乳癌根治术应用氯氨胺酮麻醉的临床研究
作者：杨峻厚 郭志毅
单位：杨峻厚 佛山市(258000) 广东省佛山市同济医院;郭志毅 佛山市(258000) 广东省佛山市第二人民医院
关键词：
乳癌根治术应用氯氨胺酮麻醉的临床研究
乳癌手术国内常用高位连续硬膜外麻(或并用臂丛神经阻滞)或气管内全麻，我们采用氯胺酮麻醉，对12例病人进行了较详细的临床研究。现报告如下：
1 材料与方法
12例病人均为女性乳癌，年龄32～61岁，体重38～70公斤。皆行乳癌根治术，施行计划麻醉并常规监测，定时取麻醉前、诱导麻醉后、术中和术后共四次血压、心率、血气分析的监测结果。术前常规肌注东莨菪硷0.3mg，病人入室后测首次。接着缓慢静注安定10mg，间隔15～20分钟静注或肌注度冷丁(1～1.5<2mg/kg)20～30分钟后测定第二次。然后肌注氯胺酮2mg/kg或莫菲氏管注入1mg/kg(各6例)以0.1%氯胺酮静滴维持，根据镇痛情况加减静滴速度。镇痛完善后开始手术并测第三次，术毕测第四次。手术始即静滴氯丙嗪0.5～1mg/kg。术中血压超过18kpa，加用酚妥拉明心得安维持血压稳定，出血量300～450ml。本组无一例输血。术后制有专用表格填写术后24小时内不良反应，疼痛恢复及全清醒时间，能与家属对话视为完全清醒。
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2 结果
12例病人四次测得的血气酸硷、血压、心率的变化情况见表：说明应用氯胺酮之前度冷丁安定对血气酸硷的影响较为明显，此后氯胺酮麻醉及其它辅助药并未加重影响。平均手术时间为202±54分钟，平均用氯胺酮440mg、度冷丁97.5mg、安定10mg。术后苏醒时间为168±121分钟，最短为30分钟，最长为9小时(用氯丙嗪75mg)。5例术后24小时内无痛，2例2小时后感轻微痛，5例8～15小时感轻微痛，全组病人24小时内未用过止痛药。3例术后呕吐，1例苏醒期梦幻，其余8例术后未见不良反应。见表。
表 12例病人血气分析、血压、心率(
±s)变化情况
, 百拇医药
PaCO2(kPa)
变化率
(%)
PaO2(kPa)
变化率
(%)
PH
BP(kPa)
变化率
(%)
HR(次/分)
%
, http://www.100md.com
基础值
4.7±0.4
12.8±0.9
7.38±0.06
16.4/10.6
83
诱导麻醉时
5.5±0.6
↑15
11.6±1.7
↓9
7.33±0.11
, 百拇医药 14.4/9.3
↓12/12
82
↓1
手术开始后
5.5±0.4
↑15
11.7±1.2
↓8.5
7.32±0.04
16.9/11.3
↑3/6.25
88
, 百拇医药
↑6
手术结束时
5.4±0.8
↑14
15.2±4.0
↑19
7.30±0.05
14.9/10.0
↓9/6
78
↓6
注：变化率为各项与麻醉前基础性的比较。
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3 讨论
3.1 该法与高位硬膜外麻的比较：国内外对于高位硬外阻滞对呼吸循环的影响研究较为细致深入，一致肯定高位硬膜外麻对呼吸及循环的抑制是明显的。VT↓13～21%，FRC↓6～16%，VC↓10～25%，PaO2↓9%，PaCO2↑～3%，PAO2～PaO2↑38%，PH值稍偏酸性。庄心良报道HR↓10.49%，MAP↓5.2%。指血管容积波振幅增大，左心室射血时间延长，日坛医院报道呼吸困难占26.9%，血压下降9.2%。原因为高位硬膜外麻醉时肋间肌阻滞使肺容量下降，呼吸动力下降影响通气与换气；而交感神经阻滞，心加速神经阻滞使心脏抑制，血管扩张影响循环功能。而作者应用氯胺酮麻醉，对循环功能没有抑制，为减少手术出血还需采取降压措施。围手术期HR波动±6%，收缩压波动在-12～+6.25%。本组病例虽未进行呼吸动力学监测，但血气监测使用杜冷丁及安定后PaO2↓9%，PaCO2↑15%应用氯胺酮并未引起PaCO2进一步升高，随着杜冷丁作用的消除，再追加氯胺酮PaCO2逐渐恢复至术前水平。本组PaCO2↑说明了主要原因是杜冷丁也不排除安定氯丙嗪的协同作用。氯胺酮的拟交感作用，使HR及BP升高，并能维护低血容量时的静脉张力，在低血压及休克情况下应用是有益的，却限制了在高血压病人中的应用及增加了手术野的出血。为了减轻氨胺酮的拟交感作用术前用药改阿托品为东莨菪硷。乳癌根治术术野广，为了减少术中出血，在麻醉初期即采取降压措施，使手术全过程的血压基本上接近或低于术前水平，减少出血。氯丙嗪降压效果持久而温和，且有镇静、镇吐、辅助麻醉减少氨胺酮用量的特点，注意补足液体。
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3.2 术后苏醒与术后镇痛的观察：本组术后苏醒时间平均为168±121分钟，差异较大可能与氯丙嗪用量有关，应用氯丙嗪最多一例(75mg)术后9小时才苏醒。说明氯胺酮安定联合麻醉不会延尽恢复时间。氯胺酮作为N-甲基门冬酸(NMDA)受体阻滞剂。可有效降低中枢致敏状态产生明显的超前镇痛效果减轻术后疼痛及减少对止痛药的需求量。全组病人24小时内未用过止痛药。
3.3 术后不良反应的问题：氯胺酮缺点是谵妄和苏醒期精神症状，本组病例氯胺酮与安定联合用药没有发现术中谵妄，肢体扭动现象及术后梦幻，说明氯胺酮与安定联合用药是一个有效的镇静镇痛方法。呕吐3例可能与杜冷丁和女性病例有关。Palazzo认为妇女术后容易呕吐，肌注灭吐灵10mg可缓解。参考文献
[1].张小先.高位硬外阻滞对呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志.1980，1(3)：158
[2].范志毅.硬膜外阻滞对功能残气量的影响.中华麻醉学杂志.1990.10(5)：259
[3].White PF 氯胺酮应用于临床麻醉新进展.国外医学麻醉与复苏分册.1990.11(3)：170.
[4].王泉云.安定——氯胺酮静脉复合麻醉。中华麻醉学杂志1986，6(1)：39., http://www.100md.com
单位：杨峻厚 佛山市(258000) 广东省佛山市同济医院;郭志毅 佛山市(258000) 广东省佛山市第二人民医院
关键词：
乳癌根治术应用氯氨胺酮麻醉的临床研究
乳癌手术国内常用高位连续硬膜外麻(或并用臂丛神经阻滞)或气管内全麻，我们采用氯胺酮麻醉，对12例病人进行了较详细的临床研究。现报告如下：
1 材料与方法
12例病人均为女性乳癌，年龄32～61岁，体重38～70公斤。皆行乳癌根治术，施行计划麻醉并常规监测，定时取麻醉前、诱导麻醉后、术中和术后共四次血压、心率、血气分析的监测结果。术前常规肌注东莨菪硷0.3mg，病人入室后测首次。接着缓慢静注安定10mg，间隔15～20分钟静注或肌注度冷丁(1～1.5<2mg/kg)20～30分钟后测定第二次。然后肌注氯胺酮2mg/kg或莫菲氏管注入1mg/kg(各6例)以0.1%氯胺酮静滴维持，根据镇痛情况加减静滴速度。镇痛完善后开始手术并测第三次，术毕测第四次。手术始即静滴氯丙嗪0.5～1mg/kg。术中血压超过18kpa，加用酚妥拉明心得安维持血压稳定，出血量300～450ml。本组无一例输血。术后制有专用表格填写术后24小时内不良反应，疼痛恢复及全清醒时间，能与家属对话视为完全清醒。
, http://www.100md.com
2 结果
12例病人四次测得的血气酸硷、血压、心率的变化情况见表：说明应用氯胺酮之前度冷丁安定对血气酸硷的影响较为明显，此后氯胺酮麻醉及其它辅助药并未加重影响。平均手术时间为202±54分钟，平均用氯胺酮440mg、度冷丁97.5mg、安定10mg。术后苏醒时间为168±121分钟，最短为30分钟，最长为9小时(用氯丙嗪75mg)。5例术后24小时内无痛，2例2小时后感轻微痛，5例8～15小时感轻微痛，全组病人24小时内未用过止痛药。3例术后呕吐，1例苏醒期梦幻，其余8例术后未见不良反应。见表。
表 12例病人血气分析、血压、心率(
±s)变化情况, 百拇医药
PaCO2(kPa)
变化率
(%)
PaO2(kPa)
变化率
(%)
PH
BP(kPa)
变化率
(%)
HR(次/分)
%
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基础值
4.7±0.4
12.8±0.9
7.38±0.06
16.4/10.6
83
诱导麻醉时
5.5±0.6
↑15
11.6±1.7
↓9
7.33±0.11
, 百拇医药 14.4/9.3
↓12/12
82
↓1
手术开始后
5.5±0.4
↑15
11.7±1.2
↓8.5
7.32±0.04
16.9/11.3
↑3/6.25
88
, 百拇医药
↑6
手术结束时
5.4±0.8
↑14
15.2±4.0
↑19
7.30±0.05
14.9/10.0
↓9/6
78
↓6
注：变化率为各项与麻醉前基础性的比较。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 该法与高位硬膜外麻的比较：国内外对于高位硬外阻滞对呼吸循环的影响研究较为细致深入，一致肯定高位硬膜外麻对呼吸及循环的抑制是明显的。VT↓13～21%，FRC↓6～16%，VC↓10～25%，PaO2↓9%，PaCO2↑～3%，PAO2～PaO2↑38%，PH值稍偏酸性。庄心良报道HR↓10.49%，MAP↓5.2%。指血管容积波振幅增大，左心室射血时间延长，日坛医院报道呼吸困难占26.9%，血压下降9.2%。原因为高位硬膜外麻醉时肋间肌阻滞使肺容量下降，呼吸动力下降影响通气与换气；而交感神经阻滞，心加速神经阻滞使心脏抑制，血管扩张影响循环功能。而作者应用氯胺酮麻醉，对循环功能没有抑制，为减少手术出血还需采取降压措施。围手术期HR波动±6%，收缩压波动在-12～+6.25%。本组病例虽未进行呼吸动力学监测，但血气监测使用杜冷丁及安定后PaO2↓9%，PaCO2↑15%应用氯胺酮并未引起PaCO2进一步升高，随着杜冷丁作用的消除，再追加氯胺酮PaCO2逐渐恢复至术前水平。本组PaCO2↑说明了主要原因是杜冷丁也不排除安定氯丙嗪的协同作用。氯胺酮的拟交感作用，使HR及BP升高，并能维护低血容量时的静脉张力，在低血压及休克情况下应用是有益的，却限制了在高血压病人中的应用及增加了手术野的出血。为了减轻氨胺酮的拟交感作用术前用药改阿托品为东莨菪硷。乳癌根治术术野广，为了减少术中出血，在麻醉初期即采取降压措施，使手术全过程的血压基本上接近或低于术前水平，减少出血。氯丙嗪降压效果持久而温和，且有镇静、镇吐、辅助麻醉减少氨胺酮用量的特点，注意补足液体。
, http://www.100md.com
3.2 术后苏醒与术后镇痛的观察：本组术后苏醒时间平均为168±121分钟，差异较大可能与氯丙嗪用量有关，应用氯丙嗪最多一例(75mg)术后9小时才苏醒。说明氯胺酮安定联合麻醉不会延尽恢复时间。氯胺酮作为N-甲基门冬酸(NMDA)受体阻滞剂。可有效降低中枢致敏状态产生明显的超前镇痛效果减轻术后疼痛及减少对止痛药的需求量。全组病人24小时内未用过止痛药。
3.3 术后不良反应的问题：氯胺酮缺点是谵妄和苏醒期精神症状，本组病例氯胺酮与安定联合用药没有发现术中谵妄，肢体扭动现象及术后梦幻，说明氯胺酮与安定联合用药是一个有效的镇静镇痛方法。呕吐3例可能与杜冷丁和女性病例有关。Palazzo认为妇女术后容易呕吐，肌注灭吐灵10mg可缓解。参考文献
[1].张小先.高位硬外阻滞对呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志.1980，1(3)：158
[2].范志毅.硬膜外阻滞对功能残气量的影响.中华麻醉学杂志.1990.10(5)：259
[3].White PF 氯胺酮应用于临床麻醉新进展.国外医学麻醉与复苏分册.1990.11(3)：170.
[4].王泉云.安定——氯胺酮静脉复合麻醉。中华麻醉学杂志1986，6(1)：39., http://www.100md.com