62例弥漫性脑肿胀临床分析
作者：唐志放 朱万祥 庞炳坤 陆华 周建宏
单位：唐志放 朱万祥 庞炳坤 陆华 周建宏 214041 无锡市第三人民医院神经外科
关键词：
中华创伤杂志980327 我院自1993年10月～1996年10月共收治外伤后急性弥漫性脑肿胀患者62例。其中保守治疗41例,手术治疗21例。死亡37例,死亡率为59.60%。现分析报告如下。
临床资料
本组男47例,女15例;年龄3～67岁,平均31.7岁。致伤原因:交通伤50例,高处坠落伤10例,钝器打击伤2例。意识状况:入院时持续昏迷50例,有中间清醒期者12例。GCS评分:4～7分44例,≥8分18例。CT表现:(1)两侧大脑半球弥漫性肿胀,脑室均受压变小,基底池也受压变小或消失,中线无偏移共11例;(2)两侧大脑半球弥漫性肿胀伴脑内小血肿或脑挫裂伤,中线无偏移共17例;(3)半球性脑肿胀伴薄层硬膜下血肿或硬膜外血肿共25例;(4)半球性脑肿胀伴脑挫裂伤或胼胝体出血共9例。治疗及结果:保守治疗41例,死亡23例,存活18例;死亡率为56.09%。主要救治措施为保持呼吸道通畅,充分给氧,必要时行气管切开及应用呼吸机,大剂量地塞米松应用,20%甘露醇加速尿交替使用,冬眠疗法或亚低温治疗(34℃)。手术治疗21例,存活7例,死亡14例,死亡率为66.60%。手术采用去大骨瓣减压及血肿清除术。其中7例术中见脑组织急剧向骨窗外膨出,被迫切除大块膨出脑组织勉强关颅,术后均死亡。
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讨 论
临床上诊断外伤后急性弥漫性脑肿胀主要依据为:(1)伤后昏迷及临床体征发生快,多于伤后4小时出现;(2)在无颅内血肿的情况下伤后4～14小时内出现偏瘫,或一侧瞳孔散大;(3)伤后CT显示双侧大脑半球弥漫性脑肿胀,双侧脑室受压、缩小及脑池变窄或消失;(4)脑白质CT值普遍高于正常;(5)CT显示有不同程度的脑挫裂伤,脑内灶状出血及硬脑膜下外少量血肿,但中线移位程度与血肿大小不一致。该病发生机制有以下几种学说:(1)头部外伤后引起急性脑血管扩张,脑血流量和血容量增加;(2)头部加速或减速性损伤使脑内血管运动功能麻痹失调,脑血管扩张,脑容量增加,脑组织膨胀,脑体积增大;(3)脑外伤后多种化学介质的释放,经脑脊液循环至Ⅲ、Ⅳ脑室而作用脑干血管运动中枢导致血管扩张。急性弥漫性脑肿胀具有伤情重,进展快,死亡率高的特点。此为临床重型颅脑损伤死亡率居高不下的原因之一。
1.弥漫性脑肿胀为弥漫性轴突损伤引发时预后差。本组在治疗过程中发现有26例弥漫性脑肿胀患者,CT表现存在弥漫性轴突损伤(DAI),占本组总数的41.10%。其中死亡15例,死亡率为57.70%,其原因与DAI患者发生脑干损伤比例较高有关。姫2.文献[1]报道Ⅲ脑室、基底池大小与颅内压密切相关。临床上严重弥漫性脑肿胀CT片常表现为Ⅲ脑室、基底池消失,患者往往很快发生脑疝,表现为一或两侧瞳孔散大,提示预后差。本组36例,存活14例,死亡22例,死亡率为61.10%。
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3.弥漫性脑肿胀中的半球性脑肿胀伤情重、预后也差。此类患者大部分伴有薄层硬膜下或外血肿,其临床表现为受伤至昏迷时间短,GCS评分低(平均4～5分),很快出现脑疝改变,CT片示Ⅲ脑室、基底池消失且中线显著偏移。本组34例,存活14例,死亡20例,死亡率为58.80%。
4.亚急性脑肿胀预后良好。文献[2]报道急性弥漫性脑肿胀发生在伤后1～6小时为多,最迟也不超过24小时。但本组有5例患者为受伤7天左右出现昏迷加深,脑疝改变。经CT扫描,无迟发性颅内血肿,但存在明显弥漫性脑肿胀改变,经保守治疗而愈。此类患者为脑挫裂伤入院,不存在急性硬膜下或外血肿,我们称之为亚急性脑肿胀以示区别急性弥漫性脑肿胀。并认为对此类患者行气管切开,保持呼吸道通畅,冬眠降温,大剂量激素、脱水剂应用效果满意,预后生存质量也高。
5.文献[3]报道弥漫性脑肿胀救治比较复杂,不管保守或手术治疗死亡率均很高。但多篇文献认为,弥漫性双侧半球性脑肿胀,中线无偏移者以保守治疗为主;伴有硬膜下或硬膜外血肿或脑挫裂伤的单侧大脑半球肿胀,中线明显向对侧偏移者则以手术治疗为主。本组62例中有21例手术治疗,生存7例,死亡14例。尽管死亡率高达66.60%,但生存者生存质量明显提高,均为轻残或中残,无重残及植物状态。笔者认为这是手术抢救的真正意义所在。
参考文献
[1]王汉东,段国升,张纪,等.弥漫性轴突损伤的临床特征和CT诊断标准.中华外科杂志, 1996, 4∶230-231.
[2]惠国桢,季向东,周幽心,等.急性弥漫性脑肿胀.中华神经外科杂志, 1994, 5∶302.
[3]李明伟.外伤后急性脑肿胀,国外医学.神经病学神经外科分册, 1991, 1∶16-18.
(收稿:1997-09-04 修回:1998-01-25), 百拇医药
单位：唐志放 朱万祥 庞炳坤 陆华 周建宏 214041 无锡市第三人民医院神经外科
关键词：
中华创伤杂志980327 我院自1993年10月～1996年10月共收治外伤后急性弥漫性脑肿胀患者62例。其中保守治疗41例,手术治疗21例。死亡37例,死亡率为59.60%。现分析报告如下。
临床资料
本组男47例,女15例;年龄3～67岁,平均31.7岁。致伤原因:交通伤50例,高处坠落伤10例,钝器打击伤2例。意识状况:入院时持续昏迷50例,有中间清醒期者12例。GCS评分:4～7分44例,≥8分18例。CT表现:(1)两侧大脑半球弥漫性肿胀,脑室均受压变小,基底池也受压变小或消失,中线无偏移共11例;(2)两侧大脑半球弥漫性肿胀伴脑内小血肿或脑挫裂伤,中线无偏移共17例;(3)半球性脑肿胀伴薄层硬膜下血肿或硬膜外血肿共25例;(4)半球性脑肿胀伴脑挫裂伤或胼胝体出血共9例。治疗及结果:保守治疗41例,死亡23例,存活18例;死亡率为56.09%。主要救治措施为保持呼吸道通畅,充分给氧,必要时行气管切开及应用呼吸机,大剂量地塞米松应用,20%甘露醇加速尿交替使用,冬眠疗法或亚低温治疗(34℃)。手术治疗21例,存活7例,死亡14例,死亡率为66.60%。手术采用去大骨瓣减压及血肿清除术。其中7例术中见脑组织急剧向骨窗外膨出,被迫切除大块膨出脑组织勉强关颅,术后均死亡。
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讨 论
临床上诊断外伤后急性弥漫性脑肿胀主要依据为:(1)伤后昏迷及临床体征发生快,多于伤后4小时出现;(2)在无颅内血肿的情况下伤后4～14小时内出现偏瘫,或一侧瞳孔散大;(3)伤后CT显示双侧大脑半球弥漫性脑肿胀,双侧脑室受压、缩小及脑池变窄或消失;(4)脑白质CT值普遍高于正常;(5)CT显示有不同程度的脑挫裂伤,脑内灶状出血及硬脑膜下外少量血肿,但中线移位程度与血肿大小不一致。该病发生机制有以下几种学说:(1)头部外伤后引起急性脑血管扩张,脑血流量和血容量增加;(2)头部加速或减速性损伤使脑内血管运动功能麻痹失调,脑血管扩张,脑容量增加,脑组织膨胀,脑体积增大;(3)脑外伤后多种化学介质的释放,经脑脊液循环至Ⅲ、Ⅳ脑室而作用脑干血管运动中枢导致血管扩张。急性弥漫性脑肿胀具有伤情重,进展快,死亡率高的特点。此为临床重型颅脑损伤死亡率居高不下的原因之一。
1.弥漫性脑肿胀为弥漫性轴突损伤引发时预后差。本组在治疗过程中发现有26例弥漫性脑肿胀患者,CT表现存在弥漫性轴突损伤(DAI),占本组总数的41.10%。其中死亡15例,死亡率为57.70%,其原因与DAI患者发生脑干损伤比例较高有关。姫2.文献[1]报道Ⅲ脑室、基底池大小与颅内压密切相关。临床上严重弥漫性脑肿胀CT片常表现为Ⅲ脑室、基底池消失,患者往往很快发生脑疝,表现为一或两侧瞳孔散大,提示预后差。本组36例,存活14例,死亡22例,死亡率为61.10%。
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3.弥漫性脑肿胀中的半球性脑肿胀伤情重、预后也差。此类患者大部分伴有薄层硬膜下或外血肿,其临床表现为受伤至昏迷时间短,GCS评分低(平均4～5分),很快出现脑疝改变,CT片示Ⅲ脑室、基底池消失且中线显著偏移。本组34例,存活14例,死亡20例,死亡率为58.80%。
4.亚急性脑肿胀预后良好。文献[2]报道急性弥漫性脑肿胀发生在伤后1～6小时为多,最迟也不超过24小时。但本组有5例患者为受伤7天左右出现昏迷加深,脑疝改变。经CT扫描,无迟发性颅内血肿,但存在明显弥漫性脑肿胀改变,经保守治疗而愈。此类患者为脑挫裂伤入院,不存在急性硬膜下或外血肿,我们称之为亚急性脑肿胀以示区别急性弥漫性脑肿胀。并认为对此类患者行气管切开,保持呼吸道通畅,冬眠降温,大剂量激素、脱水剂应用效果满意,预后生存质量也高。
5.文献[3]报道弥漫性脑肿胀救治比较复杂,不管保守或手术治疗死亡率均很高。但多篇文献认为,弥漫性双侧半球性脑肿胀,中线无偏移者以保守治疗为主;伴有硬膜下或硬膜外血肿或脑挫裂伤的单侧大脑半球肿胀,中线明显向对侧偏移者则以手术治疗为主。本组62例中有21例手术治疗,生存7例,死亡14例。尽管死亡率高达66.60%,但生存者生存质量明显提高,均为轻残或中残,无重残及植物状态。笔者认为这是手术抢救的真正意义所在。
参考文献
[1]王汉东,段国升,张纪,等.弥漫性轴突损伤的临床特征和CT诊断标准.中华外科杂志, 1996, 4∶230-231.
[2]惠国桢,季向东,周幽心,等.急性弥漫性脑肿胀.中华神经外科杂志, 1994, 5∶302.
[3]李明伟.外伤后急性脑肿胀,国外医学.神经病学神经外科分册, 1991, 1∶16-18.
(收稿:1997-09-04 修回:1998-01-25), 百拇医药