新型敷料与创面修复
作者：付小兵 盛志勇
单位：付小兵 盛志勇 100037 北京解放军第三O四医院创伤研究室
关键词：
中华创伤杂志980417 新型敷料,也称活性敷料或革命性敷料,它的提出与产生起源于温特博士在本世纪60年代的一项实验,在这项观察使用暴露疗法与使用密封敷料对创面愈合影响的研究中,温特首次证实,在密闭湿润环境下伤口愈合速度比暴露于空气的干燥创面快50%,并且无不良反应发生,从而奠定了采用新型敷料处理创面的理论基础[1～3]。
一、现代新型敷料的概念与分类
有关新型敷料目前尚无确定的概念,一般指那些在外形上有别于传统敷料(纱布),同时在功能上又能主动参与并影响创面愈合速度与质量的一类用于创面覆盖的物质,它可以是以多氨基甲酸乙酯为主,复合其他材料制成的膜性创面覆盖物,也可以是以水凝胶为基质的软膏或填充条类物质。
, 百拇医药
新型敷料的设计思想主要基于以下几方面:(1)敷料不仅要覆盖创面,而且还要主动参与创面愈合的主要过程;(2)舒适,对病人无痛苦、无不良反应;(3)使用方便,能满足患者在各种生活条件下的需要,且不增加患者本身和护理人员的负担;(4)价格低廉,能为广大患者所接受并使用[4～6]。
根据新型敷料的作用原理与应用,可分成以下几类。
1.根据构成与作用原理,可分成双相作用敷料与生物活性敷料两类:(1)双相作用敷料利用它所造成局部潮湿的微小环境来促进伤口愈合,代表产品为半通透膜、多氨基甲酸乙酯泡沫以及水凝胶敷料等,特别是由明胶、多糖、电解质复合物和甲基丙烯酸树脂组成的水凝胶敷料,与组织接触时可发生水合反应,并吸收水分,故可用于中、高度渗液创面和部分烧伤创面。(2)生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。如由聚合水凝胶、合成橡胶以及粘性物加工而成的水胶体敷料,吸收渗液后可膨胀12倍,并可牢固地粘贴于创面边缘皮肤,故适用于溃疡等慢性创面。
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2.根据应用创面范围和类型,可分为急性创面敷料和慢性创面敷料:(1)急性创面敷料主要用于手术切口、供皮区等创面,主要作用在于隔绝创面、防止污染、止血、止痛、安抚等。这类敷料有妥护贴、康惠尔水胶体透明贴、安舒妥喷涂敷料以及OpSite透明术后敷料等。(2)慢性创面敷料主要用于各种慢性难愈合创面(溃疡),主要作用在于隔绝创面,防止再污染,为修复提供一个潮湿、微酸环境,同时还具有酶学清创作用。这类敷料的主要代表是水胶体敷料类,如多爱肤、藻酸盐伤口敷料及填充条、康惠尔、安普贴以及水合纤维素敷料等。
二、新型敷料促进创面修复的基本原理
与传统敷料相比,新型敷料可通过以下直接与间接作用进而加速修复进程。
1.新型敷料有利于坏死组织和纤维蛋白溶解。研究发现,在新型敷料覆盖的创面,一方面组织内源性胶原酶等能得到释放并激活,从而产生酶学清创作用。另一方面,构成新型敷料的水胶体本身也能溶解纤维蛋白。此外,被溶解的纤维蛋白本身反过来又可作为某些炎性细胞的趋化因子,促进生长因子分泌进而加速愈合过程[1，7，8]。
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2.新型敷料能创造低氧环境与促进毛细血管生成。与传统观念相反,新近的研究发现相对低氧是毛细血管生发的强刺激源,从而更利于创面修复。离体实验表明,组织培养基中的成纤维细胞在低氧分压时生长最理想,而表皮细胞生长在氧浓度高于周围空气时则受抑制。在体实验证实,愈合创面边缘与中心部位之间的氧梯度能刺激毛细血管向氧浓度相对不足的伤口中心生长。新型敷料利用相对密封与保湿原理,能保持创面低氧张力,且不受外界变化过程的影响。组化和血流测定实验证实,采用新型敷料治疗的创面较传统纱布包扎的创面毛细血管生成速度快,创面血流灌注明显增加[1，9，10]。
3.新型敷料能促进多种生长因子释放并上调其活性。生长因子对创伤修复的作用已获众多研究证实。观察发现,采用新型敷料后创面渗出液中成纤维细胞生长因子、表皮细胞生长因子以及血小板衍生生长因子等含量显著高于对照,并且这些渗出液本身也能促进离体培养的成纤维细胞、角质细胞和内皮细胞生长。有研究表明,新型敷料促进创面生长因子释放主要的机制如下:一是通过酶学清创作用所产生的纤维蛋白降解产物对肥大细胞和巨噬细胞等进行趋化、激活,使其在创面释放生长因子,二是创面的湿润环境有利于保持细胞活力,使生长因子、生长因子受体以及靶细胞之间的作用更加充分与协调[1，3，6]。
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4.新型敷料能减轻疼痛与创面换药时的再损伤。换药时创面疼痛以及对修复创面(肉芽组织与新生上皮)的再损伤作用是传统敷料的一大弊端,其作用是由于敷料纤维与创面新生组织、渗出物等粘连所致。而新型敷料在创面营造的湿润环境,能减少敷料与创面的粘连,防止创面神经末梢死亡与外露。有研究表明,采用新型敷料覆盖的供皮区疼痛显著低于纱布覆盖创面的病人,特别是二者在走动时的疼痛差别更为明显[1]。
5.新型敷料不增加感染率。长期以来,人们一直担心在相对潮湿环境中细菌生长所引起的感染等问题,现在看来采用新型敷料后创面感染率不但没有增加,反而还有所下降,主要基于以下理由:一是新型敷料的半透膜作用能有效地隔离细菌,防止溃疡创面中金葡菌等在病人中的扩散,减少交叉感染。有研究表明,使用新型敷料的总感染率为2.6%,而使用普通敷料的总感染率为7.1%。二是新型敷料提供的潮湿、微酸环境有利于白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥作用,增强局部杀菌能力。三是创面微酸环境能直接抑制金葡菌与绿脓杆菌生长[11，12]。
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三、新型敷料的临床应用
对于急性损伤创面,国外一组60例病人手术切口的对比研究表明,采用新型水胶体敷料不仅增加了患者的舒适感和利于医护人员随时观察创面愈合变化,而且这类伤员的平均住院日仅为11.5天,平均每位病人使用1.3片敷料,而相似病例的对照创面采用无菌纱布包扎,平均手术后住院日延长至15.3天,每个病人平均使用敷料2.4片。在对供皮区采用水胶体敷料覆盖的25例病人中,有13例在伤后7天内创面完全修复,其余12例也在伤后12天内痊愈,且创面渗出减少,患者自感舒适以及疼痛明显减轻。国内一组包括浅Ⅱ度、深Ⅱ度以及供皮区创面在内的25例临床研究表明,应用半透明粘贴敷料后,浅Ⅱ度烧伤创面平均愈合时间为7～10天,深Ⅱ度烧伤为16～19天,供皮区平均为13天。从患者的自我感觉来讲,应用新型敷料后创面换药时的疼痛感较凡士林油纱对照明显减轻,消除了应用凡士林油纱后创面的干、紧、痛的感觉,深受病人欢迎[1，13～15]。但在大面积烧伤,由于多种因素影响,尚未见有关应用报道。
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慢性难愈合创面(溃疡)是新型敷料治疗和应用的重点。国外一项跨国界、多中心、大样本的研究表明,133例患者的155处溃疡创面应用水胶体敷料后,62%的伤口完全愈合,另有15%呈显著改善。所有伤口达到完全愈合所需时间仅为(51±5)日。国内一组30例下肢静脉性溃疡的治疗结果发现,采用生物活性敷料治疗的15例患者,治疗后4周其创面平均面积由治疗前的2.51～27.33cm2(平均8.46cm2)缩小至治疗后的0～2.51cm2(平均0.46cm2),而传统纱布对照组创面面积则由治疗前的2.83～24.6cm2(平均7.04cm2)缩小至治疗后的0～9.05cm2(平均2.03cm2),差别十分明显。在本组研究中,生物活性敷料治疗的3例Ⅰ级溃疡全部愈合，9例Ⅱ级溃疡有7例愈合,而对照组的9例Ⅱ级溃疡仅3例愈合,差别十分显著。另一组以褥疮为主的慢性难愈合创面在采用活性敷料以前曾用其他方法治疗,长久不愈,但改用活性敷料治疗仅1～4周(褥疮)或4～8周(其他慢性创面),30例病人中除3例复发,另1例发生感染外,其余26例(86%)完全愈合,出现惊人的治疗效果[16～18]。
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四、新型敷料应用展望
新型敷料的产生与应用代表了创伤敷料领域的变革与发展,是对过去一些传统观点在理论和实践上的突破,同时也是整个社会发展,人民生活水平改善以及医疗水平提高对创面治疗提出的新要求。在欧美,新型敷料已在临床和患者家庭得以广泛应用,对糖尿病性溃疡、下肢动静脉疾病性溃疡、褥疮、烧伤创面以及其他一些创伤的修复起了积极作用,从治疗上来讲不仅大大加速了创面修复的进程,同时患者所花的医疗费用也呈逐渐下降趋势。
在我国,新型敷料的引进和应用始于90年代初,并在全国各地获得迅速推广。但就目前应用情况来看,尚存在以下问题:一是人们对创面,特别是慢性难愈合创面治疗本身缺乏认识和了解。二是部分医务工作者和广大患者对这类新型敷料缺乏认识,特别是担心潮湿环境增加感染从而延缓创面修复的观念极大地妨碍了敷料的推广和应用。三是价格因素,尽管目前单片新型敷料的价格明显高于传统纱布,但如果比较新型敷料与传统纱布在治疗创面时疗效上的不同,并在此基础上计算应用两种敷料在时间以及劳动力消耗等诸因素的差别,那么,使用新型敷料的价格并不比传统纱布高
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[1，19]。
有鉴于此,国内许多专家认为,作为一类有前途的新型修复材料,新型敷料的应用应该在国内占一席之地[1，20]。
参考文献
[1]付小兵,王德文主编.创伤修复基础.第1版.北京:人民军医出版社, 1997, 173-177.
[2]付小兵,盛志勇.软组织创伤修复基础研究的现状及展望.解放军医学杂志, 1997, 22∶12.
[3]Beisl D, Ochsenbauer W. Dressings (Abstract). Wound Rep Rge, 1997, 5∶A256.
[4]Field CK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surg, 1994, 167∶2.
, 百拇医药
[5]Hulten L. Dressings for surgical wounds. Am J Surg, 1994, 167∶42.
[6]Baumann H, Becker HD, Bock J, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burns (Abstract). Wound Rep Reg, 1997, 5∶256.
[7]Gailit J, Clark RAF. Wound repair in the context of the extracellular matrix. Curr Opin Cell Biol, 1994, 6∶717.
[8]Hermans MHE. Clinical benefit of a hydrocolloid dressing in closed surgical wounds. JET Nurs, 1993, 20∶68.
, 百拇医药
[9]Elsbach P, Weiss J. Oxygen-independent antimicrobial systems of phagocytes. In: Gallin JI, Goldstein IM, Snyderman P. eds. Inflammation: Basic Principles and Clinical Correlates. New York: Raven, 1992, P15-38.
[10]Thomas AML, Harding KG, Moor K. The effect of alginate dressings on macrophage activation. Wound Rep Reg, 1997, 5∶A291.
[11]Bowler PG, Delargy H, Prince D, et al. The viral barrier properties of some occlusive dressings and their role in infection control. Wounds, 1993, 5∶1.
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[12]Lawrence JC. Dressings and wound infection. Am J Surg, 1994, 167∶21.
[13]Attwoud AI. Calcium alginate dressing accelerates split skin graft donor site healing. Brit J Plast Surg, 1989, 42∶373.
[14]孙永华,闰汝蕴,陈忠,等.妥护贴在烧伤临床的应用.妥护贴临床应用研讨会资料汇编, 1997, 1-6.
[15]Vanstraelen P. Comparison of calcium sodium alginate (KALTOSTAT) and porcine xenograft (E-Z DERM) in the healing of split-thickness skin graft donor sites. Burns, 1992, 18∶145.
, http://www.100md.com
[16]Dawson C, Armstrong MWJ, Fulford SCV, et al. Use of calcium alginate to pack abscess cavities: A controlled clinical trial. J R Coll Surg Edinb, 1992, 37∶177.
[17]赵辉,殷丽娟,王秀兰,等.临床应用Duo DERM治疗褥疮与慢性溃疡的体会.中国临床医药诊治应用, 1994, 1149-1150.
[18]Friedman SJ, Su WPD. Management of leg ulcers with hydrocolloid occlusive dressing. Arch Dermatol, 1984, 120∶1329.
[19]Hahnemann K. Cost effectiveness of treatment for venous leg ulcer. Wound Rep Reg, 1997, 5∶A259.
[20]王正国.创伤后组织修复研究的现状与展望.中华创伤杂志, 1995, 11∶131.
(收稿:1997-10-10 修回:1998-03-20), 百拇医药
单位：付小兵 盛志勇 100037 北京解放军第三O四医院创伤研究室
关键词：
中华创伤杂志980417 新型敷料,也称活性敷料或革命性敷料,它的提出与产生起源于温特博士在本世纪60年代的一项实验,在这项观察使用暴露疗法与使用密封敷料对创面愈合影响的研究中,温特首次证实,在密闭湿润环境下伤口愈合速度比暴露于空气的干燥创面快50%,并且无不良反应发生,从而奠定了采用新型敷料处理创面的理论基础[1～3]。
一、现代新型敷料的概念与分类
有关新型敷料目前尚无确定的概念,一般指那些在外形上有别于传统敷料(纱布),同时在功能上又能主动参与并影响创面愈合速度与质量的一类用于创面覆盖的物质,它可以是以多氨基甲酸乙酯为主,复合其他材料制成的膜性创面覆盖物,也可以是以水凝胶为基质的软膏或填充条类物质。
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新型敷料的设计思想主要基于以下几方面:(1)敷料不仅要覆盖创面,而且还要主动参与创面愈合的主要过程;(2)舒适,对病人无痛苦、无不良反应;(3)使用方便,能满足患者在各种生活条件下的需要,且不增加患者本身和护理人员的负担;(4)价格低廉,能为广大患者所接受并使用[4～6]。
根据新型敷料的作用原理与应用,可分成以下几类。
1.根据构成与作用原理,可分成双相作用敷料与生物活性敷料两类:(1)双相作用敷料利用它所造成局部潮湿的微小环境来促进伤口愈合,代表产品为半通透膜、多氨基甲酸乙酯泡沫以及水凝胶敷料等,特别是由明胶、多糖、电解质复合物和甲基丙烯酸树脂组成的水凝胶敷料,与组织接触时可发生水合反应,并吸收水分,故可用于中、高度渗液创面和部分烧伤创面。(2)生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。如由聚合水凝胶、合成橡胶以及粘性物加工而成的水胶体敷料,吸收渗液后可膨胀12倍,并可牢固地粘贴于创面边缘皮肤,故适用于溃疡等慢性创面。
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2.根据应用创面范围和类型,可分为急性创面敷料和慢性创面敷料:(1)急性创面敷料主要用于手术切口、供皮区等创面,主要作用在于隔绝创面、防止污染、止血、止痛、安抚等。这类敷料有妥护贴、康惠尔水胶体透明贴、安舒妥喷涂敷料以及OpSite透明术后敷料等。(2)慢性创面敷料主要用于各种慢性难愈合创面(溃疡),主要作用在于隔绝创面,防止再污染,为修复提供一个潮湿、微酸环境,同时还具有酶学清创作用。这类敷料的主要代表是水胶体敷料类,如多爱肤、藻酸盐伤口敷料及填充条、康惠尔、安普贴以及水合纤维素敷料等。
二、新型敷料促进创面修复的基本原理
与传统敷料相比,新型敷料可通过以下直接与间接作用进而加速修复进程。
1.新型敷料有利于坏死组织和纤维蛋白溶解。研究发现,在新型敷料覆盖的创面,一方面组织内源性胶原酶等能得到释放并激活,从而产生酶学清创作用。另一方面,构成新型敷料的水胶体本身也能溶解纤维蛋白。此外,被溶解的纤维蛋白本身反过来又可作为某些炎性细胞的趋化因子,促进生长因子分泌进而加速愈合过程[1，7，8]。
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2.新型敷料能创造低氧环境与促进毛细血管生成。与传统观念相反,新近的研究发现相对低氧是毛细血管生发的强刺激源,从而更利于创面修复。离体实验表明,组织培养基中的成纤维细胞在低氧分压时生长最理想,而表皮细胞生长在氧浓度高于周围空气时则受抑制。在体实验证实,愈合创面边缘与中心部位之间的氧梯度能刺激毛细血管向氧浓度相对不足的伤口中心生长。新型敷料利用相对密封与保湿原理,能保持创面低氧张力,且不受外界变化过程的影响。组化和血流测定实验证实,采用新型敷料治疗的创面较传统纱布包扎的创面毛细血管生成速度快,创面血流灌注明显增加[1，9，10]。
3.新型敷料能促进多种生长因子释放并上调其活性。生长因子对创伤修复的作用已获众多研究证实。观察发现,采用新型敷料后创面渗出液中成纤维细胞生长因子、表皮细胞生长因子以及血小板衍生生长因子等含量显著高于对照,并且这些渗出液本身也能促进离体培养的成纤维细胞、角质细胞和内皮细胞生长。有研究表明,新型敷料促进创面生长因子释放主要的机制如下:一是通过酶学清创作用所产生的纤维蛋白降解产物对肥大细胞和巨噬细胞等进行趋化、激活,使其在创面释放生长因子,二是创面的湿润环境有利于保持细胞活力,使生长因子、生长因子受体以及靶细胞之间的作用更加充分与协调[1，3，6]。
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4.新型敷料能减轻疼痛与创面换药时的再损伤。换药时创面疼痛以及对修复创面(肉芽组织与新生上皮)的再损伤作用是传统敷料的一大弊端,其作用是由于敷料纤维与创面新生组织、渗出物等粘连所致。而新型敷料在创面营造的湿润环境,能减少敷料与创面的粘连,防止创面神经末梢死亡与外露。有研究表明,采用新型敷料覆盖的供皮区疼痛显著低于纱布覆盖创面的病人,特别是二者在走动时的疼痛差别更为明显[1]。
5.新型敷料不增加感染率。长期以来,人们一直担心在相对潮湿环境中细菌生长所引起的感染等问题,现在看来采用新型敷料后创面感染率不但没有增加,反而还有所下降,主要基于以下理由:一是新型敷料的半透膜作用能有效地隔离细菌,防止溃疡创面中金葡菌等在病人中的扩散,减少交叉感染。有研究表明,使用新型敷料的总感染率为2.6%,而使用普通敷料的总感染率为7.1%。二是新型敷料提供的潮湿、微酸环境有利于白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥作用,增强局部杀菌能力。三是创面微酸环境能直接抑制金葡菌与绿脓杆菌生长[11，12]。
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三、新型敷料的临床应用
对于急性损伤创面,国外一组60例病人手术切口的对比研究表明,采用新型水胶体敷料不仅增加了患者的舒适感和利于医护人员随时观察创面愈合变化,而且这类伤员的平均住院日仅为11.5天,平均每位病人使用1.3片敷料,而相似病例的对照创面采用无菌纱布包扎,平均手术后住院日延长至15.3天,每个病人平均使用敷料2.4片。在对供皮区采用水胶体敷料覆盖的25例病人中,有13例在伤后7天内创面完全修复,其余12例也在伤后12天内痊愈,且创面渗出减少,患者自感舒适以及疼痛明显减轻。国内一组包括浅Ⅱ度、深Ⅱ度以及供皮区创面在内的25例临床研究表明,应用半透明粘贴敷料后,浅Ⅱ度烧伤创面平均愈合时间为7～10天,深Ⅱ度烧伤为16～19天,供皮区平均为13天。从患者的自我感觉来讲,应用新型敷料后创面换药时的疼痛感较凡士林油纱对照明显减轻,消除了应用凡士林油纱后创面的干、紧、痛的感觉,深受病人欢迎[1，13～15]。但在大面积烧伤,由于多种因素影响,尚未见有关应用报道。
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慢性难愈合创面(溃疡)是新型敷料治疗和应用的重点。国外一项跨国界、多中心、大样本的研究表明,133例患者的155处溃疡创面应用水胶体敷料后,62%的伤口完全愈合,另有15%呈显著改善。所有伤口达到完全愈合所需时间仅为(51±5)日。国内一组30例下肢静脉性溃疡的治疗结果发现,采用生物活性敷料治疗的15例患者,治疗后4周其创面平均面积由治疗前的2.51～27.33cm2(平均8.46cm2)缩小至治疗后的0～2.51cm2(平均0.46cm2),而传统纱布对照组创面面积则由治疗前的2.83～24.6cm2(平均7.04cm2)缩小至治疗后的0～9.05cm2(平均2.03cm2),差别十分明显。在本组研究中,生物活性敷料治疗的3例Ⅰ级溃疡全部愈合，9例Ⅱ级溃疡有7例愈合,而对照组的9例Ⅱ级溃疡仅3例愈合,差别十分显著。另一组以褥疮为主的慢性难愈合创面在采用活性敷料以前曾用其他方法治疗,长久不愈,但改用活性敷料治疗仅1～4周(褥疮)或4～8周(其他慢性创面),30例病人中除3例复发,另1例发生感染外,其余26例(86%)完全愈合,出现惊人的治疗效果[16～18]。
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四、新型敷料应用展望
新型敷料的产生与应用代表了创伤敷料领域的变革与发展,是对过去一些传统观点在理论和实践上的突破,同时也是整个社会发展,人民生活水平改善以及医疗水平提高对创面治疗提出的新要求。在欧美,新型敷料已在临床和患者家庭得以广泛应用,对糖尿病性溃疡、下肢动静脉疾病性溃疡、褥疮、烧伤创面以及其他一些创伤的修复起了积极作用,从治疗上来讲不仅大大加速了创面修复的进程,同时患者所花的医疗费用也呈逐渐下降趋势。
在我国,新型敷料的引进和应用始于90年代初,并在全国各地获得迅速推广。但就目前应用情况来看,尚存在以下问题:一是人们对创面,特别是慢性难愈合创面治疗本身缺乏认识和了解。二是部分医务工作者和广大患者对这类新型敷料缺乏认识,特别是担心潮湿环境增加感染从而延缓创面修复的观念极大地妨碍了敷料的推广和应用。三是价格因素,尽管目前单片新型敷料的价格明显高于传统纱布,但如果比较新型敷料与传统纱布在治疗创面时疗效上的不同,并在此基础上计算应用两种敷料在时间以及劳动力消耗等诸因素的差别,那么,使用新型敷料的价格并不比传统纱布高
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有鉴于此,国内许多专家认为,作为一类有前途的新型修复材料,新型敷料的应用应该在国内占一席之地[1，20]。
参考文献
[1]付小兵,王德文主编.创伤修复基础.第1版.北京:人民军医出版社, 1997, 173-177.
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[14]孙永华,闰汝蕴,陈忠,等.妥护贴在烧伤临床的应用.妥护贴临床应用研讨会资料汇编, 1997, 1-6.
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[18]Friedman SJ, Su WPD. Management of leg ulcers with hydrocolloid occlusive dressing. Arch Dermatol, 1984, 120∶1329.
[19]Hahnemann K. Cost effectiveness of treatment for venous leg ulcer. Wound Rep Reg, 1997, 5∶A259.
[20]王正国.创伤后组织修复研究的现状与展望.中华创伤杂志, 1995, 11∶131.
(收稿:1997-10-10 修回:1998-03-20), 百拇医药