腹部创伤的临床救治
作者：黄志强
单位：黄志强 100853 北京,解放军总医院普通外科研究所
关键词：
中华创伤杂志980401 腹部创伤是平时的常见伤,每个医院都积累有一定的抢救治疗经验,在当前和今后随着工业和交通事业的发达,腹部外伤治疗在创伤急救中的位置,仍然很重要。我国当前腹部外伤中的器官损伤谱如何姜凯和王大东医师通过解放军医学图书馆的中国生物文献数据库检索1983～1996年间国内报道的资料,共获得腹部创伤文献397篇,包含腹部闭合伤7 304例,主要器官伤7 463例(有的患者不只单一的腹内器官伤),按其频率依次为脾(32.58%)、小肠(24.88%)、肝(13.84%)、肾(6.19%)、大肠(5.52%)、膀胱(3.40%)、胃(3.16%)、胰(2.81%)、十二指肠(1.16%)以及还有其他的脏器伤。故在腹部闭合性伤中,仍以实质性脏器伤占重要位置,并因医院的服务对象不同而致伤方式不同,彼此间也有一定差别。纵观当前国内有关腹部创伤的文献,其中少数能反映当前有关学科的发展,但多数仍然为一般性分析。我国人口众多,因意外事故致伤的病人总的数量很大,为了加快发展提高对创伤病人的救治水平,加强对伤情分类的统一标准和对伤情的动态分析,使不同来源的资料有可比较性,尤为重要。
, 百拇医药
二十世纪的后期,随着现代科技的发展,腹部创伤在传统外科基础上也有了新的内容,对一些复杂而困难问题处理的要求更为突出。
影像诊断技术的发展是本世纪后期临床医学发展的重要内容,因而亦影响着对腹部创伤的诊断和治疗决策。传统的对闭合性腹腔脏器伤的诊断技术是腹腔诊断性穿刺和腹膜腔灌洗,此法经过多年来的实践检验,证明是有效的,但亦同时发现其固有的缺陷。超声检查以其灵活性和非侵袭性并可以多次重复观察,当前已成为腹部创伤,特别是涉及腹内实质性器官伤和确定施行观察性治疗时几乎不可缺少的检查手段。高分辨率的超声仪可以发现肝、脾包膜的连续性中断、裂伤深度,以助于对伤情的分级和引导腹腔穿刺检查。由于超声检查对腹部创伤诊断的高敏感性、特异性和准确性,因而超声检查可以作为在腹部创伤患者行诊断性腹腔穿刺前的第一线检查手段。然而,超声检查有很高的检查者经验的依赖性,故当外科急诊医师亲自行超声检查时可以得到最佳的结果并且便于作重复观察。国外的一些急症中心已开始对值班住院医师进行超声诊断的培训。CT检查因不受胃肠道充气的影响亦便于前后对比,可较准确地判断脏器损伤的情况和估计腹腔内的积血量,故有较多的优点;但因CT设置一般距急诊室较远,故只能用于一般情况已经稳定的伤员,特别是后期时的评定。鉴于CT检查上的重要性,国外一些医院已有将CT设置邻近于急诊科。腹腔镜手术自80年代末以来有很大的发展,故诊断性腹腔镜术可能以微创措施代替常规的剖腹术,其最有用之处是避免不必要的剖腹探查术。在腹腔镜下可以对上腹部器官和盆腔器官进行全面的检查,清除腹腔内积血及血凝块;但对肠道的检查则需要检查者较多的经验和最大的耐心。腹腔镜术需时较长,且需制造气腹,故不利于一般情况不稳定、有大量出血、复杂的腹腔内脏伤及可能有腹膜腔间隙综合征的伤员;其主要用途是对决定施行保守治疗的伤员在治疗过程中应用腹腔镜术以确定伤部是否已停止出血和需要时施以局部处理(如电凝、缝合等);另外是对一些腹部开放伤如刺伤、切线伤等可以通过腹腔镜检查确定其伤道是否已穿透腹膜,从而可以避免不必要的剖腹手术。因此,腹腔镜术当前在腹部创伤的使用尚较局限。
, 百拇医药
肝外伤在闭合性腹部外伤中仍然占有重要的位置,一方面是因为它较常见,而另一方面则以其伤情复杂,从轻伤到极重的创伤,后者仍然有很高的死亡率。为了使肝外伤的伤情便于比较,美国创伤外科学会(AAST)在1989年制定了极详细的肝外伤的分级标准,并在1994年加以修正,它是当前国际上通用的肝外伤分级标准。凡属于Ⅲ级以内者,一般认为是较轻伤,而Ⅳ、Ⅴ级者,则为重型损伤。近年来肝外伤上的重大发展是有越来越多的使用保守治疗成功的报告。国内亦有相关的报告。肝外伤的保守治疗一般是用于Ⅲ级以内伤而病情稳定无持续性出血证据并可以排除空腔脏器伤(如肠穿孔等)者。对肝外伤的正确判断常需依靠有高质量的CT检查和有经验的放射学家协同诊断。肝外伤的保守治疗起初用于儿童病人,自从80年代后期以来,逐渐用于成人的肝外伤治疗。以往,当临床上诊断为肝外伤或诊断性腹腔穿刺抽出血液时,便作为手术的绝对指证,不管病人当时血流动力学是否已经稳定,然而手术中往往发现肝脏伤处出血已经停止,此时肝脏裂伤缝合便往往是多余的,因为自第二次世界大战以来便已多次证明已经停止出血的肝脏裂伤很少再次出血。当前肝外伤的保守治疗在美国约用于20%～70%的闭合性肝外伤。严格地讲,肝外伤的保守治疗是一动态的观察和治疗过程,应该随着新情况的出现而修正治疗方案。
, 百拇医药
肝外伤在保守治疗下最令人关注的问题是可能遗漏像肠穿孔那样的严重伤,因为虽然经过腹部CT检查,严格地排除肠穿孔有时亦是很困难的,不过好在从报道的材料看来,经过认真的诊断,漏诊肠穿孔的误诊率并不算高,如美国报告的两组大量的闭合性肝外伤保守治疗共899例病人中,只有2例(0.2%)漏诊了肠穿孔。不过,当病人在观察治疗过程中,若出现有腹膜刺激征时,便应该改行开放手术治疗,以纠正错误,对肝外伤出血治疗当前则强调直接经肝裂伤肝实质内结扎出血血管而不依靠以往的填塞和缝合方法。
对严重的肝外伤和腹部创伤治疗时,当前注意到两种严重的病理生理改变,并提出了相应的对策。一种是在严重创伤后急救过程和抢救手术时出现的全身低温状态和血凝障碍,严重者常致死亡;另一种是在腹部广泛的创伤、手术、休克的情况之后,发生腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome),这是由于腹膜腔作为一个封闭的空腔,当其内容物因水肿、膨胀、充气、积液、感染等种种原因致腹腔内压力迅速升高时,可产生一系列的呼吸、循环、肾功能障碍的现象,腹腔内压力可经膀胱内压测定得到反映。当前对这两种情况的认识加深后,便出现一期控制损伤(control damage)和二期决定性手术以及腹膜腔减压的手术措施,但这方面的经验在国内仍稀有报道。
总之,腹部创伤较常见,虽然在手术方法上许多已经定型,但是随着时代的发展,仍然有许多新的问题需要我们去探索和解决以求推动我国创伤外科的发展。
(收稿:1998-05-12), 百拇医药
单位：黄志强 100853 北京,解放军总医院普通外科研究所
关键词：
中华创伤杂志980401 腹部创伤是平时的常见伤,每个医院都积累有一定的抢救治疗经验,在当前和今后随着工业和交通事业的发达,腹部外伤治疗在创伤急救中的位置,仍然很重要。我国当前腹部外伤中的器官损伤谱如何姜凯和王大东医师通过解放军医学图书馆的中国生物文献数据库检索1983～1996年间国内报道的资料,共获得腹部创伤文献397篇,包含腹部闭合伤7 304例,主要器官伤7 463例(有的患者不只单一的腹内器官伤),按其频率依次为脾(32.58%)、小肠(24.88%)、肝(13.84%)、肾(6.19%)、大肠(5.52%)、膀胱(3.40%)、胃(3.16%)、胰(2.81%)、十二指肠(1.16%)以及还有其他的脏器伤。故在腹部闭合性伤中,仍以实质性脏器伤占重要位置,并因医院的服务对象不同而致伤方式不同,彼此间也有一定差别。纵观当前国内有关腹部创伤的文献,其中少数能反映当前有关学科的发展,但多数仍然为一般性分析。我国人口众多,因意外事故致伤的病人总的数量很大,为了加快发展提高对创伤病人的救治水平,加强对伤情分类的统一标准和对伤情的动态分析,使不同来源的资料有可比较性,尤为重要。
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二十世纪的后期,随着现代科技的发展,腹部创伤在传统外科基础上也有了新的内容,对一些复杂而困难问题处理的要求更为突出。
影像诊断技术的发展是本世纪后期临床医学发展的重要内容,因而亦影响着对腹部创伤的诊断和治疗决策。传统的对闭合性腹腔脏器伤的诊断技术是腹腔诊断性穿刺和腹膜腔灌洗,此法经过多年来的实践检验,证明是有效的,但亦同时发现其固有的缺陷。超声检查以其灵活性和非侵袭性并可以多次重复观察,当前已成为腹部创伤,特别是涉及腹内实质性器官伤和确定施行观察性治疗时几乎不可缺少的检查手段。高分辨率的超声仪可以发现肝、脾包膜的连续性中断、裂伤深度,以助于对伤情的分级和引导腹腔穿刺检查。由于超声检查对腹部创伤诊断的高敏感性、特异性和准确性,因而超声检查可以作为在腹部创伤患者行诊断性腹腔穿刺前的第一线检查手段。然而,超声检查有很高的检查者经验的依赖性,故当外科急诊医师亲自行超声检查时可以得到最佳的结果并且便于作重复观察。国外的一些急症中心已开始对值班住院医师进行超声诊断的培训。CT检查因不受胃肠道充气的影响亦便于前后对比,可较准确地判断脏器损伤的情况和估计腹腔内的积血量,故有较多的优点;但因CT设置一般距急诊室较远,故只能用于一般情况已经稳定的伤员,特别是后期时的评定。鉴于CT检查上的重要性,国外一些医院已有将CT设置邻近于急诊科。腹腔镜手术自80年代末以来有很大的发展,故诊断性腹腔镜术可能以微创措施代替常规的剖腹术,其最有用之处是避免不必要的剖腹探查术。在腹腔镜下可以对上腹部器官和盆腔器官进行全面的检查,清除腹腔内积血及血凝块;但对肠道的检查则需要检查者较多的经验和最大的耐心。腹腔镜术需时较长,且需制造气腹,故不利于一般情况不稳定、有大量出血、复杂的腹腔内脏伤及可能有腹膜腔间隙综合征的伤员;其主要用途是对决定施行保守治疗的伤员在治疗过程中应用腹腔镜术以确定伤部是否已停止出血和需要时施以局部处理(如电凝、缝合等);另外是对一些腹部开放伤如刺伤、切线伤等可以通过腹腔镜检查确定其伤道是否已穿透腹膜,从而可以避免不必要的剖腹手术。因此,腹腔镜术当前在腹部创伤的使用尚较局限。
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肝外伤在闭合性腹部外伤中仍然占有重要的位置,一方面是因为它较常见,而另一方面则以其伤情复杂,从轻伤到极重的创伤,后者仍然有很高的死亡率。为了使肝外伤的伤情便于比较,美国创伤外科学会(AAST)在1989年制定了极详细的肝外伤的分级标准,并在1994年加以修正,它是当前国际上通用的肝外伤分级标准。凡属于Ⅲ级以内者,一般认为是较轻伤,而Ⅳ、Ⅴ级者,则为重型损伤。近年来肝外伤上的重大发展是有越来越多的使用保守治疗成功的报告。国内亦有相关的报告。肝外伤的保守治疗一般是用于Ⅲ级以内伤而病情稳定无持续性出血证据并可以排除空腔脏器伤(如肠穿孔等)者。对肝外伤的正确判断常需依靠有高质量的CT检查和有经验的放射学家协同诊断。肝外伤的保守治疗起初用于儿童病人,自从80年代后期以来,逐渐用于成人的肝外伤治疗。以往,当临床上诊断为肝外伤或诊断性腹腔穿刺抽出血液时,便作为手术的绝对指证,不管病人当时血流动力学是否已经稳定,然而手术中往往发现肝脏伤处出血已经停止,此时肝脏裂伤缝合便往往是多余的,因为自第二次世界大战以来便已多次证明已经停止出血的肝脏裂伤很少再次出血。当前肝外伤的保守治疗在美国约用于20%～70%的闭合性肝外伤。严格地讲,肝外伤的保守治疗是一动态的观察和治疗过程,应该随着新情况的出现而修正治疗方案。
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肝外伤在保守治疗下最令人关注的问题是可能遗漏像肠穿孔那样的严重伤,因为虽然经过腹部CT检查,严格地排除肠穿孔有时亦是很困难的,不过好在从报道的材料看来,经过认真的诊断,漏诊肠穿孔的误诊率并不算高,如美国报告的两组大量的闭合性肝外伤保守治疗共899例病人中,只有2例(0.2%)漏诊了肠穿孔。不过,当病人在观察治疗过程中,若出现有腹膜刺激征时,便应该改行开放手术治疗,以纠正错误,对肝外伤出血治疗当前则强调直接经肝裂伤肝实质内结扎出血血管而不依靠以往的填塞和缝合方法。
对严重的肝外伤和腹部创伤治疗时,当前注意到两种严重的病理生理改变,并提出了相应的对策。一种是在严重创伤后急救过程和抢救手术时出现的全身低温状态和血凝障碍,严重者常致死亡;另一种是在腹部广泛的创伤、手术、休克的情况之后,发生腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome),这是由于腹膜腔作为一个封闭的空腔,当其内容物因水肿、膨胀、充气、积液、感染等种种原因致腹腔内压力迅速升高时,可产生一系列的呼吸、循环、肾功能障碍的现象,腹腔内压力可经膀胱内压测定得到反映。当前对这两种情况的认识加深后,便出现一期控制损伤(control damage)和二期决定性手术以及腹膜腔减压的手术措施,但这方面的经验在国内仍稀有报道。
总之,腹部创伤较常见,虽然在手术方法上许多已经定型,但是随着时代的发展,仍然有许多新的问题需要我们去探索和解决以求推动我国创伤外科的发展。
(收稿:1998-05-12), 百拇医药