同步监测酸及胆汁反流对反流性食管炎的诊断价值
作者：王 雯 李兆申 许国铭 尹 宁 邹多武
单位：
关键词：反流性食管炎；胃酸反流；胆汁反流；pH监测；胆汁监测
第二军医大学学报980510 摘要 目的：研究反流性食管炎(RE)患者酸反流和胆汁反流的发生情况以及同时检测这两种反流的临床意义。 方法：RE患者15例及健康志愿者12例，应用便携式pH监测仪及胆汁监测仪同步检测食管24 h pH变化及胆汁反流情况。 结果：RE组食管酸暴露时间比对照组显著增加，而pH>8总时间百分比与对照组相似。食管胆汁反流用胆红素吸收值≥0.14的时间百分比表示，RE组较对照组明显增高。66.7%的RE患者存在酸及胆汁混合反流。 结论：胆汁反流与酸反流同样常见于RE患者，在胃食管反流病的发生中起一定作用。同步动态检测食管内pH及胆汁变化对RE的诊断有重要意义。
中国图书资料分类法分类号 R571.04
, 百拇医药
Diagnostic value of simultaneously monitoring acid and bile reflux for reflux esophagitis
Wang Wen, Li Zhaoshen, Xu Guoming, Yin Ning， Zou Duowu (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To study the incidence of acid and bile reflux in patients with reflux esophagitis(RE) and to evaluate the significance of detecting bile reflux in diagnosing RE. Methods: Using ambulatory 24 h pH monitoring and bilirubin monitoring technique, we simultaneously assessed the changes of intraesophageal pH and bile reflux during 24 h in 27 subjects (including 12 healthy volunteers and 15 patients with RE). Results: The time of esophageal acid exposure (pH<4) for RE patients was significantly greater than that for controls. But total percentage time of pH>8 in two groups was similar and both were very low. Bile reflux, represented by total percentage time of bilirubin absorbance≥0.14, was greater for patients with RE than that for controls. 66.7% of patients with RE simultaneously had acid and bile reflux. Conclusion: Both bile reflux and acid reflux are very common in patients with RE and both may play a role in the development of RE. Simultaneously monitoring acid and bile reflux is very important to diagnose RE.
, 百拇医药
Key words reflux esophagitis; gastric acid reflux; bile reflux; pH monitoring; bile monitoring
反流性食管炎(RE)是十分常见的消化道动力障碍性疾病，属胃食管反流病(GERD)的一种。其发病机制主要为多种反流物进入食管造成粘膜损伤，其中胃液的作用较明确，但其他反流，尤其是十二指肠胃食管反流(DGER)对GERD的意义仍不十分清楚。国内因缺乏检测DGER的仪器，有关此方面研究甚少。 为明确RE患者DGER的发生情况及其与酸、碱反流的关系，我们对患者同步进行食管24 h pH及胆汁监测。
1 材料和方法
1.1 研究对象 共27例，其中正常对照组12例，男8例，女4例，年龄20～51岁，平均(36.1±14.6)岁，均无胃食管反流症状，并排除了消化道及严重全身器质性疾病。RE组15例，男10例，女5例，年龄33～68岁，平均(49.5±15.2)岁，具有较典型的胃食管反流症状(烧心、胸骨后痛等)，内镜检查证实食管下段炎症。
, 百拇医药
1.2 仪器 Digitrapper MKⅢ型便携式pH监测仪，Bilitec 2000型便携式胆汁监测仪，均为瑞典Medtronic Synectics公司产品。
1.3 方法 受试者在检查前3 d停用所有抑酸药及胃肠动力药物。禁食12 h，于晨8：00插管。检查期间进胆汁监测饮食，可自由活动及睡眠，但避免剧烈运动。详细记录平卧、直立、进餐及症状发生的时间。每例受试者均同时行食管24 h pH及胆汁监测。
24 h pH监测：检查前将电极在pH1及pH7的标准缓冲液中校准，而后自鼻腔缓慢插入，以pH梯度法或透视法定位于下食管括约肌(LES)以上5 cm处，导管固定于鼻侧，连接pH记录仪监测24 h。分析的指标有：总、立位、卧位pH<4或pH>8的时间百分比；酸或碱反流次数；酸或碱反流持续超过5 min的次数；最长酸或碱反流持续时间。
24 h胆汁监测：将光纤探头在不透光瓶装的清水中校正后，由置pH监测导管的同侧鼻腔缓慢插入，到达与pH探头相同深度(即LES上方5 cm处)后固定，监测24 h。以胆红素吸收值≥0.14作为异常指标[1]。分析参数如下：吸收值≥0.14的总、立位、卧位时间百分比；胆汁反流次数；胆汁反流持续超过5 min的次数；最长胆汁反流持续时间。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 食管24 h pH监测结果 经t检验，RE组食管pH<4的总时间百分比及其他参数(表1)较正常对照组明显增大(P<0.05)。两组间碱反流(pH>8)的差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 食管24 h胆汁监测结果 RE组的食管胆红素吸收值≥0.14的总时间百分比及其他参数明显大于对照组(P<0.05，表2)。
表 1 两组酸反流监测结果
Tab 1 The results of mornitoring acid reflux in two groups(
±s) Group
n
, http://www.100md.com
Total time of
pH<4(%)
Upright time of
pH<4(%)
Supine time of
pH<4(%)
Numbers of reflux
episodes >5 min
Duration of longest
acid reflux(t/min)
Numbers of
, 百拇医药
acid reflux
Control
12
0.95±0.84
1.53±1.19
0.79±0.97
0.47±0.73
3.89±7.75
11.74±11.52
RE
15
9.17±10.98*
, 百拇医药
12.65±17.30*
6.14±11.06*
5.31±11.92*
29.20±44.31*
37.73±24.81**
*P<0.05， **P<0.01 vs control
表 2 两组胆汁反流监测结果
Tab 2 The results of monitoring bile reflux in two groups(±s) Group
, 百拇医药
n
Total time of
BA ≥0.14(%)
Upright time of
BA ≥0.14(%)
Supine time of
BA ≥0.14(%)
Numbers of reflux
episodes >5 min
Duration of longest
bile reflux (t/min)
, http://www.100md.com
Numbers of
bile reflux
Control
12
2.58±4.53
3.71±5.24
1.22±2.54
0.86±2.53
0.63±3.45
11.15±18.23
RE
15
, http://www.100md.com
14.89±17.15*
12.79±17.67*
14.66±16.06*
2.97±6.11
11.81±10.01*
23.55±20.27*
BA: Bilirubin absorbance； *P<0.05 vs control
监测发现，RE患者10例(66.7%)同时存在食管酸反流及胆汁反流，3例仅有酸反流而无胆汁反流，1例仅存在胆汁反流，1例无任何反流。
, 百拇医药
将食管胆红素吸收值≥0.14总时间百分比分别与食管pH<4，pH>8总时间百分比之间进行直线相关分析发现，前者与pH<4的总时间百分比之间密切相关(r=0.79，P<0.01)，而与pH>8的总时间百分比之间相关不明显(r=0.20)。
3 讨 论
GERD的发病机制至今尚未完全明了。各种原因导致反流物进入食管，造成食管粘膜损伤为其发病基础。众多研究表明，胃液(主要为胃酸及胃蛋白酶)反流可直接损伤食管粘膜，在GERD发病中起重要作用。本研究中正常对照组食管pH<4的总时间百分比为(0.95±0.84)%，与文献报道结果相符[2]。RE患者食管酸暴露时间显著增加，其中酸反流次数增多更明显(P<0.01)，可能与LES功能失调，短暂LES松弛增多有关。
但胃液反流并不能解释所有的GERD。许多研究发现除了胃酸，还有其他反流物可参与GERD的发病[3]，DGER就是其中最重要的一个方面。动物实验显示，胆汁,尤其是结合胆盐，可引起食管粘膜电位差的变化及氢离子通透性的变化。但在体内精确定量测定人DGER的方法欠佳，妨碍了此方面的研究。如核素闪烁显影只能短时间测定，患者处于非生理状态，且需应用放射性物质；直接持续食管内胆汁抽吸测定太复杂，且因影响因素过多，结果变异很大。近来的较多研究表明，用“碱反流”(pH>7)来代表DGER也是不合适的[4，5]，我们的研究中RE组pH>8的总时间百分比与正常对照组无显著差异，碱暴露与胆汁反流之间无显著相关，亦证实此结论。而酸暴露时间与DGER密切相关。RE患者中86.7%存在酸反流，73.3%存在胆汁反流，其中66.7%为混合反流，可见24 h食管pH监测及胆汁监测均对RE诊断有重要意义。我们认为，酸与胆汁同时存在于食管内可能的原因是：碱性十二指肠内容物反流入胃内后，与胃内容物混合并酸化，再反流入食管内，且应呈酸性，仅在胃切除或胃酸过低的患者或大量DGER者才有可能出现碱性物直接反流入食管。而食管内碱性则可能由其他许多原因引起，如唾液(pH探头或酸反流的刺激可引起唾液分泌反射性增加)、饮食、口腔感染等。
, 百拇医药
胆汁是十二指肠内容物的主要成分，故测定食管内胆汁的含量可代表食管暴露于十二指肠内容物的时间及量。而胆红素为胆汁中含量最多的色素，对波长453 nm的光有特殊吸收高峰，与胃肠其他内容物或普通食物的吸收波长不相混，故可用分光光度法测定。Bechi等[6]发明一种以分光光度计探头检测DGER的光纤仪器，即Bilitec 2000，可随身长时间动态检测，在生理状态下进行研究，且不影响同步监测pH。其原理为光纤导管将光导入胃或食管内，经探头上的缺口发出，在此处以分光光度测定法检测食管或胃内的胆红素含量并将结果输回光电系统。检查中需进流质食物以防探头堵塞，并避免进食吸收光最适波长与胆红素相似的食物。Champion等[4]曾在体外对Bilitec 2000进行性能检测，证实其测得的光吸收值与胆红素浓度变化一致。我们用此仪器检测DGER，证实RE患者DGER与酸反流同样增多，两者密切相关，并不矛盾，可同时发生。国外较多文献报道有并发症的GERD患者，尤其是RE，Barrett食管出现狭窄、溃疡或增生不良等并发症与DGER密切相关[7]。
, 百拇医药
总之，DGER并不少见，可与酸反流同时发生，关系密切，但DGER与碱反流是两个不同的概念。同步动态检测食管pH和DGER可更好地理解GERD的发病机制，并对诊治起指导作用。
参 考 文 献
1 Vaezi MF, LaCamera RG, Richter JE. Validation studies of Bilitec 2000: an ambulatory duodenogastric reflux monitoring system. Am J Physiol, 1994,30(6): G1050
2 高 萍，许国铭，邹多武. 50名正常中国成人食管24小时pH监测结果分析. 中华消化杂志, 1996,16(1)：32
3 Sears RJ, Champion GL, Richter JE. Characteristics of distal partial gastroectomy patients with esophageal symptoms of duodenogastric reflux. Am J Gastroenterol, 1995,90(2):211
, 百拇医药
4 Champion GL, Richter JE, Vaezi MF, et al. Duodenogas- troesophageal reflux: relationship to pH and importance in Barretts esophagus. Gastroenterology , 1994, 107(3):747
5 Vaezi MF, Richter JE. Synergism of acid and duodenogas- troesophageal reflux in complicated Barretts esophagus. Surgery, 1995,117(6):699
6 Bechi P, Pucciani F, Baldini F, et al. Long-term ambulatory enterogastric reflux monitoring. Validation of a new fiberoptic technique. Dig Dis Sci, 1993,38(7):1297
7 Caldwell MTP, Lawlor P, Byrne PJ, et al. Ambulatory oeso- phageal bile reflux monitoring in Barretts oesophagus. Br J Surg, 1995, 82(5):657
(1998-06-08收稿，1998-08-05修回)
, http://www.100md.com
单位：
关键词：反流性食管炎；胃酸反流；胆汁反流；pH监测；胆汁监测
第二军医大学学报980510 摘要 目的：研究反流性食管炎(RE)患者酸反流和胆汁反流的发生情况以及同时检测这两种反流的临床意义。 方法：RE患者15例及健康志愿者12例，应用便携式pH监测仪及胆汁监测仪同步检测食管24 h pH变化及胆汁反流情况。 结果：RE组食管酸暴露时间比对照组显著增加，而pH>8总时间百分比与对照组相似。食管胆汁反流用胆红素吸收值≥0.14的时间百分比表示，RE组较对照组明显增高。66.7%的RE患者存在酸及胆汁混合反流。 结论：胆汁反流与酸反流同样常见于RE患者，在胃食管反流病的发生中起一定作用。同步动态检测食管内pH及胆汁变化对RE的诊断有重要意义。
中国图书资料分类法分类号 R571.04
, 百拇医药
Diagnostic value of simultaneously monitoring acid and bile reflux for reflux esophagitis
Wang Wen, Li Zhaoshen, Xu Guoming, Yin Ning， Zou Duowu (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To study the incidence of acid and bile reflux in patients with reflux esophagitis(RE) and to evaluate the significance of detecting bile reflux in diagnosing RE. Methods: Using ambulatory 24 h pH monitoring and bilirubin monitoring technique, we simultaneously assessed the changes of intraesophageal pH and bile reflux during 24 h in 27 subjects (including 12 healthy volunteers and 15 patients with RE). Results: The time of esophageal acid exposure (pH<4) for RE patients was significantly greater than that for controls. But total percentage time of pH>8 in two groups was similar and both were very low. Bile reflux, represented by total percentage time of bilirubin absorbance≥0.14, was greater for patients with RE than that for controls. 66.7% of patients with RE simultaneously had acid and bile reflux. Conclusion: Both bile reflux and acid reflux are very common in patients with RE and both may play a role in the development of RE. Simultaneously monitoring acid and bile reflux is very important to diagnose RE.
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Key words reflux esophagitis; gastric acid reflux; bile reflux; pH monitoring; bile monitoring
反流性食管炎(RE)是十分常见的消化道动力障碍性疾病，属胃食管反流病(GERD)的一种。其发病机制主要为多种反流物进入食管造成粘膜损伤，其中胃液的作用较明确，但其他反流，尤其是十二指肠胃食管反流(DGER)对GERD的意义仍不十分清楚。国内因缺乏检测DGER的仪器，有关此方面研究甚少。 为明确RE患者DGER的发生情况及其与酸、碱反流的关系，我们对患者同步进行食管24 h pH及胆汁监测。
1 材料和方法
1.1 研究对象 共27例，其中正常对照组12例，男8例，女4例，年龄20～51岁，平均(36.1±14.6)岁，均无胃食管反流症状，并排除了消化道及严重全身器质性疾病。RE组15例，男10例，女5例，年龄33～68岁，平均(49.5±15.2)岁，具有较典型的胃食管反流症状(烧心、胸骨后痛等)，内镜检查证实食管下段炎症。
, 百拇医药
1.2 仪器 Digitrapper MKⅢ型便携式pH监测仪，Bilitec 2000型便携式胆汁监测仪，均为瑞典Medtronic Synectics公司产品。
1.3 方法 受试者在检查前3 d停用所有抑酸药及胃肠动力药物。禁食12 h，于晨8：00插管。检查期间进胆汁监测饮食，可自由活动及睡眠，但避免剧烈运动。详细记录平卧、直立、进餐及症状发生的时间。每例受试者均同时行食管24 h pH及胆汁监测。
24 h pH监测：检查前将电极在pH1及pH7的标准缓冲液中校准，而后自鼻腔缓慢插入，以pH梯度法或透视法定位于下食管括约肌(LES)以上5 cm处，导管固定于鼻侧，连接pH记录仪监测24 h。分析的指标有：总、立位、卧位pH<4或pH>8的时间百分比；酸或碱反流次数；酸或碱反流持续超过5 min的次数；最长酸或碱反流持续时间。
24 h胆汁监测：将光纤探头在不透光瓶装的清水中校正后，由置pH监测导管的同侧鼻腔缓慢插入，到达与pH探头相同深度(即LES上方5 cm处)后固定，监测24 h。以胆红素吸收值≥0.14作为异常指标[1]。分析参数如下：吸收值≥0.14的总、立位、卧位时间百分比；胆汁反流次数；胆汁反流持续超过5 min的次数；最长胆汁反流持续时间。
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2 结 果
2.1 食管24 h pH监测结果 经t检验，RE组食管pH<4的总时间百分比及其他参数(表1)较正常对照组明显增大(P<0.05)。两组间碱反流(pH>8)的差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 食管24 h胆汁监测结果 RE组的食管胆红素吸收值≥0.14的总时间百分比及其他参数明显大于对照组(P<0.05，表2)。
表 1 两组酸反流监测结果
Tab 1 The results of mornitoring acid reflux in two groups(
±s) Groupn
, http://www.100md.com
Total time of
pH<4(%)
Upright time of
pH<4(%)
Supine time of
pH<4(%)
Numbers of reflux
episodes >5 min
Duration of longest
acid reflux(t/min)
Numbers of
, 百拇医药
acid reflux
Control
12
0.95±0.84
1.53±1.19
0.79±0.97
0.47±0.73
3.89±7.75
11.74±11.52
RE
15
9.17±10.98*
, 百拇医药
12.65±17.30*
6.14±11.06*
5.31±11.92*
29.20±44.31*
37.73±24.81**
*P<0.05， **P<0.01 vs control
表 2 两组胆汁反流监测结果
Tab 2 The results of monitoring bile reflux in two groups(
±s) Group, 百拇医药
n
Total time of
BA ≥0.14(%)
Upright time of
BA ≥0.14(%)
Supine time of
BA ≥0.14(%)
Numbers of reflux
episodes >5 min
Duration of longest
bile reflux (t/min)
, http://www.100md.com
Numbers of
bile reflux
Control
12
2.58±4.53
3.71±5.24
1.22±2.54
0.86±2.53
0.63±3.45
11.15±18.23
RE
15
, http://www.100md.com
14.89±17.15*
12.79±17.67*
14.66±16.06*
2.97±6.11
11.81±10.01*
23.55±20.27*
BA: Bilirubin absorbance； *P<0.05 vs control
监测发现，RE患者10例(66.7%)同时存在食管酸反流及胆汁反流，3例仅有酸反流而无胆汁反流，1例仅存在胆汁反流，1例无任何反流。
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将食管胆红素吸收值≥0.14总时间百分比分别与食管pH<4，pH>8总时间百分比之间进行直线相关分析发现，前者与pH<4的总时间百分比之间密切相关(r=0.79，P<0.01)，而与pH>8的总时间百分比之间相关不明显(r=0.20)。
3 讨 论
GERD的发病机制至今尚未完全明了。各种原因导致反流物进入食管，造成食管粘膜损伤为其发病基础。众多研究表明，胃液(主要为胃酸及胃蛋白酶)反流可直接损伤食管粘膜，在GERD发病中起重要作用。本研究中正常对照组食管pH<4的总时间百分比为(0.95±0.84)%，与文献报道结果相符[2]。RE患者食管酸暴露时间显著增加，其中酸反流次数增多更明显(P<0.01)，可能与LES功能失调，短暂LES松弛增多有关。
但胃液反流并不能解释所有的GERD。许多研究发现除了胃酸，还有其他反流物可参与GERD的发病[3]，DGER就是其中最重要的一个方面。动物实验显示，胆汁,尤其是结合胆盐，可引起食管粘膜电位差的变化及氢离子通透性的变化。但在体内精确定量测定人DGER的方法欠佳，妨碍了此方面的研究。如核素闪烁显影只能短时间测定，患者处于非生理状态，且需应用放射性物质；直接持续食管内胆汁抽吸测定太复杂，且因影响因素过多，结果变异很大。近来的较多研究表明，用“碱反流”(pH>7)来代表DGER也是不合适的[4，5]，我们的研究中RE组pH>8的总时间百分比与正常对照组无显著差异，碱暴露与胆汁反流之间无显著相关，亦证实此结论。而酸暴露时间与DGER密切相关。RE患者中86.7%存在酸反流，73.3%存在胆汁反流，其中66.7%为混合反流，可见24 h食管pH监测及胆汁监测均对RE诊断有重要意义。我们认为，酸与胆汁同时存在于食管内可能的原因是：碱性十二指肠内容物反流入胃内后，与胃内容物混合并酸化，再反流入食管内，且应呈酸性，仅在胃切除或胃酸过低的患者或大量DGER者才有可能出现碱性物直接反流入食管。而食管内碱性则可能由其他许多原因引起，如唾液(pH探头或酸反流的刺激可引起唾液分泌反射性增加)、饮食、口腔感染等。
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胆汁是十二指肠内容物的主要成分，故测定食管内胆汁的含量可代表食管暴露于十二指肠内容物的时间及量。而胆红素为胆汁中含量最多的色素，对波长453 nm的光有特殊吸收高峰，与胃肠其他内容物或普通食物的吸收波长不相混，故可用分光光度法测定。Bechi等[6]发明一种以分光光度计探头检测DGER的光纤仪器，即Bilitec 2000，可随身长时间动态检测，在生理状态下进行研究，且不影响同步监测pH。其原理为光纤导管将光导入胃或食管内，经探头上的缺口发出，在此处以分光光度测定法检测食管或胃内的胆红素含量并将结果输回光电系统。检查中需进流质食物以防探头堵塞，并避免进食吸收光最适波长与胆红素相似的食物。Champion等[4]曾在体外对Bilitec 2000进行性能检测，证实其测得的光吸收值与胆红素浓度变化一致。我们用此仪器检测DGER，证实RE患者DGER与酸反流同样增多，两者密切相关，并不矛盾，可同时发生。国外较多文献报道有并发症的GERD患者，尤其是RE，Barrett食管出现狭窄、溃疡或增生不良等并发症与DGER密切相关[7]。
, 百拇医药
总之，DGER并不少见，可与酸反流同时发生，关系密切，但DGER与碱反流是两个不同的概念。同步动态检测食管pH和DGER可更好地理解GERD的发病机制，并对诊治起指导作用。
参 考 文 献
1 Vaezi MF, LaCamera RG, Richter JE. Validation studies of Bilitec 2000: an ambulatory duodenogastric reflux monitoring system. Am J Physiol, 1994,30(6): G1050
2 高 萍，许国铭，邹多武. 50名正常中国成人食管24小时pH监测结果分析. 中华消化杂志, 1996,16(1)：32
3 Sears RJ, Champion GL, Richter JE. Characteristics of distal partial gastroectomy patients with esophageal symptoms of duodenogastric reflux. Am J Gastroenterol, 1995,90(2):211
, 百拇医药
4 Champion GL, Richter JE, Vaezi MF, et al. Duodenogas- troesophageal reflux: relationship to pH and importance in Barretts esophagus. Gastroenterology , 1994, 107(3):747
5 Vaezi MF, Richter JE. Synergism of acid and duodenogas- troesophageal reflux in complicated Barretts esophagus. Surgery, 1995,117(6):699
6 Bechi P, Pucciani F, Baldini F, et al. Long-term ambulatory enterogastric reflux monitoring. Validation of a new fiberoptic technique. Dig Dis Sci, 1993,38(7):1297
7 Caldwell MTP, Lawlor P, Byrne PJ, et al. Ambulatory oeso- phageal bile reflux monitoring in Barretts oesophagus. Br J Surg, 1995, 82(5):657
(1998-06-08收稿，1998-08-05修回)
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