开放性骨折创面细菌数量判断及其意义的临床研究
作者：张伯松 翟桂华 张亚莲 贺良 蒋协远 王满宜 荣国威 甄然 刘颖
单位：张伯松 翟桂华 贺良 蒋协远 王满宜 荣国威 100035 北京市积水潭医院创伤骨科；张亚莲 刘颖 甄然 细菌室
关键词：骨折,开放性；创面感染；细菌,培养
中华创伤杂志980516 【摘要】 目的 明确开放性骨折创面组织内细菌数量与感染的关系。方法 随机对160个开放性骨折创面组织行4～5次不同时间细菌种类及细菌数量的检测,χ2检验确定创面组织内细菌数量与创面感染的关系。结果 仅在GustiolⅢA型开放性骨折中显示伤口闭合前创面组织内细菌数量大于104 CFU/g,具有显著增高的感染率,创面细菌种类以革兰阴性菌为主。结论 在开放性骨折创面感染中,细菌数量因素具有重要作用,但在不同类型的开放性骨折中影响作用不尽相同。
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Study on Relationship Between Bacteria Number on Wound Surface and Treatment of Open Fracture ZHANG Bo-song, ZHAI Gui-hua, ZHANG Ya-lian, et al. Dept. of Traumatic Orthopaedics, Jisuitan Hospital, Beijing 100035
【Abstract】 Aim To determine the relationship between the bacteria number in open fracture wound and wound infection. Methods Among the randomly selected 160 open 奻ractures, bacteria numbers in the wounds were determined qualitatively and quantitatively by using bacteria culture for 4-5 times at different time points when the patients were treated in the hospital. Chisquare test was used to determine the relationship between bacteria number in open fracture wound and wound infection. Results In the Gustilo type, only type ⅢA of open fracture wounds with the quantitative bacterial over 104 CFU/g has a significant higher infection rate, and the major common flora in the wounds were Gream-negative organisms. Conclusion The factor of bacteria number plays a very important role in the course of open fracture wound infection, but it varies with the severety of open fracture injury.
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【Key words】 Open fracture Wound infection Bacterial culture
笔者旨在研究开放性骨折创面细菌种类及数量与伤口感染的相关因素。
临床资料与方法
1996年3月～1997年4月随机选择年龄14岁以上、146例开放性骨折病例,共160个骨折。
一、开放性骨折创面细菌培养的取材时机
见图1。
图1 开放性骨折创面细菌培养的取材时机
二、取材及细菌培养方法
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手外伤除外的创面组织(0.5～1.0g)→组织匀浆→自动细菌分析仪确定细菌种类→倾注于计数琼脂平皿内→计算细菌数量(单位以每克菌落形成单位表示:CFU/g)。
三、统计学分析
所有数据入Foxpro数据库,χ2检验确定创面组织内细菌数量与创面感染的关系。
结 果
一、一般资料结果
共146例病人、160个开放性骨折;男性占65%,女性占35%;平均年龄36(14～81)岁。
1.骨折Gustilo分型:Ⅰ型10.6%,Ⅱ型20.6%,ⅢA型35%,ⅢB型18.8%,ⅢC型15%。
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2.伤口感染率:感染率为25%,其中浅部感染17%,深部感染8%。Gustilo分型:Ⅰ型0%,Ⅱ型15%,ⅢA型18%,ⅢB型63%,ⅢC型25%。
二、细菌培养结果
1.不同时间点细菌阳性率和细菌种类的变化(图2,3):第1次取材培养72%创面有细菌生长,第2次取材培养阳性率较第1次增长不显著(P>0.05)。清创后取材细菌培养阳性率仅为13%,第4次取材培养阳性率虽然略有回升,但增加不显著(P>0.05)。随着住院时间的延长,细菌种类的变化以革兰阴性菌所占比例越来越高为其特点。
图2 不同时间点细菌阳性率
, 百拇医药
图3 不同时间点细菌种类变化
2.伤口闭合时创面细菌数量与感染的关系:伤口闭合前细菌数量大于104CFU/g的伤口感染率为36.5%,细菌数量小于104CFU/g的感染率为19.4%,二者间的差异显著(表1)。
表1 伤口闭合时创面数量与感染的关系 细菌数
伤口感染数
伤口未感染数
合计
>104CFU/g
19
33
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52
<104CFU/g
21
87
108
合计
40
120
160
组间比较 0.1
3.Gustiol不同分型中细菌数量与感染的关系:仅在GustiloⅢA型中伴随着伤口闭合前组织内细菌数量的增加,创面感染率有显著增高(表2)。细菌数量大于104CFU/g的创面感染率为42%,细菌数量小于104CFU/g的创面感染率为6%,二者具有显著性差异(表3)。表2 不同Gustilo分型第4次取材培养细菌数量与感染的关系 细菌数量等级
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感染个数/骨折个数
Ⅱ型
ⅢA型
ⅢB型
<10
2/14
2/22
5/7
10
0/2
0/1
1/1
100
, 百拇医药
0/6
0/8
3/7
1000
1/3
1/7
3/3
10000
2/3
2/8
2/5
100000
0/4
, 百拇医药
4/8
3/5
1000000
0/1
1/2
2/2
表3 GustiloⅢA型开放性骨折伤口闭合时创面组织细菌数量与感染的关系 细菌数
伤口感染数
伤口未感染数
合计
>104CFU/g
, 百拇医药 8
17
25
<104CFU/g
2
29
31
合计
10
46
56
组间比较 0.01
讨 论
, http://www.100md.com
本组来院时创面细菌阳性率为72%,细菌种类以革兰阴性菌为主,这与Gustilo等[1]研究中开放性骨折创面在来院时至少70%有细菌生长,污染细菌主要为革兰阴性菌的结论相一致。
众多作者在肯定开放性骨折损伤严重程度是感染发生的首要因素的同时,又对开放性骨折创面细菌数量与创面感染之间的关系进行了研究。Gustilo等[1，2]在其研究中未能确定开放性骨折创面细菌数量与感染之间有明确关系。Cooney[3]、Daniel[4]、Moore等[5]均认为,清创术切除的创面组织中,若细菌数量大于105CFU/g,则创面感染率显著增高。而Breidenbach[6]与Merritt[7]研究发现,清创前创面组织中细菌数量与感染的发生无相关,而清创后创面组织中细菌数量与感染的发生有明显关系,如细菌数量大于104～105CFU/g,则具有显著增高的感染率。但以上作者均未说明在不同类型的开放性骨折中,创面组织细菌数量与感染之间的关系。
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本研究与Breidenbach及Merritt研究结果相近,清创术切除的坏死及污染组织中的细菌数量与创面感染无明确关系,而伤口闭合前细菌数量大于104CFU/g的伤口具有显著增高的感染率(表1)。说明伤口闭合前细菌数量的多少,与感染发生有密切关系。因此,严格彻底的清创术能极大地减少创面组织中的细菌数量,是降低创面感染率的根本措施。
进一步研究表明,在ⅢA型伤口闭合前,组织内细菌数量与创面感染有更为明确的关系(表2,3)。而在Ⅰ型中,虽然伤口闭合前细菌数量也存在高于104CFU/g的病例,但无一例发生感染。在Ⅱ型中,伤口闭合前细菌数量的高低与感染发生未发现确定的关系。而在损伤严重的ⅢB型开放性骨折中,细菌数量较少的创面也有很高的感染率。因在ⅢC型开放性骨折中较多病例行截肢术,故未统计其创面感染率。由此说明在影响开放性骨折创面感染的诸多因素中,开放性骨折损伤的严重程度是决定开放性骨折创面感染的首要和基本的因素,而创面组织内细菌数量因素在不同损伤严重程度的开放性骨折中作用是不相同的。如果损伤程度轻,虽然创面有较多数量细菌存在,极少或不发生感染。如果损伤程度非常严重,虽然创面有很少数量细菌存在,仍具有很高的感染率。仅在损伤严重程度为GustiloⅢA型的开放性骨折中,创面组织细菌量因素对是否发生创面感染具有至关重要的作用。伴随着组织内细菌数量的增加,创面感染率具有显著增高的趋势。
, 百拇医药
由此可见开放性骨折的分型和预后,不仅仅取决于创面的大小及软组织损伤的程度,而且与创面闭合前细菌污染种类及细菌数量有密切的关系。因此,建议根据GustiloⅢA型开放性骨折闭合前创面细菌数量小于或大于104CFU/g分为ⅢA-1及ⅢA-2两型,以便于从软组织损伤程度和细菌污染程度两个因素来确定开放性骨折的分型。
测定开放性骨折创面细菌数量的方法简便,24小时内便可得出结果。故笔者认为,ⅢA型开放性骨折的进一步分型,将会对开放性骨折的治疗及创面感染的预测有一定的指导意义。
结 论
综上所述,笔者得出以下结论:一是开放性骨折创面不同时间点细菌学调查,显示细菌种类及数量具有一定规律;二是清创术是减少创面组织内细菌数量,降低创面感染率的根本措施;三是建议根据GustiloⅢA型骨折创面细菌数量小于或大于104CFU/g,再分为ⅢA-1型和ⅢA-2型;四是建议尽早应用对革兰阴性菌敏感的抗生素。
, 百拇医药
参考文献
[1]Gustilo RB, Merow RL, Templeman D. The management of open fractures. J Bone Joint Surg (Am), 1990, 72∶299-304.
[2]Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures: A new classification of type Ⅲ open fractures. J Trauma, 1984, 24∶742-746.
[3]Cooney WP. Quantitative wound cultures in upper extremity trauma. J Trauma,1982, 22∶112-117.
, http://www.100md.com
[4]Daniel R. Treatment of open fractures: A prospective study. J Trauma, 1983, 21∶25-30.
[5]Moore JJ, Mauney C, Barron J. The use of quantitative bacterial counts in open fractures. Clin Orthop, 1989, 248∶227-230.
[6]Breidenbach WC. Quantitative culture technique an infection in complex wounds of the extremities closed with free flaps.Plast Reconstr Surg, 1995, 95∶860-865.
[7]Merritt K. Factors increasing the risk of infection in patient with open fractures. J Trauma, 1988, 28∶823-827.
(收稿:1997-12-10 修回:1998-06-30), http://www.100md.com
单位：张伯松 翟桂华 贺良 蒋协远 王满宜 荣国威 100035 北京市积水潭医院创伤骨科；张亚莲 刘颖 甄然 细菌室
关键词：骨折,开放性；创面感染；细菌,培养
中华创伤杂志980516 【摘要】 目的 明确开放性骨折创面组织内细菌数量与感染的关系。方法 随机对160个开放性骨折创面组织行4～5次不同时间细菌种类及细菌数量的检测,χ2检验确定创面组织内细菌数量与创面感染的关系。结果 仅在GustiolⅢA型开放性骨折中显示伤口闭合前创面组织内细菌数量大于104 CFU/g,具有显著增高的感染率,创面细菌种类以革兰阴性菌为主。结论 在开放性骨折创面感染中,细菌数量因素具有重要作用,但在不同类型的开放性骨折中影响作用不尽相同。
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Study on Relationship Between Bacteria Number on Wound Surface and Treatment of Open Fracture ZHANG Bo-song, ZHAI Gui-hua, ZHANG Ya-lian, et al. Dept. of Traumatic Orthopaedics, Jisuitan Hospital, Beijing 100035
【Abstract】 Aim To determine the relationship between the bacteria number in open fracture wound and wound infection. Methods Among the randomly selected 160 open 奻ractures, bacteria numbers in the wounds were determined qualitatively and quantitatively by using bacteria culture for 4-5 times at different time points when the patients were treated in the hospital. Chisquare test was used to determine the relationship between bacteria number in open fracture wound and wound infection. Results In the Gustilo type, only type ⅢA of open fracture wounds with the quantitative bacterial over 104 CFU/g has a significant higher infection rate, and the major common flora in the wounds were Gream-negative organisms. Conclusion The factor of bacteria number plays a very important role in the course of open fracture wound infection, but it varies with the severety of open fracture injury.
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【Key words】 Open fracture Wound infection Bacterial culture
笔者旨在研究开放性骨折创面细菌种类及数量与伤口感染的相关因素。
临床资料与方法
1996年3月～1997年4月随机选择年龄14岁以上、146例开放性骨折病例,共160个骨折。
一、开放性骨折创面细菌培养的取材时机
见图1。
图1 开放性骨折创面细菌培养的取材时机
二、取材及细菌培养方法
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手外伤除外的创面组织(0.5～1.0g)→组织匀浆→自动细菌分析仪确定细菌种类→倾注于计数琼脂平皿内→计算细菌数量(单位以每克菌落形成单位表示:CFU/g)。
三、统计学分析
所有数据入Foxpro数据库,χ2检验确定创面组织内细菌数量与创面感染的关系。
结 果
一、一般资料结果
共146例病人、160个开放性骨折;男性占65%,女性占35%;平均年龄36(14～81)岁。
1.骨折Gustilo分型:Ⅰ型10.6%,Ⅱ型20.6%,ⅢA型35%,ⅢB型18.8%,ⅢC型15%。
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2.伤口感染率:感染率为25%,其中浅部感染17%,深部感染8%。Gustilo分型:Ⅰ型0%,Ⅱ型15%,ⅢA型18%,ⅢB型63%,ⅢC型25%。
二、细菌培养结果
1.不同时间点细菌阳性率和细菌种类的变化(图2,3):第1次取材培养72%创面有细菌生长,第2次取材培养阳性率较第1次增长不显著(P>0.05)。清创后取材细菌培养阳性率仅为13%,第4次取材培养阳性率虽然略有回升,但增加不显著(P>0.05)。随着住院时间的延长,细菌种类的变化以革兰阴性菌所占比例越来越高为其特点。
图2 不同时间点细菌阳性率
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图3 不同时间点细菌种类变化
2.伤口闭合时创面细菌数量与感染的关系:伤口闭合前细菌数量大于104CFU/g的伤口感染率为36.5%,细菌数量小于104CFU/g的感染率为19.4%,二者间的差异显著(表1)。
表1 伤口闭合时创面数量与感染的关系 细菌数
伤口感染数
伤口未感染数
合计
>104CFU/g
19
33
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52
<104CFU/g
21
87
108
合计
40
120
160
组间比较 0.1
3.Gustiol不同分型中细菌数量与感染的关系:仅在GustiloⅢA型中伴随着伤口闭合前组织内细菌数量的增加,创面感染率有显著增高(表2)。细菌数量大于104CFU/g的创面感染率为42%,细菌数量小于104CFU/g的创面感染率为6%,二者具有显著性差异(表3)。表2 不同Gustilo分型第4次取材培养细菌数量与感染的关系 细菌数量等级
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感染个数/骨折个数
Ⅱ型
ⅢA型
ⅢB型
<10
2/14
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5/7
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表3 GustiloⅢA型开放性骨折伤口闭合时创面组织细菌数量与感染的关系 细菌数
伤口感染数
伤口未感染数
合计
>104CFU/g
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<104CFU/g
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合计
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组间比较 0.01
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本组来院时创面细菌阳性率为72%,细菌种类以革兰阴性菌为主,这与Gustilo等[1]研究中开放性骨折创面在来院时至少70%有细菌生长,污染细菌主要为革兰阴性菌的结论相一致。
众多作者在肯定开放性骨折损伤严重程度是感染发生的首要因素的同时,又对开放性骨折创面细菌数量与创面感染之间的关系进行了研究。Gustilo等[1，2]在其研究中未能确定开放性骨折创面细菌数量与感染之间有明确关系。Cooney[3]、Daniel[4]、Moore等[5]均认为,清创术切除的创面组织中,若细菌数量大于105CFU/g,则创面感染率显著增高。而Breidenbach[6]与Merritt[7]研究发现,清创前创面组织中细菌数量与感染的发生无相关,而清创后创面组织中细菌数量与感染的发生有明显关系,如细菌数量大于104～105CFU/g,则具有显著增高的感染率。但以上作者均未说明在不同类型的开放性骨折中,创面组织细菌数量与感染之间的关系。
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本研究与Breidenbach及Merritt研究结果相近,清创术切除的坏死及污染组织中的细菌数量与创面感染无明确关系,而伤口闭合前细菌数量大于104CFU/g的伤口具有显著增高的感染率(表1)。说明伤口闭合前细菌数量的多少,与感染发生有密切关系。因此,严格彻底的清创术能极大地减少创面组织中的细菌数量,是降低创面感染率的根本措施。
进一步研究表明,在ⅢA型伤口闭合前,组织内细菌数量与创面感染有更为明确的关系(表2,3)。而在Ⅰ型中,虽然伤口闭合前细菌数量也存在高于104CFU/g的病例,但无一例发生感染。在Ⅱ型中,伤口闭合前细菌数量的高低与感染发生未发现确定的关系。而在损伤严重的ⅢB型开放性骨折中,细菌数量较少的创面也有很高的感染率。因在ⅢC型开放性骨折中较多病例行截肢术,故未统计其创面感染率。由此说明在影响开放性骨折创面感染的诸多因素中,开放性骨折损伤的严重程度是决定开放性骨折创面感染的首要和基本的因素,而创面组织内细菌数量因素在不同损伤严重程度的开放性骨折中作用是不相同的。如果损伤程度轻,虽然创面有较多数量细菌存在,极少或不发生感染。如果损伤程度非常严重,虽然创面有很少数量细菌存在,仍具有很高的感染率。仅在损伤严重程度为GustiloⅢA型的开放性骨折中,创面组织细菌量因素对是否发生创面感染具有至关重要的作用。伴随着组织内细菌数量的增加,创面感染率具有显著增高的趋势。
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由此可见开放性骨折的分型和预后,不仅仅取决于创面的大小及软组织损伤的程度,而且与创面闭合前细菌污染种类及细菌数量有密切的关系。因此,建议根据GustiloⅢA型开放性骨折闭合前创面细菌数量小于或大于104CFU/g分为ⅢA-1及ⅢA-2两型,以便于从软组织损伤程度和细菌污染程度两个因素来确定开放性骨折的分型。
测定开放性骨折创面细菌数量的方法简便,24小时内便可得出结果。故笔者认为,ⅢA型开放性骨折的进一步分型,将会对开放性骨折的治疗及创面感染的预测有一定的指导意义。
结 论
综上所述,笔者得出以下结论:一是开放性骨折创面不同时间点细菌学调查,显示细菌种类及数量具有一定规律;二是清创术是减少创面组织内细菌数量,降低创面感染率的根本措施;三是建议根据GustiloⅢA型骨折创面细菌数量小于或大于104CFU/g,再分为ⅢA-1型和ⅢA-2型;四是建议尽早应用对革兰阴性菌敏感的抗生素。
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参考文献
[1]Gustilo RB, Merow RL, Templeman D. The management of open fractures. J Bone Joint Surg (Am), 1990, 72∶299-304.
[2]Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures: A new classification of type Ⅲ open fractures. J Trauma, 1984, 24∶742-746.
[3]Cooney WP. Quantitative wound cultures in upper extremity trauma. J Trauma,1982, 22∶112-117.
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[4]Daniel R. Treatment of open fractures: A prospective study. J Trauma, 1983, 21∶25-30.
[5]Moore JJ, Mauney C, Barron J. The use of quantitative bacterial counts in open fractures. Clin Orthop, 1989, 248∶227-230.
[6]Breidenbach WC. Quantitative culture technique an infection in complex wounds of the extremities closed with free flaps.Plast Reconstr Surg, 1995, 95∶860-865.
[7]Merritt K. Factors increasing the risk of infection in patient with open fractures. J Trauma, 1988, 28∶823-827.
(收稿:1997-12-10 修回:1998-06-30), http://www.100md.com