乙型肝炎病毒血清标志物阳性对体外循环手术患者的影响
作者：游 昕△ 朱家麟 郝家骅
单位：
关键词：乙肝病毒；体外循环
第二军医大学学报980635 据报道[1]，我国人群乙肝表面抗原(HBsAg)的阳性率为10.3%，乙肝病毒(HBV)的总感染率在50%左右，即全国一半人口已受到HBV感染。在HBV血清标志物(HBVM)阳性人群中，有部分心脏病患者需在体外循环(CPB)下行手术治疗。为了探讨HBVM阳性对心脏手术的影响，我们总结本院1995～1996年体外循环手术HBVM阳性患者的情况。
1 材料和方法
1.1 临床资料 CPB手术患者共762例，男412例，女350例，年龄1～66岁，平均33.5岁。主要疾病类型：风湿性心脏病386例，先天性心脏病338例，其他(冠心病、细菌性心内膜炎、大动脉瘤等)38例。所有患者入院后即行HBVM检查(放射免疫法)，包括：HBsAg、乙肝表面抗体(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)及HBcAb-IgM。肝功能异常者(28例)给予保肝治疗，待复查肝功基本正常后手术。
, 百拇医药
1.2 手术及术后情况 手术均在中低温体外循环下进行，回ICU后呼吸机支持4 h以上。强心、利尿、扩血管药物根据具体情况使用。术后1周内隔日复查总胆红素(TBIL)及丙氨酸氨基转移酶(ALT)。手术并发症包括：低心排综合征，呼吸衰竭，肾功能不全，出血二次开胸，肝昏迷，多器官功能衰竭(MOSF)等。
1.3 受检医护人员 对有关科室工作2年以上的医护人员， 包括： 心胸外科医生， 监护室护士， 导管室、 手术室医护人员及临床研究生， 共67人， 于同一批体检中查 HBVM。
1.4 统计学处理 所有计量资料均以x±s表示，全部数据经统计学处理，包括t检验、χ2检验。
2 结 果
762例中HBVM阴性627例，阳性135例，其中HBsAg阳性72例，占9.4%。分组如下：按同期手术先后顺序，随机选择HBVM阴性患者30例作为Ⅰ组(对照组)；单纯HBsAg阳性45例为Ⅱ组；HBsAg与HBeAg均为阳性(双阳)27例为Ⅲ组。表1显示Ⅲ组术后并发症发生率及手术死亡率均高于Ⅰ、Ⅱ组，但无统计学差异。Ⅰ、Ⅱ组肝功能损害表现为短时间的总胆红素或ALT升高，1周左右均能恢复，Ⅲ组肝损害持续时间往往较长，2例出院时尚未恢复，1例术后发生肝昏迷，经治疗后康复，但肝损害均不为早期死亡的直接原因(表1)。
, 百拇医药
表 1 HBVM阳性患者情况及术后转归 组别
例数
TBIL升高
ALT升高
并发症
24 h胸液(V/ml)
早期死亡
住ICU时间
(t/d)
总住院时间
(t/d)
例数 %
, 百拇医药
例数 %
例数 %
例数 %
Ⅰ
30
12 40.0
7 22.3
3 10.0
602.5±402.5
2 6.7
6.3±5.8
23.2±10.9
Ⅱ
, 百拇医药
45
22 48.8
16 35.5
7 15.5
612.8±390.2
4 8.8
6.3±3.1
24.4±11.8
Ⅲ
27
17 62.9
13 48.1*
, 百拇医药
6 22.2
608.6±502.4
3 11.1
6.5±5.1
29.2±12.7*
*P<0.05与Ⅰ组比较
与患者手术有关的医护人员共67人，其中HBsAg阳性2人，阳性率为2.9%，1人为年轻手术医生，1人为监护室护士，其原因无法证实与直接接触HBVM阳性患者有关。有10年以上工作经历的7名手术医生HBVM均为阴性。
3 讨 论
一般认为，单纯HBsAg阳性多为无症状HBsAg携带者，但肝活检显示肝组织有不同程度的病变[2]，其中部分即为慢性乙型肝炎患者。HBeAg阳性则提示HBV复制，并有很强的传染性，双阳人群中乙型肝炎比例更高[1]。所以，HBVM阳性对CPB手术患者的影响主要在于肝脏病变。我们从3组术后TBIL及ALT升高病例数相比较，显示出CPB手术对双阳组患者肝脏功能影响较大，而单纯HBsAg阳性组影响不大。术后并发症发生率3组间无显著差异，说明只要重视HBVM阳性对肝脏的不良影响，经过积极保肝治疗，术后肝功能多可逐渐恢复，即使双阳者，死亡的危险性也不致明显增加。我们体会，CPB患者的保肝治疗概念较宽，应包括：(1)充分术前准备。对慢性心衰伴肝功能异常或双阳者尤为重要。强心、利尿是主要措施，只有改善心功能，才可减轻肝脏淤血，改变肝脏的慢性缺氧状况；(2)术中注意心肌保护，可降低术后低心排发生，减少MOSF可能。良好的转流技术可使微循环障碍、肝细胞损害降至最低限度；(3)维护术后心、肺功能，保证组织充分供氧，以利肝脏组织修复；(4)早期进行保肝药物治疗。
, 百拇医药
乙型肝炎在医患之间的相互传播，已逐渐引起重视。国外报道，心外科医生受HBV感染的机会是胸外科医生的3.2倍，是内镜医生的160倍，最常见原因是在关胸骨时左食指损伤[3]，其他医护人员则多为意外针刺或经口摄入[1]。我们对此采取了一些相应防护措施，如：外科医生尽量使用器械操作；直接接触患者体液的管道、器械使用可弃式；对HBsAg阳性患者相对隔离，患者床头放置0.5%过氧乙酸，治疗操作完毕随即洗手；必要时带防护手套等。本院心外科工作人员的HBsAg阳性率仅2人，均为年轻医护人员，其原因也难以肯定是患者接触感染。而从事心外科手术10年以上外科医生无一人阳性，说明医患之间的传播是可以有效防护的。总之，我们认为，应充分认识HBVM阳性的意义，单纯HBVM阳性者行CPB手术并不增加手术危险性，双阳者只要围术期处理得当，并发症发生率及死亡率也无明显增加。医护人员只要注意防护，也可避免HBV感染。
中国图书资料分类法分类号 R654.2
, 百拇医药
参 考 文 献
1 高寿征 主编. 病毒性肝炎防治研究. 北京：人民卫生出版社，1993. 15～32
2 骆抗先. 慢性无症状乙型肝炎病毒感染者的临床病理学特点. 中华内科杂志，1985，24(增刊)：37
3 Kjaergard HK, Thiis J, Wiinberg N, et al. Accidental injuries and blood exposure to cardiothoracic surgical teams. Eur J Cardiothorac Surg, 1992, 6(4): 215
(1998-01-26收稿， 1998-09-07修回)
`, 百拇医药
单位：
关键词：乙肝病毒；体外循环
第二军医大学学报980635 据报道[1]，我国人群乙肝表面抗原(HBsAg)的阳性率为10.3%，乙肝病毒(HBV)的总感染率在50%左右，即全国一半人口已受到HBV感染。在HBV血清标志物(HBVM)阳性人群中，有部分心脏病患者需在体外循环(CPB)下行手术治疗。为了探讨HBVM阳性对心脏手术的影响，我们总结本院1995～1996年体外循环手术HBVM阳性患者的情况。
1 材料和方法
1.1 临床资料 CPB手术患者共762例，男412例，女350例，年龄1～66岁，平均33.5岁。主要疾病类型：风湿性心脏病386例，先天性心脏病338例，其他(冠心病、细菌性心内膜炎、大动脉瘤等)38例。所有患者入院后即行HBVM检查(放射免疫法)，包括：HBsAg、乙肝表面抗体(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)及HBcAb-IgM。肝功能异常者(28例)给予保肝治疗，待复查肝功基本正常后手术。
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1.2 手术及术后情况 手术均在中低温体外循环下进行，回ICU后呼吸机支持4 h以上。强心、利尿、扩血管药物根据具体情况使用。术后1周内隔日复查总胆红素(TBIL)及丙氨酸氨基转移酶(ALT)。手术并发症包括：低心排综合征，呼吸衰竭，肾功能不全，出血二次开胸，肝昏迷，多器官功能衰竭(MOSF)等。
1.3 受检医护人员 对有关科室工作2年以上的医护人员， 包括： 心胸外科医生， 监护室护士， 导管室、 手术室医护人员及临床研究生， 共67人， 于同一批体检中查 HBVM。
1.4 统计学处理 所有计量资料均以x±s表示，全部数据经统计学处理，包括t检验、χ2检验。
2 结 果
762例中HBVM阴性627例，阳性135例，其中HBsAg阳性72例，占9.4%。分组如下：按同期手术先后顺序，随机选择HBVM阴性患者30例作为Ⅰ组(对照组)；单纯HBsAg阳性45例为Ⅱ组；HBsAg与HBeAg均为阳性(双阳)27例为Ⅲ组。表1显示Ⅲ组术后并发症发生率及手术死亡率均高于Ⅰ、Ⅱ组，但无统计学差异。Ⅰ、Ⅱ组肝功能损害表现为短时间的总胆红素或ALT升高，1周左右均能恢复，Ⅲ组肝损害持续时间往往较长，2例出院时尚未恢复，1例术后发生肝昏迷，经治疗后康复，但肝损害均不为早期死亡的直接原因(表1)。
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表 1 HBVM阳性患者情况及术后转归 组别
例数
TBIL升高
ALT升高
并发症
24 h胸液(V/ml)
早期死亡
住ICU时间
(t/d)
总住院时间
(t/d)
例数 %
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例数 %
例数 %
例数 %
Ⅰ
30
12 40.0
7 22.3
3 10.0
602.5±402.5
2 6.7
6.3±5.8
23.2±10.9
Ⅱ
, 百拇医药
45
22 48.8
16 35.5
7 15.5
612.8±390.2
4 8.8
6.3±3.1
24.4±11.8
Ⅲ
27
17 62.9
13 48.1*
, 百拇医药
6 22.2
608.6±502.4
3 11.1
6.5±5.1
29.2±12.7*
*P<0.05与Ⅰ组比较
与患者手术有关的医护人员共67人，其中HBsAg阳性2人，阳性率为2.9%，1人为年轻手术医生，1人为监护室护士，其原因无法证实与直接接触HBVM阳性患者有关。有10年以上工作经历的7名手术医生HBVM均为阴性。
3 讨 论
一般认为，单纯HBsAg阳性多为无症状HBsAg携带者，但肝活检显示肝组织有不同程度的病变[2]，其中部分即为慢性乙型肝炎患者。HBeAg阳性则提示HBV复制，并有很强的传染性，双阳人群中乙型肝炎比例更高[1]。所以，HBVM阳性对CPB手术患者的影响主要在于肝脏病变。我们从3组术后TBIL及ALT升高病例数相比较，显示出CPB手术对双阳组患者肝脏功能影响较大，而单纯HBsAg阳性组影响不大。术后并发症发生率3组间无显著差异，说明只要重视HBVM阳性对肝脏的不良影响，经过积极保肝治疗，术后肝功能多可逐渐恢复，即使双阳者，死亡的危险性也不致明显增加。我们体会，CPB患者的保肝治疗概念较宽，应包括：(1)充分术前准备。对慢性心衰伴肝功能异常或双阳者尤为重要。强心、利尿是主要措施，只有改善心功能，才可减轻肝脏淤血，改变肝脏的慢性缺氧状况；(2)术中注意心肌保护，可降低术后低心排发生，减少MOSF可能。良好的转流技术可使微循环障碍、肝细胞损害降至最低限度；(3)维护术后心、肺功能，保证组织充分供氧，以利肝脏组织修复；(4)早期进行保肝药物治疗。
, 百拇医药
乙型肝炎在医患之间的相互传播，已逐渐引起重视。国外报道，心外科医生受HBV感染的机会是胸外科医生的3.2倍，是内镜医生的160倍，最常见原因是在关胸骨时左食指损伤[3]，其他医护人员则多为意外针刺或经口摄入[1]。我们对此采取了一些相应防护措施，如：外科医生尽量使用器械操作；直接接触患者体液的管道、器械使用可弃式；对HBsAg阳性患者相对隔离，患者床头放置0.5%过氧乙酸，治疗操作完毕随即洗手；必要时带防护手套等。本院心外科工作人员的HBsAg阳性率仅2人，均为年轻医护人员，其原因也难以肯定是患者接触感染。而从事心外科手术10年以上外科医生无一人阳性，说明医患之间的传播是可以有效防护的。总之，我们认为，应充分认识HBVM阳性的意义，单纯HBVM阳性者行CPB手术并不增加手术危险性，双阳者只要围术期处理得当，并发症发生率及死亡率也无明显增加。医护人员只要注意防护，也可避免HBV感染。
中国图书资料分类法分类号 R654.2
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参 考 文 献
1 高寿征 主编. 病毒性肝炎防治研究. 北京：人民卫生出版社，1993. 15～32
2 骆抗先. 慢性无症状乙型肝炎病毒感染者的临床病理学特点. 中华内科杂志，1985，24(增刊)：37
3 Kjaergard HK, Thiis J, Wiinberg N, et al. Accidental injuries and blood exposure to cardiothoracic surgical teams. Eur J Cardiothorac Surg, 1992, 6(4): 215
(1998-01-26收稿， 1998-09-07修回)
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