树立老年人非药物干预(TONE)试验终止高血压的流行
作者：徐成斌
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980608 Setting the TONE for Ending the Hypertension Epidemic
60岁以上的美国人(4千5百万)大多有高血压1。他们及其医师面临的后果是，发生重要心血管病、肾脏病的危险以及并发病和病残的危险(绝对和相对)显著增加，预期寿命显著缩短2-4。不同种族和社会经济背景的老年男女均存在这个流行病学问题。
尽管根据报告，多数老年高血压患者均接受了降压药物治疗并建议其调整生活方式，特别是减肥及减少盐的摄入1；但是，血压得到控制者(<140/90mmHg)不足25%1。此外，冠心病及脑卒中的死亡率，在长达几十年的下降后，近年来不但下降速率减慢甚至停止，而且终末期肾病的发生率还有增加的趋势5。高血压未控制及未能适当控制是这些疾病的重要危险因素。
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面对这种挑战，本期JAMA杂志发表6了老年人非药物干预试验(Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly, TONE)。这项研究的杰出发现可从各个方面激励我们重新努力控制及终止高血压的流行。TONE主要结果如下：(1)对经过数年降压药物治疗且血压控制良好(平均入选BP 129/72mmHg)的老年高血压患者，中度降低高钠摄入(估计减少45mmol/d)及中度减肥(约4.5kg)，不论单独使用还是两者联合，如继续降压药物治疗(试验1～4个月)，均可进一步明显降低收缩压及舒张压。(2)停止药物治疗(适用于90%的患者)后，继续给予生活方式干预，患者可长期维持低钠摄入和体重减轻。整个试验过程患者的参加率及坚持率均很高。(3)30个月内未发生一级终点(即高血压复发、服用一种降压药物或发生一种心血管事件)者，生活方式规劝组显著增多，单项干预组分别为34%及37%，限钠及减轻体重联合干预组为44%，而一般监护组仅为16%。(4)减少钠摄入对超重及非超重患者均有效，并且其预防终点发生的效果与减肥相同。对高血压的控制，两项措施联合干预比单项干预更为有效，不论是否并用药物治疗。(5)减少钠摄入、降低体重(或两者兼用)或停止药物治疗(经常监测血压)未见临床心血管副作用。
, 百拇医药
目前TONE是仅有的在老年人进行的此类试验。在英国有一项双盲、安慰剂对照交叉试验涉及60～78岁的老年人(其血压范围较宽)。结果显示将盐摄入从10g/d减至5g/d，1个月内患者血压明显降低，收缩压/舒张压下降7.2/3.2mmHg，高血压和非高血压患者血压下降幅度相似7，8。最近有两篇汇总分析对中、青年限钠的作用进行了总结，结果显示其血压下降幅度小于上述报道9，10。对此，可能的解释为老年人更乐于接受这种干预11-13，试验的质量较高，特别是在成功减少钠盐摄入方面(与上述汇总分析中的试验比较)。
进一步分析显示，TONE 4个月的发现与轻度高血压治疗研究14长达数年的结果是一致的，即：生活方式改变与药物治疗联用，对一期高血压是非常有效的，可将血压降至正常(<130/<85mmHg)或理想水平(<120/<80mmHg)。高血压的治疗应综合考虑，包括生活方式干预(可降低血压)及其他重要危险因素(例如，高胆固醇血症)5，15。这些资料对此建议是一个有力的支持。研究表明，不论单独还是联合使用，限盐与减肥均可降低血压并预防高血压的发生。TNOE的发现与此一致16-19。因此，在参加者年龄为30～54岁的高血压预防二期队列大规模试验19中，在6个月时单纯减钠组与联合组估计钠摄入减少分别为48及37mmol/d，单纯减肥与联合组估计体重减少分别为4.5及4.3kg，干预达到的结果与TONE相似。与一般监护组比较，这三项高血压预防试验二期干预组从基线高-正常收缩压/舒张压下降的幅度在单纯减钠组为2.9/1.6mmHg，单纯减重组为3.7/2.7mmHg，联合干预组为4.0/2.8mmHg；高血压发病率分别下降39%、42%及63%，均有明显的意义。与TONE的结果相同，这些资料(特别是有关高血压发生率的资料)提示这两项干预措施具有相加效应。TONE的结果也与饮食途径阻止高血压试验广泛一致20，试验表明改善饮食结构可使正常偏高的血压及高血压明显降低。
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TONE的结果不但再次确认并加深了我们有关生活方式干预对高血压有效的认识，而且也强调了那些既往已被认识但仍具挑战性且未解决问题的重要性21，22。在TONE试验，积极干预组有许多患者在30个月内发生一个终点，主要是高血压反复需再次药物治疗。而且，各TONE组均有相当一部分患者(13%～17%)发生心血管事件，虽然其发生率在组间无显著差异。因此迄今为止，虽然试验资料(药物、生活方式及二者联合)显示高血压(一旦确诊)虽然是一种可以驾驭的问题，但是仅为部分驾驭。应用目前的干预措施，常常能够达到并保持理想的收缩压、舒张压及心血管危险。虽然这些干预值得用于每位高血压患者，但他们并非治愈性的。
25年来，我们采用高危策略对数千万高血压患者进行了检测、评估及治疗(通常包括药物治疗)。这种方法虽然有用，但有严重限制：它是晚期的、被动的；不但效果欠佳，而且时间长，并有一定副作用(药物治疗不可避免，然而其效益风险比令人满意)；虽然费用很大，但仅有部分病例取得成功，而且需终生治疗。它不可能终止高血压的流行。
, 百拇医药
然而，目前的知识使我们能够追求高血压一级预防的另一目标，解决高血压的流行5，18，12，13，15-20，23-25。几十年来，不同学科累积的广泛一致的证据显示，高盐、肥胖、酒精过量摄入、钾摄入不足以及不活动的生活方式对人群血压水平均有不良的影响。这个证据具有坚实的科学基础，早在1993年人们即试图通过改善生活方式进行高血压的一级预防5，15，18。在90年代中期，以人群为基础的大规模观察性研究23-25以及具有里程碑意义的饮食途径阻止高血压试验20进一步证实，许多食物成分对血压的控制具有良好的作用。目前的证据表明，有一类饮食可以预防血压升高，可以预防其他重要危险因素以及心血管和其他慢性疾病。这种饮食是令人喜爱的。其特点是多吃水果及疏菜；多吃豆类及粗粮；多吃去脂及低脂食品、家禽、鱼类、贝类及红肉；富含各种必需营养成分；减少食盐；减少总脂肪、饱和脂肪及胆固醇；饮酒者每日不超1～2次；并控制热卡防止肥胖。
过去35年来，饮食结构的广泛改善，特别是胆固醇及饱和脂肪摄入的减少，已使血清胆固醇水平明显下降，从50年代的6.08～6.21mmol/L(235～240mg/dL)降至目前的5.17～5.30mmol/L(200～205mg/dL)(尽管肥胖者增多)27，28。近年有关饮食与血压相互关系的知识使我们有可能记录到人群血压水平的相应降低。实际上，在21世纪早期终止两种重要饮食相关心血管危险因素(高血压及血脂异常)的流行在科学上也是切实可行的。
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对此，TONE的结果不但可供借鉴，并且也证明了该目标的可行性。这些目标是令人激动的。这些成就对健康的意义需要专业人员、政策制订者、公众及所有有关机构的认可。只有这样，社会意志及社会资源才能增加，从而将科学的可能性变为广泛的现实。
From the Dapartment of Preventive Medicine, Northwastern University Medical School Chicago, III.
Jeremiah Stamler, MD
JAMA 1998；279：878～879
(参考文献从略), http://www.100md.com
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980608 Setting the TONE for Ending the Hypertension Epidemic
60岁以上的美国人(4千5百万)大多有高血压1。他们及其医师面临的后果是，发生重要心血管病、肾脏病的危险以及并发病和病残的危险(绝对和相对)显著增加，预期寿命显著缩短2-4。不同种族和社会经济背景的老年男女均存在这个流行病学问题。
尽管根据报告，多数老年高血压患者均接受了降压药物治疗并建议其调整生活方式，特别是减肥及减少盐的摄入1；但是，血压得到控制者(<140/90mmHg)不足25%1。此外，冠心病及脑卒中的死亡率，在长达几十年的下降后，近年来不但下降速率减慢甚至停止，而且终末期肾病的发生率还有增加的趋势5。高血压未控制及未能适当控制是这些疾病的重要危险因素。
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面对这种挑战，本期JAMA杂志发表6了老年人非药物干预试验(Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly, TONE)。这项研究的杰出发现可从各个方面激励我们重新努力控制及终止高血压的流行。TONE主要结果如下：(1)对经过数年降压药物治疗且血压控制良好(平均入选BP 129/72mmHg)的老年高血压患者，中度降低高钠摄入(估计减少45mmol/d)及中度减肥(约4.5kg)，不论单独使用还是两者联合，如继续降压药物治疗(试验1～4个月)，均可进一步明显降低收缩压及舒张压。(2)停止药物治疗(适用于90%的患者)后，继续给予生活方式干预，患者可长期维持低钠摄入和体重减轻。整个试验过程患者的参加率及坚持率均很高。(3)30个月内未发生一级终点(即高血压复发、服用一种降压药物或发生一种心血管事件)者，生活方式规劝组显著增多，单项干预组分别为34%及37%，限钠及减轻体重联合干预组为44%，而一般监护组仅为16%。(4)减少钠摄入对超重及非超重患者均有效，并且其预防终点发生的效果与减肥相同。对高血压的控制，两项措施联合干预比单项干预更为有效，不论是否并用药物治疗。(5)减少钠摄入、降低体重(或两者兼用)或停止药物治疗(经常监测血压)未见临床心血管副作用。
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目前TONE是仅有的在老年人进行的此类试验。在英国有一项双盲、安慰剂对照交叉试验涉及60～78岁的老年人(其血压范围较宽)。结果显示将盐摄入从10g/d减至5g/d，1个月内患者血压明显降低，收缩压/舒张压下降7.2/3.2mmHg，高血压和非高血压患者血压下降幅度相似7，8。最近有两篇汇总分析对中、青年限钠的作用进行了总结，结果显示其血压下降幅度小于上述报道9，10。对此，可能的解释为老年人更乐于接受这种干预11-13，试验的质量较高，特别是在成功减少钠盐摄入方面(与上述汇总分析中的试验比较)。
进一步分析显示，TONE 4个月的发现与轻度高血压治疗研究14长达数年的结果是一致的，即：生活方式改变与药物治疗联用，对一期高血压是非常有效的，可将血压降至正常(<130/<85mmHg)或理想水平(<120/<80mmHg)。高血压的治疗应综合考虑，包括生活方式干预(可降低血压)及其他重要危险因素(例如，高胆固醇血症)5，15。这些资料对此建议是一个有力的支持。研究表明，不论单独还是联合使用，限盐与减肥均可降低血压并预防高血压的发生。TNOE的发现与此一致16-19。因此，在参加者年龄为30～54岁的高血压预防二期队列大规模试验19中，在6个月时单纯减钠组与联合组估计钠摄入减少分别为48及37mmol/d，单纯减肥与联合组估计体重减少分别为4.5及4.3kg，干预达到的结果与TONE相似。与一般监护组比较，这三项高血压预防试验二期干预组从基线高-正常收缩压/舒张压下降的幅度在单纯减钠组为2.9/1.6mmHg，单纯减重组为3.7/2.7mmHg，联合干预组为4.0/2.8mmHg；高血压发病率分别下降39%、42%及63%，均有明显的意义。与TONE的结果相同，这些资料(特别是有关高血压发生率的资料)提示这两项干预措施具有相加效应。TONE的结果也与饮食途径阻止高血压试验广泛一致20，试验表明改善饮食结构可使正常偏高的血压及高血压明显降低。
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TONE的结果不但再次确认并加深了我们有关生活方式干预对高血压有效的认识，而且也强调了那些既往已被认识但仍具挑战性且未解决问题的重要性21，22。在TONE试验，积极干预组有许多患者在30个月内发生一个终点，主要是高血压反复需再次药物治疗。而且，各TONE组均有相当一部分患者(13%～17%)发生心血管事件，虽然其发生率在组间无显著差异。因此迄今为止，虽然试验资料(药物、生活方式及二者联合)显示高血压(一旦确诊)虽然是一种可以驾驭的问题，但是仅为部分驾驭。应用目前的干预措施，常常能够达到并保持理想的收缩压、舒张压及心血管危险。虽然这些干预值得用于每位高血压患者，但他们并非治愈性的。
25年来，我们采用高危策略对数千万高血压患者进行了检测、评估及治疗(通常包括药物治疗)。这种方法虽然有用，但有严重限制：它是晚期的、被动的；不但效果欠佳，而且时间长，并有一定副作用(药物治疗不可避免，然而其效益风险比令人满意)；虽然费用很大，但仅有部分病例取得成功，而且需终生治疗。它不可能终止高血压的流行。
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然而，目前的知识使我们能够追求高血压一级预防的另一目标，解决高血压的流行5，18，12，13，15-20，23-25。几十年来，不同学科累积的广泛一致的证据显示，高盐、肥胖、酒精过量摄入、钾摄入不足以及不活动的生活方式对人群血压水平均有不良的影响。这个证据具有坚实的科学基础，早在1993年人们即试图通过改善生活方式进行高血压的一级预防5，15，18。在90年代中期，以人群为基础的大规模观察性研究23-25以及具有里程碑意义的饮食途径阻止高血压试验20进一步证实，许多食物成分对血压的控制具有良好的作用。目前的证据表明，有一类饮食可以预防血压升高，可以预防其他重要危险因素以及心血管和其他慢性疾病。这种饮食是令人喜爱的。其特点是多吃水果及疏菜；多吃豆类及粗粮；多吃去脂及低脂食品、家禽、鱼类、贝类及红肉；富含各种必需营养成分；减少食盐；减少总脂肪、饱和脂肪及胆固醇；饮酒者每日不超1～2次；并控制热卡防止肥胖。
过去35年来，饮食结构的广泛改善，特别是胆固醇及饱和脂肪摄入的减少，已使血清胆固醇水平明显下降，从50年代的6.08～6.21mmol/L(235～240mg/dL)降至目前的5.17～5.30mmol/L(200～205mg/dL)(尽管肥胖者增多)27，28。近年有关饮食与血压相互关系的知识使我们有可能记录到人群血压水平的相应降低。实际上，在21世纪早期终止两种重要饮食相关心血管危险因素(高血压及血脂异常)的流行在科学上也是切实可行的。
, http://www.100md.com
对此，TONE的结果不但可供借鉴，并且也证明了该目标的可行性。这些目标是令人激动的。这些成就对健康的意义需要专业人员、政策制订者、公众及所有有关机构的认可。只有这样，社会意志及社会资源才能增加，从而将科学的可能性变为广泛的现实。
From the Dapartment of Preventive Medicine, Northwastern University Medical School Chicago, III.
Jeremiah Stamler, MD
JAMA 1998；279：878～879
(参考文献从略), http://www.100md.com