胫骨髁骨折的手术治疗
作者：刘军 荣国威
单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科
关键词：胫骨骨折；外科手术；治疗结果
中华外科杂志/980504 【摘要】 目的 总结胫骨髁骨折手术治疗的经验。方法 对1990年10月至1995年6月92例(93个)新鲜闭合性胫骨髁骨折手术治疗情况进行分析。随访87例，随访时间12～36个月，平均18.6个月。采用Rasmussen评分标准评定临床疗效。结果 优74例(84%)，良7例(8%)，差7例(8%)。优良率占92%。结论 正确掌握和运用内固定技术是使胫骨髁骨折取得满意疗效的关键因素。注意事项有：(1)骨折应解剖复位；(2)利用松质骨螺丝钉或支撑钢板做坚强内固定，必要时行双髁固定；(3)塌陷部位应复位后植骨；(4)术后应早期使用CPM活动膝关节，尽可能避免石膏外固定。
Operative treatment of tibial condylar fracture Liu Jun,Rong Gouwei.Traumatology & Orthopedics Department, Jishuitan Hospital,Beijing 100035.
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【Abstract】 Objective To analyse operative treatment of fresh and closed tibial condylar fractures.Method In 92 patients (93 fractures) 87 were followed-up for 12～36 months (average 18.6 months). A rasmussen′s 30-point knee rating system was used.Result 74 patients showed (84%) excellent results, 7 (8%) good and 7 (8%) poor.The success rate was 92%.Conclusion To ensure excellent clinical results proper internal fixation should be based on (1) anatomic redution; (2)adequate rigid internal fixation with screws or buttress plate(s) or both,and bicondylar fixation if necessary;(3) bone grafting onall depressed areas;(4)early knee mobilization using CPM after the operation and avoiding external plaster fixation.
, 百拇医药
【Key words】 Tibial fractures Surgery,operative Treatment outcome
近年来，随着内固定技术的开展，手术治疗被愈加广泛地运用于胫骨髁骨折的临床治疗中。但如何正确掌握和运用内固定技术,才能使骨折达到解剖复位，并重建关节的相互吻合关系，是临床医生所关心的问题。现就我院1990年10月～1995年6月92例新鲜闭合性胫骨髁骨折手术治疗结果进行分析。
临床资料
1.一般资料：本组新鲜闭合性胫骨髁骨折92例(93个骨折)。男性58例，女性34例；左侧57例，右侧34例，双侧1例。年龄20～64岁，平均年龄41.4岁。受伤原因：交通伤69例，占75%；坠落伤12例，占13%；其它伤11例，占12%。
采用Schatzker分类方法[1]，Ⅰ型10个，Ⅱ型26个，Ⅲ型12个，Ⅳ型14个，Ⅴ型22个，Ⅵ型9个。
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合并前交叉韧带损伤33例，占35.9%。内侧副韧带损伤2例，外侧副韧带损伤1例。半月板损伤及治疗情况见表1。
15例在骨折复位内固定同时将前交叉韧带固定。18例在胫骨髁间棘处用10号线缝合固定，术后长腿石膏外固定6周。3例侧副韧带损伤均做修补术，术后石膏固定6周。
2.方法：为将外髁塌陷骨折满意复位，本组7例采用膝前中线纵切口，从外侧髌旁切开关节，从骨膜下掀开胫前肌起点，牵开脂肪垫，暴露外侧半月板前角，在横韧带处分离半月板前角，然后切开半月板胫骨韧带，将部分半月板胫骨韧带和半月板一同向上提起，充分暴露外侧胫骨平台关节面[2～4]。术后将切开的半月板前角和半月板胫骨韧带缝合修补。7例中Ⅱ型骨折2例，Ⅲ型骨折5例，原始均无合并半月板及韧带损伤。手术采用支撑钢板固定加植骨5例，单纯植骨2例。术后使用CPM 4例，自己练习活动2例，石膏固定1例。本组其余病例均采用膝侧方(内或外)切口暴露膝关节及骨折端。各类型骨折内固定及植骨情况见表2。
, 百拇医药
支持钢板包括：T板和L板共45例，占48.4%。
表1 半月板损伤类型及治疗方法(例) 项 目
前角
边缘游离
桶柄式
体部横断
夹入骨折内
切除
修补
切除
修补
切除
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修补
切除
修补
切除
修补
外侧半月板
7
9
14
7
1
3
1
0
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7
1
内侧半月板
4
7
3
3
0
0
0
0
0
0
表2 各类型骨折内固定及植骨情况(例)
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项 目
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
T板
1
9
2
7
10
4
, 百拇医药
L板
1
6
3
2
0
0
双T板
0
1
0
0
1
0
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T+直板
0
0
0
0
2
0
T+松质骨钉
0
2
1
2
4
0
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骨栓+直板
1
0
1
0
2
0
松质骨钉
7
8
2
2
2
5
, 百拇医药
纯植骨
0
0
4
0
1
0
内固定+植骨
0
18
8
6
13
3
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复合固定包括：双T板、T板加直钢板、T板加松质骨螺丝钉、骨栓加直钢板，共17例，占18.3%。压缩骨折复位后骨缺损区植骨48次，占52%，髂骨植骨25次，人工骨植骨22次，异体骨1次。本组术后所有患者在术区均放置引流管，24～48小时后去除。1～3天开始使用CPM者30例，石膏外固定6周者32例，自己练习活动者30例。
3.结果：本组92例中87例(88个骨折)获随访。随访时间12～36个月，平均18.6个月。按Rasmussen标准[5]，本组优73例(74个骨折)(84%)，良7例(8%)，差7例(8%)，优良者占92%(表3)。
表3 各型胫骨骨折的治疗结果(例) 项目
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
, 百拇医药
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
优
11
19
11
11
16
6
良
0
2
1
, 百拇医药
1
2
1
可
0
0
0
0
0
0
差
0
2
0
, 百拇医药
1
2
2
讨 论
近年来，对于有移位的胫骨髁骨折采用手术治疗日趋得到认同。Lachiewicz和Funcik[6]认为胫骨平台骨折手术治疗取得满意疗效的条件是：(1)解剖复位；(2)采用螺钉和支撑钢板双髁坚强内固定；(3)塌陷骨折复位后植骨。Blokker等[7]也认为，内固定加植骨的结果优于单独内固定或单独植骨的结果。
本组优良率较高(92%)，这与内固定技术的提高以及早期功能练习有关。另外，也与本组病例青壮年多(69例，占75%)有关。这对膝关节早期活动以及患者各种功能恢复起到了积极作用。
本组有7例为差。分析其原因，主要有：(1)内固定不良：本组有2例Ⅱ型、1例Ⅳ型劈裂压缩骨折只用松质骨螺钉固定，2例Ⅴ型双髁骨折和2例Ⅵ型骨折仅单侧使用T板固定，固定不够牢固。此外，7例中有6例未植骨，不能有效的维持骨折复位，使骨折再移位。X线片显示骨折畸形愈合，使膝关节骨性结构改变，导致1例内翻不稳定，6例外翻不稳定。(2)石膏外固定：7例中有6例术后采用石膏外固定，导致膝关节功能受限(伸直0～10度，活动范围<90度)。(3)骨质疏松：Ⅵ型2例年纪较大(54岁)，其中1例合并糖尿病，是结果差者中唯一行髂骨植骨、术后使用CPM者。X线显示明显骨质疏松，术后半年因膝关节严重疼痛，伸屈活动受限(20～60度)而取出已松动的内固定。
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因此内固定使用不合理，压缩骨折复位后未植骨以及骨质疏松导致内固定不牢固，从而不得不在术后使用石膏外固定，使患膝不能及时开始功能活动，直接影响了治疗结果。
我们认为胫骨髁骨折手术治疗应注意下面几个问题：
1.复位：胫骨髁骨折必须解剖复位，才能恢复关节面的完整性，重建关节相互吻合关系。但是胫骨髁关节面有半月板覆盖、外侧半月板比内侧半月板大的解剖特点。这就妨碍了关节面暴露，使之复位困难。本组7例选用Perry等[2]提出的分离半月板暴露外侧胫骨平台的方法。此方法可以充分暴露外侧胫骨平台关节面，使骨折获得复位，效果良好。
2.正确使用内固定和植骨：本组Ⅱ型和Ⅴ型骨折发病率最高，共48例，占52%。对于Ⅱ型单髁劈裂压缩骨折，复位后应在干骺端使用支撑钢板和垂直于骨折线的松质骨螺钉加压固定(图1)。Ⅴ型双髁骨折复位后使用支撑钢板，或其它内固定物做双髁复合固定才能有效地维持复位(图2)。Ⅱ型、Ⅳ型单髁劈裂压缩骨折以单独螺丝钉固定，Ⅴ型双髁骨折或Ⅵ型骨折以单髁支撑钢板固定不够牢固，不应采用。
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骨折复位后干骺端的骨缺损区要有足够的骨充填，以支撑复位后的关节面，使其不会再塌陷移位。同时内固定的稳定性也会得到加强，达到坚强内固定的目的。
3.韧带和半月板损伤：本组韧带损伤者主要是前交叉韧带损伤，其特点是因骨折所致，表现为胫骨髁间棘粉碎骨折，韧带牵拉胫骨髁间棘骨折块移位，使韧带变得松弛或韧带在胫骨的附着点挫伤，而韧带本身未损伤，也无自股骨髁附着点撕脱之损伤。在骨折复位内固定后,前交叉韧带也得到了固定。本组15例术后未用石膏固定取得良好的效果。
半月板损伤亦系由骨折所造成。由于外翻剪切应力造成胫骨髁骨折时，股骨髁对半月板的冲击挤压、牵拉而导致半月板的损伤。一些半月板损伤后甚至夹在骨折线内，必须进行手术使其解脱。而波及髁间棘的骨折多导致半月板前角损伤。胫骨外髁1/3关节面劈裂骨折并向外侧移位，其内侧2/3关节面被股骨外髁压缩塌陷之骨折多导致半月板边缘损伤。本组半月板损伤多发生于前角和边缘(表1)，54个中有26个行缝合修补。3例桶柄样撕裂者行部分切除。体部横断撕裂和半月板夹入骨折线内者行半月板切除术。
, 百拇医药
4.早期功能练习：胫骨髁骨折在解剖复位、坚强内固定后，术后1～3天使用CPM开始练习膝关节活动，将关节内残留积血通过活动挤压顺引流管排出，是膝关节消除肿胀、防止粘连、恢复功能的良好方法。本组30例使用CPM,29例获优的结果。差者1例是由于骨质疏松内固定松动而失败。自己练习者32例也取得28例优，2例良的结果，但是患者术后1～3天不借助任何器具很难练习活动，一般至少1～2周开始练习，有失去早期功能练习的时机的可能。我们认为在有条件情况下采用CPM是最有效的方法。一般不应采用石膏外固定，本组石膏外固定32例，7例评为良，6例评为差。
综上所述，对于胫骨髁骨折的手术治疗，应正确掌握和运用内固定技术，做到骨折解剖复位；塌陷部位复位后植骨、使用支撑钢板和松质骨螺钉做坚强内固定。必要时需行双髁固定；术后早期使用CPM练习膝关节活动，尽可能避免石膏外固定。只有这样才能取得良好的治疗效果。
, 百拇医药
图1 Ⅱ型单髁劈裂压缩骨折复位后，支撑钢板和松质骨螺钉加压固定
图2 Ⅴ型双髁骨折复位后复合固定
参考文献
1Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture:the toronto experience (1968～1975).Clin Orthop,1979,138:94-104.
2Perry CR,Evans LG,Rice S,et al.A new surgical approach to fractures of the lateral tibial plateau.J Bone Joint Surg,1984,66A:1236-1240.
3Padanilam G,Ebraheim A,Frogameni A.Meniscal detachment to approach lateral tibial plateau fracture.Clin Orthop,1995,314:192-198.
, 百拇医药
4Rockwood CA,Green DP.Fractures in adults.Philadelphia: Lippincott,1990.1726-1728.
5Paul JD,Maark RR,Mark RC,et al.Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation.Clin Orthop,1997,339:47-56.
6Lachiewicz P,Funcik T.Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures.Clin Orthop,1990,259:210-215.
7Blokker CP,Rorabeck CH,Bourne RB.Tibial plateau fracture:an analysis of the results of treatment in 60 patients.Clin Orthop,1984,182:193-199., http://www.100md.com
单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科
关键词：胫骨骨折；外科手术；治疗结果
中华外科杂志/980504 【摘要】 目的 总结胫骨髁骨折手术治疗的经验。方法 对1990年10月至1995年6月92例(93个)新鲜闭合性胫骨髁骨折手术治疗情况进行分析。随访87例，随访时间12～36个月，平均18.6个月。采用Rasmussen评分标准评定临床疗效。结果 优74例(84%)，良7例(8%)，差7例(8%)。优良率占92%。结论 正确掌握和运用内固定技术是使胫骨髁骨折取得满意疗效的关键因素。注意事项有：(1)骨折应解剖复位；(2)利用松质骨螺丝钉或支撑钢板做坚强内固定，必要时行双髁固定；(3)塌陷部位应复位后植骨；(4)术后应早期使用CPM活动膝关节，尽可能避免石膏外固定。
Operative treatment of tibial condylar fracture Liu Jun,Rong Gouwei.Traumatology & Orthopedics Department, Jishuitan Hospital,Beijing 100035.
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【Abstract】 Objective To analyse operative treatment of fresh and closed tibial condylar fractures.Method In 92 patients (93 fractures) 87 were followed-up for 12～36 months (average 18.6 months). A rasmussen′s 30-point knee rating system was used.Result 74 patients showed (84%) excellent results, 7 (8%) good and 7 (8%) poor.The success rate was 92%.Conclusion To ensure excellent clinical results proper internal fixation should be based on (1) anatomic redution; (2)adequate rigid internal fixation with screws or buttress plate(s) or both,and bicondylar fixation if necessary;(3) bone grafting onall depressed areas;(4)early knee mobilization using CPM after the operation and avoiding external plaster fixation.
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【Key words】 Tibial fractures Surgery,operative Treatment outcome
近年来，随着内固定技术的开展，手术治疗被愈加广泛地运用于胫骨髁骨折的临床治疗中。但如何正确掌握和运用内固定技术,才能使骨折达到解剖复位，并重建关节的相互吻合关系，是临床医生所关心的问题。现就我院1990年10月～1995年6月92例新鲜闭合性胫骨髁骨折手术治疗结果进行分析。
临床资料
1.一般资料：本组新鲜闭合性胫骨髁骨折92例(93个骨折)。男性58例，女性34例；左侧57例，右侧34例，双侧1例。年龄20～64岁，平均年龄41.4岁。受伤原因：交通伤69例，占75%；坠落伤12例，占13%；其它伤11例，占12%。
采用Schatzker分类方法[1]，Ⅰ型10个，Ⅱ型26个，Ⅲ型12个，Ⅳ型14个，Ⅴ型22个，Ⅵ型9个。
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合并前交叉韧带损伤33例，占35.9%。内侧副韧带损伤2例，外侧副韧带损伤1例。半月板损伤及治疗情况见表1。
15例在骨折复位内固定同时将前交叉韧带固定。18例在胫骨髁间棘处用10号线缝合固定，术后长腿石膏外固定6周。3例侧副韧带损伤均做修补术，术后石膏固定6周。
2.方法：为将外髁塌陷骨折满意复位，本组7例采用膝前中线纵切口，从外侧髌旁切开关节，从骨膜下掀开胫前肌起点，牵开脂肪垫，暴露外侧半月板前角，在横韧带处分离半月板前角，然后切开半月板胫骨韧带，将部分半月板胫骨韧带和半月板一同向上提起，充分暴露外侧胫骨平台关节面[2～4]。术后将切开的半月板前角和半月板胫骨韧带缝合修补。7例中Ⅱ型骨折2例，Ⅲ型骨折5例，原始均无合并半月板及韧带损伤。手术采用支撑钢板固定加植骨5例，单纯植骨2例。术后使用CPM 4例，自己练习活动2例，石膏固定1例。本组其余病例均采用膝侧方(内或外)切口暴露膝关节及骨折端。各类型骨折内固定及植骨情况见表2。
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支持钢板包括：T板和L板共45例，占48.4%。
表1 半月板损伤类型及治疗方法(例) 项 目
前角
边缘游离
桶柄式
体部横断
夹入骨折内
切除
修补
切除
修补
切除
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修补
切除
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修补
外侧半月板
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9
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内侧半月板
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表2 各类型骨折内固定及植骨情况(例)
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项 目
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
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T板
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L板
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双T板
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T+直板
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T+松质骨钉
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骨栓+直板
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松质骨钉
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纯植骨
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内固定+植骨
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复合固定包括：双T板、T板加直钢板、T板加松质骨螺丝钉、骨栓加直钢板，共17例，占18.3%。压缩骨折复位后骨缺损区植骨48次，占52%，髂骨植骨25次，人工骨植骨22次，异体骨1次。本组术后所有患者在术区均放置引流管，24～48小时后去除。1～3天开始使用CPM者30例，石膏外固定6周者32例，自己练习活动者30例。
3.结果：本组92例中87例(88个骨折)获随访。随访时间12～36个月，平均18.6个月。按Rasmussen标准[5]，本组优73例(74个骨折)(84%)，良7例(8%)，差7例(8%)，优良者占92%(表3)。
表3 各型胫骨骨折的治疗结果(例) 项目
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
, 百拇医药
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
优
11
19
11
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16
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良
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1
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可
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差
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2
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讨 论
近年来，对于有移位的胫骨髁骨折采用手术治疗日趋得到认同。Lachiewicz和Funcik[6]认为胫骨平台骨折手术治疗取得满意疗效的条件是：(1)解剖复位；(2)采用螺钉和支撑钢板双髁坚强内固定；(3)塌陷骨折复位后植骨。Blokker等[7]也认为，内固定加植骨的结果优于单独内固定或单独植骨的结果。
本组优良率较高(92%)，这与内固定技术的提高以及早期功能练习有关。另外，也与本组病例青壮年多(69例，占75%)有关。这对膝关节早期活动以及患者各种功能恢复起到了积极作用。
本组有7例为差。分析其原因，主要有：(1)内固定不良：本组有2例Ⅱ型、1例Ⅳ型劈裂压缩骨折只用松质骨螺钉固定，2例Ⅴ型双髁骨折和2例Ⅵ型骨折仅单侧使用T板固定，固定不够牢固。此外，7例中有6例未植骨，不能有效的维持骨折复位，使骨折再移位。X线片显示骨折畸形愈合，使膝关节骨性结构改变，导致1例内翻不稳定，6例外翻不稳定。(2)石膏外固定：7例中有6例术后采用石膏外固定，导致膝关节功能受限(伸直0～10度，活动范围<90度)。(3)骨质疏松：Ⅵ型2例年纪较大(54岁)，其中1例合并糖尿病，是结果差者中唯一行髂骨植骨、术后使用CPM者。X线显示明显骨质疏松，术后半年因膝关节严重疼痛，伸屈活动受限(20～60度)而取出已松动的内固定。
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因此内固定使用不合理，压缩骨折复位后未植骨以及骨质疏松导致内固定不牢固，从而不得不在术后使用石膏外固定，使患膝不能及时开始功能活动，直接影响了治疗结果。
我们认为胫骨髁骨折手术治疗应注意下面几个问题：
1.复位：胫骨髁骨折必须解剖复位，才能恢复关节面的完整性，重建关节相互吻合关系。但是胫骨髁关节面有半月板覆盖、外侧半月板比内侧半月板大的解剖特点。这就妨碍了关节面暴露，使之复位困难。本组7例选用Perry等[2]提出的分离半月板暴露外侧胫骨平台的方法。此方法可以充分暴露外侧胫骨平台关节面，使骨折获得复位，效果良好。
2.正确使用内固定和植骨：本组Ⅱ型和Ⅴ型骨折发病率最高，共48例，占52%。对于Ⅱ型单髁劈裂压缩骨折，复位后应在干骺端使用支撑钢板和垂直于骨折线的松质骨螺钉加压固定(图1)。Ⅴ型双髁骨折复位后使用支撑钢板，或其它内固定物做双髁复合固定才能有效地维持复位(图2)。Ⅱ型、Ⅳ型单髁劈裂压缩骨折以单独螺丝钉固定，Ⅴ型双髁骨折或Ⅵ型骨折以单髁支撑钢板固定不够牢固，不应采用。
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骨折复位后干骺端的骨缺损区要有足够的骨充填，以支撑复位后的关节面，使其不会再塌陷移位。同时内固定的稳定性也会得到加强，达到坚强内固定的目的。
3.韧带和半月板损伤：本组韧带损伤者主要是前交叉韧带损伤，其特点是因骨折所致，表现为胫骨髁间棘粉碎骨折，韧带牵拉胫骨髁间棘骨折块移位，使韧带变得松弛或韧带在胫骨的附着点挫伤，而韧带本身未损伤，也无自股骨髁附着点撕脱之损伤。在骨折复位内固定后,前交叉韧带也得到了固定。本组15例术后未用石膏固定取得良好的效果。
半月板损伤亦系由骨折所造成。由于外翻剪切应力造成胫骨髁骨折时，股骨髁对半月板的冲击挤压、牵拉而导致半月板的损伤。一些半月板损伤后甚至夹在骨折线内，必须进行手术使其解脱。而波及髁间棘的骨折多导致半月板前角损伤。胫骨外髁1/3关节面劈裂骨折并向外侧移位，其内侧2/3关节面被股骨外髁压缩塌陷之骨折多导致半月板边缘损伤。本组半月板损伤多发生于前角和边缘(表1)，54个中有26个行缝合修补。3例桶柄样撕裂者行部分切除。体部横断撕裂和半月板夹入骨折线内者行半月板切除术。
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4.早期功能练习：胫骨髁骨折在解剖复位、坚强内固定后，术后1～3天使用CPM开始练习膝关节活动，将关节内残留积血通过活动挤压顺引流管排出，是膝关节消除肿胀、防止粘连、恢复功能的良好方法。本组30例使用CPM,29例获优的结果。差者1例是由于骨质疏松内固定松动而失败。自己练习者32例也取得28例优，2例良的结果，但是患者术后1～3天不借助任何器具很难练习活动，一般至少1～2周开始练习，有失去早期功能练习的时机的可能。我们认为在有条件情况下采用CPM是最有效的方法。一般不应采用石膏外固定，本组石膏外固定32例，7例评为良，6例评为差。
综上所述，对于胫骨髁骨折的手术治疗，应正确掌握和运用内固定技术，做到骨折解剖复位；塌陷部位复位后植骨、使用支撑钢板和松质骨螺钉做坚强内固定。必要时需行双髁固定；术后早期使用CPM练习膝关节活动，尽可能避免石膏外固定。只有这样才能取得良好的治疗效果。
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图1 Ⅱ型单髁劈裂压缩骨折复位后，支撑钢板和松质骨螺钉加压固定
图2 Ⅴ型双髁骨折复位后复合固定
参考文献
1Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture:the toronto experience (1968～1975).Clin Orthop,1979,138:94-104.
2Perry CR,Evans LG,Rice S,et al.A new surgical approach to fractures of the lateral tibial plateau.J Bone Joint Surg,1984,66A:1236-1240.
3Padanilam G,Ebraheim A,Frogameni A.Meniscal detachment to approach lateral tibial plateau fracture.Clin Orthop,1995,314:192-198.
, 百拇医药
4Rockwood CA,Green DP.Fractures in adults.Philadelphia: Lippincott,1990.1726-1728.
5Paul JD,Maark RR,Mark RC,et al.Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation.Clin Orthop,1997,339:47-56.
6Lachiewicz P,Funcik T.Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures.Clin Orthop,1990,259:210-215.
7Blokker CP,Rorabeck CH,Bourne RB.Tibial plateau fracture:an analysis of the results of treatment in 60 patients.Clin Orthop,1984,182:193-199., http://www.100md.com