对我国创伤急救体制改革的几点思考
作者：蔡汝宾
单位：蔡汝宾 100031 北京急救中心骨科
关键词：
中华创伤杂志980301
创伤对人类造成严重威胁,已成为死亡的主要原因之一。在40岁以下的人群中创伤致死者占首位,因而引起各个国家的重视。创伤救治包括:院前急救、急诊科和病房(包括ICU)救治三个主要环节。近年来,我国在各个环节上均取得较大进展,但在急救体制上尚存在一些问题有待于研究和改革。不解决好急救体制,势必会影响创伤救治的水平和质量,事实上这一问题已经开始引起各方关注。1986年首届全国急诊医学学术会议论及急救体制的文章共14篇,而至1988年第二届会议即达45篇,在以后的全国急诊和创伤等有关会议上亦均有论及。涉及的问题是多方面的,主要包括:院前急救的归属、院前急救的人员组成、急救(创伤)中心的模式及其功能等。笔者结合自80年代以来多次赴美、日等国考察所见及我国现状,对有关体制改革的几个主要问题进行讨论,并提出初步建议。
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一、院前急救的归属
院前急救的归属对其装备、布局和效能均起着重要影响。我国的现状是院前急救归属于卫生系统,有些城市设有急救站或隶属于综合性医院,有些城市的院前急救组织很不健全,它是三个环节中最薄弱的一个环节,其原因是多方面的,而归属问题是重要因素之一。
国内院前急救与国外相比有着较大的差异和差距,如美国多数城市归属于消防系统,少数城市由地方政府或医学会领导,横向形成一个急救医疗服务系统,简称为EMSS(emergency medical service system)。在亚州地区,如日本和我国香港等地,其院前急救完全归属于消防系统。这种归属至少具有以下几方面的优势。
(一)通讯联络系统十分通畅
通讯联络系统是发挥院前急救效能的基本保证。由于和消防系统并轨,因而更加受到政府的高度重视,集中投资,装备精良且现代化,使通讯联络系统始终处于高度灵敏和通畅状态。以日本为例,东京市的院前急救归属于市消防总署,其指挥中心设有:急救车呼叫控制台6台,派车控制台7台,呼叫急救电话“119”(与消防呼叫使用同一号码)的热线324条,可由医院向消防中心传递信息的终端100个,可由计算机接收消防中心信息的医院416所,由消防中心至各医院的直线电话512条,咨询服务电话4条和紧急咨询服务电话2条。基于以上设施可以确保呼叫和通讯联络系统畅通无阻,为急救赢得了宝贵时间。国内的院前急救通讯联络系统存在着明显差距。
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(二)反应时间(response time)缩短姫反应时间系指由接到呼叫至急救车到达现场所需要的时间,这是国际上用以衡量急救水平的重要标志之一。据日本东京消防总署介绍,东京市(1987年)的平均反应时间为5分钟30秒;同年,大阪市为4分钟40秒,达到国际先进水平。而北京急救中心1987年9721次出车统计,平均反应时间为16分钟。考察其主要经验,除上述通讯联络系统外,就是把急救车和急救人员分散在各个消防站。消防站在建立时即按城市规划合理分布,且有局限的管辖范围。仍以东京为例,与北京市的面积和人口相似,东京市共有急救车162辆,分散在76个消防站,每站负责管区内的出车急救,行车半径平均为8.5km;而北京市只有6个区急救站,多数急救车集中在急救中心,平均行车半径为28.5km,使反应时间大为延长。
(三)必要时可同时派出消防车和急救车到达现场
美国有些城市备有消防和急救联合功能的大型车辆,如建筑物失火或汽车相撞起火等情况,无需分别呼叫急救车和消防车。
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(四)院前急救并入消防系统
院前急救并入消防系统后,亦成为带有福利性的社会安全保障体系的一部分,对使用急救车者采取低收费或不收费的政策,有利于广大患者,国外有些城市就是这样做的。
基于以上情况,为了提高院前急救的速度和质量,提出以下两种考虑:第一是不改变现有体制,仍归属于卫生系统,这就需要大量资金投入,改进通讯联络系统,增设网点,合理布局。对卫生部门来讲,显然是一个较大而困难的工程。第二是改变传统体制,划归消防系统,显然这是一项较大的观念转变。但根据国外及香港地区的经验,可以节约投资,提高效能,使院前急救迅速得到改善。或者在全面改革之前先选定一些城市作为试点,进一步验证其效果。
二、院前急救的人员组成
院前急救系统在全国建立并健全起来时,即需要一大批专业人员从事这一工作。由什么人来承担目前在我国尚缺乏明确和统一的认识和做法,有人主张由医师来承担,也有人主张应以急救员为主体。
, http://www.100md.com
考察美国自70年代即开始培训并普遍使用急救员为主体,由高中毕业生中招考,初级者(emergency medical technician,EMT)仅培训80～100小时;高级者(paramedics)培训600～1 000小时,毕业后经统一考试,合格后发给证书即可从事这一工作。而日本则由消防队员中选拔,进行专业训练135～250小时,即可担当急救员,有少数医师进行指导,定期复训,并在特殊情况下出动至现场。
根据我国实际情况来看,是否宜于由医师承担可由必要性和可能性两方面进行分析。
首先分析一下必要性如何。实际上院前呼叫出车中仅有少数需进行现场或运送途中急救,大多数并非急症或以运送为主。笔者调查北京急救中心1987年9721次出车记录,其中单纯运送者占87.53%,进行一般性处理者占12.00%,需复苏和抢救生命者只占0.47%。上海市医疗救护中心站报告98 711次出车(1987年)中,病情一般者占58.00%,单纯运送者占30.00%,较重者占12.00%。常州市救护站报告1984年全年呼叫中,需作现场及途中急救者只占0.75%。同时还应看到,院前急救时间短暂,要求急救人员能掌握挽救和保存伤员生命的基本知识和熟练的抢救技术。事实表明,经过特殊训练的急救员是可以担当的。
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其次分析一下由医师承担的可能性。我国面临的情况是医师相对短缺。根据世界卫生组织对16个不同地区国家的统计,我国每千人口仅有0.71个医师,处于第12位,远崐远少于美、日等国。从宏观上来讲,一旦全国都建立并健全了院前急救网络,全部由医师承担是困难的。
综上所述,院前急救应以急救员为主体,逐步建立起我国的急救员专业队伍,少数医师可承担培训和指导的责任,并在特殊情况下出动至现场。有些国家已具有多年的成功经验,值得借鉴。为此,北京急救中心经市卫生局批准,公开招考高中毕业生30名,于1986年1月正式开办了我国第一代急救员专业培训班,半年授课836学时,另半年在医院急诊科内实习。毕业后成功地承担起院前急救的任务,成为骨干力量。上海市三好医卫职业学校于1987年10月举办了首届急救医士班,学制一年半。毕业后亦成为上海市医疗救护中心站的骨干力量。两地经验均证明,经过短期有针对性训练的急救员或急救医士是可以承担急救任务的。这一经验可提供各地参考。
三、急救(创伤)中心的模式
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(一)急救(创伤)中心的含义
急救(创伤)中心[emergency medical (trauma) center]与急救站或指挥中心(first aid station or controlling center)应是有区别的,前者有急诊科及病房(包括ICU),并有相应装备;而后者只有急救车服务,不设院内部分。
(二)急救(创伤)中心的建制
是独立建制(独立型)还是附设在一所综合性医院内(附设型),在历次学术会议上,各地学者多趋向于附设型。如辽宁省急救中心代表称:“急救中心应设在地理位置居中,技术力量齐全,有一定规模的综合性医院内”。重庆市第三军医大学第一附属医院代表提出:“急救中心的选定依据是有医、教、研能力的医院”。浙江医科大学第二附属医院代表认为:“急救中心应背靠一所抢救科室及设备齐全、技术力量强与交通方便的综合性医院”。新疆维吾尔自治区急救中心代表指出:“我国城市急救中心的主要模式应是建立在医院内的急救中心”。国内的典型代表是北京急救中心与重庆市急救医疗中心,前者是独立型的,后者则背靠一所综合性医院。
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附设型与独立型相比,具有以下优势。
1.病床周转方便,提高抢救床的使用率。独立的急救中心床位少,周转困难;而综合医院床位多,便于周转。
2.临床科室齐全,便于会诊,而独立的急救中心科室不全,常需请院外会诊,延误时间。
3.基础科室齐全,有利于提高和科研,而独立的急救中心基础科室不全,甚至病理检查亦需送至外院。
4.设备共用,可以节省开支,发挥装备的效能,避免重复购置。
笔者在考察美国十几个城市部分医院中未发现独立的急救(创伤)中心。日本全国共有急救中心100个(1988年),其中97个附设在综合性医院内,独立型者只有3个。当前各城市正在建立或筹建急救(创伤)中心,采取独立型或附设型是面临的第一个问题,上述讨论将有助于选择和决策。
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四、急救(创伤)中心的组成与功能
急救(创伤)中心应由哪些部门组成,其功能如何,是有争议的。有人主张应包括崐院前和院内两部分,亦即含有院前急救和院内急救。我国与意大利政府合作兴建的北京和重庆两个中心均属此类型。但这种形式在国际上是少见的,至少不是唯一的。如前面提到的美、日和香港等地,由于其院前急救已归属于消防系统或其他组织,故急救(创伤)中心只负责院内救治。
院前急救归属于消防系统具有较多的优越性,值得认真思考、研究和改革。院前急救的人员组成应以急救员为主体,可在中等卫校设立急救医士班,或成立专门机构进行培训,逐步建立起我国的院前急救专业队伍。急救(创伤)中心附设于一所较有权威性的综合医院内与独立建制相比具有较多的优越性。在完成上述改革后,急救(创伤)中心应以院内救治为主要内容,真正成为一个高水平的创伤救治中心。
(收稿:1998-03-20), http://www.100md.com
单位：蔡汝宾 100031 北京急救中心骨科
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中华创伤杂志980301
创伤对人类造成严重威胁,已成为死亡的主要原因之一。在40岁以下的人群中创伤致死者占首位,因而引起各个国家的重视。创伤救治包括:院前急救、急诊科和病房(包括ICU)救治三个主要环节。近年来,我国在各个环节上均取得较大进展,但在急救体制上尚存在一些问题有待于研究和改革。不解决好急救体制,势必会影响创伤救治的水平和质量,事实上这一问题已经开始引起各方关注。1986年首届全国急诊医学学术会议论及急救体制的文章共14篇,而至1988年第二届会议即达45篇,在以后的全国急诊和创伤等有关会议上亦均有论及。涉及的问题是多方面的,主要包括:院前急救的归属、院前急救的人员组成、急救(创伤)中心的模式及其功能等。笔者结合自80年代以来多次赴美、日等国考察所见及我国现状,对有关体制改革的几个主要问题进行讨论,并提出初步建议。
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一、院前急救的归属
院前急救的归属对其装备、布局和效能均起着重要影响。我国的现状是院前急救归属于卫生系统,有些城市设有急救站或隶属于综合性医院,有些城市的院前急救组织很不健全,它是三个环节中最薄弱的一个环节,其原因是多方面的,而归属问题是重要因素之一。
国内院前急救与国外相比有着较大的差异和差距,如美国多数城市归属于消防系统,少数城市由地方政府或医学会领导,横向形成一个急救医疗服务系统,简称为EMSS(emergency medical service system)。在亚州地区,如日本和我国香港等地,其院前急救完全归属于消防系统。这种归属至少具有以下几方面的优势。
(一)通讯联络系统十分通畅
通讯联络系统是发挥院前急救效能的基本保证。由于和消防系统并轨,因而更加受到政府的高度重视,集中投资,装备精良且现代化,使通讯联络系统始终处于高度灵敏和通畅状态。以日本为例,东京市的院前急救归属于市消防总署,其指挥中心设有:急救车呼叫控制台6台,派车控制台7台,呼叫急救电话“119”(与消防呼叫使用同一号码)的热线324条,可由医院向消防中心传递信息的终端100个,可由计算机接收消防中心信息的医院416所,由消防中心至各医院的直线电话512条,咨询服务电话4条和紧急咨询服务电话2条。基于以上设施可以确保呼叫和通讯联络系统畅通无阻,为急救赢得了宝贵时间。国内的院前急救通讯联络系统存在着明显差距。
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(二)反应时间(response time)缩短姫反应时间系指由接到呼叫至急救车到达现场所需要的时间,这是国际上用以衡量急救水平的重要标志之一。据日本东京消防总署介绍,东京市(1987年)的平均反应时间为5分钟30秒;同年,大阪市为4分钟40秒,达到国际先进水平。而北京急救中心1987年9721次出车统计,平均反应时间为16分钟。考察其主要经验,除上述通讯联络系统外,就是把急救车和急救人员分散在各个消防站。消防站在建立时即按城市规划合理分布,且有局限的管辖范围。仍以东京为例,与北京市的面积和人口相似,东京市共有急救车162辆,分散在76个消防站,每站负责管区内的出车急救,行车半径平均为8.5km;而北京市只有6个区急救站,多数急救车集中在急救中心,平均行车半径为28.5km,使反应时间大为延长。
(三)必要时可同时派出消防车和急救车到达现场
美国有些城市备有消防和急救联合功能的大型车辆,如建筑物失火或汽车相撞起火等情况,无需分别呼叫急救车和消防车。
, 百拇医药
(四)院前急救并入消防系统
院前急救并入消防系统后,亦成为带有福利性的社会安全保障体系的一部分,对使用急救车者采取低收费或不收费的政策,有利于广大患者,国外有些城市就是这样做的。
基于以上情况,为了提高院前急救的速度和质量,提出以下两种考虑:第一是不改变现有体制,仍归属于卫生系统,这就需要大量资金投入,改进通讯联络系统,增设网点,合理布局。对卫生部门来讲,显然是一个较大而困难的工程。第二是改变传统体制,划归消防系统,显然这是一项较大的观念转变。但根据国外及香港地区的经验,可以节约投资,提高效能,使院前急救迅速得到改善。或者在全面改革之前先选定一些城市作为试点,进一步验证其效果。
二、院前急救的人员组成
院前急救系统在全国建立并健全起来时,即需要一大批专业人员从事这一工作。由什么人来承担目前在我国尚缺乏明确和统一的认识和做法,有人主张由医师来承担,也有人主张应以急救员为主体。
, http://www.100md.com
考察美国自70年代即开始培训并普遍使用急救员为主体,由高中毕业生中招考,初级者(emergency medical technician,EMT)仅培训80～100小时;高级者(paramedics)培训600～1 000小时,毕业后经统一考试,合格后发给证书即可从事这一工作。而日本则由消防队员中选拔,进行专业训练135～250小时,即可担当急救员,有少数医师进行指导,定期复训,并在特殊情况下出动至现场。
根据我国实际情况来看,是否宜于由医师承担可由必要性和可能性两方面进行分析。
首先分析一下必要性如何。实际上院前呼叫出车中仅有少数需进行现场或运送途中急救,大多数并非急症或以运送为主。笔者调查北京急救中心1987年9721次出车记录,其中单纯运送者占87.53%,进行一般性处理者占12.00%,需复苏和抢救生命者只占0.47%。上海市医疗救护中心站报告98 711次出车(1987年)中,病情一般者占58.00%,单纯运送者占30.00%,较重者占12.00%。常州市救护站报告1984年全年呼叫中,需作现场及途中急救者只占0.75%。同时还应看到,院前急救时间短暂,要求急救人员能掌握挽救和保存伤员生命的基本知识和熟练的抢救技术。事实表明,经过特殊训练的急救员是可以担当的。
, 百拇医药
其次分析一下由医师承担的可能性。我国面临的情况是医师相对短缺。根据世界卫生组织对16个不同地区国家的统计,我国每千人口仅有0.71个医师,处于第12位,远崐远少于美、日等国。从宏观上来讲,一旦全国都建立并健全了院前急救网络,全部由医师承担是困难的。
综上所述,院前急救应以急救员为主体,逐步建立起我国的急救员专业队伍,少数医师可承担培训和指导的责任,并在特殊情况下出动至现场。有些国家已具有多年的成功经验,值得借鉴。为此,北京急救中心经市卫生局批准,公开招考高中毕业生30名,于1986年1月正式开办了我国第一代急救员专业培训班,半年授课836学时,另半年在医院急诊科内实习。毕业后成功地承担起院前急救的任务,成为骨干力量。上海市三好医卫职业学校于1987年10月举办了首届急救医士班,学制一年半。毕业后亦成为上海市医疗救护中心站的骨干力量。两地经验均证明,经过短期有针对性训练的急救员或急救医士是可以承担急救任务的。这一经验可提供各地参考。
三、急救(创伤)中心的模式
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(一)急救(创伤)中心的含义
急救(创伤)中心[emergency medical (trauma) center]与急救站或指挥中心(first aid station or controlling center)应是有区别的,前者有急诊科及病房(包括ICU),并有相应装备;而后者只有急救车服务,不设院内部分。
(二)急救(创伤)中心的建制
是独立建制(独立型)还是附设在一所综合性医院内(附设型),在历次学术会议上,各地学者多趋向于附设型。如辽宁省急救中心代表称:“急救中心应设在地理位置居中,技术力量齐全,有一定规模的综合性医院内”。重庆市第三军医大学第一附属医院代表提出:“急救中心的选定依据是有医、教、研能力的医院”。浙江医科大学第二附属医院代表认为:“急救中心应背靠一所抢救科室及设备齐全、技术力量强与交通方便的综合性医院”。新疆维吾尔自治区急救中心代表指出:“我国城市急救中心的主要模式应是建立在医院内的急救中心”。国内的典型代表是北京急救中心与重庆市急救医疗中心,前者是独立型的,后者则背靠一所综合性医院。
, 百拇医药
附设型与独立型相比,具有以下优势。
1.病床周转方便,提高抢救床的使用率。独立的急救中心床位少,周转困难;而综合医院床位多,便于周转。
2.临床科室齐全,便于会诊,而独立的急救中心科室不全,常需请院外会诊,延误时间。
3.基础科室齐全,有利于提高和科研,而独立的急救中心基础科室不全,甚至病理检查亦需送至外院。
4.设备共用,可以节省开支,发挥装备的效能,避免重复购置。
笔者在考察美国十几个城市部分医院中未发现独立的急救(创伤)中心。日本全国共有急救中心100个(1988年),其中97个附设在综合性医院内,独立型者只有3个。当前各城市正在建立或筹建急救(创伤)中心,采取独立型或附设型是面临的第一个问题,上述讨论将有助于选择和决策。
, 百拇医药
四、急救(创伤)中心的组成与功能
急救(创伤)中心应由哪些部门组成,其功能如何,是有争议的。有人主张应包括崐院前和院内两部分,亦即含有院前急救和院内急救。我国与意大利政府合作兴建的北京和重庆两个中心均属此类型。但这种形式在国际上是少见的,至少不是唯一的。如前面提到的美、日和香港等地,由于其院前急救已归属于消防系统或其他组织,故急救(创伤)中心只负责院内救治。
院前急救归属于消防系统具有较多的优越性,值得认真思考、研究和改革。院前急救的人员组成应以急救员为主体,可在中等卫校设立急救医士班,或成立专门机构进行培训,逐步建立起我国的院前急救专业队伍。急救(创伤)中心附设于一所较有权威性的综合医院内与独立建制相比具有较多的优越性。在完成上述改革后,急救(创伤)中心应以院内救治为主要内容,真正成为一个高水平的创伤救治中心。
(收稿:1998-03-20), http://www.100md.com