周围神经缺损的牵引延长直接缝合治疗
作者：王书成* 王和驹* 陈剑飞* 吕国坤*
单位：海南省人民医院骨科(海南海口，570311)
关键词：周围神经；牵引延长；神经缺损
中国修复重建外科杂志980303 摘 要 周围神经缺损的修复，各有其优缺点。在组织扩张术及肢体延长术的启发下，设计了周围神经缓慢延长修复缺损后直接缝合的方法。临床应用2例，1例为肘部桡神经缺损7.2 cm，另1例为肘部尺神经缺损5 cm。14天达到延长要求，修复了神经缺损。术后分别于119天及141天完全恢复了神经功能。经5年随访，患肢神经功能与健侧无差异。详细介绍了周围神经牵引延长的方法，预防结缔组织阻挡的措施，以及神经牵长的牵引力及着力点的设计等。
REPAIR OF PERIPHERAL NERVE EFFECT BY DIRECT SUTURE AFTER ELONGATION OF NERVE BY TRACTION/Wang Shucheng, Wang Heju, Chen Jianfe et al. Hainan People's Hospital. Haikou, P. R. China 570311
, 百拇医药
Abstract To find new technique for repair of peripheral nerve defect, the nerve elongation repair technique was adopted. Two cases with nerve defect were treated by this method. One was a 12 year old male, the defect length of right radial nerve was 7.2 cm at the elbow. The other one was a 28 year old male, the defect length of left ulnar nerve the was 5 cm at elbow. In this method, the nerve was elongated by slow stretch from distal and proximal end of the ruptured nerve. After a few days, the nerve was repaired by direct suture. After operation, the function of nerves were recovered in 119 days and 114 days respectively. Follow-up for 5 years, the function of the effected limbs were recovered to the normal side. It was concluded that: ①the peripheral nerve can be elongated by slow stretch; ②to stretch the nerve end in a rubber tube can prevent adhesion and connective tissue blocking; ③strength and supporting point of stretching should be designed carefully.
, 百拇医药
Key words Peripheral nerve Elongation Nerve defect
周围神经为一种较坚韧的组织,对于牵拉应力具有良好的适应性。在组织扩张术及肢体延长术中，神经同时也被延长，并保持其正常功能，证实了周围神经具有被缓慢牵长的潜能。我们通过周围神经牵引延长后直接缝合的方法，修复神经缺损。临床应用2例，效果满意。报道如下。
1病例介绍
例1 男，12岁。3个月前因坠落伤，致右肱骨髁上开放性粉碎性骨折， 并桡神经挫伤、 断裂， 尺、桡骨上段开放性骨折。经急诊清创及骨折内固定，游离植皮修复创面，术后伤口Ⅱ期愈合后再入院。检查发现骨折已临床愈合，但桡神经损伤无恢复。于1990年2月17日行手术探查桡神经，发现其长段为纤维条索。经神经清创， 近侧神经端位于肘上 4 cm，远端在旋后肌管入口处， 缺损7.2 cm，缺损区170311)为瘢痕组织，无法进行神经游离移植，决定行神经延长后直接缝合术。
, 百拇医药
手术方法 游离神经两断端2 cm，保留近端神经瘤及远端胶质瘤。用4号尼龙线在神经近端作4针褥式缝合，进针点距断端5 mm，穿过神经瘤及神经外膜。将8条线尾编织为一条线束，牵引用。取直径约1.5 cm，长6 cm的橡胶膜管，将神经断端套入1 cm，牵引线通过该管，并由另一端引出。此管作为神经牵引延长的通道，埋置于牵引经路的组织间，牵引线由远侧皮肤穿出。另于桡骨中段经皮穿入3 mm直径的骨圆针， 针尾留皮外3 cm，顶端粘附骨水泥球，球的中央作孔，引入神经牵引线束，线尾固定于骨水泥球上。屈肘位抽紧牵引线并作固定。神经远侧端同法处理，牵引至肱骨中段骨圆针(图1，2)。
术后嘱患者用健手托扶患肢前臂，作主动伸肘运动，以牵动牵引线拉长神经两端，神经在延伸通道内不断延长。牵拉神经近端常有疼痛， 患者可控制
图1 桡神经近端牵引示意图
, http://www.100md.com
图2 桡神经远端牵引示意图
活动范围，以减轻疼痛。数日后肘关节可达到伸直位，抽出部分牵引线，恢复屈肘位继续伸肘运动，14天神经延长，达到补偿神经缺损长度，停止牵引。
二期手术由原切口进入，探查在橡胶膜管通道内延长的一段神经，见其表面光滑，由近侧来的血管达神经末端，远端神经共延长8 cm，经神经端清
创，可以在伸肘位无张力对合神经两端，以9/0针线行神经外膜束组缝合。术后3个月患侧虎口区皮肤感觉，伸腕、伸指及伸拇功能逐渐恢复，植物神经功能相继恢复，神经缝合处无触痛。术后随访5年，伸腕、伸指肌力均为5级，患肢周径与健侧相同，肌电图检查及神经传导速度与健侧无差异。
例2 男，28岁。车祸致左肘开放性损伤，尺骨鹰嘴粉碎性骨折，桡骨两处骨折，尺神经挫伤、断裂，断端被泥土污染。经清创后神经缺损5 cm，创面作延期闭合，8天后(1991年2月12日)植皮修复创面，同时行神经牵引延长术，牵引着力点分别设在肱骨中段及尺骨中段，方法同例1。二期手术探查左尺神经两端共延长6 cm，经神经清创，两断端可以无张力对合，以9/0针线作神经外膜束组缝合。术后3个月，左小指及环指尺侧半感觉恢复，4个月骨间肌及小鱼际肌恢复功能。于术后1年6个月再次手术取出骨折内固定，探查尺神经，缝合部略有膨大，远、近侧神经干外径相近，血运良好。周围为疏松结缔组织包绕，无明显瘢痕粘连。术后随访5年，患肢手内在肌饱满，肌力、肌电图检查及神经传导速度均与健侧相同，恢复了原工作。
, 百拇医药
2 讨论
牵长应力引起的神经功能和形态改变，决定于牵引力的大小、作用时间，以及神经干的直径和断面结构。神经在持续牵引力的作用下，首先是血运减少，最终至血运中断，神经缺血，引起神经传导功能障碍。Lundborg等[1]使用活体微循环观察法研究神经在牵引应力下微循环的改变。神经在逐渐增强的牵引应力下首先出现神经束膜和神经外膜的静脉血流减慢，横行交通支血流中断，血流中粒细胞增多，出现小血栓和栓塞，一半以上的小静脉血流明显减慢，此时神经干平均牵长8%，称为“牵长下限”。随着牵引力增加，神经内血流逐渐减少，动脉及毛细血管经短暂的血流缓慢，最终血流停止，此时平均牵长15%，称为“牵长上限”，持续30分钟后停止牵引，动脉及毛细血管恢复血流，但静脉回流恢复不完全，部分小静脉仍塞闭。
牵引所致的神经形态学改变，最常见的是神经水肿[2]，在重力牵引下可见到神经纤维的脱髓鞘及轴突退变等改变。若进行分次缓慢延长，则无神经退变改变[3]。Dyck等[4]观察到郎菲(Ranvier)氏结加宽，髓鞘剥脱与劈裂并纵向退缩，认为系神经纤维被牵长的特征性表现。由于髓鞘弹性差，在牵长中富有弹性的轴突被牵长，表现为无髓鞘被覆的郎菲氏结加宽，郎菲氏结两侧的髓鞘剥脱并退缩。随着后期的髓鞘再生，能够恢复郎菲氏结的正常宽度，而神经纤维本身得以延长。
, 百拇医药
我们曾对兔的坐骨神经作分次缓慢延长，在两组牵长法实验中，15天分别延长25.1%及31.2%，行二期手术切除牵长神经段对端缝合。4个月后经肌电图及功能测定，神经功能恢复，与单纯神经切断缝合组无明显差异[5]。我们在动物实验中也发现，神经牵长过程中，术后第3天神经断端及周围组织间出现新生的纤维组织，第7天神经断端与周围组织粘连为坚韧的团块，抵消了牵引力，使神经延长停止。本组设计一个橡胶膜管埋置在神经牵长路上，神经端在膜管内延伸，可以有效地预防粘连。实验及临床观察证实，在膜内延伸的一段神经血运正常。
为了有效地牵引神经，必须设计一个坚固的着力点。我们在神经延长方向延伸线上选择骨性着力点，可以满足牵引的要求。本组2例以主动伸肘为牵引力，牵引诱发的神经近端疼痛，将有效地防止对神经端的暴力牵拉，使牵引维持轻柔和反复牵引。
3 参考文献
1 Goran Lundborg, Bjorn Rydevik, Gothenburg et al. Effects of stretching the tibia nerve of the rabbit. Journal Bone Joint Surg(Br), 1973;55:390
, 百拇医药
2 Vander Wey LP, Gabreels-Festen, Merks MH et al. Peripheral nerve elongation by laser doppler flowmeter controlled expansion: Morphological aspects. Acta Neuropathal, 1995;89:166
3 Vander Wey LP, Polder TW, Merks MH et al. Peripheral nerve elongation by laser doppler flowmeter controlled expansion: Functional and neurophysiological aspects. J Neural Sci, 1994;12:149
4 Dyck PJ, Lais AC, Giannini C. Structural alterations of nerve during cuff compression. Prac Natl Acad Sci USA, 1990;87:9828
5 王书成，沈宁江，陈 建等.周围神经牵长效应的实验研究.中华显微外科杂志，1995；18(4)：208
(收稿：1996-03-29), 百拇医药
单位：海南省人民医院骨科(海南海口，570311)
关键词：周围神经；牵引延长；神经缺损
中国修复重建外科杂志980303 摘 要 周围神经缺损的修复，各有其优缺点。在组织扩张术及肢体延长术的启发下，设计了周围神经缓慢延长修复缺损后直接缝合的方法。临床应用2例，1例为肘部桡神经缺损7.2 cm，另1例为肘部尺神经缺损5 cm。14天达到延长要求，修复了神经缺损。术后分别于119天及141天完全恢复了神经功能。经5年随访，患肢神经功能与健侧无差异。详细介绍了周围神经牵引延长的方法，预防结缔组织阻挡的措施，以及神经牵长的牵引力及着力点的设计等。
REPAIR OF PERIPHERAL NERVE EFFECT BY DIRECT SUTURE AFTER ELONGATION OF NERVE BY TRACTION/Wang Shucheng, Wang Heju, Chen Jianfe et al. Hainan People's Hospital. Haikou, P. R. China 570311
, 百拇医药
Abstract To find new technique for repair of peripheral nerve defect, the nerve elongation repair technique was adopted. Two cases with nerve defect were treated by this method. One was a 12 year old male, the defect length of right radial nerve was 7.2 cm at the elbow. The other one was a 28 year old male, the defect length of left ulnar nerve the was 5 cm at elbow. In this method, the nerve was elongated by slow stretch from distal and proximal end of the ruptured nerve. After a few days, the nerve was repaired by direct suture. After operation, the function of nerves were recovered in 119 days and 114 days respectively. Follow-up for 5 years, the function of the effected limbs were recovered to the normal side. It was concluded that: ①the peripheral nerve can be elongated by slow stretch; ②to stretch the nerve end in a rubber tube can prevent adhesion and connective tissue blocking; ③strength and supporting point of stretching should be designed carefully.
, 百拇医药
Key words Peripheral nerve Elongation Nerve defect
周围神经为一种较坚韧的组织,对于牵拉应力具有良好的适应性。在组织扩张术及肢体延长术中，神经同时也被延长，并保持其正常功能，证实了周围神经具有被缓慢牵长的潜能。我们通过周围神经牵引延长后直接缝合的方法，修复神经缺损。临床应用2例，效果满意。报道如下。
1病例介绍
例1 男，12岁。3个月前因坠落伤，致右肱骨髁上开放性粉碎性骨折， 并桡神经挫伤、 断裂， 尺、桡骨上段开放性骨折。经急诊清创及骨折内固定，游离植皮修复创面，术后伤口Ⅱ期愈合后再入院。检查发现骨折已临床愈合，但桡神经损伤无恢复。于1990年2月17日行手术探查桡神经，发现其长段为纤维条索。经神经清创， 近侧神经端位于肘上 4 cm，远端在旋后肌管入口处， 缺损7.2 cm，缺损区170311)为瘢痕组织，无法进行神经游离移植，决定行神经延长后直接缝合术。
, 百拇医药
手术方法 游离神经两断端2 cm，保留近端神经瘤及远端胶质瘤。用4号尼龙线在神经近端作4针褥式缝合，进针点距断端5 mm，穿过神经瘤及神经外膜。将8条线尾编织为一条线束，牵引用。取直径约1.5 cm，长6 cm的橡胶膜管，将神经断端套入1 cm，牵引线通过该管，并由另一端引出。此管作为神经牵引延长的通道，埋置于牵引经路的组织间，牵引线由远侧皮肤穿出。另于桡骨中段经皮穿入3 mm直径的骨圆针， 针尾留皮外3 cm，顶端粘附骨水泥球，球的中央作孔，引入神经牵引线束，线尾固定于骨水泥球上。屈肘位抽紧牵引线并作固定。神经远侧端同法处理，牵引至肱骨中段骨圆针(图1，2)。
术后嘱患者用健手托扶患肢前臂，作主动伸肘运动，以牵动牵引线拉长神经两端，神经在延伸通道内不断延长。牵拉神经近端常有疼痛， 患者可控制
图1 桡神经近端牵引示意图
, http://www.100md.com
图2 桡神经远端牵引示意图
活动范围，以减轻疼痛。数日后肘关节可达到伸直位，抽出部分牵引线，恢复屈肘位继续伸肘运动，14天神经延长，达到补偿神经缺损长度，停止牵引。
二期手术由原切口进入，探查在橡胶膜管通道内延长的一段神经，见其表面光滑，由近侧来的血管达神经末端，远端神经共延长8 cm，经神经端清
创，可以在伸肘位无张力对合神经两端，以9/0针线行神经外膜束组缝合。术后3个月患侧虎口区皮肤感觉，伸腕、伸指及伸拇功能逐渐恢复，植物神经功能相继恢复，神经缝合处无触痛。术后随访5年，伸腕、伸指肌力均为5级，患肢周径与健侧相同，肌电图检查及神经传导速度与健侧无差异。
例2 男，28岁。车祸致左肘开放性损伤，尺骨鹰嘴粉碎性骨折，桡骨两处骨折，尺神经挫伤、断裂，断端被泥土污染。经清创后神经缺损5 cm，创面作延期闭合，8天后(1991年2月12日)植皮修复创面，同时行神经牵引延长术，牵引着力点分别设在肱骨中段及尺骨中段，方法同例1。二期手术探查左尺神经两端共延长6 cm，经神经清创，两断端可以无张力对合，以9/0针线作神经外膜束组缝合。术后3个月，左小指及环指尺侧半感觉恢复，4个月骨间肌及小鱼际肌恢复功能。于术后1年6个月再次手术取出骨折内固定，探查尺神经，缝合部略有膨大，远、近侧神经干外径相近，血运良好。周围为疏松结缔组织包绕，无明显瘢痕粘连。术后随访5年，患肢手内在肌饱满，肌力、肌电图检查及神经传导速度均与健侧相同，恢复了原工作。
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2 讨论
牵长应力引起的神经功能和形态改变，决定于牵引力的大小、作用时间，以及神经干的直径和断面结构。神经在持续牵引力的作用下，首先是血运减少，最终至血运中断，神经缺血，引起神经传导功能障碍。Lundborg等[1]使用活体微循环观察法研究神经在牵引应力下微循环的改变。神经在逐渐增强的牵引应力下首先出现神经束膜和神经外膜的静脉血流减慢，横行交通支血流中断，血流中粒细胞增多，出现小血栓和栓塞，一半以上的小静脉血流明显减慢，此时神经干平均牵长8%，称为“牵长下限”。随着牵引力增加，神经内血流逐渐减少，动脉及毛细血管经短暂的血流缓慢，最终血流停止，此时平均牵长15%，称为“牵长上限”，持续30分钟后停止牵引，动脉及毛细血管恢复血流，但静脉回流恢复不完全，部分小静脉仍塞闭。
牵引所致的神经形态学改变，最常见的是神经水肿[2]，在重力牵引下可见到神经纤维的脱髓鞘及轴突退变等改变。若进行分次缓慢延长，则无神经退变改变[3]。Dyck等[4]观察到郎菲(Ranvier)氏结加宽，髓鞘剥脱与劈裂并纵向退缩，认为系神经纤维被牵长的特征性表现。由于髓鞘弹性差，在牵长中富有弹性的轴突被牵长，表现为无髓鞘被覆的郎菲氏结加宽，郎菲氏结两侧的髓鞘剥脱并退缩。随着后期的髓鞘再生，能够恢复郎菲氏结的正常宽度，而神经纤维本身得以延长。
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我们曾对兔的坐骨神经作分次缓慢延长，在两组牵长法实验中，15天分别延长25.1%及31.2%，行二期手术切除牵长神经段对端缝合。4个月后经肌电图及功能测定，神经功能恢复，与单纯神经切断缝合组无明显差异[5]。我们在动物实验中也发现，神经牵长过程中，术后第3天神经断端及周围组织间出现新生的纤维组织，第7天神经断端与周围组织粘连为坚韧的团块，抵消了牵引力，使神经延长停止。本组设计一个橡胶膜管埋置在神经牵长路上，神经端在膜管内延伸，可以有效地预防粘连。实验及临床观察证实，在膜内延伸的一段神经血运正常。
为了有效地牵引神经，必须设计一个坚固的着力点。我们在神经延长方向延伸线上选择骨性着力点，可以满足牵引的要求。本组2例以主动伸肘为牵引力，牵引诱发的神经近端疼痛，将有效地防止对神经端的暴力牵拉，使牵引维持轻柔和反复牵引。
3 参考文献
1 Goran Lundborg, Bjorn Rydevik, Gothenburg et al. Effects of stretching the tibia nerve of the rabbit. Journal Bone Joint Surg(Br), 1973;55:390
, 百拇医药
2 Vander Wey LP, Gabreels-Festen, Merks MH et al. Peripheral nerve elongation by laser doppler flowmeter controlled expansion: Morphological aspects. Acta Neuropathal, 1995;89:166
3 Vander Wey LP, Polder TW, Merks MH et al. Peripheral nerve elongation by laser doppler flowmeter controlled expansion: Functional and neurophysiological aspects. J Neural Sci, 1994;12:149
4 Dyck PJ, Lais AC, Giannini C. Structural alterations of nerve during cuff compression. Prac Natl Acad Sci USA, 1990;87:9828
5 王书成，沈宁江，陈 建等.周围神经牵长效应的实验研究.中华显微外科杂志，1995；18(4)：208
(收稿：1996-03-29), 百拇医药