重症胰腺炎手术时机和手术方式的选择
作者：武永忠 吴金生 何泽生 马庆久 赖大年 高德明
单位：710038 西安，第四军医大学唐都医院普通外科
关键词：胰腺炎；外科手术；临床方案
中华外科杂志/980407 【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎(SAP)最佳手术时机和手术方式。 方法 对1985年～1994年间收治的50例SAP患者手术时机、术式及病死率进行回顾性分析。 结果 (1)手术病死率为14 %，其中85.7 %为40～60岁年龄段患者。性别及病因分类无差异。(2)随手术距发病时间延长,病死率逐渐降低, 但差异无显著性(P>0.05)。(3)随手术距入院时间延长, 病死率明显降低, 入院12 小时内手术者病死率显著高于其他时间组(P<0.01)。(4)随胰坏死程度及胰外器官受累个数增加, 手术病死率显著增加(P<0.01及P<0.05)。(5)休克、胰坏死及多脏器功能衰竭(MOF)的相关病死率分别为31.8 %、31.6 %和28.0 %(P均<0.05) 。(6)术式以胆胰联合手术及单纯胰病灶清除引流为主。 结论 SAP手术时机是影响手术病死率的重要因素,最佳时机的选择应与SAP自然病程相适应,避免在发病后1～7天，尤其在入院12 小时内手术。强调术前给予至少24小时支持治疗。术式选择应以简单有效,充分引流, 清除病灶,去除病因为基本原则。
, 百拇医药
The timing and mode of surgery in patients with severe acute pancreatitis Wu Yongzhong, Wu Jinsheng, He Zesheng, et al.Department of General Surgery,Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi′an 710038.
【Abstract】 Objective To investigate the timing and mode of surgical management in patients with severe acute pancreatitis (SAP). Method The timing, mode of operation and mortality were reviewed retrospectively in 50 SAP cases undergoing laparotomy in our hospital from 1985 to 1994. Result The overall mortality was 14 % and 85.7 % of the mortality falls on the age between 40 to 60 years, with no difference in etiology and sex. The operative mortality reduced gradually in patients with longer duration of illness (P>0.05). The operative mortality of 31.8 % in patients undergoing laparotomy within 12 h after hospitalization was significantly higher (P<0.05) than in these operated on later.When the number of injured extra-pancreatic organs increased, the mortality also increased significantly (χ2=5.99, P<0.05).The related mortality with shock,pancreatic necrosis and multiorgan failure (MOF) was 31.8 %, 31.6 % and 28 %, respectively (P<0.05).The main procedures of surgical management were pancreatic debridement and/or drainage, and combined surgical measures. Conclusion The laparotomy timing is an important factor influencing mortality as well as the severity of pancreatic necrosis, sepsis, and MOF.Delayed laparotomy and 24 h preoperative management is recommended.Surgery adopted should be simple,efficient in drainage and debridement.
, 百拇医药
【Key words】 Pancreatitis Surgery,operative Clinical protocols
外科手术虽显著改善了重症胰腺炎(SAP)的预后, 但手术时机和术式选择仍有较多争议。现就我院1985年～1994年连续手术治疗的50例SAP患者进行回顾性分析, 并探讨了最佳手术时机和手术方式, 以利于进一步改善预后。
临床资料
一、一般资料
依临床表现及术中病理诊断, 本组手术治疗的SAP共50例, 其中胆源性20例，非胆源性30例。男∶女=13∶12, 年龄最小者6岁, 最大者76岁, 中位年龄48.8岁, 40～60岁者占56 %。
SAP手术死亡共7例(14 %), 胆源性4例，非胆源性3例。男∶女=4∶3, 40～60岁者6例(85.7 %)，23岁1例。死因为严重休克及MOF。另有2例分别死于入院第1天、第8天，为SAP非手术死亡,未计在内。
, 百拇医药
术后发生肺不张及肺部感染4例次, 胰周残余脓肿、胰瘘、腹部切口感染各3例次，切口裂开、粘连性肠梗阻各2例次, 肠间脓肿, 泌尿系感染各1例次。术后45天及10个月余再发轻症胰腺炎(MAP)各1例,保守治愈;另1例术后24天再发SAP, 行2次手术后发生胰瘘，于半年后行第3次手术治疗胰瘘。
同期手术的MAP患者共38例无死亡，与SAP相比差异有显著性意义(χ2=5.78, P<0.05)，1例术后再发MAP保守治愈。
二、手术死亡相关因素分析
1. 手术时机与死亡的关系: 依手术距发病时间和距入院时间分别观察手术时机与死亡的关系见表1，经秩和检验各时间手术组Becker胰坏死分级(Ⅰ～Ⅲ级)差异无显著性意义(P>0.05)。同时观察死亡时间在发病后病程及术后病程中的分布。
表1 7例SAP患者死亡时间(天)分析 序号
, http://www.100md.com
发病后
手术距发病时间
手术距入院时间
术后
1
2
1
0.5
1
2
2
0.5
0.5
, 百拇医药 1.5
3
4
3
0.5
1
4
4
1
0.5
3
5
5
4
, 百拇医药
0.5
1
6
19
5
0.5
14
7
25
2
0.5
23
2. 临床病理改变与死亡的关系: 本组SAP患者Becker胰坏死分级：Ⅰ～Ⅲ级者手术病死率分别为0、7.7 %、和31.6 %(χ2=8.15, P<0.01)。死亡与休克、Ⅲ级胰坏死、感染、多器官功能衰竭(MOF)及胰外器官受累个数的关系见表2、表3, 影响MOF发生的相关因素，主要是休克、胰坏死及感染。 表2 休克、Ⅲ级胰坏死及MOF与手术死亡的关系 病理改变
, 百拇医药
发生率( %)
相关病死率(%)
P值
休克
44.0
31.8
<0.05
胰坏死(Ⅲ)
38.0
31.6
<0.05
MOF
50.0
, 百拇医药
28.0
<0.05
感染
76.0
15.8
>0.05
表3 胰外器官受累个数与手术死亡的关系 受累器官
例数
死亡数
病死率(%)*
ARDS或肾衰
13
, 百拇医药
1
7.69
ARDS+心衰或肾衰
8
3
37.50
ARDS+心衰+肾衰
4
3
75.00
合 计
25
7
, 百拇医药
28.00
注* χ2=5.99, P<0.05， ARDS：呼吸窘迫综合征 3.手术方式与死亡的关系: 本组SAP行胆胰联合手术23例, 单纯胰病灶清除引流20例, 术后分别有4例及3例死亡。另有6例行胰周脓肿外引流及1例行假囊肿内引流术均无死亡。不同手术方式间病死率的差异无显著性意义(P>0.05)。
讨论
一、影响SAP患者病死率的主要因素
目前SAP仍有23 %～56 %的手术病死率[1，2],本组50例SAP患者手术病死率为14 %，与同期手术的38例MAP患者病死率差异显著。SAP患者年龄构成及手术死亡均多见于40～60岁(56 %及85.7 %),死亡与性别、病因分类及术式均无显著相关,但男性(57.1 %)及胆源性者(57.1 %)略多于女性及非胆源性者。随胰坏死程度及胰外器官受累个数增加,病死率显著增加,Ⅲ级胰坏死、MOF和严重休克是主要死因,MOF的发生与胰坏死程度、休克及感染有密切关系。表明SAP患者的临床病理改变及其相互间因果关系是影响手术病死率的主要因素。
, http://www.100md.com
二、最佳手术时机与SAP自然病程演变的关系
本组手术死亡者相对集中地发生于发病后7天内，尤其在入院12小时内手术者,而病后7天以上手术的10例无死亡,其中6例为Ⅲ级胰坏死伴胰周后腹膜广泛积脓。2例非手术死亡,1例为保守治愈后死于其他疾病,1例为发病后8天来诊,因休克和MOF于术前死亡。手术死亡在术后病程中的分布(术后1～3天及2周后)与在发病后病程中的分布(病后2～5天及2周后)具有内在联系,这种联系正是SAP自然病程所决定的。表明手术时机是影响SAP手术病死率的重要因素,并与病情严重性和自然病程发展阶段相关联,因而SAP最佳手术时机选择应与其自然病程演变相适应, 而不是单纯手术时间早晚问题。
据本组资料,我们认为:(1)发病后1周左右可能是SAP自然病程演变的一个转折点,发病1周内机体内环境处于极不稳定状态。此期内，尤其入院12小时内急症手术,加剧了内环境紊乱,增加了死亡危险,死因主要为严重休克及MOF。此期内应加强支持治疗, 尽可能避免手术。(2)病后10～20天仍有死亡危险,死因多为感染性并发症及MOF。此期手术有助于控制感染,逆转病程,手术安全性高。
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三、SAP手术时机选择的基本原则
SAP手术时机目前主要有早期手术和延期手术两种观点,但有作者认为早期和晚期手术病死率无差异,近年也有作者提出了SAP手术治疗的“个体化”方案及非手术治疗的可能性[3，4],代表了对SAP外科治疗观念的转变。
本组资料支持延期手术的观点,我们认为SAP病情凶险病程多变,手术时机与病死率间有密切关系,选择时机应遵循如下原则：(1)“个体化”原则和与病程发展相适应原则。(2)病后1周内应严格掌握手术指征,尽可能避免在此期手术。(3)有明确手术指征者,要争取在病程发展进入严重或不可逆阶段之前适时手术。(4)胰周积脓或弥漫性化脓性腹膜炎应及时手术。(5)加强围手术期处理,强调术前给予至少24小时积极有效支持治疗,避免在入院12小时内急症手术。
四、SAP术式选择的原则
, 百拇医药 本组以胆胰联合手术和单纯胰病灶清除引流术为主要术式,术后发生各类并发症22例次(30.6 %),术后复发3例次(5.7 %),效果较满意。我们认为SAP术式取决于病因,胰腺局部病理改变及全身情况,应以简单有效,充分引流,清除病灶,去除病因为基本原则,避免过分追求单一术式及手术操作复杂化。
参考文献
1Ranson JC.The timing of biliary surgery in acute pancreatitis.Ann Surg,1979,189:654-662.
2Bank S,Wise L, Gerten M. Risk factors in acute pancreatitis.Ann J Gastroenterol,1983,78:638-640.
3张圣道,张臣烈,杨毓兴，等.139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结.中华外科杂志,1991,29:54-55.
4Ranson JC.The role of surgery in the management of acute pancreatitis. Ann Surg,1990,211:382-391., 百拇医药
单位：710038 西安，第四军医大学唐都医院普通外科
关键词：胰腺炎；外科手术；临床方案
中华外科杂志/980407 【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎(SAP)最佳手术时机和手术方式。 方法 对1985年～1994年间收治的50例SAP患者手术时机、术式及病死率进行回顾性分析。 结果 (1)手术病死率为14 %，其中85.7 %为40～60岁年龄段患者。性别及病因分类无差异。(2)随手术距发病时间延长,病死率逐渐降低, 但差异无显著性(P>0.05)。(3)随手术距入院时间延长, 病死率明显降低, 入院12 小时内手术者病死率显著高于其他时间组(P<0.01)。(4)随胰坏死程度及胰外器官受累个数增加, 手术病死率显著增加(P<0.01及P<0.05)。(5)休克、胰坏死及多脏器功能衰竭(MOF)的相关病死率分别为31.8 %、31.6 %和28.0 %(P均<0.05) 。(6)术式以胆胰联合手术及单纯胰病灶清除引流为主。 结论 SAP手术时机是影响手术病死率的重要因素,最佳时机的选择应与SAP自然病程相适应,避免在发病后1～7天，尤其在入院12 小时内手术。强调术前给予至少24小时支持治疗。术式选择应以简单有效,充分引流, 清除病灶,去除病因为基本原则。
, 百拇医药
The timing and mode of surgery in patients with severe acute pancreatitis Wu Yongzhong, Wu Jinsheng, He Zesheng, et al.Department of General Surgery,Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi′an 710038.
【Abstract】 Objective To investigate the timing and mode of surgical management in patients with severe acute pancreatitis (SAP). Method The timing, mode of operation and mortality were reviewed retrospectively in 50 SAP cases undergoing laparotomy in our hospital from 1985 to 1994. Result The overall mortality was 14 % and 85.7 % of the mortality falls on the age between 40 to 60 years, with no difference in etiology and sex. The operative mortality reduced gradually in patients with longer duration of illness (P>0.05). The operative mortality of 31.8 % in patients undergoing laparotomy within 12 h after hospitalization was significantly higher (P<0.05) than in these operated on later.When the number of injured extra-pancreatic organs increased, the mortality also increased significantly (χ2=5.99, P<0.05).The related mortality with shock,pancreatic necrosis and multiorgan failure (MOF) was 31.8 %, 31.6 % and 28 %, respectively (P<0.05).The main procedures of surgical management were pancreatic debridement and/or drainage, and combined surgical measures. Conclusion The laparotomy timing is an important factor influencing mortality as well as the severity of pancreatic necrosis, sepsis, and MOF.Delayed laparotomy and 24 h preoperative management is recommended.Surgery adopted should be simple,efficient in drainage and debridement.
, 百拇医药
【Key words】 Pancreatitis Surgery,operative Clinical protocols
外科手术虽显著改善了重症胰腺炎(SAP)的预后, 但手术时机和术式选择仍有较多争议。现就我院1985年～1994年连续手术治疗的50例SAP患者进行回顾性分析, 并探讨了最佳手术时机和手术方式, 以利于进一步改善预后。
临床资料
一、一般资料
依临床表现及术中病理诊断, 本组手术治疗的SAP共50例, 其中胆源性20例，非胆源性30例。男∶女=13∶12, 年龄最小者6岁, 最大者76岁, 中位年龄48.8岁, 40～60岁者占56 %。
SAP手术死亡共7例(14 %), 胆源性4例，非胆源性3例。男∶女=4∶3, 40～60岁者6例(85.7 %)，23岁1例。死因为严重休克及MOF。另有2例分别死于入院第1天、第8天，为SAP非手术死亡,未计在内。
, 百拇医药
术后发生肺不张及肺部感染4例次, 胰周残余脓肿、胰瘘、腹部切口感染各3例次，切口裂开、粘连性肠梗阻各2例次, 肠间脓肿, 泌尿系感染各1例次。术后45天及10个月余再发轻症胰腺炎(MAP)各1例,保守治愈;另1例术后24天再发SAP, 行2次手术后发生胰瘘，于半年后行第3次手术治疗胰瘘。
同期手术的MAP患者共38例无死亡，与SAP相比差异有显著性意义(χ2=5.78, P<0.05)，1例术后再发MAP保守治愈。
二、手术死亡相关因素分析
1. 手术时机与死亡的关系: 依手术距发病时间和距入院时间分别观察手术时机与死亡的关系见表1，经秩和检验各时间手术组Becker胰坏死分级(Ⅰ～Ⅲ级)差异无显著性意义(P>0.05)。同时观察死亡时间在发病后病程及术后病程中的分布。
表1 7例SAP患者死亡时间(天)分析 序号
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发病后
手术距发病时间
手术距入院时间
术后
1
2
1
0.5
1
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2
0.5
0.5
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3
0.5
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4
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0.5
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0.5
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25
2
0.5
23
2. 临床病理改变与死亡的关系: 本组SAP患者Becker胰坏死分级：Ⅰ～Ⅲ级者手术病死率分别为0、7.7 %、和31.6 %(χ2=8.15, P<0.01)。死亡与休克、Ⅲ级胰坏死、感染、多器官功能衰竭(MOF)及胰外器官受累个数的关系见表2、表3, 影响MOF发生的相关因素，主要是休克、胰坏死及感染。 表2 休克、Ⅲ级胰坏死及MOF与手术死亡的关系 病理改变
, 百拇医药
发生率( %)
相关病死率(%)
P值
休克
44.0
31.8
<0.05
胰坏死(Ⅲ)
38.0
31.6
<0.05
MOF
50.0
, 百拇医药
28.0
<0.05
感染
76.0
15.8
>0.05
表3 胰外器官受累个数与手术死亡的关系 受累器官
例数
死亡数
病死率(%)*
ARDS或肾衰
13
, 百拇医药
1
7.69
ARDS+心衰或肾衰
8
3
37.50
ARDS+心衰+肾衰
4
3
75.00
合 计
25
7
, 百拇医药
28.00
注* χ2=5.99, P<0.05， ARDS：呼吸窘迫综合征 3.手术方式与死亡的关系: 本组SAP行胆胰联合手术23例, 单纯胰病灶清除引流20例, 术后分别有4例及3例死亡。另有6例行胰周脓肿外引流及1例行假囊肿内引流术均无死亡。不同手术方式间病死率的差异无显著性意义(P>0.05)。
讨论
一、影响SAP患者病死率的主要因素
目前SAP仍有23 %～56 %的手术病死率[1，2],本组50例SAP患者手术病死率为14 %，与同期手术的38例MAP患者病死率差异显著。SAP患者年龄构成及手术死亡均多见于40～60岁(56 %及85.7 %),死亡与性别、病因分类及术式均无显著相关,但男性(57.1 %)及胆源性者(57.1 %)略多于女性及非胆源性者。随胰坏死程度及胰外器官受累个数增加,病死率显著增加,Ⅲ级胰坏死、MOF和严重休克是主要死因,MOF的发生与胰坏死程度、休克及感染有密切关系。表明SAP患者的临床病理改变及其相互间因果关系是影响手术病死率的主要因素。
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二、最佳手术时机与SAP自然病程演变的关系
本组手术死亡者相对集中地发生于发病后7天内，尤其在入院12小时内手术者,而病后7天以上手术的10例无死亡,其中6例为Ⅲ级胰坏死伴胰周后腹膜广泛积脓。2例非手术死亡,1例为保守治愈后死于其他疾病,1例为发病后8天来诊,因休克和MOF于术前死亡。手术死亡在术后病程中的分布(术后1～3天及2周后)与在发病后病程中的分布(病后2～5天及2周后)具有内在联系,这种联系正是SAP自然病程所决定的。表明手术时机是影响SAP手术病死率的重要因素,并与病情严重性和自然病程发展阶段相关联,因而SAP最佳手术时机选择应与其自然病程演变相适应, 而不是单纯手术时间早晚问题。
据本组资料,我们认为:(1)发病后1周左右可能是SAP自然病程演变的一个转折点,发病1周内机体内环境处于极不稳定状态。此期内，尤其入院12小时内急症手术,加剧了内环境紊乱,增加了死亡危险,死因主要为严重休克及MOF。此期内应加强支持治疗, 尽可能避免手术。(2)病后10～20天仍有死亡危险,死因多为感染性并发症及MOF。此期手术有助于控制感染,逆转病程,手术安全性高。
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三、SAP手术时机选择的基本原则
SAP手术时机目前主要有早期手术和延期手术两种观点,但有作者认为早期和晚期手术病死率无差异,近年也有作者提出了SAP手术治疗的“个体化”方案及非手术治疗的可能性[3，4],代表了对SAP外科治疗观念的转变。
本组资料支持延期手术的观点,我们认为SAP病情凶险病程多变,手术时机与病死率间有密切关系,选择时机应遵循如下原则：(1)“个体化”原则和与病程发展相适应原则。(2)病后1周内应严格掌握手术指征,尽可能避免在此期手术。(3)有明确手术指征者,要争取在病程发展进入严重或不可逆阶段之前适时手术。(4)胰周积脓或弥漫性化脓性腹膜炎应及时手术。(5)加强围手术期处理,强调术前给予至少24小时积极有效支持治疗,避免在入院12小时内急症手术。
四、SAP术式选择的原则
, 百拇医药 本组以胆胰联合手术和单纯胰病灶清除引流术为主要术式,术后发生各类并发症22例次(30.6 %),术后复发3例次(5.7 %),效果较满意。我们认为SAP术式取决于病因,胰腺局部病理改变及全身情况,应以简单有效,充分引流,清除病灶,去除病因为基本原则,避免过分追求单一术式及手术操作复杂化。
参考文献
1Ranson JC.The timing of biliary surgery in acute pancreatitis.Ann Surg,1979,189:654-662.
2Bank S,Wise L, Gerten M. Risk factors in acute pancreatitis.Ann J Gastroenterol,1983,78:638-640.
3张圣道,张臣烈,杨毓兴，等.139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结.中华外科杂志,1991,29:54-55.
4Ranson JC.The role of surgery in the management of acute pancreatitis. Ann Surg,1990,211:382-391., 百拇医药