肺减容术治疗肺气肿
作者：钟南山
单位：510120 广州呼吸疾病研究所
关键词：
中华外科杂志/980502 慢性阻塞性肺气肿是我国的常见病。美国胸科学会对肺气肿所下的定义为：“肺气肿是肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡壁的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失”[1]。
正常的小气道在很大程度上是靠肺组织的弹性回缩力维持其开放状态。肺气肿患者由于肺泡壁破坏及扩大，使肺组织的弹性回缩力降低，失去了对小气道的牵引支持作用，从而导致其陷闭，肺泡内气体难以排出，增加了呼吸用功。同时加剧了肺脏的过度膨胀，使通气/血流比例失调，气体交换功能受损；由于肺脏持续过度膨胀，可导致胸廓膨隆，横膈下降，位置低平，使膈肌失去最佳的长度-张力比例，加上肌纤维减少，使膈肌收缩时产生的跨膈压降低，吸气功能受损。肺气肿使肺脏通气及换气功能降低，胸廓呼吸动力泵受损，其临床症状主要为气促，特别是活动后，常伴有缺氧。对于重度肺气肿，常规内科治疗为吸氧和支气管解痉药物，至今缺乏有效的疗法。
, 百拇医药
1957年，Brantigan等[2]首次采用手术方法治疗重度肺气肿，以单侧切除无功能的肺来减小肺容积，使术后患者气促症状明显改善，此种手术治疗的依据是：(1)使肺组织的弹性回缩力得到(部分)恢复，使小气道复张；(2)使横膈位置及膨隆的胸廓得到恢复，改善了其呼吸泵的功能；(3)使被气肿肺泡压迫的正常肺泡得以复张并恢复其功能。Brantigan在作此肺减容术(LVRS)的同时还进行了肺门神经根治切除术。但由于手术病死率高(20 %)，缺乏判断疗效的客观指标，且肺门神经切除术亦未显示进一步的疗效，其所推荐的手术并未被接受。直到1993年Cooper等[3]采用LVRS治疗一组有严重气促，胸廓膨隆及有明确定位的严重肺气肿患者，术后6个月患者平均FEV1增加55 %，FVC增加32 %。PaO2增加1.3 kPa(10 mmHg)，PaCO2平均下降0.8 kPa(6 mmHg)，有86 %原先需吸氧的患者停止持续吸氧，运动耐力明显增强，1年的病死率为5 %，其疗效类似于肺移植者。此后有关LVRS治疗肺气肿的文献日益增多。
, 百拇医药
但是，对此种手术是存在争议的。主要反映在手术的危险性、效益及费用三方面。关于手术安全性，有报道LVRS术后病死率可达12.5 %，而术后5个月内又有10 %死亡。在死亡病例中，多为年老的，重度吸烟的或伴有心脏病者[4]，而且手术后持续性漏气的合并症较常见。其二，对手术的疗效特别是一年以上的疗效判断不够明确。第三，尚不能肯定采用近年开展的其它非手术疗法，如呼吸康复治疗(步行运动、吸气负荷锻练)，能否取得与LVRS相类似的效果。最后，LVRS所需费用很大，是否值得。因而，有人认为在治疗肺气肿中推广此种手术疗法为时过早。
在我国，已有一些单位开展了LVRS治疗肺气肿，由于病例选择，疗效评价，手术条件不一，对该手术的评价亦相异，我认为应加强以下方面的研究：
1.手术适应证。有人认为对象应是有明显气促，胸片(包括CT)显示有重度肺气肿，通气/血流扫描提示有明显的比例失调区(肺气肿区)，肺功能FEV1<35 %预计值，RV>250 %预计值或RV/TLC>60 %，Dco<50 %预计值，PaCO2<6.67 kPa(50 mmHg)，心功能正常，年龄<75岁者[5，6]。这些指标是否适合中国人?我国COPD及肺气肿患者中有60 %以上均存在不同程度的营养不良[7]。在考虑手术时，应否增加营养学指标?
, http://www.100md.com
2.术式。多数人认为双侧LVRS的疗效优于单侧LVRS，可采用经胸骨正中开胸双侧减容术或经第6肋间开胸，横断胸骨的“蛤壳样肺切除术”[5]。单侧LVRS可采用标准侧卧位术式，适合于仅有一侧肺气肿或另一侧不宜手术者，近年开展电视胸腔镜LVRS术[8]和激光切除术[9]可使手术损伤减少，明显降低了病死率。
3.建立一个客观的疗效评价标准。从肺通气，用力肺活量，气促症状及运动能力衡量，LVRS是有效的，但缺乏远期疗效观察(包括病死率)，应建立更多指标了解呼吸泵功能，如有些中心已开展了膈肌功能(跨膈肌压、膈肌肌电)的术后评价。
4.衡量LVRS的疗效-费用关系(Cost-effectiveness)。LVRS所需费用很高，但其疗效(包括降低病死率)及适应证尚末明确。目前开展的一些呼吸康复疗法(步行锻练)，可使患者6分钟步行距离增加20 %，亦已接近LVRS术后的效果[10]，而后者既省钱又安全。
, 百拇医药
总之，LVRS为肺气肿提供了一个很有希望的治疗方法，但由于以上原因，该疗法在我国推广尚不成熟，建议在我国一些有条件的单位(有丰富胸科手术经验，有相对固定的专业人员及设备，有较好的多学科协作条件)，开展LVRS治疗肺气肿的观察研究，通过研究，总结出我国肺气肿患者行LVRS的适应证，最佳术式(特别应推广胸腔镜LVRS)，同时应加强围手术期的管理和研究(如术前几周进行呼吸康复治疗，以提高手术疗效)并追踪预后以进一步调整手术适应证。
参考文献
1Snider GL,Kleinerman J,Thurlbeck M,et al.The definition of emphysema: report of a national heart,lung and blood institute,division of lung diseases,workshop.Am Rev Respir Dis,1985,132:182-185.
, 百拇医药
2Brantigan OC,Mueller E. Surgical treatment of pulmonary emphysema. Am Surg,1957,23:789-804.
3Cooper JD,Trulock EP,Triantafillou AN,et al.Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:106-119.
4Make BJ,Fein AM.IS volume reductiion sargery appropriate in the treatment of emphysema? Am Rev Respir Crit Care Med,1996,153:1205-1207.
, http://www.100md.com
5Brenner M,Yusen R,Mckenna R Jr,et al.Lung volume reduction surgery for emphysema.Chest,1996,110:205-218.
6Davies L,Calverley PM. Lung volume reduction surgery in chronic obstructive pulmonary diseases.Thorax,1996,51(Suppl 2):S29-34.
7郑劲平，钟南山.慢性阻塞性肺病患者的能量代谢.中华医学杂志，1991，71：100-102.
8Eugene J,Ott RA,Gogia HS,et al.Video-thoracic surgery for treatment of end-stage bullous emphysemo and chronic obstructive pumonary disease.Am Surg,1995,61:934-936.
9Little AG,Swain JA,Nino JJ,et al.Reduction preumonoplasty for emphysema: early results.Ann Surg,1995,222:365-37.
10Ries AL,Kaplan RM,Limberg TM,et al.Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Ann Int Med,1995,122:823-832., 百拇医药
单位：510120 广州呼吸疾病研究所
关键词：
中华外科杂志/980502 慢性阻塞性肺气肿是我国的常见病。美国胸科学会对肺气肿所下的定义为：“肺气肿是肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡壁的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失”[1]。
正常的小气道在很大程度上是靠肺组织的弹性回缩力维持其开放状态。肺气肿患者由于肺泡壁破坏及扩大，使肺组织的弹性回缩力降低，失去了对小气道的牵引支持作用，从而导致其陷闭，肺泡内气体难以排出，增加了呼吸用功。同时加剧了肺脏的过度膨胀，使通气/血流比例失调，气体交换功能受损；由于肺脏持续过度膨胀，可导致胸廓膨隆，横膈下降，位置低平，使膈肌失去最佳的长度-张力比例，加上肌纤维减少，使膈肌收缩时产生的跨膈压降低，吸气功能受损。肺气肿使肺脏通气及换气功能降低，胸廓呼吸动力泵受损，其临床症状主要为气促，特别是活动后，常伴有缺氧。对于重度肺气肿，常规内科治疗为吸氧和支气管解痉药物，至今缺乏有效的疗法。
, 百拇医药
1957年，Brantigan等[2]首次采用手术方法治疗重度肺气肿，以单侧切除无功能的肺来减小肺容积，使术后患者气促症状明显改善，此种手术治疗的依据是：(1)使肺组织的弹性回缩力得到(部分)恢复，使小气道复张；(2)使横膈位置及膨隆的胸廓得到恢复，改善了其呼吸泵的功能；(3)使被气肿肺泡压迫的正常肺泡得以复张并恢复其功能。Brantigan在作此肺减容术(LVRS)的同时还进行了肺门神经根治切除术。但由于手术病死率高(20 %)，缺乏判断疗效的客观指标，且肺门神经切除术亦未显示进一步的疗效，其所推荐的手术并未被接受。直到1993年Cooper等[3]采用LVRS治疗一组有严重气促，胸廓膨隆及有明确定位的严重肺气肿患者，术后6个月患者平均FEV1增加55 %，FVC增加32 %。PaO2增加1.3 kPa(10 mmHg)，PaCO2平均下降0.8 kPa(6 mmHg)，有86 %原先需吸氧的患者停止持续吸氧，运动耐力明显增强，1年的病死率为5 %，其疗效类似于肺移植者。此后有关LVRS治疗肺气肿的文献日益增多。
, 百拇医药
但是，对此种手术是存在争议的。主要反映在手术的危险性、效益及费用三方面。关于手术安全性，有报道LVRS术后病死率可达12.5 %，而术后5个月内又有10 %死亡。在死亡病例中，多为年老的，重度吸烟的或伴有心脏病者[4]，而且手术后持续性漏气的合并症较常见。其二，对手术的疗效特别是一年以上的疗效判断不够明确。第三，尚不能肯定采用近年开展的其它非手术疗法，如呼吸康复治疗(步行运动、吸气负荷锻练)，能否取得与LVRS相类似的效果。最后，LVRS所需费用很大，是否值得。因而，有人认为在治疗肺气肿中推广此种手术疗法为时过早。
在我国，已有一些单位开展了LVRS治疗肺气肿，由于病例选择，疗效评价，手术条件不一，对该手术的评价亦相异，我认为应加强以下方面的研究：
1.手术适应证。有人认为对象应是有明显气促，胸片(包括CT)显示有重度肺气肿，通气/血流扫描提示有明显的比例失调区(肺气肿区)，肺功能FEV1<35 %预计值，RV>250 %预计值或RV/TLC>60 %，Dco<50 %预计值，PaCO2<6.67 kPa(50 mmHg)，心功能正常，年龄<75岁者[5，6]。这些指标是否适合中国人?我国COPD及肺气肿患者中有60 %以上均存在不同程度的营养不良[7]。在考虑手术时，应否增加营养学指标?
, http://www.100md.com
2.术式。多数人认为双侧LVRS的疗效优于单侧LVRS，可采用经胸骨正中开胸双侧减容术或经第6肋间开胸，横断胸骨的“蛤壳样肺切除术”[5]。单侧LVRS可采用标准侧卧位术式，适合于仅有一侧肺气肿或另一侧不宜手术者，近年开展电视胸腔镜LVRS术[8]和激光切除术[9]可使手术损伤减少，明显降低了病死率。
3.建立一个客观的疗效评价标准。从肺通气，用力肺活量，气促症状及运动能力衡量，LVRS是有效的，但缺乏远期疗效观察(包括病死率)，应建立更多指标了解呼吸泵功能，如有些中心已开展了膈肌功能(跨膈肌压、膈肌肌电)的术后评价。
4.衡量LVRS的疗效-费用关系(Cost-effectiveness)。LVRS所需费用很高，但其疗效(包括降低病死率)及适应证尚末明确。目前开展的一些呼吸康复疗法(步行锻练)，可使患者6分钟步行距离增加20 %，亦已接近LVRS术后的效果[10]，而后者既省钱又安全。
, 百拇医药
总之，LVRS为肺气肿提供了一个很有希望的治疗方法，但由于以上原因，该疗法在我国推广尚不成熟，建议在我国一些有条件的单位(有丰富胸科手术经验，有相对固定的专业人员及设备，有较好的多学科协作条件)，开展LVRS治疗肺气肿的观察研究，通过研究，总结出我国肺气肿患者行LVRS的适应证，最佳术式(特别应推广胸腔镜LVRS)，同时应加强围手术期的管理和研究(如术前几周进行呼吸康复治疗，以提高手术疗效)并追踪预后以进一步调整手术适应证。
参考文献
1Snider GL,Kleinerman J,Thurlbeck M,et al.The definition of emphysema: report of a national heart,lung and blood institute,division of lung diseases,workshop.Am Rev Respir Dis,1985,132:182-185.
, 百拇医药
2Brantigan OC,Mueller E. Surgical treatment of pulmonary emphysema. Am Surg,1957,23:789-804.
3Cooper JD,Trulock EP,Triantafillou AN,et al.Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:106-119.
4Make BJ,Fein AM.IS volume reductiion sargery appropriate in the treatment of emphysema? Am Rev Respir Crit Care Med,1996,153:1205-1207.
, http://www.100md.com
5Brenner M,Yusen R,Mckenna R Jr,et al.Lung volume reduction surgery for emphysema.Chest,1996,110:205-218.
6Davies L,Calverley PM. Lung volume reduction surgery in chronic obstructive pulmonary diseases.Thorax,1996,51(Suppl 2):S29-34.
7郑劲平，钟南山.慢性阻塞性肺病患者的能量代谢.中华医学杂志，1991，71：100-102.
8Eugene J,Ott RA,Gogia HS,et al.Video-thoracic surgery for treatment of end-stage bullous emphysemo and chronic obstructive pumonary disease.Am Surg,1995,61:934-936.
9Little AG,Swain JA,Nino JJ,et al.Reduction preumonoplasty for emphysema: early results.Ann Surg,1995,222:365-37.
10Ries AL,Kaplan RM,Limberg TM,et al.Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Ann Int Med,1995,122:823-832., 百拇医药