负瘤骨灭活再植治疗肢体恶性骨肿瘤(附九例报告)
作者：邵乐寨 李爱清 刘春萍 宋金刚
单位：邵乐寨 李爱清 刘春萍 沂源县(256100) 山东省沂源县人民医院; 宋金刚 天津市(300060) 天津市肿瘤医院
关键词：
负瘤骨灭活再植治疗肢体恶性骨肿瘤
1991年4月至1996年8月，作者在术前术后大剂量化疗的配合下，开展了负瘤骨截灭活再植术的临床研究，保肢治疗恶生骨肿瘤9例，收到了较满意的效果。报告分析如下。
1 材料和方法
1.1 一般临床资料 9例患者，男5例，女4例，年龄13～28岁。骨肉瘤7例，骨软骨肉瘤1例，骨恶性纤维组织细胞瘤1例。肱骨近端3例，股骨远端6例。根据Enneking分期，2例为IB，3例为ⅡA，4例为ⅡB期。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 化疗 除1例骨软骨肉瘤外，常规于术前使用全身大剂量联合化疗，以HDMTX-CF方案为主，配以VCR、ADM、DDP等。MTX每次剂量高达3～12g/m2，手术前4周开始，每周1次，连用4次，第5周手术，术手2周拆线后，根据镜下观察肿瘤细胞的坏死率，决定术后化疗的方案。肿瘤细胞坏死率>90%者，按原方案给三个疗程化疗。本组2例骨肉瘤，肿瘤细胞坏死<90%，我们更换化疗方案，但疗效仍未见明显提高，已死亡。
1.2.2 负瘤骨的截除 手术时于肿瘤外健康组织间隙进入，不进入肿瘤病灶内切割，骨干从距肿瘤6～8cm处截断，断端骨行快速冰冻，病理检查阴性为标准，另一端由关节处离断。将负瘤骨及周围软组织整块取下，置于另一手术桌上，刮除软组织及肿瘤组织，于骨骺端例面凿骨窗，协肋刮除髓腔内肿瘤组织，清除一切肉眼可见的瘤组织和软组织，仅保留骨残壳。
1.2.3 灭活与再植 将骨壳用生理盐水冲洗后，4例行煮沸灭活，即置于100℃水中煮沸20分钟。5例行酒精灭活，即置于95%酒精中浸泡灭活30分钟。取出用生理盐水冲洗。股骨远端6例，用骨水泥填塞骨髓腔，负瘤骨有缺损时，根据力线方向置1～3枚骨圆针于缺损处，再用骨水泥填充之。使其坚固不易折断。将其再植于原处。加压钢板固定，在原韧带附着处钻孔，将膝关节交叉韧带及内、外侧副韧带复位缝合。肱骨近端3例，将骨壳凿成槽状，另切口取一段腓近端，插入肱骨壳之槽中，远端腓骨要长出肱骨2.5cm，以便将腓骨于多余部分插入远端健康肱骨髓腔内，钢板螺丝钉固定，恢复肱骨的完整。将其复位于肩关节处，缝合关节囊，将有功能的肌肉及肌腱复位缝合固定。置多孔引流管行负压引流。术后用石膏托或夹板支架固定患肢于功能位，术后7～10天即开始主动练习肌肉收缩。6～7周拍片，根据骨痂形成情况，尽早进行关节屈伸活动，继之可行扶拐地下活动等。
, 百拇医药
2 结果
9例患者随访1年至6年4个月。3例骨肉瘤复发及转移，死于术后9个月至2年，1例股骨下端骨肉瘤因术后切口感染坏死而截肢，随访2年4个月仍健在。其余5例，包括2例上肢3例下肢，随访1至6年4个月仍无瘤生存。患肢功能恢复尚满意，下肢者走路无痛，走平路无明显跛行，上楼梯可不扶栏杆。上肢者能梳头扎腰带，自理日常生活。
3 讨论
肢体恶性骨肿瘤以往多采用高位截肢，5年生存率仍为15%～20%[1]。究其原因是截肢后不能阻止肺和其它脏器转移。1972年Jaffe首先开始使用甲氨蝶呤化疗。近10余年来，又有DDP、ADM等药物的广泛临床使用，目前使四肢恶性骨肿瘤，尤其是骨肉瘤的生存率大大提高，5年生存率可达77%～80%[2]。又有区域性动脉化疗的应用，为保肢疗法提供了条件和保障。化疗对骨肉瘤不再是一种辅助性的姑息治疗，而是拯救生命的主要措施。
, 百拇医药
理论上最佳骨恶性肿瘤手术，要达到根治性边缘切除(mdical margin)，而事实上保肢术难以达到此要求[3]。本组病例，力争采用广泛性边缘切除(Wide margin)，手术时从肿瘤周围正常组织内进行，切除包括“反应区”以外的部分正常组织，但有时肿瘤与神经及大血管相邻，要注意保护，这样则只能达到边缘性切除(marginal margin)。但决不能进入肿瘤灶行病灶内手术(intra Lesional margin)。既要达到广泛性地缘切除，又要保留有功能的肌肉及韧带，就必须严格掌握保肢术的适应证，按Enneking分期诊断标准，ⅡA期病人是公认的最佳适应症，而ⅡB期病人，则有较多争论。有人认为ⅡB(G2T2)已不能采用局广泛切除术，而只能行截肢术[4]，根据作者的经验认为ⅡB期病人在大剂量联合化疗明显有效后，部分病人可以保肢。本组病例有4例是ⅡB期，其中2例随访1.5年及3.5年仍无瘤存活。2例局部复发及肺转移，死亡于术后9个月及2年。作者体会，ⅡB期病例，术前化疗能使肿瘤分界明显，肿瘤明显缩小，发烧减轻，影象学上见钙化明显增多，明瘤周围水肿消退消失者，可行保肢术。反之则不宜保肢。对术后肿瘤细胞坏死率<90%者，行高位截肢为宜。
, 百拇医药
负瘤骨的酒精灭活和煮沸灭活是安全的，肿瘤灭活是彻底的。本组2例复发，皆为周围软组织切除不彻底所致，与负瘤骨灭活再植无关。从患肢术后功能恢复角度来讲，作者体会以酒精灭活为佳。而煮沸灭活易于术后继发感染、窦道形成、关节变形、骨吸收明显，影响关节功能的恢复。而将自体骨植入骨残壳中，有利于血运重建和肉芽组织形成，减少感染液化及窦道的形式，有利于关节功能的恢复。
关节活动度是肢体功能恢复的重要指标。作者采取在加强内固定的基础上，让病人早期练习肌肉收缩，早期适当下地负重，适时去除外固定进行关节伸屈锻炼，取得了较满意的效果，有推广实用价值。
参考文献
[1].马忠泰，栗怀广，高淑能，等.骨肉瘤患者的保留患肢治疗60例报告.中华外科杂志，1995，33(2)：82.
[2].马忠泰，当前骨肉瘤治疗中的几个问题.中华骨科杂志，1995，15(2)：803.
[3].黄承达，廖威明，骨肉瘤保肢治疗进展.国外医学肿瘤学分册，1993，(1)：19.
[4].汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993：1052., 百拇医药
单位：邵乐寨 李爱清 刘春萍 沂源县(256100) 山东省沂源县人民医院; 宋金刚 天津市(300060) 天津市肿瘤医院
关键词：
负瘤骨灭活再植治疗肢体恶性骨肿瘤
1991年4月至1996年8月，作者在术前术后大剂量化疗的配合下，开展了负瘤骨截灭活再植术的临床研究，保肢治疗恶生骨肿瘤9例，收到了较满意的效果。报告分析如下。
1 材料和方法
1.1 一般临床资料 9例患者，男5例，女4例，年龄13～28岁。骨肉瘤7例，骨软骨肉瘤1例，骨恶性纤维组织细胞瘤1例。肱骨近端3例，股骨远端6例。根据Enneking分期，2例为IB，3例为ⅡA，4例为ⅡB期。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 化疗 除1例骨软骨肉瘤外，常规于术前使用全身大剂量联合化疗，以HDMTX-CF方案为主，配以VCR、ADM、DDP等。MTX每次剂量高达3～12g/m2，手术前4周开始，每周1次，连用4次，第5周手术，术手2周拆线后，根据镜下观察肿瘤细胞的坏死率，决定术后化疗的方案。肿瘤细胞坏死率>90%者，按原方案给三个疗程化疗。本组2例骨肉瘤，肿瘤细胞坏死<90%，我们更换化疗方案，但疗效仍未见明显提高，已死亡。
1.2.2 负瘤骨的截除 手术时于肿瘤外健康组织间隙进入，不进入肿瘤病灶内切割，骨干从距肿瘤6～8cm处截断，断端骨行快速冰冻，病理检查阴性为标准，另一端由关节处离断。将负瘤骨及周围软组织整块取下，置于另一手术桌上，刮除软组织及肿瘤组织，于骨骺端例面凿骨窗，协肋刮除髓腔内肿瘤组织，清除一切肉眼可见的瘤组织和软组织，仅保留骨残壳。
1.2.3 灭活与再植 将骨壳用生理盐水冲洗后，4例行煮沸灭活，即置于100℃水中煮沸20分钟。5例行酒精灭活，即置于95%酒精中浸泡灭活30分钟。取出用生理盐水冲洗。股骨远端6例，用骨水泥填塞骨髓腔，负瘤骨有缺损时，根据力线方向置1～3枚骨圆针于缺损处，再用骨水泥填充之。使其坚固不易折断。将其再植于原处。加压钢板固定，在原韧带附着处钻孔，将膝关节交叉韧带及内、外侧副韧带复位缝合。肱骨近端3例，将骨壳凿成槽状，另切口取一段腓近端，插入肱骨壳之槽中，远端腓骨要长出肱骨2.5cm，以便将腓骨于多余部分插入远端健康肱骨髓腔内，钢板螺丝钉固定，恢复肱骨的完整。将其复位于肩关节处，缝合关节囊，将有功能的肌肉及肌腱复位缝合固定。置多孔引流管行负压引流。术后用石膏托或夹板支架固定患肢于功能位，术后7～10天即开始主动练习肌肉收缩。6～7周拍片，根据骨痂形成情况，尽早进行关节屈伸活动，继之可行扶拐地下活动等。
, 百拇医药
2 结果
9例患者随访1年至6年4个月。3例骨肉瘤复发及转移，死于术后9个月至2年，1例股骨下端骨肉瘤因术后切口感染坏死而截肢，随访2年4个月仍健在。其余5例，包括2例上肢3例下肢，随访1至6年4个月仍无瘤生存。患肢功能恢复尚满意，下肢者走路无痛，走平路无明显跛行，上楼梯可不扶栏杆。上肢者能梳头扎腰带，自理日常生活。
3 讨论
肢体恶性骨肿瘤以往多采用高位截肢，5年生存率仍为15%～20%[1]。究其原因是截肢后不能阻止肺和其它脏器转移。1972年Jaffe首先开始使用甲氨蝶呤化疗。近10余年来，又有DDP、ADM等药物的广泛临床使用，目前使四肢恶性骨肿瘤，尤其是骨肉瘤的生存率大大提高，5年生存率可达77%～80%[2]。又有区域性动脉化疗的应用，为保肢疗法提供了条件和保障。化疗对骨肉瘤不再是一种辅助性的姑息治疗，而是拯救生命的主要措施。
, 百拇医药
理论上最佳骨恶性肿瘤手术，要达到根治性边缘切除(mdical margin)，而事实上保肢术难以达到此要求[3]。本组病例，力争采用广泛性边缘切除(Wide margin)，手术时从肿瘤周围正常组织内进行，切除包括“反应区”以外的部分正常组织，但有时肿瘤与神经及大血管相邻，要注意保护，这样则只能达到边缘性切除(marginal margin)。但决不能进入肿瘤灶行病灶内手术(intra Lesional margin)。既要达到广泛性地缘切除，又要保留有功能的肌肉及韧带，就必须严格掌握保肢术的适应证，按Enneking分期诊断标准，ⅡA期病人是公认的最佳适应症，而ⅡB期病人，则有较多争论。有人认为ⅡB(G2T2)已不能采用局广泛切除术，而只能行截肢术[4]，根据作者的经验认为ⅡB期病人在大剂量联合化疗明显有效后，部分病人可以保肢。本组病例有4例是ⅡB期，其中2例随访1.5年及3.5年仍无瘤存活。2例局部复发及肺转移，死亡于术后9个月及2年。作者体会，ⅡB期病例，术前化疗能使肿瘤分界明显，肿瘤明显缩小，发烧减轻，影象学上见钙化明显增多，明瘤周围水肿消退消失者，可行保肢术。反之则不宜保肢。对术后肿瘤细胞坏死率<90%者，行高位截肢为宜。
, 百拇医药
负瘤骨的酒精灭活和煮沸灭活是安全的，肿瘤灭活是彻底的。本组2例复发，皆为周围软组织切除不彻底所致，与负瘤骨灭活再植无关。从患肢术后功能恢复角度来讲，作者体会以酒精灭活为佳。而煮沸灭活易于术后继发感染、窦道形成、关节变形、骨吸收明显，影响关节功能的恢复。而将自体骨植入骨残壳中，有利于血运重建和肉芽组织形成，减少感染液化及窦道的形式，有利于关节功能的恢复。
关节活动度是肢体功能恢复的重要指标。作者采取在加强内固定的基础上，让病人早期练习肌肉收缩，早期适当下地负重，适时去除外固定进行关节伸屈锻炼，取得了较满意的效果，有推广实用价值。
参考文献
[1].马忠泰，栗怀广，高淑能，等.骨肉瘤患者的保留患肢治疗60例报告.中华外科杂志，1995，33(2)：82.
[2].马忠泰，当前骨肉瘤治疗中的几个问题.中华骨科杂志，1995，15(2)：803.
[3].黄承达，廖威明，骨肉瘤保肢治疗进展.国外医学肿瘤学分册，1993，(1)：19.
[4].汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993：1052., 百拇医药