解决实际问题的能力来自实践、思考、知识三者的结合
作者：顾方六
单位：100034 北京医科大学泌尿外科研究所
关键词：
中华外科杂志/980301 “解决实际问题的能力来自实践、思考、知识三者的结合。实践是第一位的，只能通过实践学到本领。有了丰富的临床实践，对于自己尚不掌握的知识虽可有相当的理解，但不通过运用仍难掌握和发展这种知识。实践出真理是千真万确的。但是有同样实践机会的人，能力却大不相同，关键是如何对待实践，能否做到实践与思考。……在实践第一的前提下必须学会认真思考，在实践前、中、后认真的思考。……”。这是吴阶平老师对临床医师成长过程最精辟的论述。
在本期论著中，集中了泌尿外科手术治疗的六篇报道，我读之再三，受益匪浅。无可否认的，手术仍然是泌尿外科治疗中最重要的实践。六篇论著中有“尿道上裂的外科治疗”、“下腔静脉后输尿管”、“原发性附睾肿瘤”三篇是泌尿外科罕见疾病，作者都积累了丰富的经验，对广大泌尿外科医师是有参考价值的。“膀胱三角区及其颈部切除术治疗三角区肿瘤”是一种手术方法的探索。另有二篇腹腔镜手术经验介绍，是新的“微创外科治疗”的报道，有助于推动我国在这个领域的发展。
, 百拇医药
张凤翔等的“尿道上裂的外科治疗”是一篇临床总结的好文章。该文作者认真总结了1972～1995年间24年中治疗尿道上裂的经验，无论从一般资料、临床分型和手术方法、治疗效果都认真地总结了自己的实践。
尿道上裂是罕见、复杂而难治的疾病；发病率为男性1/117000、女性1/484000，说明其罕见。河北医科大学第二医院泌尿外科24年间治疗各种类型尿道上裂124例，经验是宝贵的。
张凤翔等对尿道上裂的分型一改传统的男女分别分型的方法，而根据尿道开口部位、男性两侧阴茎海绵体(女性阴蒂)分离程度及与尿道的关系、有无尿失禁及其程度、有无耻骨联合分离及宽度、有无腹壁缺损，分为三型。不完全型27例均为男性；完全型21例，男14例、女7例；复杂型76例，男46例、女30例。这种分型与治疗相结合的分类方法，是一种值得注意的新见解。
至于手术治疗方法是根据自己分型进行选择的。对于外生殖器畸形的矫治和抗尿失禁的手术，明确指出阴茎伸直术注意要领、女性尿道紧缩术注意要领等，都是该文作者自己实践的总结。
, http://www.100md.com
该文报道124例患者的治疗结果是优良的。首先是术后96%(119/124)的患者得到随访1～23年。其中伴尿失禁的99%(96/97)，控制排尿者75%(73例)，这个结果与1998年新出版Campbell′s urology第七版国际上主要文献报告结果相比毫无逊色(附表)[1]。
尿道上裂一文的特点是从自己实践中经过思考提出自己的诊断和治疗原则，是“在实践第一的前提下”认真思考，这是提高临床工作能力的必由之路，读者也可从中得到教益。
文中不足之处是参考文献基本是本人发表文章，未能从别人的经验中汲取新的营养，进一步提高。例如国际上非常重视尿道上裂患者合并的其他先天性异常。早在1952年Campbell就报告11例尿道上裂有1例左肾发育不全，1988年Arap报道38例有1例肾发育不全和盆腔异位肾的病例。尿道上裂常有输尿管膀胱连接部缺陷，30%～75%的患者存在输尿管返流。由于尿道出口阻力极少，膀胱壁薄而容量小。这些方面亦应受到重视。
, http://www.100md.com
高伯生等报道的“下腔静脉后输尿管”20例也属罕见病例，这组病例均能在术前确诊，19例为Ⅰ型，1例为Ⅱ型；Ⅱ型极罕见，明确诊断就是进步。文中提到B超发现右肾积水合并输尿管上段扩张应考虑该病的可能，重点是必须具备对以上该病特点的认识，诊断和治疗都不复杂，否则容易发生误诊。肾积水是临床常见病，如何从中发现罕见的腔静脉后输尿管?主要靠临床的“知识”。
附表 文献报道完全性尿道上裂膀胱颈重建(BNR)及术后排尿控制情况 作者
报道年份
病例数
男性膀胱颈重建术
女性膀胱颈重建术
例数
术后控制排尿例数
, 百拇医药
%
例数
术后控制排尿例数
%
Ben-Chaim
1995
15
11
9
82
0
0
0
, http://www.100md.com Gearhart
1993
11………
9
8
89
Kramer
1982
53
32
22
69
8
, 百拇医药 7
88
Arap
1988
38
21
15
71
9
7
78
Burkholder
1965
, 百拇医药 27
17
8
47
10
7
70
“原发性附睾肿瘤”23例也属于罕见病例报告，临床上附睾病变非常常见，多数为附睾炎、附睾结核、精液囊肿等，容易忽略肿瘤的诊断。尤其是一例57岁附睾恶性肿瘤病例，有20年结核病史、肺有钙化，医生容易想到附睾结核，但因为抗结核治疗后病变不缩小反而增大，而想到肿瘤的可能。该文说明如何从每天见到的常见病中发现不常见的疾病，关键在于认真的临床观察不断地总结经验。
“膀胱三角区及其颈部切除术治疗三角区肿瘤”报告8例经验，该项手术方法由来已久，国内早在六十年代就有零星的经验，但迄今仍未能被广泛接受，需要更长时间的实践去证明其实际价值。
, 百拇医药
泌尿外科腹腔镜手术两篇报告，介绍北京、上海两所医院在这方面的经验。在外科领域中，“微创外科治疗”(MIT)已成立学会。1997年7月在日本京都召开第九届国际年会，各方面进展迅速，在不少领域可以代替开放手术，会上介绍了“冠状动脉搭桥”、“肺切除术”等也可经胸腔镜手术，令人惊叹。以上二篇报道将有助于“微创外科治疗”工作的开展。
本期有关泌尿外科手术的六篇论文，是作者们 临床实践的总结，是具体体现“实践、思考和知识三者相结合”的论著，必将对我国泌尿外科工作有所推动，提高解决实际问题的能力。
必须指出的，我国专业论著中普遍存在对国内外文献的复习不够的问题，原因是多方面的。前人的经验必须受到重视，而经验是从实践、思考中得到的，是宝贵的知识。经过文献复习不仅可以正确地评估自己的工作，也可找到自己的不足，从而更上一层楼。 参考文献
1Gearhart JP,Jeffs RD.Extrophy-epispadias complex and bladder anomalies.In:Walsh PC,Retik AB,Vaughan J ED,et al, eds. Campbell′s urology.7th ed.Vol 2. Philadelphia:Saunders,1998.1977-1982., http://www.100md.com
单位：100034 北京医科大学泌尿外科研究所
关键词：
中华外科杂志/980301 “解决实际问题的能力来自实践、思考、知识三者的结合。实践是第一位的，只能通过实践学到本领。有了丰富的临床实践，对于自己尚不掌握的知识虽可有相当的理解，但不通过运用仍难掌握和发展这种知识。实践出真理是千真万确的。但是有同样实践机会的人，能力却大不相同，关键是如何对待实践，能否做到实践与思考。……在实践第一的前提下必须学会认真思考，在实践前、中、后认真的思考。……”。这是吴阶平老师对临床医师成长过程最精辟的论述。
在本期论著中，集中了泌尿外科手术治疗的六篇报道，我读之再三，受益匪浅。无可否认的，手术仍然是泌尿外科治疗中最重要的实践。六篇论著中有“尿道上裂的外科治疗”、“下腔静脉后输尿管”、“原发性附睾肿瘤”三篇是泌尿外科罕见疾病，作者都积累了丰富的经验，对广大泌尿外科医师是有参考价值的。“膀胱三角区及其颈部切除术治疗三角区肿瘤”是一种手术方法的探索。另有二篇腹腔镜手术经验介绍，是新的“微创外科治疗”的报道，有助于推动我国在这个领域的发展。
, 百拇医药
张凤翔等的“尿道上裂的外科治疗”是一篇临床总结的好文章。该文作者认真总结了1972～1995年间24年中治疗尿道上裂的经验，无论从一般资料、临床分型和手术方法、治疗效果都认真地总结了自己的实践。
尿道上裂是罕见、复杂而难治的疾病；发病率为男性1/117000、女性1/484000，说明其罕见。河北医科大学第二医院泌尿外科24年间治疗各种类型尿道上裂124例，经验是宝贵的。
张凤翔等对尿道上裂的分型一改传统的男女分别分型的方法，而根据尿道开口部位、男性两侧阴茎海绵体(女性阴蒂)分离程度及与尿道的关系、有无尿失禁及其程度、有无耻骨联合分离及宽度、有无腹壁缺损，分为三型。不完全型27例均为男性；完全型21例，男14例、女7例；复杂型76例，男46例、女30例。这种分型与治疗相结合的分类方法，是一种值得注意的新见解。
至于手术治疗方法是根据自己分型进行选择的。对于外生殖器畸形的矫治和抗尿失禁的手术，明确指出阴茎伸直术注意要领、女性尿道紧缩术注意要领等，都是该文作者自己实践的总结。
, http://www.100md.com
该文报道124例患者的治疗结果是优良的。首先是术后96%(119/124)的患者得到随访1～23年。其中伴尿失禁的99%(96/97)，控制排尿者75%(73例)，这个结果与1998年新出版Campbell′s urology第七版国际上主要文献报告结果相比毫无逊色(附表)[1]。
尿道上裂一文的特点是从自己实践中经过思考提出自己的诊断和治疗原则，是“在实践第一的前提下”认真思考，这是提高临床工作能力的必由之路，读者也可从中得到教益。
文中不足之处是参考文献基本是本人发表文章，未能从别人的经验中汲取新的营养，进一步提高。例如国际上非常重视尿道上裂患者合并的其他先天性异常。早在1952年Campbell就报告11例尿道上裂有1例左肾发育不全，1988年Arap报道38例有1例肾发育不全和盆腔异位肾的病例。尿道上裂常有输尿管膀胱连接部缺陷，30%～75%的患者存在输尿管返流。由于尿道出口阻力极少，膀胱壁薄而容量小。这些方面亦应受到重视。
, http://www.100md.com
高伯生等报道的“下腔静脉后输尿管”20例也属罕见病例，这组病例均能在术前确诊，19例为Ⅰ型，1例为Ⅱ型；Ⅱ型极罕见，明确诊断就是进步。文中提到B超发现右肾积水合并输尿管上段扩张应考虑该病的可能，重点是必须具备对以上该病特点的认识，诊断和治疗都不复杂，否则容易发生误诊。肾积水是临床常见病，如何从中发现罕见的腔静脉后输尿管?主要靠临床的“知识”。
附表 文献报道完全性尿道上裂膀胱颈重建(BNR)及术后排尿控制情况 作者
报道年份
病例数
男性膀胱颈重建术
女性膀胱颈重建术
例数
术后控制排尿例数
, 百拇医药
%
例数
术后控制排尿例数
%
Ben-Chaim
1995
15
11
9
82
0
0
0
, http://www.100md.com Gearhart
1993
11………
9
8
89
Kramer
1982
53
32
22
69
8
, 百拇医药 7
88
Arap
1988
38
21
15
71
9
7
78
Burkholder
1965
, 百拇医药 27
17
8
47
10
7
70
“原发性附睾肿瘤”23例也属于罕见病例报告，临床上附睾病变非常常见，多数为附睾炎、附睾结核、精液囊肿等，容易忽略肿瘤的诊断。尤其是一例57岁附睾恶性肿瘤病例，有20年结核病史、肺有钙化，医生容易想到附睾结核，但因为抗结核治疗后病变不缩小反而增大，而想到肿瘤的可能。该文说明如何从每天见到的常见病中发现不常见的疾病，关键在于认真的临床观察不断地总结经验。
“膀胱三角区及其颈部切除术治疗三角区肿瘤”报告8例经验，该项手术方法由来已久，国内早在六十年代就有零星的经验，但迄今仍未能被广泛接受，需要更长时间的实践去证明其实际价值。
, 百拇医药
泌尿外科腹腔镜手术两篇报告，介绍北京、上海两所医院在这方面的经验。在外科领域中，“微创外科治疗”(MIT)已成立学会。1997年7月在日本京都召开第九届国际年会，各方面进展迅速，在不少领域可以代替开放手术，会上介绍了“冠状动脉搭桥”、“肺切除术”等也可经胸腔镜手术，令人惊叹。以上二篇报道将有助于“微创外科治疗”工作的开展。
本期有关泌尿外科手术的六篇论文，是作者们 临床实践的总结，是具体体现“实践、思考和知识三者相结合”的论著，必将对我国泌尿外科工作有所推动，提高解决实际问题的能力。
必须指出的，我国专业论著中普遍存在对国内外文献的复习不够的问题，原因是多方面的。前人的经验必须受到重视，而经验是从实践、思考中得到的，是宝贵的知识。经过文献复习不仅可以正确地评估自己的工作，也可找到自己的不足，从而更上一层楼。 参考文献
1Gearhart JP,Jeffs RD.Extrophy-epispadias complex and bladder anomalies.In:Walsh PC,Retik AB,Vaughan J ED,et al, eds. Campbell′s urology.7th ed.Vol 2. Philadelphia:Saunders,1998.1977-1982., http://www.100md.com