Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病盆腔选择性放疗后复发及后遗症的危险性及其对策
作者：王凤英 孙菁 田军 李龙根 徐鹭英
单位：王凤英 孙菁 田军 上海市(200032) 上海医科大学附属中山医院放疗科; 李龙根 上海市(200032) 上海医科大学附属肿瘤医院放疗科; 徐鹭英 福州市(350014) 福建省肿瘤医院放疗科
关键词：
齐鲁肿瘤杂志/980432
近年来有作者认为盆腔内照射可引起不育和性功能障碍等严重后遗症，而并不提高生存率，故Ⅰ、Ⅱ期膈上型霍奇金病可采用次全淋巴结照射(STNI)。为进一步探讨上述照射范围(STNI或TNI)的选择问题，本文回顾分析了193例Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病进行选择性盆腔放射治疗后复发及治疗后遗症，同时也对盆腔复发治疗及性腺保护问题进行了探讨。
1 材料与方法
, 百拇医药
1974年4月～1989年2月上海医科大学附属肿瘤医院共治疗Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病193例，均有病理证实，随防最短5.8年，最长者25.0年，中位随防期15.84年，失访6例，随访率97%。病理按Rye分类法(表1)。本组男生120例，女性73例，男女之比为1.64∶1。最小年龄5岁，最大年龄64岁，中位年龄29.83岁。临床分期根据病人有无全身症状(发热、盗汗、体重减轻)、体征、胸片、血常规、肝脾及腹腔超声波检查等，部分病人行腹腔CT、双足淋巴管造影、骨髓穿刺及剖腹探查，本组病理按Ann Arbor标准分期(表2)。
表1 病理分类 病理
构成比(%)
淋巴细胞为主型(LP)
18.6(36/193)
结节硬化型(NS)
, 百拇医药
28.0(54/193)
混合细胞型(MC)
43.5(84/193)
淋巴细胞缺乏型(LD)
2.1(4/193)
未分型
7.8(14/193)
合 计
100
表2 临床分期
分期
构成比(%)
, 百拇医药
ⅠA
25.4(49/193)
ⅠB
6.2(12/193)
ⅡA
33.2(64/193)
ⅡB
35.2(68/193)
合 计
100
1.1 照射方法
全部病人做60Co远距离大面积不规则野放疗，源床距120cm。
, 百拇医药
放射范围：1974年4月至1979年4月39例患者行扩大野照射(EF)，根据病灶部位照斗篷野或盆腔野；1979年至1989年根据分期及全身症状行次全淋巴结照射(STNI)89例，即斗篷野加锄形野或盆腔野加锄形野；65例患者给予全淋巴结照射(TNI)，即斗篷野加锄形野加盆腔野。
1.2 肿瘤剂量
儿童照射剂量：斗篷野5～9岁3例，25～25.5Gy/3.5～4周岁，12～14岁3例，30～30.5Gy/4周，累及区域追加10～15Gy；及锄形野1例12岁30Gy和1例8岁25Gy。
成人照射剂量：斗篷野40.5～45Gy/6～6.5周，锄形野39.5～45Gy/5～7周，除10例病人在盆腔野照射时因白细胞下降致照射剂量小于30Gy(其中20～25Gy7例，25.5～29.9Gy3例)外，盆腔野大致在35～44.5Gy/5～7周。局部病灶大的再用小野补充照射6～10Gy，前后两相对野照射剂量比为2∶1。在斗篷野照射时保护两肺、喉区、肱骨头和颈段脊髓，纵隔照射剂量达30Gy后保护胸前段脊髓。ⅡB期患者加用化疗，于放疗前后加COP(P)或MOP(P)各2～3疗程。
, 百拇医药
1.3 性腺保护方法
青年妇女照射盆腔野时行卵巢定位，制做铅模保护卵巢，以维护其生理功能，定位方法有三种：①手术把卵巢固定在宫体—颈交界处后方用银夹标记[1]；②妇科双合检查定位；③B超定位。男性患者在盆腔野照射时，膀胱、直肠、睾丸均在野外，但未能做睾丸的特殊保护。
1.4 野外盆腔复发的治疗方法
予盆腔野照射约35～40Gy/6-7周，放疗前后加用MOP(P)或ABVD化疗[2]。其他部位复发治疗基本上按Kaplan等[3]的治疗方案。2 结果
193例治疗结果采用寿命表法统计(表3)。
表3 分期与生存率 分期
, 百拇医药 5年(%)
10年(%)
15年(%)
ⅠA
95.9
91.2
75.8
ⅠB
82.6
73.6
73.8
ⅡA
89.0
, 百拇医药
78.4
78.4
ⅡB
88.0
79.1
79.1
本组治疗后首次复发共48例，其中STNI和TNI组31例。
2.1 复发与照射范围的关系
STNI组总复发率及野外盆腔复发率与TNI组相比结果大致相同(P>0.05)。STNI组89例，其中野外盆腔复发者2例，经再次治疗后，1例至今健在，1例生存4年后死于本病，总的盆腔控制率为98.9%(88/89，表4)。
表4 照射范围与复发的关系
, 百拇医药
照 射
范 围
病例数
复 发 部 位(%)
野内/野数
盆腔/病例数
其他野外/病例数
脏器侵犯/病例数
总复发率/病例数
STNI
89
2.2(4/178)
, 百拇医药 2.2(2/89)
6.7(6/89)
7.87(7/89)
21.3(19/89)
TNI
65
3.1(6/195)
0(0/65)
1.5(1/65)
7.7(5/65)
18.5(12/65)
2.2 性腺保护与后遗症的关系
, http://www.100md.com
本组照射盆腔野的病人中，<40岁男性24例，均未做睾丸特殊保护，都发生了性功能障碍及不育后遗症；<40岁女性27例，19例予卵巢保护，成功7例，即有正常月经及生育能力，成功率36.8%(7/19)，8例未做卵巢保护，均无月经，并出现宫体萎缩及更年期症状，性功能正常率为0/8，两者相比差异有显著意义(P<0.05)。进行卵巢保护的病例中，9例为妇科双合诊定位，成功4例；2例为B超定位，成功1例；8例为手术定位，成功2例。保护成功的7例中，仅1例为单侧保护，其余均为双侧保护。
3 讨论
3.1放射治疗范围的选择
本组病人的照射剂量作者已作过报道[4]。STNI组与TNI组的5年、10年生存率大致相同(P>0.04)[4]。本组中89例采用STNI照射，总复发率21.3%(18/89)，盆腔复发率2.2%(2/89)与TNI组总复发率18.5%(12/65)、盆腔复发率0%(0/65)相比均无明显差异(P>0.05)。STNI组中2例盆腔复发率经再次治疗后，盆腔控制率达98.9%(88/89)。Tate等[5]亦报道膈上Ⅰ、Ⅱ期霍金病人采用单纯STNI盆腔复发率很低，即使复发，再次治疗也有较好的疗效。
, 百拇医药
本组盆腔野照射病人中有10例因骨髓抑制照射剂量小于30Gy，但无1例发生野内复发，提示可不要照射盆腔野。照射盆腔野后，骨髓抑制往往要半年以后才可能恢复，而不照者80%半年内恢复[6]。
盆腔野照射还可引起性功能障碍和不育等严重后遗症。本组<40岁的照射野盆腔野的病人中，未做性腺保护者，全部丧失生育能力并影响性功能。男性睾丸虽不包括在照射野内，但由于次级射线更敏感，故未做特殊保护时，仍会发生后遗症。而增加患者精神痛苦，降低了生活质量。
综上所述，STNI照射不仅可避免明显骨髓抑制，还可避免引起不育等严重后遗症，同时对盆腔复发率及生存率无明显影响，故认为是Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病放疗的首选方案。
3.2 野外盆腔复发治疗的探讨
复发患者的再次治疗采用联合化疗加放疗方案，可提高生存率，减少再次复发[7]。野外盆腔复发的治疗原则也以联合放化疗为主。Mauch等[8]报道对膈下复发者放疗前后加化疗可提高生存率。Tate等[5]报道的482例Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病患者中，29例野外盆腔复发者经放、化疗联合治疗后，完全缓解率达72%(21/29)，本文STNI组病人仅2例发生野外盆腔复发，均予盆腔野照射并加用化疗，1例至今健在，1例生存4年，由于病例太少，尚不足以说明疗效。
, http://www.100md.com
3.3 性腺的保护
本组19例予卵巢保护的 <40岁女性病人中，7例成功，12例失败，说明照射盆腔野时即便做了性腺保护，也不能保证100%成功。但若原发灶位于膈下，必须照射盆腔野者，进行性腺保护还是有意义的。本组结果就提示性卵巢保护中成功率36.8%，未做保护者则为0，两者差异有显著意义(P<0.05)。
从理论上推测，应为手术定位相对最为准确，而本组结果却以双合诊定位成功例数为多，这可能一是因为病例太少，二是由于制铅模保护范围大小不同所致的误差。不过这也可说明若无条件手术定位，双合诊定位也是可行的，且以双侧同时保护为好。
由于次级射线的影响，虽然进行了卵巢区挡铅保护，但仍不能保证成功。作者曾根据定位片切割制成铅模实际测量了两例女性患者，1例保护范围较小，测得表面保护区散射量为13.2%，经计算卵巢受照量为615.34cGy；另1例保护范围较大，测得表面保护区内散射量为9.1%，卵巢受照量为332.51cGy。一般认为引起5年后5%终生不育的卵巢放射耐受量为200～300cGy，引起5年后50%终生不育的剂量为625～1200cGy。因此前者保护失败，后者保护成功与测量值相符。值得注意的是，卵巢保护也是有利有弊的。保护范围较大时，会将需照的盆腔淋巴区域也保护起来，可能导致野内复发或原发盆腔病灶局部未控。
, 百拇医药
总之，早期霍奇金氏病照射范围以采用STNI为好。若必须照射盆腔时，则要进行性腺保护，但保护范围不宜太大。对野外盆腔复发的再次治疗应以联合放化疗为宜。
参考文献
[1].Floch OL， Donaldson SS, Kaplan HS. Pragnacy following cophoroperxy and total nodal irradiation in women with Hodgkin's disease. Cancer, 1976,38:2263.
[2].王凤英，田大龙，钱水章，等.55例霍奇金氏病复发病例的综合治疗.中国癌症杂志，1995，5(2)：107.
[3].Kaplan HS, Rosenberg SA. The management of Hodgkin's disease. Cancer 1975,36(2):796.
, 百拇医药
[4].王凤英，王洪林，潘自强，等.Ⅰ、Ⅱ期霍奇金氏病放射治疗长期生存率的分析.中化放射肿瘤学杂志，1997，6(3)：174.
[5].Tate DJ, Hoppe RT. Pelvic ralapse following subtotal Lymphoid irradation in early stage Hodgkin's disease-analysis of risk. Management and outcome. Int J Radiat Oncol Bialphys, 1995,(2):1239.
[6].王凤英，严仁蒂，赵 森，等.不规则大面积放射治疗何杰金病114例分析.肿瘤防治研究，1985，12(1)：17.
[7].Roach MI, Brophy N, Cox R, et al. Prognostic factors for patients relapsing after radiotherapy for early stage Hodgkin's disease: J Clin Oncol, 1990,8(4):623.
[8].Mach P, Tarbell N, Weinstein H, et al. Stage I And II A supraiapharagmatic Hodgkin's disease: Prognotic facrors in surgically staged patients treated with mantle and paraaortic irradiation J Clin Oncol, 1988,6(10):1576., 百拇医药
单位：王凤英 孙菁 田军 上海市(200032) 上海医科大学附属中山医院放疗科; 李龙根 上海市(200032) 上海医科大学附属肿瘤医院放疗科; 徐鹭英 福州市(350014) 福建省肿瘤医院放疗科
关键词：
齐鲁肿瘤杂志/980432
近年来有作者认为盆腔内照射可引起不育和性功能障碍等严重后遗症，而并不提高生存率，故Ⅰ、Ⅱ期膈上型霍奇金病可采用次全淋巴结照射(STNI)。为进一步探讨上述照射范围(STNI或TNI)的选择问题，本文回顾分析了193例Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病进行选择性盆腔放射治疗后复发及治疗后遗症，同时也对盆腔复发治疗及性腺保护问题进行了探讨。
1 材料与方法
, 百拇医药
1974年4月～1989年2月上海医科大学附属肿瘤医院共治疗Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病193例，均有病理证实，随防最短5.8年，最长者25.0年，中位随防期15.84年，失访6例，随访率97%。病理按Rye分类法(表1)。本组男生120例，女性73例，男女之比为1.64∶1。最小年龄5岁，最大年龄64岁，中位年龄29.83岁。临床分期根据病人有无全身症状(发热、盗汗、体重减轻)、体征、胸片、血常规、肝脾及腹腔超声波检查等，部分病人行腹腔CT、双足淋巴管造影、骨髓穿刺及剖腹探查，本组病理按Ann Arbor标准分期(表2)。
表1 病理分类 病理
构成比(%)
淋巴细胞为主型(LP)
18.6(36/193)
结节硬化型(NS)
, 百拇医药
28.0(54/193)
混合细胞型(MC)
43.5(84/193)
淋巴细胞缺乏型(LD)
2.1(4/193)
未分型
7.8(14/193)
合 计
100
表2 临床分期
分期
构成比(%)
, 百拇医药
ⅠA
25.4(49/193)
ⅠB
6.2(12/193)
ⅡA
33.2(64/193)
ⅡB
35.2(68/193)
合 计
100
1.1 照射方法
全部病人做60Co远距离大面积不规则野放疗，源床距120cm。
, 百拇医药
放射范围：1974年4月至1979年4月39例患者行扩大野照射(EF)，根据病灶部位照斗篷野或盆腔野；1979年至1989年根据分期及全身症状行次全淋巴结照射(STNI)89例，即斗篷野加锄形野或盆腔野加锄形野；65例患者给予全淋巴结照射(TNI)，即斗篷野加锄形野加盆腔野。
1.2 肿瘤剂量
儿童照射剂量：斗篷野5～9岁3例，25～25.5Gy/3.5～4周岁，12～14岁3例，30～30.5Gy/4周，累及区域追加10～15Gy；及锄形野1例12岁30Gy和1例8岁25Gy。
成人照射剂量：斗篷野40.5～45Gy/6～6.5周，锄形野39.5～45Gy/5～7周，除10例病人在盆腔野照射时因白细胞下降致照射剂量小于30Gy(其中20～25Gy7例，25.5～29.9Gy3例)外，盆腔野大致在35～44.5Gy/5～7周。局部病灶大的再用小野补充照射6～10Gy，前后两相对野照射剂量比为2∶1。在斗篷野照射时保护两肺、喉区、肱骨头和颈段脊髓，纵隔照射剂量达30Gy后保护胸前段脊髓。ⅡB期患者加用化疗，于放疗前后加COP(P)或MOP(P)各2～3疗程。
, 百拇医药
1.3 性腺保护方法
青年妇女照射盆腔野时行卵巢定位，制做铅模保护卵巢，以维护其生理功能，定位方法有三种：①手术把卵巢固定在宫体—颈交界处后方用银夹标记[1]；②妇科双合检查定位；③B超定位。男性患者在盆腔野照射时，膀胱、直肠、睾丸均在野外，但未能做睾丸的特殊保护。
1.4 野外盆腔复发的治疗方法
予盆腔野照射约35～40Gy/6-7周，放疗前后加用MOP(P)或ABVD化疗[2]。其他部位复发治疗基本上按Kaplan等[3]的治疗方案。2 结果
193例治疗结果采用寿命表法统计(表3)。
表3 分期与生存率 分期
, 百拇医药 5年(%)
10年(%)
15年(%)
ⅠA
95.9
91.2
75.8
ⅠB
82.6
73.6
73.8
ⅡA
89.0
, 百拇医药
78.4
78.4
ⅡB
88.0
79.1
79.1
本组治疗后首次复发共48例，其中STNI和TNI组31例。
2.1 复发与照射范围的关系
STNI组总复发率及野外盆腔复发率与TNI组相比结果大致相同(P>0.05)。STNI组89例，其中野外盆腔复发者2例，经再次治疗后，1例至今健在，1例生存4年后死于本病，总的盆腔控制率为98.9%(88/89，表4)。
表4 照射范围与复发的关系
, 百拇医药
照 射
范 围
病例数
复 发 部 位(%)
野内/野数
盆腔/病例数
其他野外/病例数
脏器侵犯/病例数
总复发率/病例数
STNI
89
2.2(4/178)
, 百拇医药 2.2(2/89)
6.7(6/89)
7.87(7/89)
21.3(19/89)
TNI
65
3.1(6/195)
0(0/65)
1.5(1/65)
7.7(5/65)
18.5(12/65)
2.2 性腺保护与后遗症的关系
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本组照射盆腔野的病人中，<40岁男性24例，均未做睾丸特殊保护，都发生了性功能障碍及不育后遗症；<40岁女性27例，19例予卵巢保护，成功7例，即有正常月经及生育能力，成功率36.8%(7/19)，8例未做卵巢保护，均无月经，并出现宫体萎缩及更年期症状，性功能正常率为0/8，两者相比差异有显著意义(P<0.05)。进行卵巢保护的病例中，9例为妇科双合诊定位，成功4例；2例为B超定位，成功1例；8例为手术定位，成功2例。保护成功的7例中，仅1例为单侧保护，其余均为双侧保护。
3 讨论
3.1放射治疗范围的选择
本组病人的照射剂量作者已作过报道[4]。STNI组与TNI组的5年、10年生存率大致相同(P>0.04)[4]。本组中89例采用STNI照射，总复发率21.3%(18/89)，盆腔复发率2.2%(2/89)与TNI组总复发率18.5%(12/65)、盆腔复发率0%(0/65)相比均无明显差异(P>0.05)。STNI组中2例盆腔复发率经再次治疗后，盆腔控制率达98.9%(88/89)。Tate等[5]亦报道膈上Ⅰ、Ⅱ期霍金病人采用单纯STNI盆腔复发率很低，即使复发，再次治疗也有较好的疗效。
, 百拇医药
本组盆腔野照射病人中有10例因骨髓抑制照射剂量小于30Gy，但无1例发生野内复发，提示可不要照射盆腔野。照射盆腔野后，骨髓抑制往往要半年以后才可能恢复，而不照者80%半年内恢复[6]。
盆腔野照射还可引起性功能障碍和不育等严重后遗症。本组<40岁的照射野盆腔野的病人中，未做性腺保护者，全部丧失生育能力并影响性功能。男性睾丸虽不包括在照射野内，但由于次级射线更敏感，故未做特殊保护时，仍会发生后遗症。而增加患者精神痛苦，降低了生活质量。
综上所述，STNI照射不仅可避免明显骨髓抑制，还可避免引起不育等严重后遗症，同时对盆腔复发率及生存率无明显影响，故认为是Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病放疗的首选方案。
3.2 野外盆腔复发治疗的探讨
复发患者的再次治疗采用联合化疗加放疗方案，可提高生存率，减少再次复发[7]。野外盆腔复发的治疗原则也以联合放化疗为主。Mauch等[8]报道对膈下复发者放疗前后加化疗可提高生存率。Tate等[5]报道的482例Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病患者中，29例野外盆腔复发者经放、化疗联合治疗后，完全缓解率达72%(21/29)，本文STNI组病人仅2例发生野外盆腔复发，均予盆腔野照射并加用化疗，1例至今健在，1例生存4年，由于病例太少，尚不足以说明疗效。
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3.3 性腺的保护
本组19例予卵巢保护的 <40岁女性病人中，7例成功，12例失败，说明照射盆腔野时即便做了性腺保护，也不能保证100%成功。但若原发灶位于膈下，必须照射盆腔野者，进行性腺保护还是有意义的。本组结果就提示性卵巢保护中成功率36.8%，未做保护者则为0，两者差异有显著意义(P<0.05)。
从理论上推测，应为手术定位相对最为准确，而本组结果却以双合诊定位成功例数为多，这可能一是因为病例太少，二是由于制铅模保护范围大小不同所致的误差。不过这也可说明若无条件手术定位，双合诊定位也是可行的，且以双侧同时保护为好。
由于次级射线的影响，虽然进行了卵巢区挡铅保护，但仍不能保证成功。作者曾根据定位片切割制成铅模实际测量了两例女性患者，1例保护范围较小，测得表面保护区散射量为13.2%，经计算卵巢受照量为615.34cGy；另1例保护范围较大，测得表面保护区内散射量为9.1%，卵巢受照量为332.51cGy。一般认为引起5年后5%终生不育的卵巢放射耐受量为200～300cGy，引起5年后50%终生不育的剂量为625～1200cGy。因此前者保护失败，后者保护成功与测量值相符。值得注意的是，卵巢保护也是有利有弊的。保护范围较大时，会将需照的盆腔淋巴区域也保护起来，可能导致野内复发或原发盆腔病灶局部未控。
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总之，早期霍奇金氏病照射范围以采用STNI为好。若必须照射盆腔时，则要进行性腺保护，但保护范围不宜太大。对野外盆腔复发的再次治疗应以联合放化疗为宜。
参考文献
[1].Floch OL， Donaldson SS, Kaplan HS. Pragnacy following cophoroperxy and total nodal irradiation in women with Hodgkin's disease. Cancer, 1976,38:2263.
[2].王凤英，田大龙，钱水章，等.55例霍奇金氏病复发病例的综合治疗.中国癌症杂志，1995，5(2)：107.
[3].Kaplan HS, Rosenberg SA. The management of Hodgkin's disease. Cancer 1975,36(2):796.
, 百拇医药
[4].王凤英，王洪林，潘自强，等.Ⅰ、Ⅱ期霍奇金氏病放射治疗长期生存率的分析.中化放射肿瘤学杂志，1997，6(3)：174.
[5].Tate DJ, Hoppe RT. Pelvic ralapse following subtotal Lymphoid irradation in early stage Hodgkin's disease-analysis of risk. Management and outcome. Int J Radiat Oncol Bialphys, 1995,(2):1239.
[6].王凤英，严仁蒂，赵 森，等.不规则大面积放射治疗何杰金病114例分析.肿瘤防治研究，1985，12(1)：17.
[7].Roach MI, Brophy N, Cox R, et al. Prognostic factors for patients relapsing after radiotherapy for early stage Hodgkin's disease: J Clin Oncol, 1990,8(4):623.
[8].Mach P, Tarbell N, Weinstein H, et al. Stage I And II A supraiapharagmatic Hodgkin's disease: Prognotic facrors in surgically staged patients treated with mantle and paraaortic irradiation J Clin Oncol, 1988,6(10):1576., 百拇医药