对我国创伤急救体制改革的几点思考
作者：蔡汝宾
单位：蔡汝宾 100031 北京急救中心骨科
关键词：
中华创伤杂志980301
创伤对人类造成严重威胁,已成为死亡的主要原因之一。在40岁以下的人群中创伤致死者占首位,因而引起各个国家的重视。创伤救治包括:院前急救、急诊科和病房(包括ICU)救治三个主要环节。近年来,我国在各个环节上均取得较大进展,但在急救体制上尚存在一些问题有待于研究和改革。不解决好急救体制,势必会影响创伤救治的水平和质量,事实上这一问题已经开始引起各方关注。1986年首届全国急诊医学学术会议论及急救体制的文章共14篇,而至1988年第二届会议即达45篇,在以后的全国急诊和创伤等有关会议上亦均有论及。涉及的问题是多方面的,主要包括:院前急救的归属、院前急救的人员组成、急救(创伤)中心的模式及其功能等。笔者结合自80年代以来多次赴美、日等国考察所见及我国现状,对有关体制改革的几个主要问题进行讨论,并提出初步建议。
一、院前急救的归属
院前急救的归属对其装备、布局和效能均起着重要影响。我国的现状是院前急救归属于卫生系统,有些城市设有急救站或隶属于综合性医院,有些城市的院前急救组织很不健全,它是三个环节中最薄弱的一个环节,其原因是多方面的,而归属问题是重要因素之一。
国内院前急救与国外相比有着较大的差异和差距,如美国多数城市归属于消防系统,少数城市由地方政府或医学会领导,横向形成一个急救医疗服务系统,简称为EMSS(emergency medical service system)。在亚州地区,如日本和我国香港等地,其院前急救完全归属于消防系统。这种归属至少具有以下几方面的优势。
(一)通讯联络系统十分通畅
通讯联络系统是发挥院前急救效能的基本保证。由于和消防系统并轨,因而更加受到政府的高度重视,集中投资,装备精良且现代化,使通讯联络系统始终处于高度灵敏和通畅状态。以日本为例,东京市的院前急救归属于市消防总署,其指挥中心设有:急救车呼叫控制台6台,派车控制台7台,呼叫急救电话“119”(与消防呼叫使用同一号码)的热线324条,可由医院向消防中心传递信息的终端100个,可由计算机接收消防中心信息的医院416所,由消防中心至各医院的直线电话512条,咨询服务电话4条和紧急咨询服务电话2条。基于以上设施可以确保呼叫和通讯联络系统畅通无阻,为急救赢得了宝贵时间。国内的院前急救通讯联络系统存在着明显差距。
(二)反应时间(response time)缩短姫反应时间系指由接到呼叫至急救车到达现场所需要的时间,这是国际上用以衡量急救水平的重要标志之一。据日本东京消防总署介绍,东京市(1987年)的平均反应时间为5分钟30秒;同年,大阪市为4分钟40秒,达到国际先进水平。而北京急救中心1987年9721次出车统计,平均反应时间为16分钟。考察其主要经验,除上述通讯联络系统外,就是把急救车和急救人员分散在各个消防站。消防站在建立时即按城市规划合理分布,且有局限的管辖范围。仍以东京为例,与北京市的面积和人口相似,东京市共有急救车162辆,分散在76个消防站,每站负责管区内的出车急救,行车半径平均为8.5km;而北京市只有6个区急救站,多数急救车集中在急救中心,平均行车半径为28.5km,使反应时间大为延长。
(三)必要时可同时派出消防车和急救车到达现场
美国有些城市备有消防和急救联合功能的大型车辆,如建筑物失火或汽车相撞起火等情况,无需分别呼叫急救车和消防车。
(四)院前急救并入消防系统
院前急救并入消防系统后,亦成为带有福利性的社会安全保障体系的一部分,对使用急救车者采取低收费或不收费的政策,有利于广大患者,国外有些城市就是这样做的。
基于以上情况,为了提高院前急救的速度和质量,提出以下两种考虑:第一是不改变现有体制,仍归属于卫生系统,这就需要大量资金投入,改进通讯联络系统,增设网点,合理布局。对卫生部门来讲,显然是一个较大而困难的工程。第二是改变传统体制,划归消防系统,显然这是一项较大的观念转变。但根据国外及香港地区的经验,可以节约投资,提高效能,使院前急救迅速得到改善。或者在全面改革之前先选定一些城市作为试点,进一步验证其效果。
二、院前急救的人员组成
院前急救系统在全国建立并健全起来时,即需要一大批专业人员从事这一工作。由什么人来承担目前在我国尚缺乏明确和统一的认识和做法,有人主张由医师来承担,也有人主张应以急救员为主体。
考察美国自70年代即开始培训并普遍使用急救员为主体,由高中毕业生中招考,初级者(emergency medical technician,EMT)仅培训80～100小时;高级者(paramedics)培训600～1 000小时,毕业后经统一考试,合格后发给证书即可从事这一工作。而日本则由消防队员中选拔,进行专业训练135～250小时,即可担当急救员,有少数医师进行指导,定期复训,并在特殊情况下出动至现场。
根据我国实际情况来看,是否宜于由医师承担可由必要性和可能性两方面进行分析。
首先分析一下必要性如何。实际上院前呼叫出车中仅有少数需进行现场或运送途中急救,大多数并非急症或以运送为主。笔者调查北京急救中心1987年9721次出车记录,其中单纯运送者占87.53%,进行一般性处理者占12.00%,需复苏和抢救生命者只占0.47%。上海市医疗救护中心站报告98 711次出车(1987年)中,病情一般者占58.00%,单纯运送者占30.00%,较重者占12.00%。常州市救护站报告1984年全年呼叫中,需作现场及途中急救者只占0.75%。同时还应看到,院前急救时间短暂,要求急救人员能掌握挽救和保存伤员生命的基本知识和熟练的抢救技术。事实表明,经过特殊训练的急救员是可以担当的。
其次分析一下由医师承担的可能性。我国面临的情况是医师相对短缺。根据世界卫生组织对16个不同地区国家的统计,我国每千人口仅有0.71个医师,处于第12位,远崐远少于美、日等国。从宏观上来讲,一旦全国都建立并健全了院前急救网络,全部由医师承担是困难的。
综上所述,院前急救应以急救员为主体,逐步建立起我国的急救员专业队伍,少数医师可承担培训和指导的责任,并在特殊情况下出动至现场。有些国家已具有多年的成功经验,值得借鉴。为此,北京急救中心经市卫生局批准,公开招考高中毕业生30名,于1986年1月正式开办了我国第一代急救员专业培训班,半年授课836学时,另半年在医院急诊科内实习。毕业后成功地承担起院前急救的任务,成为骨干力量。上海市三好医卫职业学校于1987年10月举办了首届急救医士班,学制一年半。毕业后亦成为上海市医疗救护中心站的骨干力量。两地经验均证明,经过短期有针对性训练的急救员或急救医士是可以承担急救任务的。这一经验可提供各地参考。
三、急救(创伤)中心的模式
(一)急救(创伤)中心的含义
急救(创伤)中心[emergency medical (trauma) center]与急救站或指挥中心(first aid station or controlling center)应是有区别的,前者有急诊科及病房(包括ICU),并有相应装备;而后者只有急救车服务,不设院内部分。
(二)急救(创伤)中心的建制
是独立建制(独立型)还是附设在一所综合性医院内(附设型),在历次学术会议上,各地学者多趋向于附设型。如辽宁省急救中心代表称:“急救中心应设在地理位置居中,技术力量齐全,有一定规模的综合性医院内”。重庆市第三军医大学第一附属医院代表提出:“急救中心的选定依据是有医、教、研能力的医院”。浙江医科大学第二附属医院代表认为:“急救中心应背靠一所抢救科室及设备齐全、技术力量强与交通方便的综合性医院”。新疆维吾尔自治区急救中心代表指出:“我国城市急救中心的主要模式应是建立在医院内的急救中心”。国内的典型代表是北京急救中心与重庆市急救医疗中心,前者是独立型的,后者则背靠一所综合性医院。
附设型与独立型相比,具有以下优势。
1.病床周转方便,提高抢救床的使用率。独立的急救中心床位少,周转困难;而综合医院床位多,便于周转。
2.临床科室齐全,便于会诊,而独立的急救中心科室不全,常需请院外会诊,延误时间。
3.基础科室齐全,有利于提高和科研,而独立的急救中心基础科室不全,甚至病理检查亦需送至外院。
4.设备共用,可以节省开支,发挥装备的效能,避免重复购置。
笔者在考察美国十几个城市部分医院中未发现独立的急救(创伤)中心。日本全国共有急救中心100个(1988年),其中97个附设在综合性医院内,独立型者只有3个。当前各城市正在建立或筹建急救(创伤)中心,采取独立型或附设型是面临的第一个问题,上述讨论将有助于选择和决策。
四、急救(创伤)中心的组成与功能
急救(创伤)中心应由哪些部门组成,其功能如何,是有争议的。有人主张应包括崐院前和院内两部分,亦即含有院前急救和院内急救。我国与意大利政府合作兴建的北京和重庆两个中心均属此类型。但这种形式在国际上是少见的,至少不是唯一的。如前面提到的美、日和香港等地,由于其院前急救已归属于消防系统或其他组织,故急救(创伤)中心只负责院内救治。
院前急救归属于消防系统具有较多的优越性,值得认真思考、研究和改革。院前急救的人员组成应以急救员为主体,可在中等卫校设立急救医士班,或成立专门机构进行培训,逐步建立起我国的院前急救专业队伍。急救(创伤)中心附设于一所较有权威性的综合医院内与独立建制相比具有较多的优越性。在完成上述改革后,急救(创伤)中心应以院内救治为主要内容,真正成为一个高水平的创伤救治中心。
(收稿:1998-03-20)
濠电姷鏁告慨鐑藉极閸涘﹥鍙忛柣鎴ｆ閺嬩線鏌熼梻瀵割槮缁炬儳娼￠弻鐔衡偓鐢登瑰瓭缂備浇缈伴崐婵嬪蓟閿曗偓铻ｅ〒姘煎灡閿涘棗鈹戦悙鍙夆枙濞存粍绻堝畷鎴﹀箛閻楀牆浠梺鎼炲労娴滄粓鎯冮悜妯镐簻闁挎棁顕ч獮鏍煃鐟欏嫬鐏撮柟顔规櫇缁辨帒螣婵犳碍鏆樺┑鐘垫暩閸嬫盯鎯囨导鏉戠９婵犻潧顑冮埀顑跨椤繈鎳滈悽闈涘Ц闁诲骸绠嶉崕鍗炍涘☉銏犲偍闁告鍋愰弨浠嬫煟閹邦厽缍戦柣蹇嬪劤閳ь剝顫夊ú锕傚礈閻斿鍤曢柟闂寸鍥撮梺绯曞墲閸旀帞鑺辨繝姘拺闁告劕寮堕幆鍫ユ煕閻曚礁浜扮€规洏鍨介獮姗€顢欓悾灞藉箰闂佽绻掗崑娑欐櫠娴犲鐓″鑸靛姈閻撳啴鏌﹀Ο渚▓婵☆垪鍋撻柣搴ゎ潐濞测晝鎹㈠┑瀣畺婵炲棗娴氶崯鍛亜閺傚墽鐭欓柣娑橀叄濮婂宕掑▎鎴М闂佸湱鈷堥崑濠呮濡炪倖鍔х粻鎴︽偪閻愵剛绡€濠电姴鍊搁幃鈺傜箾閹存瑥鐏╃紒鈧崘鈹夸簻闁哄啫娲らˉ宥夋煙閼恒儲绀€闁宠鍨块幃娆撳级閹寸姳妗撻梺鑹帮骏閸婃繈寮婚敍鍕ㄥ亾閿濆簼閭柛娆忓閺岋綁骞欓崘銊ゅ枈閻庤娲栭悥鍏间繆閹间焦鏅濋柍褜鍓熼幆鍐箣閿旇В鎷虹紓浣割儐椤戞瑩宕曢幇鐗堢厵婵繂鑻崥鍦磼椤旂⒈鍎旀鐐村浮瀵剟宕崟顏勵棜闂備焦瀵х换鍌滆姳閼测晞濮冲ù鐘差儐閻撴洟鏌￠崘鈺傚暗闁伙綀椴搁妵鍕敂閸曨偅娈绘繝纰樷偓宕囧煟鐎规洖宕灃闁逞屽墮宀ｅ潡骞嬮敂瑙ｆ嫼缂備礁顑嗛娆撳磿閹扮増鐓欓柣鐔哄閸犳ḿ鈧鍠涢褔鍩ユ径鎰潊闁炽儱鍘栧Ч妤呮煟鎼淬値娼愭繛鍙夌墪鐓ら柕蹇嬪€曢悞鍨亜閹哄秶顦︾紒妤佽壘鑿愰柛銉戝秷鍚悗瑙勬穿缁叉儳顕ラ崟顒傜瘈闁稿被鍊栫紞瀣⒒閸屾瑧顦﹂柣銈呮喘閿濈偞寰勯幇顒€鐎梺鍓茬厛閸犳岸寮抽敃鍌涚厱妞ゆ劧绲剧粈鈧梺缁樻尰閿曘垽寮婚敐澶婄疀闂傚牊绋戦～顐ｇ箾鐎涙ḿ鐭嬮柣鐔叉櫅椤繘鎼圭憴鍕彴闂佸搫琚崕娲焵椤掍緡娈樼紒杈ㄥ浮閹晠鎳犻顐庡應鍋撶憴鍕婵炶尙鍠庨悾鐑芥晸閻樺啿鈧鈧箍鍎卞Λ娑㈠煡婢舵劖鐓冮柦妯侯樈濡偓婵犳鍠掗崑鎾绘⒑缂佹﹫鑰挎繛浣冲嫭鍙忛柨鏃€鍨濈换鍡涙煟閹板吀绨婚柍褜鍓氶悧婊堝极椤曗偓楠炴帒顪冨┑鍡樺枠妞ゃ垺鐩幃娆撳级閹存柨浜鹃柛顐ｆ礃閻撱儵鏌￠崘銊モ偓濠氬箺閸屾稓绠鹃柛顐ｇ矌閻瑩鏌″畝瀣М妤犵偛娲、妤佹媴閸欏浜為梻鍌欒兌鏋悗娑掓櫅椤繗銇愰幒瀣у亾閸愵喖唯闁冲搫鍊搁埀顒傚厴閺屾稑鈻庤箛锝喰﹂梺鍝勵儑婵挳鈥旈崘顔嘉ч柛鎰╁妿娴犳儳鈹戦埥鍡椾簻闁哥噥鍋婇幃楣冩倻閽樺）鈺呮煃閸濆嫸鏀婚柡鍜冪秮濮婅櫣绱掑Ο鍝勵潚濠电偘鍖犻崶褏顔愮紓浣割儏缁ㄩ亶寮ㄦ禒瀣厽婵☆垵娅ｆ禒娑㈡煛閸″繑娅婇柡灞剧〒閳ь剨缍嗛崜娆撳煝閸噥娈介柣鎰摠瀹曞本銇勯姀鈩冾棃鐎规洖宕灃闁告劦浜為幗宀勬⒒閸屾瑦绁版い鏇熺墵瀹曡绺介崨濠傗偓鍫曟煙闁箑鍔掓繛宸憾閺佸倿鏌涢弴銊ュ季闁告艾鎳樺缁樻媴閾忕懓绗￠梺鎸庡哺閺屾稑顫濋敐鍛缂傚倸鍊烽悞锕傘€冮崨姝ゅ洭妫冨☉杈ㄧ稁濠电偛妯婃禍婊呯不娴兼潙绠归弶鍫濆⒔閹ジ鏌ｉ敐鍥ㄦ毈婵﹥妞介幃鐑藉级閹稿巩鈺侇渻閵堝棗鐏ユい锔诲灦閹箖鎮滈懞銉ヤ缓缂備礁顑呭ḿ锟犲船鐠鸿 鏀介柣姗嗗枛閻掑搫霉濠婂嫮绠撻摶鐐烘煕閹伴潧鏋涢柡瀣╃窔閺屾稓浠﹂崜褏鐓傛俊鐐额潐婵炲﹪骞冨Δ鍛櫜閹煎瓨绻勯惄搴㈢節绾版ǚ鍋撻悙钘変划濠殿喖锕︾划顖炲箯閸涙潙宸濆┑鐘插暙閺嬫垿姊绘担鍛靛綊顢栭崶顒€纾婚柕鍫濐槺瀹撲線鏌熼悧鍫熺凡缂佺媭鍣ｉ弻锕€螣娓氼垱歇闂佺濮ゅú鐔奉潖濞差亜浼犻柛鏇ㄥ墮閸嬪秹姊洪幖鐐插缂傚秴锕幃浼搭敋閳ь剚鎱ㄩ埀顒勬煏閸繃顥犻柛妯绘倐濮婃椽骞栭悙鎻掑闂佸搫鎳忕粙鎴︽偤椤撶偐鏀介柣妯活問閺嗩垶鏌嶈閸撴繄浜稿▎鎾村剹婵炲棙鎸婚悡娑氣偓鍏夊亾閻庯綆鍓涜ⅵ濠电姵顔栭崰鎺楀磻閹剧粯鈷戦悗鍦У閵嗗啴鏌ょ€圭姴鐓愮紒鍌涘浮閸╋繝宕橀鍡闯闂備胶枪閺堫剙顫濋妸銉ф懃闂傚倷鐒︾€笛兠洪敂鐣岊洸妞ゅ繐鐗婇崑妯汇亜閺冨倹娅曠紒鈾€鍋撻梻浣规偠閸庮垶宕濆鍛瀺闁靛繈鍊栭埛鎴犵磽娴ｅ箍鈧帡宕烽婵堝墾濠电偛妫欓幐濠氬磻椤忓牊鐓冪憸婊堝礈濮橆厾鈹嶅┑鐘叉处閸婇攱銇勮箛鎾愁仱闁稿鎹囧浠嬵敇閻愭鍞跺┑掳鍊х徊浠嬪疮椤愩倕顥氬┑鐘崇閻撶喖鏌￠崒娑橆嚋闁规彃鎲￠妵鍕煛閸愩劌骞嬮梺鍝勭灱閸犳牠鐛澶樻晩缁炬媽椴稿В澶愭⒒娴ｇ懓鈻曢柡鈧柆宥呭瀭闁秆勵殔閽冪喐绻涢幋娆忕仾闁哄懏绮撻幃褰掑炊閵娿儳绁风紓浣诡殔閻倸顫忓ú顏呭殥闁靛牆鎳忛悗楣冩⒑闂堚晝绋绘繛鍏肩懅閸欏懎顪冮妶鍛閻庢埃鍋撻悷婊勬瀵鈽夐姀鐘栥劍銇勯弮鈧崕宕囨暜閵夈儮鏀介柣鎰硾娴滃綊鏌涢悩宕囧ⅹ妞ゎ偄绻愮叅妞ゅ繐瀚ˇ銊╂⒑閸涘﹦鎳冩い锔垮嵆瀹曟洟骞樼紒妯锋嫼闂佽崵鍠愬姗€寮虫潏銊﹀弿婵鐗嗛々顒勬煙楠炲灝鐏╂い顐ｇ箞閹虫粎鍠婂Ο璇差伜婵犵數鍋犻幓顏嗗緤娴犲绠犳繛鍡樺竾娴滃綊鏌熼悜妯虹仴闁绘繃锚椤啴濡堕崱妤冪懆闂佺ǹ锕ら…鐑藉箚鐏炶В鏋庨柟鎯ь嚟閸樼敻姊虹紒妯虹仸闁挎洍鏅涢埢鎾诲即閵忥紕鍘辨繝鐢靛Т閸婄粯绂掑☉銏＄厪闁搞儜鍐句純閻庢鍣崜鐔风暦瑜版帩鏁婇悷娆忓閻﹁京绱撻崒娆掑厡闁稿鎹囧畷鏇㈠箮閽樺）褔鏌熼梻瀵割槮闁藉啰鍠栭弻銊╂偄閸濆嫅銏㈢磼閳ь剟宕橀鐣屽帾婵犵數鍋涢悘婵嬪礉濡ゅ懏鐓曢悗锝庡亝鐏忕數绱掗鐣屾噰妤犵偞鍔栭幆鏃堝閵忊槅娼犳繝鐢靛Х閺佸憡鎱ㄩ悜钘夋瀬闁告稑锕ラ崣蹇斻亜閹惧崬鐏╃紒鐙€鍨堕弻娑㈠箛闂堟稒鐏堢紓浣插亾閻庯綆鍠楅悡鏇熴亜椤撶喎鐏ュù婊呭仱閺屸剝寰勬繝鍕ㄩ梺鍝勭焿缁查箖骞嗛弮鍫濐潊闁宠桨鐒﹀▍娑㈡⒒娴ｅ憡鎲稿┑顔炬暬閹囨偐鐠囪尙鐣洪梺闈涱槴閺呮粓宕戦崒鐐茬閺夊牆澧界粙缁樼箾閸喎鍔ら柍瑙勫灴椤㈡瑦鎱ㄩ幇顏嗘崟闂備胶枪椤戝棝骞愰幖浣哥厴闁硅揪绠戦悞娲煕閹板吀绨奸柟鍙夌懃椤啴濡惰箛娑欘€嶆繝鐢靛仜閿曨亜顕ｇ拠娴嬫闁靛繒濮烽鎺楁⒑閸濆嫷妲归柛銊潐缁傛帡宕妷褏锛濇繛杈剧秬濞咃絿鏁☉姘辩＜閻庯綆鍋呭畷宀勬煕閳规儳浜炬俊鐐€栫敮濠囨嚄閸洖鐓€闁哄洨鍋熼弳鍡涙煥濠靛棙鍣洪柛瀣ㄥ劦閺岀喖顢涘顓熸嫳缂備胶绮换鍫濈暦閹达附鍤嶉柕澶涘瘜濡啴姊虹拠鈥虫灀闁哄懐濮撮悾鐑芥晲閸℃绐為柣搴秵娴滄繈鎮楁ィ鍐┾拻闁稿本鐟︾粊鐗堜繆濡炵厧濡挎繛鍡愬灲閺佹捇鎮╅弻銉︼紬闂備焦瀵х换鍌炈囬銏犵劦妞ゆ垼娉曠粣鏃傗偓娈垮枟閹歌櫕鎱ㄩ埀顒勬煃閳轰礁鏆為柣婵囨礋濮婄粯鎷呴挊澹捇鏌ㄥ顓滀簻闁挎棁娉曢惌娆撴煕閳规儳浜炬俊鐐€栫敮濠囨嚄閸洖鐓″鑸靛姈閻撳啴鎮峰▎蹇擃仼闁诲繑鎸抽弻鈩冩媴閸濄儛褏鈧娲滈崰鏍€侀弴銏℃櫖闁告洦鍓欑粈瀣攽閻樺灚鏆╁┑顕呭弮楠炲繘宕橀鐓庣獩濡炪倖姊婚弲顐ャ亹瑜忕槐鎾诲磼濞嗘垼绐楅梺鍝ュУ椤ㄥ﹪骞冮悜鑺ユ櫆闁绘劦鍓欐惔濠傗攽閻樼粯娑фい鎴濇嚇閹瑦绻濋崶銊у帾婵犵數鍊崘銊︽缂備胶濮锋晶妤冩崲濠靛鍋ㄩ梻鍫熷垁閻愮儤鐓曢柕濞у啫浠橀梺宕囩帛閺屻劑鍩ユ径鎰潊闁斥晛鍟悵鏍⒒娓氣偓濞佳囨偋閸℃蛋鍥敍濮ｅ灕鍥ц摕闁靛濡囬崢鎼佹⒑閹肩偛鍔楅柡鍛洴瀵悂骞嬮敂鐣屽幈濠电偛妫楃换鎺旂不婵犳碍鐓涚€光偓鐎ｎ剛袦闂佽鍠撻崹浠嬪箖閳╁啯鍎熸繝闈涙閻庡啿鈹戦悩娈挎毌婵℃彃鎳樺畷褰掝敂閸繄锛涢梺鐟板⒔缁垶鍩涢幒鎳ㄥ綊鏁愰崼婢捇鏌曢崱妤€鏆熺紒杈ㄥ浮閸┾偓妞ゆ帊鐒︽刊鎾煣韫囨挻璐￠柣鎾愁儔濮婃椽宕烽鈩冾€楅梺鍝ュУ椤ㄥ﹤鐣烽幋锕€鐓涢柛灞剧矌閻﹀牓姊婚崒姘卞濞撴碍顨婂畷鏇＄疀閺囩姷锛滈梺閫炲苯澧寸€规洘锕㈤崺鐐村緞閸濄儳娉垮┑锛勫亼閸婃牠骞愭ィ鍐ㄧ獥閹兼番鍔嶉崐鍫曟煥濠靛棭妲归柣鎾寸懇閹鎮介惂璇茬秺瀹曘垻鈧稒蓱閸欏繐鈹戦悩鎻掝伀閻㈩垱鐩弻鐔风暋閻楀牆娅х紓渚囧枤閺佹悂鍩€椤掑﹦绉靛ù婊勭箞閹偓瀵肩€涙ǚ鎷绘繛杈剧到閹诧繝骞夌粙搴撴斀妞ゆ梻鍋撻弳顒侇殽閻愭潙鐏寸€规洘鍎奸ˇ鎾煛閸☆參妾紒缁樼箞濡啫鈽夐崘鎻掝潬闂備焦鐪归崐鎰板磻閹惧绡€闁汇垽娼ф禒锕傛煕閵娿儱鎮戦柕鍥ㄦ楠炴牗鎷呴崫銉︾叄闂備焦瀵х换鍌毭洪妸褍顥氬ù鐘差儐閻撴洟鎮橀悙鎻掆挃闁瑰啿鎳橀弻娑㈠棘鐠恒剱銏ゆ煟閿濆棛绠為柡浣瑰姍瀹曘劑顢欓梻瀛樻▕闂傚倷鑳剁涵鍫曞棘閸岀偛鍨傞柦妯侯樈閸ゆ洘銇勯弴妤€浜鹃悗瑙勬礀閵堟悂骞冮姀銈呬紶闁告洦鍋嗛鎴︽⒒閸屾艾鈧兘鎳楅崼鏇炵疇闁圭偓妞块弫瀣亜閹惧崬鐏╃痪鎯ф健閺岀喓鈧數枪娴犙囨煟閻旀椿娼愮紒缁樼洴楠炲鈻庤箛鏇氱棯闂備胶绮幐璇裁洪悢鐓庤摕闁跨喓濮寸壕鍏兼叏濡搫缍侀柧蹇撻叄濮婃椽宕崟顒婄川缂傚倸绉崇欢姘嚕婵犳艾鐏崇€规洖娲﹀▓鏇㈡煟鎼搭垳绉甸柛鎾寸洴閹線宕奸妷锕€鈧敻鎮峰▎蹇擃仾缂佲偓閸愵喗鍋ㄦい鏍ㄧ☉濞搭噣鏌ㄥ┑鍫濅粶闁宠鍨归埀顒婄到閻忔岸寮查敐澶嬧拺缂備焦锕懓鎸庣箾娴ｅ啿娲ㄥ畵渚€鏌嶈閸撴稓妲愰幘璇茬＜婵﹩鍏橀崑鎾诲箹娴ｅ摜锛欓梺缁樺灱婵倝宕愰崸妤佺叆闁哄洨鍋涢埀顒€鐖奸崺鈧い鎺嗗亾闁哥喐娼欓悾鐑藉Ω閵夘喗妗ㄩ梺闈涚墕閹冲繘宕板鈧弻锛勪沪閼恒儺妫炲銈嗘尭閵堢ǹ鐣烽妸鈺婃晬婵﹩鍎烽弴鐐╂斀闁挎稑瀚禍濂告煕婵犲啰澧遍柡渚囧櫍楠炴帒螖閳ь剛绮ｅΔ浣瑰弿婵妫楅崢宕囩磽閸屾稑鍝洪柡宀€鍠栭弻鍥晝閳ь剟寮搁妶鍥╂／闁诡垎鍐╁€梺闈涙搐鐎氭澘顕ｉ鈧畷鎯邦槺婵顨堢槐鎾存媴閸濆嫅銏°亜椤撶姴鍘寸€殿喖顭锋俊鎼佸Ψ閵忊剝鏉搁梻浣稿閸嬪懐鎹㈤埀顒佷繆閸欏濮嶆慨濠勫劋濞碱亪骞嶉鍛滈梻浣告憸閸犳劕岣垮▎鎾村仼闁绘垼妫勭粻鎶芥煙閹碱厼骞楅柛宥囨暬濮婃椽宕ㄦ繝搴㈢暭闂佺ǹ顑囬崑銈夌嵁婢舵劕顫呴柕鍫濇閹风粯绻涙潏鍓хК婵☆偄瀚板畷銉╂偡閹佃櫕鏂€闂佺粯鍔忛弲娑欑閸撗呯＝闁稿本鑹鹃埀顒佹倐瀹曟劘銇愰幒鎾虫疄婵°倧绲介崯顐︽偂濠靛牃鍋撻獮鍨姎妞わ缚鍗冲鏌ュ蓟閵夛妇鍘遍梺闈涱槶閸ㄥ搫鈻嶉崶顒佺厽闁圭偓鍓氶崕鏃€鎱ㄦ繝鍐┿仢鐎规洘绮撻幊鐘活敆閳ь剛鏁妷鈺傗拺闁告縿鍎辨牎闂佸湱鎳撳ú顓炵暦濞差亜鐒垫い鎺嶉檷娴滄粓鏌熼崫鍕ゆい锔煎缁辨帒螖娴ｅ摜鐟查梺闈涙搐鐎氫即銆侀弴銏℃櫜闁搞儮鏅濋弶鑺ヤ繆閻愵亜鈧垿宕瑰ú顏呮櫇闁靛繈鍊曠粻鏍煃閸濆嫭濯奸柡浣稿暣閺屻劌鈹戦崱妤婂妷缂傚倸绉撮惌鍌氼潖婵犳艾纾兼慨姗嗗厴閸嬫挻顦版惔銏╁仺濠殿喗锕╅崗妤冪磽濮樿鲸鍠愮€广儱娲ゅ鏌ユ⒒娓氣偓濞佳囨偋閸℃稑绠栭柛顭戝晹濞差亶鏁傞柛鏇炵岸閺呯娀寮诲鍡樺闁瑰嘲鑻崢锟犳⒑閸涘﹥顥栫紒鐘冲灴閳ユ棃宕橀鍢壯囨煕閳╁喚娈橀柣鐔村姂濮婅櫣绮欏▎鎯у壈濠碘槅鍋呯换鍌烆敋閿濆惟闁冲搫鍊告禍閬嶆⒑閸撴彃浜栭柛銊ヮ煼椤㈡瑩寮撮悢铏圭槇闂侀潧楠忕徊鍓ф兜閻愵兙浜滈柟瀛樼箖閹兼劙鎮￠妶澶嬪€甸柣銏㈡暩閵嗗﹪鏌涚€ｎ偅灏甸柟鍙夋尦瀹曠喖顢楅崒锔惧枠闂傚倷鐒﹂幃鍫曞礉韫囨梹鍙忛柕鍫濇閳瑰秴鈹戦悩鍙夋悙闂佸崬娲弻锟犲炊閳轰椒鎴烽梺绋匡功閸嬨倕顫忓ú顏咁棃婵炴番鍔岀紞濠傜暦閺囥垺鍊绘俊顖欒閸ゃ倝姊洪崫鍕偍闁搞劍妞介幃锟犳偄閸忚偐鍘介梺鍝勫€圭€笛囧箟閹间焦鐓熸い鎾跺仩鐎氱増銇勯鈥冲姷妞わ箒娅曢妵鍕Ω閵壯冣叺閻庢鍣崑濠囥€佸▎鎾冲簥濠㈣泛顑嗛ˉ鍫⑩偓瑙勬处娴滎亜鐣峰鈧、鏃堝幢韫囨棑绱欐繝鐢靛Х閺佸憡鎱ㄦ导鏉戝瀭濠靛倻枪閺勩儵鏌″搴″箹缂佲偓婢舵劖鐓涚€广儱楠搁獮鏍棯閹岀吋闁哄被鍔岄埞鎴﹀幢閳哄倐褔姊虹紒妯诲鞍婵炶尙鍠栧濠氬即閻旈绐炲┑鈽嗗灥濞咃絾绂掗埡渚囨富闁靛牆鍊瑰▍鎾绘煕閹惧鎳囬柛鈹垮劜瀵板嫰骞囬鍌ゅ晪闂備浇宕甸崰鎰珶閸℃ぅ鎺楀閵忋垻锛濇繛杈剧导缁瑩宕ú顏呭仺妞ゆ牗渚楀▓鏂跨暆閿濆牆鍔电紒鐘崇☉閳藉螣濠х偓娅囬柟鍙夌摃缁犳稑鈽夊▎蹇庢偅濠电娀娼ч崐鎼佸箟閿熺姴鐓曢柟瀵稿У閸犳劙鏌ｅΔ鈧悧鍡樼┍椤栨稐绻嗘い鎰剁到閻忋儵鏌嶇憴鍕伌闁诡喗鐟╅崺鈩冩媴瀹勯偊妫滈梻鍌氬€搁崐宄懊归崶顒夋晪闁哄稁鍘肩粣妤佷繆閵堝懎鏆欓柛銊︾箞閺岀喖骞戦幇闈涙缂備胶濮靛姗€鍩為幋锔藉亹闁圭粯甯楀▓顓犵磽娴ｇǹ顣抽柛瀣洴閳ワ妇鎹勯妸锕€纾梺鎯х箰濠€杈ㄥ閸パ€鏀芥い鏃傘€嬮崝鐔兼煕鐎ｎ偅灏甸柟骞垮灩閳规垹鈧綆鍋勬禒娲⒒閸屾氨澧涚紒瀣姉閸掓帞鎹勬笟顖涘瘜闂侀潧鐗嗗Λ娆愬緞閸曨垱鐓曟俊顖氭贡閻瑦顨ラ悙鑼ⅵ濠碘剝鎮傞弫鍌炲传閸曨亞鍑归梻鍌欑閹诧繝宕濋幋锕€绀夌€广儱鎲橀敐澶樻晢闁告洦鍏橀幏娲⒑閸涘﹦绠撻悗姘煎櫍閸┿垺寰勯幇顓犲幈濠碘槅鍨辨禍浠嬪磻閵忊懇鍋撶憴鍕缂傚秴锕ら悾鐑藉箳濡や礁鈧兘鎮楅悽鐧诲湱鏁幆褉鏀介柣妯虹仛閺嗏晠鏌涚€ｎ剙鏋涚€规洘鍨块獮姗€寮妷锔锯偓娲⒑缁洖澧茬紒瀣浮閹繝寮撮姀鈥斥偓鐢告煥濠靛棗鏆欏┑锛勫帶閳规垿鍨鹃悙钘変划濠碘槅鍋傞悞锕€顕ラ崟顖氱疀妞ゆ挾濮村铏節閻㈤潧鈻堟繛浣冲吘娑樷枎閹炬娊妫烽悷婊呭鐢鎮″☉銏＄厱闁斥晛鍟伴幊鍐煛鐎ｎ偄鐏ラ懣鎰版煕閵夋垵绉烽崥顐㈩渻閵堝啫鐏紒瀣灴閿濈偛鈹戠€ｎ亞顢呴梺缁樺姀閺呮稑顕ュ鍛斀闁绘ɑ鍓氶崯蹇涙煕閻樺磭澧甸柡浣稿暣婵＄兘濡烽钘夌槣濠电偛顕慨鎾敄閸愵喖鐒垫い鎴ｆ硶缁愭梻鈧鍠楅幐铏叏閳ь剟鏌嶉埡浣告殲闁绘繃濞婂缁樻媴閾忓箍鈧﹪鏌涢幘瀵哥疄闁诡喚鍏橀弫鍐磼閵堝棙娅嶅┑鐘垫暩婵數鍠婂澶婄厱闁圭儤鍤氳ぐ鎺撴櫜闁割偆鍣ユ禒鈺呮煟閵忊晛鐏￠柣鈺婂灦瀵鎮㈤崫鍕€抽梺鍛婎殘閸嬫ḿ鑺辨禒瀣拺闁荤喐澹嗛悾顓㈡煕閵娿儳绉洪柛鈺冨仱楠炲鎮╅顫闂佹寧绻傛鍛婃櫠椤斿墽纾煎〒姘功閻ｇ敻鏌″畝瀣ɑ闁诡垱妫冮、娑樷堪閸涘拑缍佸娲传閵夈儛锝夋煟濡や胶鐭岄柛鎺撳笚缁绘繂顫濋鐔哥彸闂備胶纭堕崜婵嬫偡瑜旈幆渚€宕奸悢铏圭槇闂佹眹鍨藉ḿ褍鐡梻浣呵归敃銉╁箖閸岀偑鈧線寮崼顐ｆ櫇闂佹寧姊婚弲顐﹀储閻㈠憡鈷戦柛婵嗗閸庢盯鏌涚€ｎ亜顏柟渚垮姂瀹曟帒鈽夊▎蹇撲紟濠电姷鏁告慨鎾疮椤栫偛桅婵犻潧娴傚▓浠嬫煟閹邦厽缍戝┑顔肩墦閺岀喖顢涘☉娆樻闂佽桨鐒﹂崝娆忕暦閹烘垟妲堥弶鍫涘妿缁夐箖姊婚崒姘偓鎼佸磹妞嬪海鐭嗗〒姘ｅ亾妤犵偞鐗犻、鏇㈡晜閽樺缃曟繝鐢靛Т閿曘倝鎮ч崱娆戠焼闁割偁鍎查悡鐔兼煛閸愩劎澧辨俊顐ｅ灴閺岋繝宕遍鐘垫殼闂佸搫鐭夌紞渚€骞冮姀銏㈢煓婵炲棛鍋撻ˉ鎾绘⒒娴ｇǹ顥忛柛瀣笚缁傚秹顢旈崼婵婃憰濠电偞鍨崹褰掑础閹惰姤鐓忓┑鐐茬仢閸旀岸鎮楀☉宕囧埌闁宠鍨块幃娆戔偓娑欋缚缁嬪洭鏌ｆ惔銏犲毈闁告挾鍠栭崹楣冨籍閸繄顦ㄥ銈嗘煥濡插牐顦归柡灞剧洴閸╁嫰宕橀悙顒傛毉闂備浇宕甸崰鎰板礉濞嗗浚娼栭柧蹇撴贡绾惧吋淇婇娑欍仢闁搞倕顑囩槐鎾存媴閸濆嫅锝夋煙閸涘﹥鍊愭い銏″哺閺佹劖寰勬繝鍕靛敶缂傚倷鐒︾粙鎴︻敄閸℃稑鐤炬繝濠傜墛閳锋垿鏌涢幘鏉戠祷濞存粎鍋ら弻娑㈡偐閾忣偄纾抽悗瑙勬磸閸ㄤ粙寮婚崱妤婂悑闁糕€崇箲鐎氬ジ姊绘担钘夊惞闁哥姵鎸婚弲璺何旈崨顓犵暰闂佸壊鍋侀崹鑽ゅ閻撳寒鐔嗛悹杞拌閸庢劗绱撳鍡楃伌闁哄矉缍侀弫鎰板炊閵婏附鐦撻柣搴ゎ潐濞叉牕鐣烽鍕叀濠㈣泛艌閺嬪酣鏌熺€涙ḿ绠撶紒妤佸哺濮婃椽鎳￠妶鍛€剧紓渚囧枛缁夊爼宕氶幒妤€绠荤€规洖娲﹀▓鎯р攽閻樿宸ラ柛鐘宠壘宀ｅ潡鍩￠崒妯圭盎闂佸湱鍎ら崺鍫澪ｈぐ鎺撶厱鐎广儱娲﹂弳顒佹叏婵犲啯銇濇俊顐㈠暙闇夐柕澶堝劤婢э妇鈧鍠楄ぐ鍐偑娴兼潙閱囨繝闈涚墳缁遍亶姊绘担鍛靛綊鎯夋總绋跨；闁绘劗鍎ら崑鍌炴煏婢跺棙娅嗛柣鎾跺枛閺岋繝宕掑☉姗嗗殝闂佽鍨伴悧蹇涘焵椤掍胶鈯曠紒璇茬墦瀵鏁愭径瀣簻闂佸憡绺块崕鏌ュ吹閸屾粎纾藉ù锝呮惈鏍￠梺鍦嚀濞差參骞冩导鎼晪闁逞屽墮椤曪絾绂掔€ｅ灚鏅ｉ梺缁樺姈椤旀牠宕崶銊ょ箚闁绘劦浜滈埀顒佺墵楠炴劖銈ｉ崘銊э紱闂佺粯鏌ㄩ幗婊堛€呴柨瀣ㄤ簻闁哄秲鍔庨惌宀€鐥幑鎰棄闂囧鏌ㄥ┑鍡橆棞缂佽尪顕ч湁婵犲﹤鎳庢禍鍓х磼缂佹ḿ绠炲┑顔瑰亾闂佹寧绻傚Λ娑㈠Υ閹扮増鈷戦柟棰佺閻忊剝绻涢崣澶岀疄濠碉紕鏁婚獮鍥级鐠侯煈鍞洪梻浣烘嚀椤曨厽鍒婇鐐嶏綁顢涢悙绮规嫽婵炶揪绲介幊娆撳捶椤撶喎搴婂┑掳鍊曢幊搴ｅ婵犳碍鐓欓梺顓ㄧ畱閸樻挳鏌＄€ｎ偅顥堥柡灞炬礋瀹曠厧鈹戦幇顓壯囨⒑閹惰姤鏁遍柛銊ユ贡濡叉劙骞樼€涙ê顎撻柣鐘冲姦閸ㄥ磭妲愰幍顔剧＝濞达絽鎼牎闂佺粯顨堟繛鈧€殿喖顭烽弫鎰緞婵犲嫬骞愬┑鐘垫暩婵挳宕愮紒妯碱浄闁冲搫鎳忛埛鎴澝归崗鑲╂噮闁诡喖銈搁弻娑滅疀閺冩捁鈧法鈧鍣崑濠囩嵁濡偐纾兼俊顖濇〃濮规姊绘担钘変汗闁冲嘲鐗撳畷婊堟晝閳ь剙宓勬繛瀵稿帶閻°劑鍩涢幒鎳ㄥ綊鏁愰崼鐕佹婵炲瓨绮岀紞濠囧蓟瀹ュ懐鏆嬮柟娈垮枛閳敻鎮楃憴鍕缂侇喖鐭傞敐鐐测攽閸ラ鐭楀┑鐘绘涧濞诧箑鈻嶉幘缁樷拻濞达絼璀﹂弨浼存煙濞茶閭慨濠佺矙瀹曠喖顢涘鍗炲箞闂備胶顢婇幓顏堟⒔閸曨垰纾婚柨婵嗩槹閻撴洟鏌曟径妯虹仯鐎光偓濞戙垺鐓曢悗锝庡亝瀹曞矂鏌熼悡搴ｇШ妞ゃ垺娲熸俊鍫曞礋椤撶喎鐦婚梻鍌氬€搁崐鎼佸磹妞嬪海鐭嗗〒姘ｅ亾妤犵偛顦甸弫鎾绘偐閼艰埖鎲伴梻渚€娼чオ鐢碘偓闈涜嫰閳绘挻绂掔€ｎ偆鍘甸梻鍌氬€搁顓⑺囬敃鍌涚厽闁规儳顕粻鐐烘煛瀹€鈧崰鏍嵁閹达箑绠涢梻鍫熺⊕椤斿嫮绱撻崒娆掑厡濠殿垰顕槐鐐寸瑹閳ь剙顕ｆ繝姘櫜濠㈣泛锕﹂悿鈧俊鐐€栭幐楣冨窗閹惧墎鐭欓柛銉戝本瀵岄梺闈涚墕閹冲酣顢楅姀銈嗙厵闁告稑锕ラ崐鎰版煕閳哄啫浠辨鐐差儔閺佸倿鎸婃径澶嬬潖闂備浇宕垫慨鏉戔枖瑜斿畷妯款槾闁活厽顨婂濠氬磼濞嗘埈妲梺纭呭Г缁挸鐣烽幎钘壩ㄩ柍杞扮閻庮參姊洪崜鎻掍簼婵炲弶绮岄悾鍨瑹閳ь剟寮诲☉銏犵労闁告劦浜栧Σ鍫㈢磼閻愵剙鍔ら柛姘儔楠炲牓濡搁埡鍌涙珳闁硅偐琛ラ埀顒€纾鎰磽閸屾艾鈧摜绮旈幘顔芥櫇妞ゅ繐鐗忓畵渚€鏌涢幇闈涙灈闁绘挻鐩弻娑樷槈閸楃偛绠诲銈嗘煥閻倸顫忓ú顏勬嵍妞ゆ挾鍋涙俊铏圭磽娴ｇ瓔鍤欓柛濠咁潐缁岃鲸绻濋崶銊у弳闁诲函缍嗛崜娑㈡儊閸儲鈷戞慨鐟版搐閻忓弶绻涙担鍐叉閸欐挳姊婚崒娆掑厡閺嬵亝銇勯幋婵囶棦妤犵偞鍨垮畷鍫曨敆閳ь剟鎷戦悢鍏肩厽闁哄倽娉曞▓閬嶆煛鐎ｎ偅顥堥柡灞剧洴閳ワ箓骞嬪┑鍥╀憾闂備浇顕х换鎴﹀箰閸撗勵潟闁圭儤鎸堕崑鍛存煕閹板吀绨介柡鍡╁亞缁辨挻鎷呴崫鍕戯綁鏌ｅΔ鍐ㄐ㈡い鏇稻缁绘繂顫濋鐐扮盎闂佽崵鍋炵粙鍫ュ焵椤掆偓閸樻牗绔熼弴銏♀拺婵懓娲ら悘顔界箾閸涱偄鍔﹂柟顔惧厴閹囧醇閻旂儤顫栭梻鍌氬€峰ù鍥х暦閻㈢ǹ绐楅柟閭﹀枛閸ㄦ繈骞栧ǎ顒€鐏繛鍛У娣囧﹪濡堕崨顔兼闂佺ǹ顑呴崐鍧楀蓟閵娾晜鍋勯柛婵嗗珔閵忋倖鐓㈤柛鎰典簻閺嬫垹绱掔紒妯兼创妤犵偛顑呴埢搴ょ疀閺囨碍鍋呯紓鍌氬€烽懗鑸垫叏閸偆绠惧┑鐘叉搐閽冪喖鏌ㄩ悢鍝勑㈢痪鎯у悑閹便劌螣閸ф鎽甸梺姹囧妽閸ㄥ灝顫忓ú顏勪紶闁告洟娼ч崜浼存⒑閻熸澘鏆遍梺甯秮瀹曟椽鎮欓崫鍕吅闂佹寧妫佸Λ鍕焵椤掑倸鍘撮柡灞剧☉閳诲氦绠涢敐鍠帮箑鈹戦悙鍙夊珔缂傚秳绀侀～蹇曠磼濡顎撶紓浣割儓濞夋洟鎯勬惔锝囩＝濞达綀妫勯惃娲煕鐎ｎ偅灏电紒顔界濞煎繘濡歌閻﹀牓姊洪幖鐐插妧闁告粈绀侀弲顏勨攽閿涘嫬浜奸柛濠冪墪铻炲ù锝堫潐閸欏繘鏌曢崼婵囧櫝闁哄绉归弻鏇＄疀鐎ｎ亖鍋撻弽顓炵厱闁硅揪闄勯崑锝夋煙椤撶喎绗掑┑鈥冲悑缁绘盯宕ㄩ鐓庮潚闂佸搫鐬奸崰鏍х暦濞嗘挸围闁糕剝顨忔导锟�