双瓣替换术中保留二尖瓣全瓣下结构对左心功能的影响
作者：梅 举 朱家麟 张宝仁 郝家骅
单位：
关键词：心脏瓣膜替换；左心功能；血流动力学
摘要 目的摘要 目的：评价保留二尖瓣全瓣下结构对双瓣替换者术后左心功能的影响。方法：19例风心病患者行二尖瓣及主动脉瓣双瓣替换术时保留二尖瓣全瓣下结构(A组)，同期37例作常规双瓣替换术(B组)，监测A、B两组术后血流动力学及左心功能指标。结果：A组术后心排指数、每搏指数和左室收缩功指数显著优于B组(P<0.05)。术后超声心动图显示A组左室内径、左室功能较B组改善显著(P<0.05)。结论：双瓣替换术中保留二尖瓣全瓣下结构有利于改善双瓣替换术后左心功能。
中国图书资料分类法分类号 R654.2
The effect of preservation of the entire mitral subvalvular apparatus in double valve replacement on left ventricular function
, http://www.100md.com
Mei Ju, Zhu Jialin, Zhang Baoren, Hao Jiahua (Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To evaluate the effect of preservation of the entire mitral subvalvular apparatus during double valve replacement on left ventricular functions. Methods: Double valve replacement was performed in 19 patients with preservation of the entire mitral subvalvular apparatus (group A) and in 37 patients with the conventional method of mitral valve replacement (group B). Postoperative hemodynamic parameters and echocardiographic measurements were compared between group A and B. Results: Cardiac index (CI), stroke volume index (SVI) and left ventricular stroke work index (LVSWI) postoperatively in group A were better than those in group B (P<0.05). Echocardiographic measurements postoperatively showed the improvement of LVESD, LVEDD, LVL and LVFS, and LVEF were more pronounced in group A (P<0.05). Conclusion: The preservation of entire mitral subvalvular apparatus improves the left ventricular functions after double valve replacement.
, 百拇医药
Key words heart valves replacement; left ventricular function; hemodynamics
心脏瓣膜替换术后，左心功能状态对病情恢复的影响至关重要。二尖瓣替换(MVR)术中保留后瓣及其瓣下结构，有利于左心功能的恢复[1～4]，但二尖瓣及主动脉瓣双瓣替换(DVR)术中保留二尖瓣全部瓣下结构对左心功能的影响尚未见报道。自1996年9月至1997年3月我们对19例患者施行双瓣替换术保留二尖瓣全部瓣下结构，并 监测了术后血流动力学指标、观察了左室大小及其功能的变化，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择 19例患者，男14例，女5例，年龄17～54岁，平均43.2岁，均为慢性风湿性心脏病，主动脉瓣病变合并二尖瓣病变。其中二尖瓣狭窄6例，二尖瓣关闭不全者13例。19例均有三尖瓣关闭不全。所有患者行DVR术时保留二尖瓣全瓣下结构(A组)。同期施行常规双瓣替换不保留二尖瓣瓣下结构的患者37例，作为对照组(B组)。A、B两组间患者的临床资料无显著差异。
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1.2 超声心动图检查 术前、术后2周及术后3个月复查超声心动图，测量并计算左室舒张末、收缩末内径(LVEDD、LVESD)，左室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(LVFS)及左室长轴舒张末内径(LVL)。
1.3 血流动力学检测 麻醉前从颈内静脉置入Swan-Gaze右心导管入肺动脉，并于术前、术后定时测定心排指数(CI)、每搏指数(SVI)、左室收缩功指数(LVSWI)和肺毛细血管楔压(PCWP)。
1.4 手术方法 全部手术均在中低温、中度血液稀释体外循环下施行。手术时先行MVR，然后作主动脉瓣替换，三尖瓣关闭不全以 De Vega 或 kay 法纠正。首先探查二尖瓣病变情况，对于不能保留瓣下结构者，切除瓣叶及其瓣下结构作常规MVR。行保留瓣下结构MVR时，先将连接前、后乳头肌腱索的前瓣瓣叶剪成两个片状(10 mm×5 mm)，再分别将两片状组织翻向近前、后交界处后瓣叶后方，以带垫片间断褥式缝合将其固定于后瓣后方保留(图1)，然后植入人工二尖瓣。单叶瓣植入时，人工心脏瓣膜的大开口朝向室间隔，双叶瓣植入时使双叶片成前后叶开放。
, 百拇医药
图 1 保留二尖瓣全瓣下结构示意图
Fig 1 Diagram of preservation of entire
subvalvular apparatus in mitral valve
1.5 统计学处理 数据均采用
±s表示，组内采用配对t检验，组间采用非配对t检验。
2 结 果
2.1 临床结果 A组无死亡，B组1例术后第16天死于肺出血、缺氧致多器官功能衰竭。A组1例术后第23天出现人工二尖瓣瓣膜自身故障，致急性二尖瓣关闭不全，急症手术再次替换二尖瓣，术中见保留之二尖瓣瓣下结构形态良好，表面光滑，术后15 d痊愈出院。术后随访3～6个月无晚期死亡。
, http://www.100md.com
2.2 血流动力学变化 A、B两组术前血流动力学指标是相似的。A、B两组术后24 h各项血流动力学指标均较术前显著改善，而A组术后CI、SVI、LVSWI较B组改善更为显著(P<0.05, 表1)。
2.2 超声心动图改变 A、B两组术前LVESD、LVEDD、LVFS、LVEF、LVL均无显著性差别。A组术后左室内径及功能的改善显著优于B组。术后2周及术后3个月超声心动图指标A组患者左室内径、左心功能较术前有显著改善，尤其是左室长轴内径的缩短十分显著，这种改变至术后3个月时仍在进步。而B组患者术后2周左室容积、左心功能改善均不显著，仅在术后3个月见左心室容积显著缩小，但功能未见明显改善(表2)。
表 1 手术前、后血流动力学指标的比较
Tab 1 Comparison of preoperative and
, http://www.100md.com postoperative hemodynamic data(±s)
Group
Time
n
CI(qv/L*min-1*m-2)
SVI(ml/m2)
LVSWI(grm/m2)
PCWP(p/kPa)
, http://www.100md.com
A
Pre-
19
2.64±0.40
32.7±3.8
31.5±6.4
2.23±0.64
Post-24 h
3.78±0.63*△
48.3±5.2*△
44.3±9.4*△
, 百拇医药
1.24±0.59△
B
Pre-
37
2.62±0.43
33.4±4.1
32.5±6.0
2.01±0.56
Post-24 h
3.27±0.38△
40.6±4.6△
, http://www.100md.com
37.4±6.3△
1.32±0.47△
*P<0.05 vs group B; △P<0.05 vs post-24 h; Pre-: Preoperation; Post-: Postoperation
表 2 手术前、后超声心动图资料
Tab 2 Comparison of preoperative and postoperative echocardiographic data between two groups(±s)
, 百拇医药
Group
Time
n
LVESD (l/mm)
LVEDD (l/mm)
LVFS (%)
LVEF (%)
LVL (l/mm)
A
Pre-
19
45.6±6.7
, http://www.100md.com
64.7±7.8
29.2±5.0
56.7±6.7
96.5±6.1
2 week
19
36.2±4.8*
53.7±7.2*
33.9±4.0*
63.5±8.1*
80.4±3.5*
, http://www.100md.com
3 month
16
34.8±4.3*
52.6±3.6*
35.7±2.9*
65.8±6.1*
78.8±3.4*
B
Pre-
37
45.8±6.9
, 百拇医药
64.3±7.7
29.4±5.3
56.3±6.8
95.8±4.9
2 week
37
44.9±5.7
61.7±6.4
28.2±3.4
57.3±6.9
92.9±4.3
3 month
, 百拇医药
32
41.7±5.3
59.3±4.7
31.2±2.6
58.7±4.8
91.1±4.1
*P<0.05 vs group B; Pre-: Preoperation
3 讨 论
二尖瓣装置的重要性虽被认识已有30余年，但对其重视却一直不够。直到David等[5]和Hetzer等[6]的研究发现二尖瓣替换时保留瓣下结构可改善术后左心功能及左室容积时，人们才重新重视MVR时保留二尖瓣的瓣下结构的意义。动物实验与临床研究表明，MVR时切除瓣膜及瓣下结构，破坏了二尖瓣乳头肌的连续性、完整性，术后左室收缩及舒张功能受到损害[7，8]。MVR术后长期随访结果也证明，切除瓣下结构的患者，左心衰是引起晚期死亡的主要因素之一。另外，保留二尖瓣瓣下结构可有效地预防MVR术中左室破裂的发生。
, 百拇医药
有关多瓣膜替换时，保留二尖瓣全部瓣下结构的报道尚少。本组二尖瓣及主动脉瓣双瓣替换术中保留二尖瓣全部瓣下结构，监测术后血流动力学与左心室大小及功能的变化，结果显示，保留瓣下结构组术后血流动力学指标的改善显著优于切除瓣下结构组。超声心动图也显示，术后2周保留瓣下结构组的左室大小及收缩功能的改善明显优于切除组，术后3个月超声心动图复查，保留组结果仍较切除组好。上述结果表明，保留二尖瓣全瓣下结构也有利于DVR术患者的术后恢复。
有关MVR时保留瓣下全部结构的方法以及存在的潜在问题仍有争论[9]。本方法不会引起左室流出道梗阻及瓣膜功能障碍，也不会导致植入的二尖瓣型号变小。在技术操作上，我们首先探查清楚二尖瓣的病变，然后根据情况修剪连接腱索的前瓣叶，尽量剔除钙化及多余的组织，便于保留之瓣叶片缝合固定。缝合固定前瓣瓣叶片时，要将其固定在隔瓣叶靠两侧、后瓣叶后方，使后瓣叶覆盖其上。如果替换的人工心脏瓣膜为单叶瓣，大开口要朝向室间隔，双叶瓣的双叶片要呈前后叶开放状态。本组未遇到因保留二尖瓣全部瓣下结构而致植入之机械瓣功能障碍及左室流出道梗阻。本组也未发现保留二尖瓣全部瓣下结构导致血栓形成。本组1例患者术后23 d因人工二尖瓣瓣膜自身的故障，而行二次瓣膜替换术时，发现保留的瓣下结构表面光滑，形态良好，没有血栓形成。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 Oe M, Asou T, Kawachi Y, et al. Effects of preserving mitral apparatus on ventricular systolic function in mitral valve operations in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993, 106(6):1138
2 Okita Y, Miki S, Ueda Y, et al. Mitral valve replacement with maintenance of mitral annulopapillary muscle continuity in patients with mitral stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994, 108(1):42
3 Rozich JD, Carabello BA, Usher BW, et al. Mitral valve re- placement with and without chordal preservation in patients with chronic mitral regurgitation. Mechanisms for differences in postoperative ejection performance. Circulation, 1992,86(6):1718
, http://www.100md.com
4 Horskotte D, Schulte HD, Bircks W, et al. The effect of chordal preservation on late outcome after mitral valve replacement: a randomized study. J Heart Valve Dis, 1993,2(2):150
5 David TE, Uden DE, Strauss HD. The importance of the mitral apparatus in left ventricular function after correction of mitral regurgitation. Circulation ,1983,68(Suppl Ⅱ): Ⅱ76
6 Hetzer R, Bougioukas G, Franz M, et al. Mitral valve re- placement with preservation of papillary muscles and chordae tendineae: revival of a seemingly forgotten concept. I. Preliminary clinical report. Thorac Cardiovasc Surg, 1983, 31(5):291
, 百拇医药
7 Gams E, Hagl S, Schad H, et al. Significance of the subvalvular apparatus for left ventricular dimensions and systolic function: experimental replacement of the mitral valve. Thorac Cardiovasc Surg, 1991,39(1):5
8 Hennein HA, Swain JA, McIntosh CL, et al. Comparative as- sessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,99(5):828
9 Straub U, Feindt P, Huwer H, et al. Mitral valve replacement with preservation of the subvalvular structures where possible: an echocardiographic and clinical comparison with cases where preservation was not possible. Surgical technique and early postoperative course. Thorac Cardiovasc Surg, 1994,42(1):2
(1998-04-07收稿， 1998-08-30修回)
, 百拇医药
单位：
关键词：心脏瓣膜替换；左心功能；血流动力学
摘要 目的摘要 目的：评价保留二尖瓣全瓣下结构对双瓣替换者术后左心功能的影响。方法：19例风心病患者行二尖瓣及主动脉瓣双瓣替换术时保留二尖瓣全瓣下结构(A组)，同期37例作常规双瓣替换术(B组)，监测A、B两组术后血流动力学及左心功能指标。结果：A组术后心排指数、每搏指数和左室收缩功指数显著优于B组(P<0.05)。术后超声心动图显示A组左室内径、左室功能较B组改善显著(P<0.05)。结论：双瓣替换术中保留二尖瓣全瓣下结构有利于改善双瓣替换术后左心功能。
中国图书资料分类法分类号 R654.2
The effect of preservation of the entire mitral subvalvular apparatus in double valve replacement on left ventricular function
, http://www.100md.com
Mei Ju, Zhu Jialin, Zhang Baoren, Hao Jiahua (Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To evaluate the effect of preservation of the entire mitral subvalvular apparatus during double valve replacement on left ventricular functions. Methods: Double valve replacement was performed in 19 patients with preservation of the entire mitral subvalvular apparatus (group A) and in 37 patients with the conventional method of mitral valve replacement (group B). Postoperative hemodynamic parameters and echocardiographic measurements were compared between group A and B. Results: Cardiac index (CI), stroke volume index (SVI) and left ventricular stroke work index (LVSWI) postoperatively in group A were better than those in group B (P<0.05). Echocardiographic measurements postoperatively showed the improvement of LVESD, LVEDD, LVL and LVFS, and LVEF were more pronounced in group A (P<0.05). Conclusion: The preservation of entire mitral subvalvular apparatus improves the left ventricular functions after double valve replacement.
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Key words heart valves replacement; left ventricular function; hemodynamics
心脏瓣膜替换术后，左心功能状态对病情恢复的影响至关重要。二尖瓣替换(MVR)术中保留后瓣及其瓣下结构，有利于左心功能的恢复[1～4]，但二尖瓣及主动脉瓣双瓣替换(DVR)术中保留二尖瓣全部瓣下结构对左心功能的影响尚未见报道。自1996年9月至1997年3月我们对19例患者施行双瓣替换术保留二尖瓣全部瓣下结构，并 监测了术后血流动力学指标、观察了左室大小及其功能的变化，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择 19例患者，男14例，女5例，年龄17～54岁，平均43.2岁，均为慢性风湿性心脏病，主动脉瓣病变合并二尖瓣病变。其中二尖瓣狭窄6例，二尖瓣关闭不全者13例。19例均有三尖瓣关闭不全。所有患者行DVR术时保留二尖瓣全瓣下结构(A组)。同期施行常规双瓣替换不保留二尖瓣瓣下结构的患者37例，作为对照组(B组)。A、B两组间患者的临床资料无显著差异。
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1.2 超声心动图检查 术前、术后2周及术后3个月复查超声心动图，测量并计算左室舒张末、收缩末内径(LVEDD、LVESD)，左室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(LVFS)及左室长轴舒张末内径(LVL)。
1.3 血流动力学检测 麻醉前从颈内静脉置入Swan-Gaze右心导管入肺动脉，并于术前、术后定时测定心排指数(CI)、每搏指数(SVI)、左室收缩功指数(LVSWI)和肺毛细血管楔压(PCWP)。
1.4 手术方法 全部手术均在中低温、中度血液稀释体外循环下施行。手术时先行MVR，然后作主动脉瓣替换，三尖瓣关闭不全以 De Vega 或 kay 法纠正。首先探查二尖瓣病变情况，对于不能保留瓣下结构者，切除瓣叶及其瓣下结构作常规MVR。行保留瓣下结构MVR时，先将连接前、后乳头肌腱索的前瓣瓣叶剪成两个片状(10 mm×5 mm)，再分别将两片状组织翻向近前、后交界处后瓣叶后方，以带垫片间断褥式缝合将其固定于后瓣后方保留(图1)，然后植入人工二尖瓣。单叶瓣植入时，人工心脏瓣膜的大开口朝向室间隔，双叶瓣植入时使双叶片成前后叶开放。
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图 1 保留二尖瓣全瓣下结构示意图
Fig 1 Diagram of preservation of entire
subvalvular apparatus in mitral valve
1.5 统计学处理 数据均采用
±s表示，组内采用配对t检验，组间采用非配对t检验。2 结 果
2.1 临床结果 A组无死亡，B组1例术后第16天死于肺出血、缺氧致多器官功能衰竭。A组1例术后第23天出现人工二尖瓣瓣膜自身故障，致急性二尖瓣关闭不全，急症手术再次替换二尖瓣，术中见保留之二尖瓣瓣下结构形态良好，表面光滑，术后15 d痊愈出院。术后随访3～6个月无晚期死亡。
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2.2 血流动力学变化 A、B两组术前血流动力学指标是相似的。A、B两组术后24 h各项血流动力学指标均较术前显著改善，而A组术后CI、SVI、LVSWI较B组改善更为显著(P<0.05, 表1)。
2.2 超声心动图改变 A、B两组术前LVESD、LVEDD、LVFS、LVEF、LVL均无显著性差别。A组术后左室内径及功能的改善显著优于B组。术后2周及术后3个月超声心动图指标A组患者左室内径、左心功能较术前有显著改善，尤其是左室长轴内径的缩短十分显著，这种改变至术后3个月时仍在进步。而B组患者术后2周左室容积、左心功能改善均不显著，仅在术后3个月见左心室容积显著缩小，但功能未见明显改善(表2)。
表 1 手术前、后血流动力学指标的比较
Tab 1 Comparison of preoperative and
, http://www.100md.com postoperative hemodynamic data(
±s)Group
Time
n
CI(qv/L*min-1*m-2)
SVI(ml/m2)
LVSWI(grm/m2)
PCWP(p/kPa)
, http://www.100md.com
A
Pre-
19
2.64±0.40
32.7±3.8
31.5±6.4
2.23±0.64
Post-24 h
3.78±0.63*△
48.3±5.2*△
44.3±9.4*△
, 百拇医药
1.24±0.59△
B
Pre-
37
2.62±0.43
33.4±4.1
32.5±6.0
2.01±0.56
Post-24 h
3.27±0.38△
40.6±4.6△
, http://www.100md.com
37.4±6.3△
1.32±0.47△
*P<0.05 vs group B; △P<0.05 vs post-24 h; Pre-: Preoperation; Post-: Postoperation
表 2 手术前、后超声心动图资料
Tab 2 Comparison of preoperative and postoperative echocardiographic data between two groups(
±s), 百拇医药
Group
Time
n
LVESD (l/mm)
LVEDD (l/mm)
LVFS (%)
LVEF (%)
LVL (l/mm)
A
Pre-
19
45.6±6.7
, http://www.100md.com
64.7±7.8
29.2±5.0
56.7±6.7
96.5±6.1
2 week
19
36.2±4.8*
53.7±7.2*
33.9±4.0*
63.5±8.1*
80.4±3.5*
, http://www.100md.com
3 month
16
34.8±4.3*
52.6±3.6*
35.7±2.9*
65.8±6.1*
78.8±3.4*
B
Pre-
37
45.8±6.9
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64.3±7.7
29.4±5.3
56.3±6.8
95.8±4.9
2 week
37
44.9±5.7
61.7±6.4
28.2±3.4
57.3±6.9
92.9±4.3
3 month
, 百拇医药
32
41.7±5.3
59.3±4.7
31.2±2.6
58.7±4.8
91.1±4.1
*P<0.05 vs group B; Pre-: Preoperation
3 讨 论
二尖瓣装置的重要性虽被认识已有30余年，但对其重视却一直不够。直到David等[5]和Hetzer等[6]的研究发现二尖瓣替换时保留瓣下结构可改善术后左心功能及左室容积时，人们才重新重视MVR时保留二尖瓣的瓣下结构的意义。动物实验与临床研究表明，MVR时切除瓣膜及瓣下结构，破坏了二尖瓣乳头肌的连续性、完整性，术后左室收缩及舒张功能受到损害[7，8]。MVR术后长期随访结果也证明，切除瓣下结构的患者，左心衰是引起晚期死亡的主要因素之一。另外，保留二尖瓣瓣下结构可有效地预防MVR术中左室破裂的发生。
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有关多瓣膜替换时，保留二尖瓣全部瓣下结构的报道尚少。本组二尖瓣及主动脉瓣双瓣替换术中保留二尖瓣全部瓣下结构，监测术后血流动力学与左心室大小及功能的变化，结果显示，保留瓣下结构组术后血流动力学指标的改善显著优于切除瓣下结构组。超声心动图也显示，术后2周保留瓣下结构组的左室大小及收缩功能的改善明显优于切除组，术后3个月超声心动图复查，保留组结果仍较切除组好。上述结果表明，保留二尖瓣全瓣下结构也有利于DVR术患者的术后恢复。
有关MVR时保留瓣下全部结构的方法以及存在的潜在问题仍有争论[9]。本方法不会引起左室流出道梗阻及瓣膜功能障碍，也不会导致植入的二尖瓣型号变小。在技术操作上，我们首先探查清楚二尖瓣的病变，然后根据情况修剪连接腱索的前瓣叶，尽量剔除钙化及多余的组织，便于保留之瓣叶片缝合固定。缝合固定前瓣瓣叶片时，要将其固定在隔瓣叶靠两侧、后瓣叶后方，使后瓣叶覆盖其上。如果替换的人工心脏瓣膜为单叶瓣，大开口要朝向室间隔，双叶瓣的双叶片要呈前后叶开放状态。本组未遇到因保留二尖瓣全部瓣下结构而致植入之机械瓣功能障碍及左室流出道梗阻。本组也未发现保留二尖瓣全部瓣下结构导致血栓形成。本组1例患者术后23 d因人工二尖瓣瓣膜自身的故障，而行二次瓣膜替换术时，发现保留的瓣下结构表面光滑，形态良好，没有血栓形成。
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参 考 文 献
1 Oe M, Asou T, Kawachi Y, et al. Effects of preserving mitral apparatus on ventricular systolic function in mitral valve operations in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993, 106(6):1138
2 Okita Y, Miki S, Ueda Y, et al. Mitral valve replacement with maintenance of mitral annulopapillary muscle continuity in patients with mitral stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994, 108(1):42
3 Rozich JD, Carabello BA, Usher BW, et al. Mitral valve re- placement with and without chordal preservation in patients with chronic mitral regurgitation. Mechanisms for differences in postoperative ejection performance. Circulation, 1992,86(6):1718
, http://www.100md.com
4 Horskotte D, Schulte HD, Bircks W, et al. The effect of chordal preservation on late outcome after mitral valve replacement: a randomized study. J Heart Valve Dis, 1993,2(2):150
5 David TE, Uden DE, Strauss HD. The importance of the mitral apparatus in left ventricular function after correction of mitral regurgitation. Circulation ,1983,68(Suppl Ⅱ): Ⅱ76
6 Hetzer R, Bougioukas G, Franz M, et al. Mitral valve re- placement with preservation of papillary muscles and chordae tendineae: revival of a seemingly forgotten concept. I. Preliminary clinical report. Thorac Cardiovasc Surg, 1983, 31(5):291
, 百拇医药
7 Gams E, Hagl S, Schad H, et al. Significance of the subvalvular apparatus for left ventricular dimensions and systolic function: experimental replacement of the mitral valve. Thorac Cardiovasc Surg, 1991,39(1):5
8 Hennein HA, Swain JA, McIntosh CL, et al. Comparative as- sessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,99(5):828
9 Straub U, Feindt P, Huwer H, et al. Mitral valve replacement with preservation of the subvalvular structures where possible: an echocardiographic and clinical comparison with cases where preservation was not possible. Surgical technique and early postoperative course. Thorac Cardiovasc Surg, 1994,42(1):2
(1998-04-07收稿， 1998-08-30修回)
, 百拇医药