腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的手术治疗
作者：谢硕胜1 陈 海1
单位：1 广西玉林市第一人民医院骨科 537000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980417 自1992年至1996年手术治疗腰椎间盘突出症189例，对其中36例术前存在腰椎不稳和/或可能在术后出现明显腰椎不稳倾向者，我们在椎间盘切除的同时做椎体间植骨融合术，收到了较好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
36例中男性21例，女性15例。年龄：35～45岁7例，46～55岁16例，55岁以上13例。病程6个月以下5例，6个月～1年14例，1～2年10例，2年以上7例。病变节段L4～5 22例，L5～S1 9例，L4～5、L5～S1双节段5例。初次手术29例，再次手术7例(其中院外4例，本院3例)。
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1.2 辅助检查
X线检查腰椎间隙狭窄29例，同时有或单独有椎体前缘牵拉性骨刺23例；合并腰椎滑脱2例；合并椎管狭窄5例；过伸过屈位片椎体滑移≥3mm者7例。CT检查突出型32例，其中中央型突出合并后纵韧带钙化8例，脱出型3例，游离型1例。
2 手术方法
后正中进路，两侧潜行开窗，切除椎板大部分和棘突基底，保留棘上韧带和棘间韧带，切除后纵韧带及椎间盘，用骨刀切除椎间隙上下椎体软骨面，达松质骨为止，从髂骨取两块约15×10×7mm的“∪”形小骨块植入椎体间，使皮质骨与椎体面垂直，骨块后缘比椎体后缘低2mm(附图)。如合并椎管狭窄或腰椎滑脱，采用保留棘上韧带的全椎板切除方式进路，后者先做Steffee钢板内固定。术后卧床8～10周。
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附图 椎体间植骨横切面示意图
3 结果
本组全部获访，随访时间最长4年，最短10个月，平均2.4年。植骨块愈合时间最短8周，最长15周，平均10周。1例发生延迟愈合，1例不愈合，融合率达97%。疗效评定：优，症状、体征消失，正常生活工作，本组31例(86.1%)；良，症状、体征基本消失，偶有轻腰腿痛，本组3例(8.3%)；可，症状、体征明显改善，但仍有下腰胀痛，本组2例(5.6%)。优良率94.4%。
4 讨论
4.1 术前腰椎不稳的评定
手术前主要从放射学检查的角度，我们提出腰椎不稳的标准是：①腰椎滑脱者；②腰椎间隙明显狭窄伴有椎间关节松弛者；③椎体前缘牵拉性骨赘者；④过伸过屈位片椎体滑移距离≥3mm者；⑤腰椎手术后新出现难以解释、处理的腰痛及下肢神经症状和体征者。患者可以是符合单一标准，更多见的是同时符合多条标准。临床应用中，应结合病人的病史和临床症状体征等因素进行综合分析，以便作出更准确的诊断。
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4.2 腰椎间盘突出症植骨融合的适应证
腰椎间盘突出症手术后维持腰椎稳定越来越受到重视，但对是否植骨融合分歧颇大。Cloward〔1〕提出，腰椎后路手术同时进行椎体间植骨融合术是治疗腰椎疾患的方向，单纯椎间盘切除只能解除坐骨神经痛，不能治愈腰痛。有人认为全椎板切除减压后可发生腰椎不稳，再现腰痛和坐骨神经痛〔2～4〕。我们认为在腰椎间盘突出症手术中，为减少手术的打击，一般不做植骨融合，但有下列情况之一者应同时行植骨融合术：①中央型突出伴后纵韧带钙化者，或合并腰椎椎管狭窄，需行全椎板切除，尤其是切除1/2小关节者；②术前有腰椎明显不稳者；③同时做多个节段椎间盘切除者，应做最下位一个节段融合；④腰椎间盘突出症术后复发再次手术者。
4.3 本手术方法的优点
有选择地对腰椎间盘突出症手术同时做植骨融合术，可预防或减少术后腰椎不稳及腰痛的再发生，本组优良率达94.4%。手术采用两侧潜行开大窗方式进路，能最大限度维持脊柱后柱结构的稳定，同时加植骨融合术使脊柱稳定性更好。本组采用椎体间植骨方法，因骨块与椎体松质骨面接触广、血运好且骨块固定牢，容易愈合。我们认为比横突间植骨方法好。谭远超报告横突间植骨不愈合率为14%〔5〕，周连圻报告〔6〕则高达1/3，本组不愈合率仅为3%。本组1例延迟愈合是因病人肥胖，出院后不遵医嘱于术后4周过早下地活动；1例不愈合者为老年病人，患有糖尿病，故术前应注意患者血糖检查，发现糖尿病应在血糖控制后再手术。
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5 参考文献
1 Cloward RB.The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion.Clin Orthop,1985,193:5.
2 张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳的诊断与治疗.中华骨科杂志，1995，15(10)：643.
3 侯铁胜，屠开元，徐印坎，等.腰椎间盘切除对腰椎运动学影响的实验研究.中华外科杂志，1989，27(2)：88.
4 吴苏稼，林恩及，叶根茂，等.全椎板切除术与腰椎不稳.中华骨科杂志，1995，19(10)：661.
5 谭远超，朱惠芳，徐卫国，等.腰椎滑脱症的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，1993，3(4)：154.
6 周连圻，王惠生，张中权，等.腰椎横突融合术在腰椎滑脱症中的应用.上海医学，1979，2(9)：583.收稿日期：1998-01-19 修回日期：1998-06-04, 百拇医药(谢硕胜1 陈 海1)
单位：1 广西玉林市第一人民医院骨科 537000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980417 自1992年至1996年手术治疗腰椎间盘突出症189例，对其中36例术前存在腰椎不稳和/或可能在术后出现明显腰椎不稳倾向者，我们在椎间盘切除的同时做椎体间植骨融合术，收到了较好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
36例中男性21例，女性15例。年龄：35～45岁7例，46～55岁16例，55岁以上13例。病程6个月以下5例，6个月～1年14例，1～2年10例，2年以上7例。病变节段L4～5 22例，L5～S1 9例，L4～5、L5～S1双节段5例。初次手术29例，再次手术7例(其中院外4例，本院3例)。
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1.2 辅助检查
X线检查腰椎间隙狭窄29例，同时有或单独有椎体前缘牵拉性骨刺23例；合并腰椎滑脱2例；合并椎管狭窄5例；过伸过屈位片椎体滑移≥3mm者7例。CT检查突出型32例，其中中央型突出合并后纵韧带钙化8例，脱出型3例，游离型1例。
2 手术方法
后正中进路，两侧潜行开窗，切除椎板大部分和棘突基底，保留棘上韧带和棘间韧带，切除后纵韧带及椎间盘，用骨刀切除椎间隙上下椎体软骨面，达松质骨为止，从髂骨取两块约15×10×7mm的“∪”形小骨块植入椎体间，使皮质骨与椎体面垂直，骨块后缘比椎体后缘低2mm(附图)。如合并椎管狭窄或腰椎滑脱，采用保留棘上韧带的全椎板切除方式进路，后者先做Steffee钢板内固定。术后卧床8～10周。
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附图 椎体间植骨横切面示意图
3 结果
本组全部获访，随访时间最长4年，最短10个月，平均2.4年。植骨块愈合时间最短8周，最长15周，平均10周。1例发生延迟愈合，1例不愈合，融合率达97%。疗效评定：优，症状、体征消失，正常生活工作，本组31例(86.1%)；良，症状、体征基本消失，偶有轻腰腿痛，本组3例(8.3%)；可，症状、体征明显改善，但仍有下腰胀痛，本组2例(5.6%)。优良率94.4%。
4 讨论
4.1 术前腰椎不稳的评定
手术前主要从放射学检查的角度，我们提出腰椎不稳的标准是：①腰椎滑脱者；②腰椎间隙明显狭窄伴有椎间关节松弛者；③椎体前缘牵拉性骨赘者；④过伸过屈位片椎体滑移距离≥3mm者；⑤腰椎手术后新出现难以解释、处理的腰痛及下肢神经症状和体征者。患者可以是符合单一标准，更多见的是同时符合多条标准。临床应用中，应结合病人的病史和临床症状体征等因素进行综合分析，以便作出更准确的诊断。
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4.2 腰椎间盘突出症植骨融合的适应证
腰椎间盘突出症手术后维持腰椎稳定越来越受到重视，但对是否植骨融合分歧颇大。Cloward〔1〕提出，腰椎后路手术同时进行椎体间植骨融合术是治疗腰椎疾患的方向，单纯椎间盘切除只能解除坐骨神经痛，不能治愈腰痛。有人认为全椎板切除减压后可发生腰椎不稳，再现腰痛和坐骨神经痛〔2～4〕。我们认为在腰椎间盘突出症手术中，为减少手术的打击，一般不做植骨融合，但有下列情况之一者应同时行植骨融合术：①中央型突出伴后纵韧带钙化者，或合并腰椎椎管狭窄，需行全椎板切除，尤其是切除1/2小关节者；②术前有腰椎明显不稳者；③同时做多个节段椎间盘切除者，应做最下位一个节段融合；④腰椎间盘突出症术后复发再次手术者。
4.3 本手术方法的优点
有选择地对腰椎间盘突出症手术同时做植骨融合术，可预防或减少术后腰椎不稳及腰痛的再发生，本组优良率达94.4%。手术采用两侧潜行开大窗方式进路，能最大限度维持脊柱后柱结构的稳定，同时加植骨融合术使脊柱稳定性更好。本组采用椎体间植骨方法，因骨块与椎体松质骨面接触广、血运好且骨块固定牢，容易愈合。我们认为比横突间植骨方法好。谭远超报告横突间植骨不愈合率为14%〔5〕，周连圻报告〔6〕则高达1/3，本组不愈合率仅为3%。本组1例延迟愈合是因病人肥胖，出院后不遵医嘱于术后4周过早下地活动；1例不愈合者为老年病人，患有糖尿病，故术前应注意患者血糖检查，发现糖尿病应在血糖控制后再手术。
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5 参考文献
1 Cloward RB.The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion.Clin Orthop,1985,193:5.
2 张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳的诊断与治疗.中华骨科杂志，1995，15(10)：643.
3 侯铁胜，屠开元，徐印坎，等.腰椎间盘切除对腰椎运动学影响的实验研究.中华外科杂志，1989，27(2)：88.
4 吴苏稼，林恩及，叶根茂，等.全椎板切除术与腰椎不稳.中华骨科杂志，1995，19(10)：661.
5 谭远超，朱惠芳，徐卫国，等.腰椎滑脱症的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，1993，3(4)：154.
6 周连圻，王惠生，张中权，等.腰椎横突融合术在腰椎滑脱症中的应用.上海医学，1979，2(9)：583.收稿日期：1998-01-19 修回日期：1998-06-04, 百拇医药(谢硕胜1 陈 海1)