多处软脑膜下横切术治疗顽固性癫痫
作者：赵全军 刘宗惠 李士月 田增民 刘建杰 崔月汉 林鸿 关晓胜
单位：100037 北京，海军总医院全军神经外科中心(赵全军、刘宗惠、李士月、田增民、刘建杰、崔月汉、林鸿)；辽宁省葫芦岛市辽建职工医院外科(关晓胜)
关键词：癫痫；神经外科手术
中华外科杂志/980518 【摘要】 目的 提高顽固性癫痫手术疗效。 方法 对1991年1月至1996年12月实施多处软脑膜下横切除(MST) 的116例患者的发作类型、病因及手术方法进行分析。 结果 随访1～5年者100例，发作完全控制62例，发作减少75%以上20例，发作减少50%以上12例(占12%)，无变化6例。总有效率为94%，显效率82%，未发现任何功能损害。 结论 MST治疗顽固性癫痫十分有效，可替代某些传统的痫灶切除术；双额叶MST配合胼胝体前部切开术可作为治疗全身性顽固性癫痫的尝试性手段；手术方法的改良可明显提高手术效果并减少并发症的产生；对于远离功能区的器质性病变应尽量予以切除。
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Multiple subpial transection in surgical treatment of intractable epilepsy Zhao Quanjun, Liu Zonghui, Li Shiyue,et al. Neurosurgical Center of Navy General Hospital，Chinese People′s Liberation Army,Beijing 100037.
【Abstract】 Objective To increase the effect of epilepsy surgery, we use multiple subpial transection (MST) clinically on the basis of experimental study. Method We analized the seizure type and caurse of 116 intractable epilepsy patients treated with MST and surgical technique were modified. Result 100 patients were followed up for 1 to 5 years. Complete contral of seizure was obtained in 62 patients (62 %), significant reduction (over 75 %) in 20 (20 %), reduction (over 50%) in 12 (12%),and no change in 6 (6 %). The total effective rate was 94 %, and the significant effective rate was 82%. No functional defect was found in any patients. Conclusion MST is a effective in surgical treatment of intractable epilepsy and can replace conventional methods.Combined bilateral frontal lobe MST and anterior callosotomy is a good way to treat intractable generalized epilepsy.
, 百拇医药
【Key words】 Epilepsy Neurosurgery
目前，外科手术已成为顽固性癫痫的主要治疗手段，其中以痫灶切除的疗效最为确实可靠；但对于痫灶波及功能区的患者，往往由于功能区痫灶的残留而影响疗效。多处软脑膜下横切术(multiple subpial transection, MST)是解决这一难题的手术方法之一。我们首先经过动物实验证实MST既能控制癫痫发作，又不影响皮质的主要功能，为该术式的临床应用提供了可靠依据[1]，自1991年应用于临床后，在实践中逐步扩大横切范围，并改良手术方法。目前已实施116例，取得良好效果，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：男性66例，女性50例。年龄2.5～55岁，平均19.5岁。首次发作年龄为0.5～47岁，平 均为12岁。病程为2～47年，平均为9年。
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2.发作类型：Jacksonian发作55例；单纯局限性发作40例；失神发作11例；全身性发作10例。
3.病因：产伤18例，头外伤17例，脑炎后12例；高热后12例，半球发育不良10例，蛛网膜囊肿6例，低度恶性胶质瘤2例，结节性硬化1例，原因不明38例。
4.术前检查：所有患者均在术前行CT或MRI以及反复脑电图和脑电地形图检查。疑难病例行持续24小时脑电监测。部分患者行发作间期单光子发射计算机辅助断层扫描(SPECT)。对于个别痫灶难以定位者，还行发作期SPECT检查，并与发作间期影像进行减影处理，显示痫灶的具体大小及形态。综合术前检查结果，确定痫灶部位。
5.横切部位：左侧颞叶包括Wernicke区、Broca区以及中央前后回下部20例。右颞叶及中央前后回下部18例。左额叶包括中央前回及Broca区19例；右额叶包括中央前回21例；左顶枕包括角回、缘上回及中央后回6例，右顶枕包括中央后回7例；左半球广泛横切10例，右半球9例；双额叶包括中央前回横切并配合胼胝体前部切开6例。
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手术方法及其改良
以痫灶为中心行骨瓣开颅后，首先用皮层电极(ECoG)探查痫灶范围，对于远离功能区的器质性病变予以切除。MST最初仅限于功能区痫灶，经反复实践后，我们逐步扩大横切范围，对于非功能区无器质性病变的痫灶以MST替代痫灶切除，尽量保留脑组织并使其恢复正常功能。标准横切方法见文献[2]。其要点是，先在痫灶脑回一侧的相对无血管区作一小切口，经此口沿脑回走行的垂直方向伸入钩状横切刀至对侧缘；在软脑膜下将灰质切开，即为软脑膜下横切。切开深度为4 mm，每隔5 mm进行一次同样操作，直至痫灶区脑回全部横切完毕。我们在实践中作了如下改良：(1)以软脑膜刺孔代替软脑膜切开，并自行研制了软脑膜刺孔器，减少软脑膜损伤；(2)改进软脑膜横切刀，使其尖端为光滑的球面结构，进一步减少了操作中的软脑膜及血管损伤；(3)根据皮层的厚度确定横切深度，运动区为5 mm，感觉区及视皮层为2 mm，其它皮层4 mm。我们研制了不同深度的横切刀，既能保证横切彻底，又避免了在白质内切割损伤纵向纤维。横切间距为5 mm，横切后ECoG复查，如仍有棘波可在横切道之间补做横切，直至棘波消失为止。
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结果
随访1～5年者100例，发作完全控制62例，占62%；明显减少(发作次数减少75%以上)20例，占20 %；减少(发作次数减少50%以上)12例，占12%；无效(发作次数减少50%以下或无变化)6例，占6%。未发现任何功能损害。
讨论
MST作为治疗痫灶波及功能区的顽固性癫痫的主要手段，于1969年首次报道[3]，其主要机理为切断功能区癫痫神经元间的横向联系，使之不能产生同步化放电，从而消除或减轻临床发作，同时由于保留了神经元及其纵向纤维，而使皮质的主要功能不受影响。该方法近年来仅有少量报道[2，4，5]。我们首先进行动物实验研究；通过家兔慢性局灶性感觉运动区癫痫模型，证实MST可抑制痫波的形成与扩散，使致痫剂造成的脑神经元损害局限于注药区域的最小范围内，且横切后感觉运动皮质并无功能损害，为该术式的临床应用提供了可靠依据[1]。
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Morrell等[2]所报道的32例患者当中，仅对波及功能区的部分痫灶行MST，而对功能区以外的痫灶则一律给予切除，部分病例由于切除功能区附近痫灶时伤及功能区而导致了一定程度的残疾。如为精确确定功能区的部位，避免手术时误伤，则需在局麻下手术，这无疑将增加患者痛苦。也有学者主张先行开颅给安置颅内硬膜下网状电极，术后通过电刺激来确定各功能区的部位，再二期切除痫灶。患者需经历两次手术，创伤大，且长期埋藏电极有导致颅内感染的危险。我们于1991年将MST应用于临床后，通过ECoG检查发现，无论痫灶波及功能区与否，只要无明显器质性病变，如肿瘤、炎症或瘢痕或硬化结节等，实施MST后均可获得棘波消失或明显减少的效果，对于半球萎缩并导致顽固性发作的患者，尝试以半球广泛横切替代半球切除术，也取得了意想不到的良好结果。我们进而提出了以MST替代痫灶切除的设想[6～8]，并在实践中逐步扩大横切范围，仅对器质性病变，如肿瘤、瘢痕或硬化结节等，尽可能少切除脑组织。在术中无需精确确定功能区范围，仅靠解剖标志辨认，横切时予以重视即可。本组116例手术患者中，无1例因手术至残。部分患者由于长期癫痫发作，术前即有一侧肢体挛缩，均于术后得到不同程度改善。
, 百拇医药
除非功能区痫灶与半球广泛横切外，我们对6例全身性发作的患者采用双额跨矢状窦骨瓣开颅。在行胼胝体前部切开后ECoG探查发现仍有双额叶痫波者，实施双额叶广泛横切术，术后痫波均消失，取得良好效果，为全身性顽固性癫痫的外科治疗提供了一条可尝试性途径。
保护软脑膜及其血管非常重要。为此，我们对MST进行了系列改良。并研制了软脑膜刺孔器。软脑膜刺孔后送入横切刀，以此替代软脑膜切开，大大减少了软脑膜损伤，避免术后形成瘢痕粘连。将软脑膜横切刀顶端以光滑的球面替代原来的扁平结构，使之在软脑膜下切割时更加不易损伤软脑膜及其血管。另外，我们还根据不同皮质的不同厚度设计制作了不同深度的软脑膜下横切刀，既保证了皮质内横向纤维的彻底离断，又能避免在白质内切割损伤纵行纤维，防止主要功能损害。
尽管所有病例在横切结束后，ECoG探查均表明棘波消失或明显减少，但部分病例术后仍有临床发作，术后脑电图复查结果也不理想，我们认为这与术前痫灶定位是否精确以及术中处理痫灶是否彻底有关。为此，我们在患者入院后均给予反复脑电图及脑电地形图检查。如果服抗痫药物期间脑电检查不能明确痫灶部位，则给予停药3天。仍不能明确者行24小时禁睡后检查。对于疑难病例行持续24小时脑电监测。另外还对部分病例进行了单光子发射计算机断层扫描(SPECT)，发现发作期SPECT影像与发作间期影像进行减影处理后，可显示痫灶的具体部位、大小及形态，对于外科手术有极大价值。其主要缺点是发作期扫描增加患者痛苦，且发作时机难以掌握，另外也加重了患者的经济负担[9]，故目前仅用于个别十分疑难的病例。手术时，我们主张以痫灶区为中心作大骨瓣开颅，以便充分暴露痫灶，做到彻底横切。
, 百拇医药
另外，对于器质性病变的处理与否也是影响疗效的关键。我们对手术患者常规行术前CT及MRI检查，除发育不良或轻度萎缩的脑皮质外，对于远离功能区的器质性病变，如严重萎缩并硬化的大脑皮质、瘢痕、小胶质瘤、囊肿、硬化性结节等应尽量予以切除。
本组结果表明，MST是治疗顽固性癫痫的良好手术方法，对于无明显器质性病变的痫灶，MST可替代传统的痫灶切除术。双额叶MST配合胼胝体前部切开可作为治疗某些全身性顽固性癫痫的尝试性手段。手术方法的改良及手术器械的改进可进一步提高手术疗效并减少术后并发症的产生。痫灶处理是否彻底是影响疗效的关键。对于远离功能区的器质性病变应尽量予以切除。
参考文献
1Zhao Quanjun, Liu Zonghui, Tian Zengmin, et al. Experimental study of multiple subpial transections for treatment of intractable focal epilepsy. Epilepsia, 1993,34:128.
, 百拇医药
2Morrell F, Whister WW, Bleck TP. Multiple subpial transection: a new approach to the surgical treatment of focal epilepsy. J Neurosurg,1989,70:231.
3Morrell F, Hanbery JW. A new surgical technique for the treatment of local cortical epilepsy.Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1969,26:120.
4Sawhney IMS, Robertson I, Binnie CD,et al.Multiple subpial ransection. Epilepsia, 1993,34:110.
5Allen RW, Robert J, Wilku S,et al. Multiple subpial transections for partial seizures in sensorimotor cortex.Neurosurgery,1995,37:1122.
, 百拇医药
6Liu Zonghui, Zhao Quanjun, Li Shiyue, et al. Clinical application of multiple subpial transections for treatment of intractable focal epilepsy. Epilepsia, 1993,34:128.
7刘宗惠,赵全军,李士月,等.多处软脑膜下横纤维切断术治疗顽固性癫痫的实验及临床应用研究.中华神经外科杂志, 1994,10:38.
8Liu Zonghui, Zhao Quanjun, Li Shiyue, et al.Multiple subpial transection for treatment of intractable epilepsy. Chinese Medical Journal,1995,108:539.
9赵全军,刘宗惠,李士月,等.单光子发射计算机断层扫描对致痫灶定位价值探讨. 中华神经外科杂志, 1996,12:295., 百拇医药
单位：100037 北京，海军总医院全军神经外科中心(赵全军、刘宗惠、李士月、田增民、刘建杰、崔月汉、林鸿)；辽宁省葫芦岛市辽建职工医院外科(关晓胜)
关键词：癫痫；神经外科手术
中华外科杂志/980518 【摘要】 目的 提高顽固性癫痫手术疗效。 方法 对1991年1月至1996年12月实施多处软脑膜下横切除(MST) 的116例患者的发作类型、病因及手术方法进行分析。 结果 随访1～5年者100例，发作完全控制62例，发作减少75%以上20例，发作减少50%以上12例(占12%)，无变化6例。总有效率为94%，显效率82%，未发现任何功能损害。 结论 MST治疗顽固性癫痫十分有效，可替代某些传统的痫灶切除术；双额叶MST配合胼胝体前部切开术可作为治疗全身性顽固性癫痫的尝试性手段；手术方法的改良可明显提高手术效果并减少并发症的产生；对于远离功能区的器质性病变应尽量予以切除。
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Multiple subpial transection in surgical treatment of intractable epilepsy Zhao Quanjun, Liu Zonghui, Li Shiyue,et al. Neurosurgical Center of Navy General Hospital，Chinese People′s Liberation Army,Beijing 100037.
【Abstract】 Objective To increase the effect of epilepsy surgery, we use multiple subpial transection (MST) clinically on the basis of experimental study. Method We analized the seizure type and caurse of 116 intractable epilepsy patients treated with MST and surgical technique were modified. Result 100 patients were followed up for 1 to 5 years. Complete contral of seizure was obtained in 62 patients (62 %), significant reduction (over 75 %) in 20 (20 %), reduction (over 50%) in 12 (12%),and no change in 6 (6 %). The total effective rate was 94 %, and the significant effective rate was 82%. No functional defect was found in any patients. Conclusion MST is a effective in surgical treatment of intractable epilepsy and can replace conventional methods.Combined bilateral frontal lobe MST and anterior callosotomy is a good way to treat intractable generalized epilepsy.
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【Key words】 Epilepsy Neurosurgery
目前，外科手术已成为顽固性癫痫的主要治疗手段，其中以痫灶切除的疗效最为确实可靠；但对于痫灶波及功能区的患者，往往由于功能区痫灶的残留而影响疗效。多处软脑膜下横切术(multiple subpial transection, MST)是解决这一难题的手术方法之一。我们首先经过动物实验证实MST既能控制癫痫发作，又不影响皮质的主要功能，为该术式的临床应用提供了可靠依据[1]，自1991年应用于临床后，在实践中逐步扩大横切范围，并改良手术方法。目前已实施116例，取得良好效果，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：男性66例，女性50例。年龄2.5～55岁，平均19.5岁。首次发作年龄为0.5～47岁，平 均为12岁。病程为2～47年，平均为9年。
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2.发作类型：Jacksonian发作55例；单纯局限性发作40例；失神发作11例；全身性发作10例。
3.病因：产伤18例，头外伤17例，脑炎后12例；高热后12例，半球发育不良10例，蛛网膜囊肿6例，低度恶性胶质瘤2例，结节性硬化1例，原因不明38例。
4.术前检查：所有患者均在术前行CT或MRI以及反复脑电图和脑电地形图检查。疑难病例行持续24小时脑电监测。部分患者行发作间期单光子发射计算机辅助断层扫描(SPECT)。对于个别痫灶难以定位者，还行发作期SPECT检查，并与发作间期影像进行减影处理，显示痫灶的具体大小及形态。综合术前检查结果，确定痫灶部位。
5.横切部位：左侧颞叶包括Wernicke区、Broca区以及中央前后回下部20例。右颞叶及中央前后回下部18例。左额叶包括中央前回及Broca区19例；右额叶包括中央前回21例；左顶枕包括角回、缘上回及中央后回6例，右顶枕包括中央后回7例；左半球广泛横切10例，右半球9例；双额叶包括中央前回横切并配合胼胝体前部切开6例。
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手术方法及其改良
以痫灶为中心行骨瓣开颅后，首先用皮层电极(ECoG)探查痫灶范围，对于远离功能区的器质性病变予以切除。MST最初仅限于功能区痫灶，经反复实践后，我们逐步扩大横切范围，对于非功能区无器质性病变的痫灶以MST替代痫灶切除，尽量保留脑组织并使其恢复正常功能。标准横切方法见文献[2]。其要点是，先在痫灶脑回一侧的相对无血管区作一小切口，经此口沿脑回走行的垂直方向伸入钩状横切刀至对侧缘；在软脑膜下将灰质切开，即为软脑膜下横切。切开深度为4 mm，每隔5 mm进行一次同样操作，直至痫灶区脑回全部横切完毕。我们在实践中作了如下改良：(1)以软脑膜刺孔代替软脑膜切开，并自行研制了软脑膜刺孔器，减少软脑膜损伤；(2)改进软脑膜横切刀，使其尖端为光滑的球面结构，进一步减少了操作中的软脑膜及血管损伤；(3)根据皮层的厚度确定横切深度，运动区为5 mm，感觉区及视皮层为2 mm，其它皮层4 mm。我们研制了不同深度的横切刀，既能保证横切彻底，又避免了在白质内切割损伤纵向纤维。横切间距为5 mm，横切后ECoG复查，如仍有棘波可在横切道之间补做横切，直至棘波消失为止。
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结果
随访1～5年者100例，发作完全控制62例，占62%；明显减少(发作次数减少75%以上)20例，占20 %；减少(发作次数减少50%以上)12例，占12%；无效(发作次数减少50%以下或无变化)6例，占6%。未发现任何功能损害。
讨论
MST作为治疗痫灶波及功能区的顽固性癫痫的主要手段，于1969年首次报道[3]，其主要机理为切断功能区癫痫神经元间的横向联系，使之不能产生同步化放电，从而消除或减轻临床发作，同时由于保留了神经元及其纵向纤维，而使皮质的主要功能不受影响。该方法近年来仅有少量报道[2，4，5]。我们首先进行动物实验研究；通过家兔慢性局灶性感觉运动区癫痫模型，证实MST可抑制痫波的形成与扩散，使致痫剂造成的脑神经元损害局限于注药区域的最小范围内，且横切后感觉运动皮质并无功能损害，为该术式的临床应用提供了可靠依据[1]。
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Morrell等[2]所报道的32例患者当中，仅对波及功能区的部分痫灶行MST，而对功能区以外的痫灶则一律给予切除，部分病例由于切除功能区附近痫灶时伤及功能区而导致了一定程度的残疾。如为精确确定功能区的部位，避免手术时误伤，则需在局麻下手术，这无疑将增加患者痛苦。也有学者主张先行开颅给安置颅内硬膜下网状电极，术后通过电刺激来确定各功能区的部位，再二期切除痫灶。患者需经历两次手术，创伤大，且长期埋藏电极有导致颅内感染的危险。我们于1991年将MST应用于临床后，通过ECoG检查发现，无论痫灶波及功能区与否，只要无明显器质性病变，如肿瘤、炎症或瘢痕或硬化结节等，实施MST后均可获得棘波消失或明显减少的效果，对于半球萎缩并导致顽固性发作的患者，尝试以半球广泛横切替代半球切除术，也取得了意想不到的良好结果。我们进而提出了以MST替代痫灶切除的设想[6～8]，并在实践中逐步扩大横切范围，仅对器质性病变，如肿瘤、瘢痕或硬化结节等，尽可能少切除脑组织。在术中无需精确确定功能区范围，仅靠解剖标志辨认，横切时予以重视即可。本组116例手术患者中，无1例因手术至残。部分患者由于长期癫痫发作，术前即有一侧肢体挛缩，均于术后得到不同程度改善。
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除非功能区痫灶与半球广泛横切外，我们对6例全身性发作的患者采用双额跨矢状窦骨瓣开颅。在行胼胝体前部切开后ECoG探查发现仍有双额叶痫波者，实施双额叶广泛横切术，术后痫波均消失，取得良好效果，为全身性顽固性癫痫的外科治疗提供了一条可尝试性途径。
保护软脑膜及其血管非常重要。为此，我们对MST进行了系列改良。并研制了软脑膜刺孔器。软脑膜刺孔后送入横切刀，以此替代软脑膜切开，大大减少了软脑膜损伤，避免术后形成瘢痕粘连。将软脑膜横切刀顶端以光滑的球面替代原来的扁平结构，使之在软脑膜下切割时更加不易损伤软脑膜及其血管。另外，我们还根据不同皮质的不同厚度设计制作了不同深度的软脑膜下横切刀，既保证了皮质内横向纤维的彻底离断，又能避免在白质内切割损伤纵行纤维，防止主要功能损害。
尽管所有病例在横切结束后，ECoG探查均表明棘波消失或明显减少，但部分病例术后仍有临床发作，术后脑电图复查结果也不理想，我们认为这与术前痫灶定位是否精确以及术中处理痫灶是否彻底有关。为此，我们在患者入院后均给予反复脑电图及脑电地形图检查。如果服抗痫药物期间脑电检查不能明确痫灶部位，则给予停药3天。仍不能明确者行24小时禁睡后检查。对于疑难病例行持续24小时脑电监测。另外还对部分病例进行了单光子发射计算机断层扫描(SPECT)，发现发作期SPECT影像与发作间期影像进行减影处理后，可显示痫灶的具体部位、大小及形态，对于外科手术有极大价值。其主要缺点是发作期扫描增加患者痛苦，且发作时机难以掌握，另外也加重了患者的经济负担[9]，故目前仅用于个别十分疑难的病例。手术时，我们主张以痫灶区为中心作大骨瓣开颅，以便充分暴露痫灶，做到彻底横切。
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另外，对于器质性病变的处理与否也是影响疗效的关键。我们对手术患者常规行术前CT及MRI检查，除发育不良或轻度萎缩的脑皮质外，对于远离功能区的器质性病变，如严重萎缩并硬化的大脑皮质、瘢痕、小胶质瘤、囊肿、硬化性结节等应尽量予以切除。
本组结果表明，MST是治疗顽固性癫痫的良好手术方法，对于无明显器质性病变的痫灶，MST可替代传统的痫灶切除术。双额叶MST配合胼胝体前部切开可作为治疗某些全身性顽固性癫痫的尝试性手段。手术方法的改良及手术器械的改进可进一步提高手术疗效并减少术后并发症的产生。痫灶处理是否彻底是影响疗效的关键。对于远离功能区的器质性病变应尽量予以切除。
参考文献
1Zhao Quanjun, Liu Zonghui, Tian Zengmin, et al. Experimental study of multiple subpial transections for treatment of intractable focal epilepsy. Epilepsia, 1993,34:128.
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2Morrell F, Whister WW, Bleck TP. Multiple subpial transection: a new approach to the surgical treatment of focal epilepsy. J Neurosurg,1989,70:231.
3Morrell F, Hanbery JW. A new surgical technique for the treatment of local cortical epilepsy.Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1969,26:120.
4Sawhney IMS, Robertson I, Binnie CD,et al.Multiple subpial ransection. Epilepsia, 1993,34:110.
5Allen RW, Robert J, Wilku S,et al. Multiple subpial transections for partial seizures in sensorimotor cortex.Neurosurgery,1995,37:1122.
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6Liu Zonghui, Zhao Quanjun, Li Shiyue, et al. Clinical application of multiple subpial transections for treatment of intractable focal epilepsy. Epilepsia, 1993,34:128.
7刘宗惠,赵全军,李士月,等.多处软脑膜下横纤维切断术治疗顽固性癫痫的实验及临床应用研究.中华神经外科杂志, 1994,10:38.
8Liu Zonghui, Zhao Quanjun, Li Shiyue, et al.Multiple subpial transection for treatment of intractable epilepsy. Chinese Medical Journal,1995,108:539.
9赵全军,刘宗惠,李士月,等.单光子发射计算机断层扫描对致痫灶定位价值探讨. 中华神经外科杂志, 1996,12:295., 百拇医药