuchschmidt等23
53
94
8.8
0.5
III
55
Connors等24
51
, 百拇医药
67
2.0
0.7
III
61
Connors等25
50
78
2.0
0.6
III
45
Steingrub等26
, http://www.100md.com
35
85
3.0
0.7
III
31
合计
54
69
1.7
0.7……
转来作移植前评测
Stevenson等15
, 百拇医药
58
100
0.4
II
86
合计
62
76
2.6
0.5……
射血分数下降
患者转来做选择性评测
Rihal等28
, 百拇医药
68
74
2.6
0.4
I
23
Eagle等29*
96
48
1.8
0.1
II
44
, http://www.100md.com
Eagle等29+
90
58
2.1
0.2
II
45
Mattleman等30*
97
66
2.9
0.1
, 百拇医药 II
38
Mattleman等30+
88
74
3.4
0.2
II
42
Ostojic等31
92
, 百拇医药 68
5.7
0.1
II
45
Ostojic等31§
83
46
2.0
0.4
II
23
Cease等32
, http://www.100md.com
96
65
2.6
0.2
IV
42
Cease等32§
100
56
2.5
0.1
IV
39
, 百拇医药
合计
91
62
2.4
0.1……
梗死后患者
Gadsboll等33
72
76
1.2
0.4
I
43
, 百拇医药
Mangschau等36
67
83
8.5
0.7
I
24
McNamara等37
67
77
3.8
0.4
, 百拇医药 I
35
Sanford等38
100
42
1.7
0.3
III
25
Silver等39
98
, http://www.100md.com 57
1.7
0.1
III
31
Silver等39§
97
65
1.5
0.1
III
25
Jain等35
, 百拇医药
95
85
6.2
0.1
IV
59
合计
80
70
2.7
0.3……
合计
85
, 百拇医药 66
2.5
0.2……
*一个心脏科医师或其他内科医师的结果
+预测规则的结果培训组的结果
§经考核有效组的结果的，因此还需要进一步研究证实。如何发现射血分数下降
虽然发现射血分数下降的标准较充盈压升高为优28-35，但单项表现判断射血分数下降的作用甚差。有5项表现对确认射血分数<40%很有作用(表2)。X线检查显示心脏扩大始终是预测射血分数下降的独立因素。然而由于其敏感性(51%)和特异性(79%)不高，因此多数情况下对医师的帮助不大17。心尖搏动异常(尤其是持续性的)、X线照相血管再分布、心电图示前壁q波或左束支传导阻滞亦始终是预测因素，虽不是独立因素。前壁q波和左束支传导阻滞的特异性均≥90%28，39。其它部位的q波虽可增加心电图的敏感性，但特异性较差20，40。一组以缺血性心脏病为主的研究报告认为，任何一种心电图异常改变的敏感性均为90%28，但在其它病种其敏感性会减少。很多其它表现亦有一定作用(表2)。水肿和颈静脉压升高与充盈压升高有关，其出现有诊断价值。在两组心梗后研究中，水肿和颈静脉压升高对射血分数下降具有高度特异性33，37。然而，在非缺血性心脏病，其特异性下降，而更可能是充盈压升高伴正常的射血分数(舒张功能障碍)。多数研究认为无明显意义的表现有年龄28，35，37，39、端坐呼吸38、心电图示左心室肥厚29以及高血压病
, 百拇医药
史29，35，37，39或充血性心力衰竭病史29，39。
临床医师应如何使用这些信息?不幸的是全面检查的综合敏感性和特异性并不能为评估射血分数提供足够的预测价值。然而，临床检查可将患者发生收缩性功能障碍的可能性分为低度、中度和高度三类。有8篇研究对收缩功能障碍发生概率很低(≤10%)或很高(≥90%)的患者进行了分析(图2)29-32，35，37-39。低概率者无任何与射血分数下降有关的异常表现，高概率者至少有3项异常，中等概率者异常表现数中等(1～2项)、(虽然各家所用特异表现有所不同，但我们仍建议采用表2中间纵项所示表现)。以临床表现确定射血分数<40%的概率，在低度、中度和高度各组分别为7%(范围0%～10%)、34%(范围23%～41%)和89%(范围86%～100%)33-36，39，40。
门诊患者射血分数下降的发生率可能比上述研究报告的为低。因此门诊患者可划归低危组，其射血分数下降的概率很可能<7%。最近提出的指南亦表明，患者症状的非心脏性诊断亦可减少收缩功能障碍的发生概率61。
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如何鉴别舒张和收缩功能障碍
提出此问题的研究是通过预测临床有充盈压升高证据患者(通常为住院患者)的射血分数而对两者进行鉴别的(充盈压升高而射血分数正常者可能有舒张功能障碍)。只有两个研究40，41用多变量分析分析了每种临床表现的独立意义(表1)。为此，我们亦对报告多种临床表现的研究进行了总结，但未用多变量分析比较不同表现的独立作用42-50。
唯一非常有用的表现是目前血压升高(表2)。其敏感性为61%40～66%44，特异性为59%44～70%40。因而，在充盈压升高患者，将其作为确定射血分数的单独因素是不可靠的。稍有帮助的表现是肥胖、无心动过速存在、老年(无确切年龄范围)、不吸烟或无冠心病。X线胸片显示心脏大小正常只要出现就有帮助。心脏大小正常对舒张功能障碍具有高度特异性，后者则为充盈压升高的基本原因。然而由于56%～75%的舒张功能障碍患者伴有可以引起X线胸片心脏扩大的左心室肥厚42，44，47，所以在舒张功能障碍患者，心脏大小正常并不常见(不敏感)。心电图示左心室肥
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厚40，47以及高血压病史40，42-45，48-50均不足以把舒张功能障碍从收缩功能障碍中区别出来。性别以及第三或第四心音的存在亦无帮助。
有关临床检查或综合多种表现是否可将充盈压升高患者的舒张功能障碍从收缩功能障碍中区别开来的资料很少。有一篇研究提出综合多种表现有76%的准确性41。实际上可能准确性还要高些，因为该研究未对目前血压的作用加以分析。在获得更多的研究资料以前，我们建议对所有充盈压升高，患者均进行客观的射血分数测定。有些患者有充盈压升高征象而射血分数正常，他们可能有舒张功能障碍以外的原因44，48，如瓣膜病、肺气肿所致右心室功能障碍、医原性容量过度负荷、肺纤维化和间歇性左心室缺血。临床医师在诊断舒张功能障碍前应首先考虑这些诊断。
临床表现的精确性
临床表现的精确性各家报告不一。这反映了临床表现的复杂性以及医师水平的不同。大多数研究31，62，63(但不是全部64)认为这种差别在一定程度上是由于专业训练或经验不足。
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两篇研究报告了全面检查各种临床表现预测射血分数的精确性(我们报告用k统计的标准质量主字码取得检查者间的统一65)。对于用临床表现评估射血分数，Gadsboll等报告其精确度“尚好”(k=0.28～0.37)。在对3个检查者进行比较时，Gadboll等33发现与2个普通内科住院医师比较，心脏科医师可更精确地预测射血分数。各种临床特殊表现的精确度如下：颈静脉充盈，尚好至很好(k=0.31～0.69)34，14；心尖搏动移位，中度至很好(k=0.53～0.73)34；第三心音，轻度至中度(k=0.14～0.60)34,14；肺罗音，轻度至很好(k=0.12～0.65)34,14。水肿，尚好至很好(k=0.27～0.64)34。放射科医师判断X线片所见的精确度如下：心脏扩大，中等(k=0.48)14；血管再分布，中度至尚好(k=0.38～0.50)14,17；间质水肿，中度至几乎百分之百(k=0.56～0.83)14,17。这些结果提示：经验愈多精确度愈高，观察结果亦愈准确。
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某些心衰体征的启示
生命体征
有一篇文章复习了测量血压的细节66。心率大于90次/min29,37或100次/min35,38说明可能有射血分数下降。收缩压<90 mmHg常伴射血分数下降29，舒张压>105 mmHg40或总体血压为160/100 mmHg44或更高表明可能有舒张功能障碍。心动过速和收缩压降低亦可能伴随充盈压升高12，但没有明确的范围。脉压比例(收缩压与舒张压之差除以收缩压)<33%常伴射血分数下降35，<25%则有心脏指数降低15。
有几篇研究建议测量憋气时的血压，认为这是预测收缩功能障碍和充盈压升高的最佳方法51，52。但是，鉴于尚未对其在心脏检查中的独立作用作出评估，因此尚需进一步研究。
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颈静脉
颈静脉搏动与右心充盈压关系密切。由于左心疾病可使右房压升高，所以颈静脉充盈亦与左心充盈压12-15和左室射血分数相关32。估计颈静脉压和腹颈静脉返流的方法已在另文详述67。
心尖搏动
心尖搏动的部位、大小或持续时间的异常与左心室体积极为相关53，68。虽然搏动部位20，33和持续时间29与射血分数下降明显相关，但仅持续性心尖搏动可独立预测射血分数29。正常心尖搏动为位于第4或第5肋间的轻击。患者平卧时可扪及心尖搏动者不足半数69，70。左侧45°卧
位53，69，70，呼气时较易扪及71。同时使用听诊器可对持续时间作定量测定，如持续时间超过收缩期的三分之二即为持续性心尖搏动68。
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心脏叩诊测定心脏大小异常可能比心尖搏动更为敏感53，但是与X线胸片心脏扩大相比，此法尚未评定为独立的判断方法。
第三心音
左心室第三心音为舒张期快速充盈引起心室振动所致。充盈压升高或心室顺应性减低均可引起振动。第三心音是低调的，声音很轻或呈间歇性。用钟形听诊器在心尖搏动处检查可闻及第三心音。患者取左侧45°卧位可使听诊检出率加倍72。
第三心音可与其它舒张期心音相混淆，如开瓣音、第二心音异常分裂，甚至心动过速时之第四心音。第三心音是唯一的舒张中期的心音，很少例外。第三心音在第二心音后150毫秒时出现，比正常的第二心音分裂音出现的时间长5倍。
X线胸片心脏扩大
前面我们已复习了胸部X线平片对左室功能障碍的诊断价值17。2个最有用的表现是心脏大小和肺血管。
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X线平片心脏扩大与整个左心室大小最为相关，可以是左心室腔扩大或心室壁肥厚所致。由于射血分数下降与左心室腔扩大有关，所以射血分数下降者常有心脏扩大。52%～72%40，44的心衰患者，其充盈压升高为射血分数下降所致，因而心脏扩大者亦常伴有充盈压升高12。心脏扩大还可由心室壁肥厚引起，因而亦可出现舒张功能障碍41，46。
心脏扩大是指心胸比例增加，常>50%。心胸比例是心脏横径除以膈上胸腔的最大横径75。心尖部脂肪垫76、横位心77、胸腔横径小77、卧位胸片或投照时吸气不足均可造成心脏扩大的假阳性。
X线照相血管再分布
再分布，亦可称为头向化、血流转移和肺静脉高压，与左室充盈压密切相关。充盈压升高常由收缩功能障碍引起，因而血管再分布亦与收缩功能障碍相关20，29，33，35，37，38。
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再分布评价的精确度不如心脏扩大78，79或肺间质水肿14，79，80。再分布的定义为上叶血管比下叶血管增粗81。应在肺门上、下等距离处比较。与评估心脏扩大一样，卧位或呼气时投照亦可造成假阳性82，83。
如何提高技巧
有几个好的录音带有助于心音听诊的学习84-87。视觉观察有助于确定第三心音和心尖搏动持续时间。可用手指尖或听诊器薄膜在心尖搏动处压一舌片，或在小儿于心脏电极上放一块棉
花88。这些方法有助于持续性心尖搏动或第三心音的观察。
基本要领
1.心脏检查微妙、且困难。临床经验对检出水平有很大影响。
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2.检查发现有充盈压升高提示需用利尿剂。充盈压升高而射血分数正常提示有舒张功能障碍。检出舒张功能障碍：
*很有用表现是X线照相血管再分布和颈静脉扩张。
*有一定作用的表现是呼吸困难、端坐呼吸、心动过速、收缩压或脉压降低、第三心音、罗
音以及腹颈静脉返流。
*水肿只要发生就有帮助。
*虽有少数研究提及如何排除或诊断充盈压升高，但收缩功能障碍的存在影响其判断。在已知无收缩功能障碍的患者，如没有1个以上的充盈压升高的表现，则可排除诊断。至少要有3个以上的异常表现才可诊断充盈压升高。在已知有严重收缩功能障碍的患者，如无任何充盈压升高的表现亦可除外诊断，但如至少有一种很有用的表现(X线照相血管再分布或颈静脉充盈)则提示有充盈压升高。在ICU是否如此尚不清楚。
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3.检查发现有射血分数下降提示需特殊治疗，并可能对决定是否作冠脉再通术产生影响。检出射血分数下降：
*很有用的表现是胸片(尤其是同时有心脏扩大和血管再分布时)、心电图有前壁q波或左束支传导阻滞以及心尖搏动异常(尤其是持续性的)。
*有一定作用的表现是心动过速、血压或脉压降低、第三心音、罗音、呼吸困难、曾有非前壁心肌梗死病史和CPK升高(在梗死后患者)。
*有两个充盈压升高的体征，水肿和颈静脉压力升高只要出现就有意义。但是可能只在充盈压升高不是由舒张功能障碍引起时才如此。
*如果无异常表现，包括无充盈压升高征象(阴性似然比，0.1)，常可排除射血分数下降。要确定射血分数下降需至少3项或更多的异常表现(阳性似然比，14)。
4.对充盈压升高的患者，需要把舒张功能障碍从收缩功能障碍中区别出来，以便进一步的检查和治疗。进行区别时：
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*很有用的表现是在充盈压升高时血压亦升高。
*有一定作用的是肥胖、无心动过速、老年和无吸烟史或冠状动脉病。
*只要X线平片显示心脏大小正常就帮助。
*少数研究提及如何把收缩功能障碍从舒张功能障碍中区别出来。目前，对充盈压升高的患者需作客观的测量。对充盈压升高而射血分数正常者，应考虑肺心病、心瓣膜病、肺纤维化、间歇性缺血和医原性容量过度负荷的可能。
此手稿付印后，又有一篇研究89发表。该研究提出只有将体格检查、心电图和胸片所见三者结合起来判断，才能使收缩功能障碍的检出达到最高的敏感性和特异性。
JAMA 1997；277：1712～1719
(参考文献从略), http://www.100md.com
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980307 Can the Clinical Examination Diagnose
Left-sided Heart Failure in Adults?
Robert G. Badgett, MD; Catherine R. Lucey, MD; Cynthin D. Mulrow, MD, MSc
作者系统回顾了有关文献，以便了解临床医师诊断左心衰竭及其类型的水平。左心衰竭以左室射血分数下降或充盈压升高为特征。心衰的治疗需依其类型而定。射血分数下降说明有收缩功能障碍。如充盈压升高、射血分数正常而又无其它原因可解释时，则考虑有舒张功能障碍。心衰有很多相关表现，临床医师发现这些表现水平的差别很大。充盈压升高最重要的表现为颈静脉充盈和X线照相血管再分布。收缩功能障碍的主要表现是心尖搏动异常、X线胸片示心脏扩大、心电图出现q波或左束枝传导阻滞。舒张功能障碍特别难以诊断，但常与心衰期间血压升高有关。
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成年可疑左心衰竭患者的诊断和处理对内科医师是一种挑战。下述病例展示了临床医师面临的有关问题。有无收缩功能障碍?左室充盈压是否升高?如升高，其基础病理生理是什么?治疗后能否下降?作者查阅了文献，以便明确临床检查(病史、体检、心电图和胸片)是否可回答上述问题。
病例介绍
例1。——患者男，65岁。有心绞痛(加拿大分级Ⅱ级)和高血压。每日服阿司匹林，舌下含硝酸甘油，并服用一种钙拮抗剂。体检无异常。心电图示下侧壁导联有q波。X线胸片示心脏扩大。
例2。——患者女，70岁。患者肥胖，有劳累性呼吸困难和疲乏已3个月。无端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难。有40包-年吸烟史。高血压未能很好控制，有Ⅱ型糖尿病。血压180/100 mmHg，心尖搏动持续可见，双肺有罗音，中度胫前水肿。血象和血生化正常。心电图示左心室肥厚劳损。胸片示心脏大小正常，两肺上叶血管影增粗。
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例3。——患者女，58岁。患特发性扩张性心肌病。心导管造影显示冠状动脉正常，左心室射血分数35%。一年来情况尚好，但近来虽予利尿剂、地高辛和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂治疗，仍主诉劳累性呼吸困难。检查发现心尖搏动移位，心尖部可闻第三心音，双肺清。心电图有非特异性ST段变化，胸片示有心脏扩大，均与以前所见相同。
为何诊断很重要?
对与例1类似的病例，临床医师必须认识到即使没有容量过度负荷亦可能存在左心室射血分数下降。如果既往心肌梗死使射血分数明显下降，那么即使无症状亦应用ACE抑制剂治疗1。射血分数下降提示应作冠脉造影评价血管再通术2的可行性。
例2在诊断和治疗方面有很多可能。为明确呼吸困难为肺源性、心原性或其它原因而决定选哪些检查取决于医师对临床所见的认识和判断能力。必须了解心肺检查结果的精确性。如果发现左心室充盈压升高，查明其基础病理生理是至关重要的。收缩或舒张功能障碍有不同的病因，需要采取不同的诊断、治疗措施3，4。以往的资料着重于肺部表现5以及心原性或肺原性呼吸困难的鉴别6，本文侧重于心脏表现。
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例3已知患心肌病，但带来另一个诊断困难。左室充盈压何时可满意下降?治疗的主要目的是延长生命和改善心功能。临床所见不能用于调整延长生命的治疗(ACE抑制剂)，但可用于决定是否患者需要更多的利尿剂或减轻后负荷以改善心功能7，8。如果临床检查不准确，则可能导致对充血性心衰治疗的不足或过度。
病理生理和定义
心衰的生理学定义很明确：心脏功能不正常，泵血速度不能满足或只有在充盈压升高时才能满足组织代谢需要的一种病理生理状态9。在临床实践中，此定义包括了不同患者的各种基础病理生理状态，对此没有标准的(“金标准”)检查方法。
左室射血分数下降或充盈压升高是临床诊断左心衰的有效方法。左心衰分属下列三种情况：射血分数下降而充盈压正常；射血分数下降伴充盈压升高；射血分数正常而盈压升高。射血分数容易测定，可准确检出收缩功能障碍。在治疗和预后判断方面已有充分描述。充盈压对诊断和治疗亦有意义。衰竭的心脏依靠左室充盈压升高增加心排血量，因而充盈压升高必然说明有心肌功能障碍。因此充盈压升高但射血分数正常表明患者有舒张功能障碍3。如能排除其它可引起充盈压升高的原因，如间歇性缺血、瓣膜和心包疾病以及高排血状态，则上述原则是适用的10，11。如果充盈压升高与症状和水肿加重有关12，那么即使是有严重收缩功能障碍的患者13-15，亦可用利尿剂或血管扩张剂使之减轻7，8，16。
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表1 各家研究资料摘要* 作者、年份
研究对象
“金标准”
对充盈压升高的研究
Harian等，197712
1306例(有效组)已有冠心病者
LVEDP>15 mmHg
Carison等，198518
96例做选择性右心导管检查者
PCWP≥12 mmHg
, 百拇医药
Forrester等，197619，20
188例连续性围心肌梗死期者
PCWP>15 mmHg
Feim等，198421
70例连续性ICU病例伴肺水肿者
PCWP>18 mmHg
Juchschmidt等，198722
35例ICU病例需作右心导管术者
PCWP≥15 mmHg
Eisenberg等，198423
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97例ICU病例需作右心导管术者
PCWP≥15 mmHg
Connors等，198324
62例ICU病例，无急性心梗，需作右心导管术者
PCWP>12 mmHg
Connors等，199025
502例需右心导管术的ICU病例
PCWP>18 mmHg
Steingruto等，199126，27+
, 百拇医药 154例ICU病例需作右心导管术者
PCWP≥18 mmHg
Butman等，199314
52例平均射血分数<20%正作移植前测评者
PCWP≥18 mmHg
Chakko等，199113
52例平均射血分数19%正作移植前测评者
PCWP>15 mmHg
Stevenson等，198915
50例平均射血分数18%正作移植前测评者
, 百拇医药
PCWP≥22 mmHg
对收缩功能障碍的研究
Rihal等，199528
14507例被收入冠状动脉外科研究者
EF>50%
Eagle等，198829
222例在2组中被选作MUGA者
EF<50%
Mattleman等，198330
199例有冠心病选作MUGA者
, 百拇医药
EF<50%，EF<30%
Ostojic等，198931
238例在2组中作心导管检查者
EF<50%
Cease等，198632
105例在2组因各种原因选作MUGA者
EF<50%
Gadsboll等，198933，34
98例在心梗后7～15天作MUGA者
EF≤52%
, 百拇医药
Jain等，199335
32例在心梗后15～25天作超声心动图者
EF<40%
Mangschau等，198636
477例在心梗后8～12天作MUGA者
EF<50%
McNamara等，198837
760例在心梗后6～24天作MUGA者
EF≤40%
Sanford等，198238
, 百拇医药
100例在心梗后作MUGA
EF<50%
Silver等，199439
304例在心梗后2～21天作MUGA、EF<50%
超声心动图或心导管术的两组患者
对舒张功能障碍的研究
Ghall等，199140
82例连续病例因CHF入院者
FS>24%
McDermott等，199541
, 百拇医药
298例连续病例因CHF综合征入院者
EF≥50%
Aguirre等，198742
151例有2个CHF征象转来作超声心动图者
EF≥55%
Aronow等，199043
247例保健门诊长期观察的老年居民有CHF表现
EF≥50%
Bier等，198844
87例连续住院的有肺水肿的患者
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超声心动图示
心室壁运动正常
Cocchl等，199145
118例连续的老年服务部的老人有CHF表现者
EF≥50%
Cohn等，199046
623例男性复员军人符合V-HeFT研究指标者
EF≥45%
Dougherty等，198447
72例连续因CHF转来作放射核素
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心室造影者
EF≥45%
Echeverria等，198348
50例连续性转来为CHF做超声心动图者
EF≥50%
Takarada等，199249
172例老年患者因CHF入院者
FS≥30%
Wong等，198550
54例老年患者因CHF入院转来做超声心动图者
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超声心动图示
心室壁运动正常
*LVEDP：左心室舒张末期压；PCWP：肺毛细血管楔压；ICU：重症护理病房；MUGA：多门血管造影术；EF：射血分数；CHF：充血性心力衰竭；FS：短轴缩短率；+Steingrub与Celoria研究的病例有部分重叠方法
文献检索
我们检索了有关心衰临床检查的英文文献，其目的有三：(1)找出最具特征性、最有用的临床表现；(2)评价总体临床检查的实用价值；(3)阐明可用以排除或确诊疾病的临床特征。我们复习的文献均对临床表现和总体检查预测充盈压或射血分数的能力进行了评估。充盈压的指标包括左室舒张末期压、左房压、肺毛细血管楔压或肺动脉舒张压。最后，作者检索了用多变量分析比较多种临床表现的研究。
为了制定完整的检索方案，我们查阅了已有的材料和两篇使用广泛检索方法的综述5，17。然后我们用制定的检索方案检索了1986年至1995年11月的MEDLINE(英语)。该方案需要使用文题和摘要中的某些词。共检出1254篇文献，其中28篇符合收入标准(表1)。有3项研究因未用多变量分析评估心脏检查表现的独立意义，故我们将其除外51-53。因为仅有2篇提及收缩与舒张功能障碍的鉴别40，41，所以我们还收入了9篇虽无多变量分析但符合所有其它标准的鉴别收缩与舒张功能障碍的研究42-50。除了没有多变量分析，这些研究的质量水平与我们复习的有关诊断射血分数下降或充盈压升高的研究相近。
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表2 检出心衰的有用表现*
充盈压升高
射血分数<40%
舒张功能障碍
很有用的表现
X线照相血管再分布，颈静脉充盈
X线照相心脏扩大或血管再分布，前壁q波，左束支传导阻滞，异常心尖搏动
目前血压升高
有一定作用的表现§
呼吸困难‖，端坐呼吸，心动过速△，SBP低△，PPP<25%，S3，罗音，肝颈静脉回流征阳性，X线片上心脏扩大#
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脉搏>90次/min或>100次/min
SBP<90mmHg,PPP<33%，S3，罗音，呼吸困难，有心梗史，CPK>200或>1000IU
肥胖‖，无心动过速‖△,老年△，不吸烟，无冠心病
只要出现就有用的表现**
水肿
颈静脉充盈，水肿
X线平片心脏大小正常
*SBP：收缩压；PPP：脉压比例(脉压/收缩压)；CPK：梗死后患者的肌酸磷酸激酶
, 百拇医药 +很有用的表现在所有研究中均有显著性，并至少被研究两次以上。突出的表现始终均有独立的显著意义
指收缩压>160mmHg或舒张压>100mmHg或>105mmHg§有一定作用的表现在至少一半的研究中有显著性。对收缩功能障碍，仅一半以上的研究有显著意义
‖只研究了一次
△没有明确的异常的标准
#心脏扩大只在初次检出充盈压升高时有一定作用；但充盈压降低后心脏扩大仍可存在
**只要出现就有用的表现为虽然无统计学显著性但有高度特异性的表现
资料摘录
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本文两位作者(R.G.B.与C.R.L.或C.D.M.)分别审查所有研究资料。对未提出敏感性、特异性与显著性的文章均予以计算。必要时根据分布图和曲线图重新整理。对收缩功能的研究，规定射血分数<40%为不正常。参照H.D.R.Jr与S.D.L.提出的标准评定文章资料的质量水平5。Ⅰ级和Ⅱ级水平者均有连续或随机病例的临床检查与诊断标准独立对比的资料。Ⅰ级者研究组较大，至少有96例(此数保证可信区间<+10%)。Ⅲ级者亦有临床检查结果与诊断标准的独立对比，但病例不是连续或随机选择的。Ⅳ级者无独立的对比(或未说明盲性情况)。
为确定临床检查是否有用，采用一种随机作用模型54将研究合并54，以评价其敏感性、特异性和似然比。我们尽量把预测疾病的可能性分为三种程度：低危、中危和高危。对于那些比较临床预测射血分数和实测射血分数的研究29-32，37，38，我们按照预测射血分数划分危险程度：低危，预测射血分数≥60%；中危，预测射血分数31%～59%；高危，预测射血分数≤30%。McNamara等37提出低危者无异常发现，中危者有1～2项异常，高危者有3～4项异常。我们将这些研究合并以便计算复合似然比55，并比较每种危险程度的真正发病情况。剔除了一篇研究，该研究之数据虽然可用于预测危险程度33，但它有很多无关内容而且未结合胸片结果进行临床评价。
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为确定最佳临床发现，作者列表观察了各种表现被研究的频度以及具有单变量或多变量显著性的频度。“很有用”的表现至少被研究两次以上，而且每次均有单变量或多变量显著性。对诊断充盈压升高或舒张功能障碍“有一定作用”是指在至少一半的研究中有显著性。因为有很多表现与收缩功能障碍有关。“出现就有用”的表现是指那些虽无统计学显著性但特异性至少为90%的表现，我们认为这种表现只要出现就有意义。
最后一个目的是要阐明如何根据临床所见确诊或排除疾病。我们应用了一些成功阐明低概率或高概率病例的研究(阳性或阴性预测值≥90%)。作者应用这些研究的诊断手段、预测规则或多变量方程评估异常表现的数量并确定患者的危险程度(图1，2)。
结果
如何发现左室充盈压升高
尽管临床医师对与例2、例3相似的病例常规估测充盈压，但在我们复习的文献中作此类判断者很少。有4篇研究12-15对多种临床表现是否能检出有创检查证实的左室充盈压升高进行了评估。其中3篇13-15还包括有严重收缩功能障碍(平均射血分数<20%)并已作移植前评估的患者(表1)。在这些研究，左室充盈压升高者偏多。
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图1 根据表2有关纵项之各种表现确定左室充盈压升高危险程度的规则建议
*取自Carlson等的研究，他们发现只有2个表现并不足以诊断充盈压升高
+至少1个很有用的异常表现充盈压升高的概率为80%～100%
图2 根据表2有关纵项各种表现确定左心室射血分数下降危险程度的规则建议
*有高血压病史者如无异常表现则为低危。如无高血压病史则不能排除射血分数下降；
有的研究认为高血压病史不影响诊断。但他们用的回归方程没有联系异常表现的数目
+McNamara等报告至少3项异常表现射血分数<40%的概率仅为83%，但他们没有把心脏
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扩大包括在内
单项临床表现的诊断价值有限。很有用的表现是X线照相、血管再分布和颈静脉充盈(表2)。这些表现在单独应用时，仅在已知有严重收缩功能障碍的患者可用以确诊充盈压升高。在考虑心脏移植术充盈压升高发生率较高(73%)的病例13-15，X线照相血管再分布有80%13～90%14的可能性，颈静脉充盈有85%13～100%15的可能性有充盈压升高。缺乏其中一项表现并不能排除充盈压升高。在某些充盈压升高可能性较小的病例，例如没有已知严重收缩功能障碍的患者，单独一项表现可能并无意义。对诊断有一定帮助的表现是呼吸困难和异常的生命体征(表2)12-14。X线胸片心脏扩大亦有一定帮助，但是由于它可持续存在，不会随充盈压的变化而变化，因此在初次测定充盈压后它就失去了特异性。坠积性水肿只要出现就有用。虽然水肿的敏感性很差，但对充盈压升高则有高度特异性。对符合本文标准的研究进行分析，结果显示心肌梗死病史13对诊断充盈压上升并无帮助。临床医师可以使用表2以外的其它表现，但它们独立判断充盈压升高的作用如何尚不清楚。
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如果单项表现无用，那么结合多种表现或整体临床检查可否确认或排除充盈压升高呢?共有10篇研究提到此问题(表3)12，18-27。他们未能在典型病例(如因呼吸困难来急诊室或住院者)证实这样做具有可靠的确诊或排除充盈压升高的预测价值56-58。
如果全面检查不能把患者分为充盈压正常或升高两种情况，那么能否把患者分为充盈升高、不能确定或正常三组呢?59，60这样，临床医师对充盈压很可能正常的患者可以多考虑其它诊断，而对充盈压很可能升高的患者则可集中精力进一步考虑处理。虽然对此尚无正式研究报告，但我们认为充盈压升高的可能性与临床异常表现的数量相关。
与充盈压升高可能性(低、中等或高)相关之临床表现的数量取决于临床情况(图1)。例如，无已知严重收缩功能障碍的患者充盈压升高的发生率较低(22%)12，18。Carlson等报告，如果临床表现不超过1项那么充盈压很可能正常(阴性似然比0.1)15。据此推断，在有至少2项异常表现的病例,只有73%的患者充盈压升高；至少有3项异常者高度可能有充盈压升高。已知有严重收缩功能障碍的病例充盈压升高的发生率较高(73%)13-15。此类病例较易确诊但难以排除充盈压升高。无异常表现者很可能充盈压正常14。已知有严重收缩功能障碍的患者，如存在一个很有用的单项异常(如X线照相血管再分布或颈静脉充盈)则很可能有充盈压升高。
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总之，在无已知严重收缩功能障碍的患者，如果异常表现不超过1个，充盈压很可能正常；如至少有3个异常表现则可能有充盈压升高。有已知严重收缩功能障碍但无异常表现的患者很可能充盈压正常，如有1项很有用的异常表现则很可能充盈压升高。对上述两种临床情况的患者，异常表现数介于中间者，充盈压亦处于中间状态。由于这些结论是根据有限的小型研究得出
表3 充盈压升高或射血分数下降的临床估评结果 作者
敏感性
，%
特异性
，%
似然比
证据水平
疾病
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发生率，%
阳性
阴性
充盈压升高
患者转来做选择性评测
Hartan等12
52
85
3.5
0.6
I
21
Carison等18
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90
85
5.9
0.1
III
31
心梗后患者
Forrester等19
85
85
5.7
0.2
II
, http://www.100md.com
64
重症护理病房患者
Fein等21
91
47
2.0
0.2
II
49
Eisenberg等22
57
35
, 百拇医药 1.0
1.2
III
67
Tuchschmidt等23
53
94
8.8
0.5
III
55
Connors等24
51
, 百拇医药
67
2.0
0.7
III
61
Connors等25
50
78
2.0
0.6
III
45
Steingrub等26
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35
85
3.0
0.7
III
31
合计
54
69
1.7
0.7……
转来作移植前评测
Stevenson等15
, 百拇医药
58
100
0.4
II
86
合计
62
76
2.6
0.5……
射血分数下降
患者转来做选择性评测
Rihal等28
, 百拇医药
68
74
2.6
0.4
I
23
Eagle等29*
96
48
1.8
0.1
II
44
, http://www.100md.com
Eagle等29+
90
58
2.1
0.2
II
45
Mattleman等30*
97
66
2.9
0.1
, 百拇医药 II
38
Mattleman等30+
88
74
3.4
0.2
II
42
Ostojic等31
92
, 百拇医药 68
5.7
0.1
II
45
Ostojic等31§
83
46
2.0
0.4
II
23
Cease等32
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96
65
2.6
0.2
IV
42
Cease等32§
100
56
2.5
0.1
IV
39
, 百拇医药
合计
91
62
2.4
0.1……
梗死后患者
Gadsboll等33
72
76
1.2
0.4
I
43
, 百拇医药
Mangschau等36
67
83
8.5
0.7
I
24
McNamara等37
67
77
3.8
0.4
, 百拇医药 I
35
Sanford等38
100
42
1.7
0.3
III
25
Silver等39
98
, http://www.100md.com 57
1.7
0.1
III
31
Silver等39§
97
65
1.5
0.1
III
25
Jain等35
, 百拇医药
95
85
6.2
0.1
IV
59
合计
80
70
2.7
0.3……
合计
85
, 百拇医药 66
2.5
0.2……
*一个心脏科医师或其他内科医师的结果
+预测规则的结果
培训组的结果§经考核有效组的结果的，因此还需要进一步研究证实。如何发现射血分数下降
虽然发现射血分数下降的标准较充盈压升高为优28-35，但单项表现判断射血分数下降的作用甚差。有5项表现对确认射血分数<40%很有作用(表2)。X线检查显示心脏扩大始终是预测射血分数下降的独立因素。然而由于其敏感性(51%)和特异性(79%)不高，因此多数情况下对医师的帮助不大17。心尖搏动异常(尤其是持续性的)、X线照相血管再分布、心电图示前壁q波或左束支传导阻滞亦始终是预测因素，虽不是独立因素。前壁q波和左束支传导阻滞的特异性均≥90%28，39。其它部位的q波虽可增加心电图的敏感性，但特异性较差20，40。一组以缺血性心脏病为主的研究报告认为，任何一种心电图异常改变的敏感性均为90%28，但在其它病种其敏感性会减少。很多其它表现亦有一定作用(表2)。水肿和颈静脉压升高与充盈压升高有关，其出现有诊断价值。在两组心梗后研究中，水肿和颈静脉压升高对射血分数下降具有高度特异性33，37。然而，在非缺血性心脏病，其特异性下降，而更可能是充盈压升高伴正常的射血分数(舒张功能障碍)。多数研究认为无明显意义的表现有年龄28，35，37，39、端坐呼吸38、心电图示左心室肥厚29以及高血压病
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史29，35，37，39或充血性心力衰竭病史29，39。
临床医师应如何使用这些信息?不幸的是全面检查的综合敏感性和特异性并不能为评估射血分数提供足够的预测价值。然而，临床检查可将患者发生收缩性功能障碍的可能性分为低度、中度和高度三类。有8篇研究对收缩功能障碍发生概率很低(≤10%)或很高(≥90%)的患者进行了分析(图2)29-32，35，37-39。低概率者无任何与射血分数下降有关的异常表现，高概率者至少有3项异常，中等概率者异常表现数中等(1～2项)、(虽然各家所用特异表现有所不同，但我们仍建议采用表2中间纵项所示表现)。以临床表现确定射血分数<40%的概率，在低度、中度和高度各组分别为7%(范围0%～10%)、34%(范围23%～41%)和89%(范围86%～100%)33-36，39，40。
门诊患者射血分数下降的发生率可能比上述研究报告的为低。因此门诊患者可划归低危组，其射血分数下降的概率很可能<7%。最近提出的指南亦表明，患者症状的非心脏性诊断亦可减少收缩功能障碍的发生概率61。
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如何鉴别舒张和收缩功能障碍
提出此问题的研究是通过预测临床有充盈压升高证据患者(通常为住院患者)的射血分数而对两者进行鉴别的(充盈压升高而射血分数正常者可能有舒张功能障碍)。只有两个研究40，41用多变量分析分析了每种临床表现的独立意义(表1)。为此，我们亦对报告多种临床表现的研究进行了总结，但未用多变量分析比较不同表现的独立作用42-50。
唯一非常有用的表现是目前血压升高(表2)。其敏感性为61%40～66%44，特异性为59%44～70%40。因而，在充盈压升高患者，将其作为确定射血分数的单独因素是不可靠的。稍有帮助的表现是肥胖、无心动过速存在、老年(无确切年龄范围)、不吸烟或无冠心病。X线胸片显示心脏大小正常只要出现就有帮助。心脏大小正常对舒张功能障碍具有高度特异性，后者则为充盈压升高的基本原因。然而由于56%～75%的舒张功能障碍患者伴有可以引起X线胸片心脏扩大的左心室肥厚42，44，47，所以在舒张功能障碍患者，心脏大小正常并不常见(不敏感)。心电图示左心室肥
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厚40，47以及高血压病史40，42-45，48-50均不足以把舒张功能障碍从收缩功能障碍中区别出来。性别以及第三或第四心音的存在亦无帮助。
有关临床检查或综合多种表现是否可将充盈压升高患者的舒张功能障碍从收缩功能障碍中区别开来的资料很少。有一篇研究提出综合多种表现有76%的准确性41。实际上可能准确性还要高些，因为该研究未对目前血压的作用加以分析。在获得更多的研究资料以前，我们建议对所有充盈压升高，患者均进行客观的射血分数测定。有些患者有充盈压升高征象而射血分数正常，他们可能有舒张功能障碍以外的原因44，48，如瓣膜病、肺气肿所致右心室功能障碍、医原性容量过度负荷、肺纤维化和间歇性左心室缺血。临床医师在诊断舒张功能障碍前应首先考虑这些诊断。
临床表现的精确性
临床表现的精确性各家报告不一。这反映了临床表现的复杂性以及医师水平的不同。大多数研究31，62，63(但不是全部64)认为这种差别在一定程度上是由于专业训练或经验不足。
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两篇研究报告了全面检查各种临床表现预测射血分数的精确性(我们报告用k统计的标准质量主字码取得检查者间的统一65)。对于用临床表现评估射血分数，Gadsboll等报告其精确度“尚好”(k=0.28～0.37)。在对3个检查者进行比较时，Gadboll等33发现与2个普通内科住院医师比较，心脏科医师可更精确地预测射血分数。各种临床特殊表现的精确度如下：颈静脉充盈，尚好至很好(k=0.31～0.69)34，14；心尖搏动移位，中度至很好(k=0.53～0.73)34；第三心音，轻度至中度(k=0.14～0.60)34,14；肺罗音，轻度至很好(k=0.12～0.65)34,14。水肿，尚好至很好(k=0.27～0.64)34。放射科医师判断X线片所见的精确度如下：心脏扩大，中等(k=0.48)14；血管再分布，中度至尚好(k=0.38～0.50)14,17；间质水肿，中度至几乎百分之百(k=0.56～0.83)14,17。这些结果提示：经验愈多精确度愈高，观察结果亦愈准确。
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某些心衰体征的启示
生命体征
有一篇文章复习了测量血压的细节66。心率大于90次/min29,37或100次/min35,38说明可能有射血分数下降。收缩压<90 mmHg常伴射血分数下降29，舒张压>105 mmHg40或总体血压为160/100 mmHg44或更高表明可能有舒张功能障碍。心动过速和收缩压降低亦可能伴随充盈压升高12，但没有明确的范围。脉压比例(收缩压与舒张压之差除以收缩压)<33%常伴射血分数下降35，<25%则有心脏指数降低15。
有几篇研究建议测量憋气时的血压，认为这是预测收缩功能障碍和充盈压升高的最佳方法51，52。但是，鉴于尚未对其在心脏检查中的独立作用作出评估，因此尚需进一步研究。
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颈静脉
颈静脉搏动与右心充盈压关系密切。由于左心疾病可使右房压升高，所以颈静脉充盈亦与左心充盈压12-15和左室射血分数相关32。估计颈静脉压和腹颈静脉返流的方法已在另文详述67。
心尖搏动
心尖搏动的部位、大小或持续时间的异常与左心室体积极为相关53，68。虽然搏动部位20，33和持续时间29与射血分数下降明显相关，但仅持续性心尖搏动可独立预测射血分数29。正常心尖搏动为位于第4或第5肋间的轻击。患者平卧时可扪及心尖搏动者不足半数69，70。左侧45°卧
位53，69，70，呼气时较易扪及71。同时使用听诊器可对持续时间作定量测定，如持续时间超过收缩期的三分之二即为持续性心尖搏动68。
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心脏叩诊测定心脏大小异常可能比心尖搏动更为敏感53，但是与X线胸片心脏扩大相比，此法尚未评定为独立的判断方法。
第三心音
左心室第三心音为舒张期快速充盈引起心室振动所致。充盈压升高或心室顺应性减低均可引起振动。第三心音是低调的，声音很轻或呈间歇性。用钟形听诊器在心尖搏动处检查可闻及第三心音。患者取左侧45°卧位可使听诊检出率加倍72。
第三心音可与其它舒张期心音相混淆，如开瓣音、第二心音异常分裂，甚至心动过速时之第四心音。第三心音是唯一的舒张中期的心音，很少例外。第三心音在第二心音后150毫秒时出现，比正常的第二心音分裂音出现的时间长5倍。
X线胸片心脏扩大
前面我们已复习了胸部X线平片对左室功能障碍的诊断价值17。2个最有用的表现是心脏大小和肺血管。
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X线平片心脏扩大与整个左心室大小最为相关，可以是左心室腔扩大或心室壁肥厚所致。由于射血分数下降与左心室腔扩大有关，所以射血分数下降者常有心脏扩大。52%～72%40，44的心衰患者，其充盈压升高为射血分数下降所致，因而心脏扩大者亦常伴有充盈压升高12。心脏扩大还可由心室壁肥厚引起，因而亦可出现舒张功能障碍41，46。
心脏扩大是指心胸比例增加，常>50%。心胸比例是心脏横径除以膈上胸腔的最大横径75。心尖部脂肪垫76、横位心77、胸腔横径小77、卧位胸片或投照时吸气不足均可造成心脏扩大的假阳性。
X线照相血管再分布
再分布，亦可称为头向化、血流转移和肺静脉高压，与左室充盈压密切相关。充盈压升高常由收缩功能障碍引起，因而血管再分布亦与收缩功能障碍相关20，29，33，35，37，38。
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再分布评价的精确度不如心脏扩大78，79或肺间质水肿14，79，80。再分布的定义为上叶血管比下叶血管增粗81。应在肺门上、下等距离处比较。与评估心脏扩大一样，卧位或呼气时投照亦可造成假阳性82，83。
如何提高技巧
有几个好的录音带有助于心音听诊的学习84-87。视觉观察有助于确定第三心音和心尖搏动持续时间。可用手指尖或听诊器薄膜在心尖搏动处压一舌片，或在小儿于心脏电极上放一块棉
花88。这些方法有助于持续性心尖搏动或第三心音的观察。
基本要领
1.心脏检查微妙、且困难。临床经验对检出水平有很大影响。
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2.检查发现有充盈压升高提示需用利尿剂。充盈压升高而射血分数正常提示有舒张功能障碍。检出舒张功能障碍：
*很有用表现是X线照相血管再分布和颈静脉扩张。
*有一定作用的表现是呼吸困难、端坐呼吸、心动过速、收缩压或脉压降低、第三心音、罗
音以及腹颈静脉返流。
*水肿只要发生就有帮助。
*虽有少数研究提及如何排除或诊断充盈压升高，但收缩功能障碍的存在影响其判断。在已知无收缩功能障碍的患者，如没有1个以上的充盈压升高的表现，则可排除诊断。至少要有3个以上的异常表现才可诊断充盈压升高。在已知有严重收缩功能障碍的患者，如无任何充盈压升高的表现亦可除外诊断，但如至少有一种很有用的表现(X线照相血管再分布或颈静脉充盈)则提示有充盈压升高。在ICU是否如此尚不清楚。
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3.检查发现有射血分数下降提示需特殊治疗，并可能对决定是否作冠脉再通术产生影响。检出射血分数下降：
*很有用的表现是胸片(尤其是同时有心脏扩大和血管再分布时)、心电图有前壁q波或左束支传导阻滞以及心尖搏动异常(尤其是持续性的)。
*有一定作用的表现是心动过速、血压或脉压降低、第三心音、罗音、呼吸困难、曾有非前壁心肌梗死病史和CPK升高(在梗死后患者)。
*有两个充盈压升高的体征，水肿和颈静脉压力升高只要出现就有意义。但是可能只在充盈压升高不是由舒张功能障碍引起时才如此。
*如果无异常表现，包括无充盈压升高征象(阴性似然比，0.1)，常可排除射血分数下降。要确定射血分数下降需至少3项或更多的异常表现(阳性似然比，14)。
4.对充盈压升高的患者，需要把舒张功能障碍从收缩功能障碍中区别出来，以便进一步的检查和治疗。进行区别时：
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*很有用的表现是在充盈压升高时血压亦升高。
*有一定作用的是肥胖、无心动过速、老年和无吸烟史或冠状动脉病。
*只要X线平片显示心脏大小正常就帮助。
*少数研究提及如何把收缩功能障碍从舒张功能障碍中区别出来。目前，对充盈压升高的患者需作客观的测量。对充盈压升高而射血分数正常者，应考虑肺心病、心瓣膜病、肺纤维化、间歇性缺血和医原性容量过度负荷的可能。
此手稿付印后，又有一篇研究89发表。该研究提出只有将体格检查、心电图和胸片所见三者结合起来判断，才能使收缩功能障碍的检出达到最高的敏感性和特异性。
JAMA 1997；277：1712～1719
(参考文献从略), http://www.100md.com