无神经损伤的脊柱严重骨折脱位
作者：刘义明1
单位：1 山西大同市第五人民医院创伤科 037006
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980511 各种外伤所致脊柱骨折脱位常伴有不同程度的脊髓或圆锥马尾损伤，而脊柱严重骨折脱位无神经症状者较少见。我院自1983年～1996年间共收治脊柱骨折脱位病人261例，其中严重骨折脱位而无脊髓神经损伤者13例，占总数的5%。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例，男9例，女4例。年龄19～56岁，平均35岁。伤后至入院时间3h～6d。受伤原因：车祸伤4例，砸伤7例，坠落伤2例。受伤部位：C3～C4、C4～C5、T8～T9、T9～T10、T11～T12、L3～L4各1例，L1～L2 4例，L2～L3 3例。
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1.2 临床表现及X线检查
本组13例均有不同程度的畸形及局部压痛，四肢感觉、运动及大小便功能正常。根据不同损伤部位常规摄正侧位X线片。颈椎2例移位均达下位椎体前后径1/2。胸椎3例椎体均向前移位；伴棘突骨折1例，椎板及椎弓骨折2例；移位达下位椎体前后径1/3者1例，1/2者2例。腰椎8例，左侧脱位1例，右侧脱位1例；椎板、附件骨折7例；移位达下位椎体前后径1/2者1例，2/3者1例，完全脱位者6例。
1.3 治疗方法
1.3.1 保守治疗 本组保守治疗5例，其中C3～C4、C4～C5、T8～T9、T11～T12、L2～L3各1例。颈椎以常规的颅骨牵引方法治疗，随时拍片复查，了解复位情况并随时调整牵引重量，2例全部解剖复位，复位3周后给予石膏颈领固定3个月。胸、腰椎3例均采用胸腰围固定和骨盆牵引，X线示复位良好者1例，复位欠佳者2例，卧床16周后出院。
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1.3.2 手术治疗 8例行手术治疗，2例采用局麻，6例采用气管插管全身麻醉。取俯卧位，以骨折椎为中心，后正中切口。为避免脊髓的继发损伤，在手术时应先剥离显露骨折椎的上下椎，然后缓缓剥离显露骨折椎的棘突、椎板关节突及横突根部。在剥离骨折椎过程中切勿行下压动作，以防骨片刺伤脊髓。根据骨折情况先将棘突、椎板或关节突切除减压后再行复位(严禁先复位后减压)。复位后探查椎管，将破裂突入椎管内的椎间盘纤维环切除，部分患者在椎管探查时可见压缩骨折的椎体后缘被挤入椎管内，用神经剥离器将硬膜囊轻轻向内侧推挡，将移位骨片轻轻锤击复位。2例硬脊膜下血肿一并清除。安置内固定，其中采用棘突钢板固定1例，鲁格氏棒固定1例，普通Dick钉固定6例。7例切取第11、12肋或髂骨行后路植骨(横突及小关节突融合)，拍片证实脱位完全复位及内固定位置满意后放置引流管。
1.3.3 术中所见 8例均有棘上韧带、棘间韧带断裂，不同程度的棘突、椎板及关节突骨折。黄韧带断裂者7例，破裂的椎间盘纤维环突入椎管内3例，骨折的椎体后缘突向椎管内2例，硬脊膜下血肿者2例。
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1.4 结果
本组13例均获随访，最短1.5年，最长12年，平均5.8年。发生晚期并发症4例，其中保守治疗者3例，手术治疗者1例。1例经保守治疗的颈椎骨折脱位者1.5年后出现继发性神经麻痹症状，拍片复查，侧位X线片示半脱位。2例经保守治疗的胸椎骨折脱位分别在出院后1.5～2年出现继发性神经麻痹，分别为Frankel分级C级及D级，拍片复查2例均为原脱位处移位。手术治疗的8例中，棘突钢板固定的1例在术后半年出现脊柱后凸畸形，1年后出现右下肢皮肤感觉减退，肌力Ⅲ级以下，X线片见2枚螺母脱落，原脱位处移位。余7例均恢复正常。
2 讨论
2.1 麻醉
以往对脊柱骨折脱位无神经症状患者手术治疗时多采用局部麻醉的方法，原因是为了在手术中随时了解肢体的感觉及运动情况，以防术中继发脊髓神经损伤。我们在术中发现2例采用局麻者复位较困难，而采用气管插管全身麻醉的6例复位较容易。全麻使肌肉松弛满意，有利于脱位的安全整复，避免了因复位困难而造成脊髓神经的继发性损伤。
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2.2 手术
脊柱严重骨折脱位无神经症状的损伤多伴有不同程度的棘突、椎板关节突、椎弓骨折及棘间韧带和黄韧带的断裂，故在手术操作时应十分注意，以免因操作不当而造成脊髓的继发损伤。作者体会手术操作时应注意以下几点：①必须先减压后复位，以防复位过程中突入椎管内的骨片刺伤脊髓。首先剥离骨折椎上下的正常椎，然后小心剥离显露骨折椎，显露过程中切勿有下压动作，根据骨折情况先将其切除减压后再复位。②复位后再行椎管探查，清除一切影响椎管容积的因素。对脊柱严重骨折脱位患者的治疗无论是颈椎还是胸腰椎，多数学者主张及早手术治疗〔1～4〕，既安全有效，又预防了后期脊柱不稳定及创伤性脊髓病的并发症。
2.3 内固定
严重的脊柱骨折脱位系不稳定性损伤，其治疗方法除尽早手术减压恢复正常的椎管容积外，还需必要的内固定来保持脊柱的稳定，以防止再移位及脊髓的继发性损伤。本组8例手术患者中，棘突钢板固定的1例在6个月后出现脊柱后凸畸形再移位，1年后出现继发性神经麻痹症状，而采用其它方法固定的7例均恢复正常。作者体会对脊柱严重骨折脱位的内固定应首选Dick钉，其操作简单，固定可靠，置入和取出安全。
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3 参考文献
1 贾连顺，徐印坎，张文明.幸运的下颈椎严重骨折脱位.中华骨科杂志，1986，6：415.
2 黄先令，李子木.腰椎骨折完全移位未发生截瘫一例报告.中华骨科杂志，1987，7：253.
3 毛宾尧，应追忠，范大来，等.无神经症状的脊柱完全脱位骨折.中华骨科杂志，1996，16：360.
4 党耕町，蔡钦林，杨克勤.颈椎骨折脱位的一种后期并发症——创伤性脊髓病.中华骨科杂志，1986，6：431.收稿日期：1998-04-20 修回日期：1998-09-07, http://www.100md.com(刘义明1)
单位：1 山西大同市第五人民医院创伤科 037006
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980511 各种外伤所致脊柱骨折脱位常伴有不同程度的脊髓或圆锥马尾损伤，而脊柱严重骨折脱位无神经症状者较少见。我院自1983年～1996年间共收治脊柱骨折脱位病人261例，其中严重骨折脱位而无脊髓神经损伤者13例，占总数的5%。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例，男9例，女4例。年龄19～56岁，平均35岁。伤后至入院时间3h～6d。受伤原因：车祸伤4例，砸伤7例，坠落伤2例。受伤部位：C3～C4、C4～C5、T8～T9、T9～T10、T11～T12、L3～L4各1例，L1～L2 4例，L2～L3 3例。
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1.2 临床表现及X线检查
本组13例均有不同程度的畸形及局部压痛，四肢感觉、运动及大小便功能正常。根据不同损伤部位常规摄正侧位X线片。颈椎2例移位均达下位椎体前后径1/2。胸椎3例椎体均向前移位；伴棘突骨折1例，椎板及椎弓骨折2例；移位达下位椎体前后径1/3者1例，1/2者2例。腰椎8例，左侧脱位1例，右侧脱位1例；椎板、附件骨折7例；移位达下位椎体前后径1/2者1例，2/3者1例，完全脱位者6例。
1.3 治疗方法
1.3.1 保守治疗 本组保守治疗5例，其中C3～C4、C4～C5、T8～T9、T11～T12、L2～L3各1例。颈椎以常规的颅骨牵引方法治疗，随时拍片复查，了解复位情况并随时调整牵引重量，2例全部解剖复位，复位3周后给予石膏颈领固定3个月。胸、腰椎3例均采用胸腰围固定和骨盆牵引，X线示复位良好者1例，复位欠佳者2例，卧床16周后出院。
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1.3.2 手术治疗 8例行手术治疗，2例采用局麻，6例采用气管插管全身麻醉。取俯卧位，以骨折椎为中心，后正中切口。为避免脊髓的继发损伤，在手术时应先剥离显露骨折椎的上下椎，然后缓缓剥离显露骨折椎的棘突、椎板关节突及横突根部。在剥离骨折椎过程中切勿行下压动作，以防骨片刺伤脊髓。根据骨折情况先将棘突、椎板或关节突切除减压后再行复位(严禁先复位后减压)。复位后探查椎管，将破裂突入椎管内的椎间盘纤维环切除，部分患者在椎管探查时可见压缩骨折的椎体后缘被挤入椎管内，用神经剥离器将硬膜囊轻轻向内侧推挡，将移位骨片轻轻锤击复位。2例硬脊膜下血肿一并清除。安置内固定，其中采用棘突钢板固定1例，鲁格氏棒固定1例，普通Dick钉固定6例。7例切取第11、12肋或髂骨行后路植骨(横突及小关节突融合)，拍片证实脱位完全复位及内固定位置满意后放置引流管。
1.3.3 术中所见 8例均有棘上韧带、棘间韧带断裂，不同程度的棘突、椎板及关节突骨折。黄韧带断裂者7例，破裂的椎间盘纤维环突入椎管内3例，骨折的椎体后缘突向椎管内2例，硬脊膜下血肿者2例。
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1.4 结果
本组13例均获随访，最短1.5年，最长12年，平均5.8年。发生晚期并发症4例，其中保守治疗者3例，手术治疗者1例。1例经保守治疗的颈椎骨折脱位者1.5年后出现继发性神经麻痹症状，拍片复查，侧位X线片示半脱位。2例经保守治疗的胸椎骨折脱位分别在出院后1.5～2年出现继发性神经麻痹，分别为Frankel分级C级及D级，拍片复查2例均为原脱位处移位。手术治疗的8例中，棘突钢板固定的1例在术后半年出现脊柱后凸畸形，1年后出现右下肢皮肤感觉减退，肌力Ⅲ级以下，X线片见2枚螺母脱落，原脱位处移位。余7例均恢复正常。
2 讨论
2.1 麻醉
以往对脊柱骨折脱位无神经症状患者手术治疗时多采用局部麻醉的方法，原因是为了在手术中随时了解肢体的感觉及运动情况，以防术中继发脊髓神经损伤。我们在术中发现2例采用局麻者复位较困难，而采用气管插管全身麻醉的6例复位较容易。全麻使肌肉松弛满意，有利于脱位的安全整复，避免了因复位困难而造成脊髓神经的继发性损伤。
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2.2 手术
脊柱严重骨折脱位无神经症状的损伤多伴有不同程度的棘突、椎板关节突、椎弓骨折及棘间韧带和黄韧带的断裂，故在手术操作时应十分注意，以免因操作不当而造成脊髓的继发损伤。作者体会手术操作时应注意以下几点：①必须先减压后复位，以防复位过程中突入椎管内的骨片刺伤脊髓。首先剥离骨折椎上下的正常椎，然后小心剥离显露骨折椎，显露过程中切勿有下压动作，根据骨折情况先将其切除减压后再复位。②复位后再行椎管探查，清除一切影响椎管容积的因素。对脊柱严重骨折脱位患者的治疗无论是颈椎还是胸腰椎，多数学者主张及早手术治疗〔1～4〕，既安全有效，又预防了后期脊柱不稳定及创伤性脊髓病的并发症。
2.3 内固定
严重的脊柱骨折脱位系不稳定性损伤，其治疗方法除尽早手术减压恢复正常的椎管容积外，还需必要的内固定来保持脊柱的稳定，以防止再移位及脊髓的继发性损伤。本组8例手术患者中，棘突钢板固定的1例在6个月后出现脊柱后凸畸形再移位，1年后出现继发性神经麻痹症状，而采用其它方法固定的7例均恢复正常。作者体会对脊柱严重骨折脱位的内固定应首选Dick钉，其操作简单，固定可靠，置入和取出安全。
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3 参考文献
1 贾连顺，徐印坎，张文明.幸运的下颈椎严重骨折脱位.中华骨科杂志，1986，6：415.
2 黄先令，李子木.腰椎骨折完全移位未发生截瘫一例报告.中华骨科杂志，1987，7：253.
3 毛宾尧，应追忠，范大来，等.无神经症状的脊柱完全脱位骨折.中华骨科杂志，1996，16：360.
4 党耕町，蔡钦林，杨克勤.颈椎骨折脱位的一种后期并发症——创伤性脊髓病.中华骨科杂志，1986，6：431.收稿日期：1998-04-20 修回日期：1998-09-07, http://www.100md.com(刘义明1)