头臂干型多发性大动脉炎手术治疗的围术期管理
作者：徐美英 严晓晴 倪 文 杜健儿 李金宝 朱文忠
单位：
关键词：动脉炎；多发性；围术期
头臂干型多发性大动脉炎患者术前均存在严重的脑缺血 头臂干型多发性大动脉炎患者术前均存在严重的脑缺血，施行升主动脉-锁骨下动脉-颈内动脉再建术后有脑过度灌注、脑水肿的潜在危险，稍有不慎，即可危及患者的生命。现将我院4例围术期处理结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 男性1例，女性3例。年龄17～30岁。均为头臂干型多发性大动脉炎患者。数字减影血管造影提示双侧颈内动脉、锁骨下动脉闭塞。1例伴有腹主动脉、左肾动脉狭窄。3例ECG示窦性心动过速。1例术前肺功能减退，PaO2仅为9.7 kPa。肝、肾功能均正常。均用强的松5～15 mg，2次/d和阿司匹林50 mg，3次/d治疗直至术前1 d。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 硬膜外阻滞复合全麻1例，双侧颈丛阻滞复合全麻3例。芬太尼5～10 μg/kg、地西泮(安定)0.15～0.20 mg/kg、阿曲库铵1 mg/kg诱导。手术前期以硫喷妥钠0.1～0.2 μg/(kg *h)、芬太尼5～10 μg/(kg *h)静脉注射，异氟烷(异氟醚)0.2%～1.0%吸入维持麻醉；手术后期以4～2 mg/(kg*h)普鲁泊福(异丙酚)静脉注射维持麻醉。定时注射哌库溴铵维持肌松。
1.3 手术方式 用人造血管行升主动脉-左锁骨下动脉旁路术；取自体大隐静脉，将大隐静脉两端分别与人造血管侧壁和颈内动脉侧壁吻合，建立颈内动脉血流。
1.4 术中管理 (1)呼吸管理：术中实施机械通气，维持PaCO2在5.3～6.0 kPa。在颈内动脉吻合口开放前，重新调整通气参数使PaCO2维持在3.3～4.0 kPa直至术后。(2)循环管理：在颈内动脉吻合口开放前，维持血压不低于基础值的10%。吻合口开放后，维持血压低于基础值的20%水平，但不超过30%。根据麻醉后血管扩张及术中出血情况，及时补充血容量，并以小剂量多巴胺2～3 μg/(kg*min)、极化液及镁离子等维持循环稳定，维持尿量在1 ml/(kg*h)以上。(3)脑保护：应用低温麻醉和尼莫地平、利多卡因、激素等药物来加强脑保护。
, 百拇医药
1.5 术后管理 (1) 呼吸管理：在排除麻醉、镇静药物残余作用对呼吸的影响及渡过脑水肿高峰期后拔管。(2) 循环管理：避免晶体液过多，同时应用血管活性药使血压控制在低于基础值的10%，而不低于原基础值的30%。(3) 脑保护：术后第1个24 h内用冰帽维持头部低温。并用镇静、镇痛药降低脑代谢，稳定循环系统。在颈动脉吻合口开放后72 h内，严密观察瞳孔和意识状态，定时应用激素及脱水药。(4) 术后抗凝治疗于术后第1天起静脉内注射肝素100 mg/d维持抗凝。以后改用华法林治疗。
2 结 果
本组血压的调控在术中均达到预期目标。3例于术后1 h，1例在术后6 h清醒。3例术后血压调控满意者，分别于术后2，18，30 h停止呼吸支持并拔除气管内插管。3例在恢复过程中均有不同程度的脑缺血、脑水肿的表现。1例术后血压波动较大，虽于术后1 h清醒，终因多器官功能衰竭于术后第19天死亡。
3 讨 论
, 百拇医药
采用外科手术重建颈内动脉血流、增加脑供血，对改善头臂干型多发性大动脉炎患者的生活质量具有重要的意义[1]。此类患者围术期管理的关键是对血压的调控。平稳的麻醉是循环稳定和脑保护的基础。在颈内动脉吻合口开放前，即脑缺血期，应提高脑灌注压，避免低血压，维持PaCO2在正常高限，同时应用血管扩张药使脑血管扩张，增加脑供血。在颈内动脉吻合口开放后，则应适当降低血压，抬高头部，并利用轻度呼吸性碱中毒使脑血管收缩，防止脑的过度灌注。我们在麻醉后即实施控制性降温，并予以钙通道阻滞药尼莫地平、激素、利多卡因、维生素C等综合治疗，直至术后第3天，以减轻或抑制细胞内钙离子的超载、稳定细胞膜、清除氧自由基[2，3]。除此之外，还适时应用清蛋白、甘露醇、速尿等脱水，以达到脑保护作用。尽管这样，3例患者在恢复过程中也出现了一过性中枢神经系统的症状，可能系脑水肿所致，也可能系微血栓所致，经处理后治愈。由于此类患者对麻醉药和血管活性药的敏感性增加，因此所用药物必须应用微量注射泵，以避免血压的剧烈波动。本组4例均安全渡过手术期，且于术后1～6 h清醒。术后由于麻醉药减量，患者清醒，因疼痛、不适等均可使血压增高而有脑过度灌注的危险。本组在术后用芬太尼和尼莫地平可更好地控制血压，防止脑过度灌注。但在降低血压的同时，也应注意随着术后体温的增高，及时调整血压管理的目标，以防止其他脏器的缺血。本组死亡的1例系术后早期血压调控不理想，造成脑过度灌注与脑缺血，脑水肿时间延长，多器官功能衰竭而死亡。
, http://www.100md.com
中国图书资料分类法分类号 R543.5
参 考 文 献
1 Hoffman GS. Treatment of resistant Takayasus arteritis rheum. Dis Clin, 1995, 21(1):73
2 谷文苹，杨朝东，欧阳珊. 缺血脑组织钙含量变化的实验研究. 中华医学杂志，1996，76(10)：771
3 王永华，刘谷珩，曾庆杏，等. 血钙的检测在尼莫地平治疗脑梗塞中的价值探讨. 卒中与神经疾病杂志，1997，4(1)：36
(1998-01-12收稿， 1998-10-06修回)
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关键词：动脉炎；多发性；围术期
头臂干型多发性大动脉炎患者术前均存在严重的脑缺血 头臂干型多发性大动脉炎患者术前均存在严重的脑缺血，施行升主动脉-锁骨下动脉-颈内动脉再建术后有脑过度灌注、脑水肿的潜在危险，稍有不慎，即可危及患者的生命。现将我院4例围术期处理结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 男性1例，女性3例。年龄17～30岁。均为头臂干型多发性大动脉炎患者。数字减影血管造影提示双侧颈内动脉、锁骨下动脉闭塞。1例伴有腹主动脉、左肾动脉狭窄。3例ECG示窦性心动过速。1例术前肺功能减退，PaO2仅为9.7 kPa。肝、肾功能均正常。均用强的松5～15 mg，2次/d和阿司匹林50 mg，3次/d治疗直至术前1 d。
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1.2 麻醉方法 硬膜外阻滞复合全麻1例，双侧颈丛阻滞复合全麻3例。芬太尼5～10 μg/kg、地西泮(安定)0.15～0.20 mg/kg、阿曲库铵1 mg/kg诱导。手术前期以硫喷妥钠0.1～0.2 μg/(kg *h)、芬太尼5～10 μg/(kg *h)静脉注射，异氟烷(异氟醚)0.2%～1.0%吸入维持麻醉；手术后期以4～2 mg/(kg*h)普鲁泊福(异丙酚)静脉注射维持麻醉。定时注射哌库溴铵维持肌松。
1.3 手术方式 用人造血管行升主动脉-左锁骨下动脉旁路术；取自体大隐静脉，将大隐静脉两端分别与人造血管侧壁和颈内动脉侧壁吻合，建立颈内动脉血流。
1.4 术中管理 (1)呼吸管理：术中实施机械通气，维持PaCO2在5.3～6.0 kPa。在颈内动脉吻合口开放前，重新调整通气参数使PaCO2维持在3.3～4.0 kPa直至术后。(2)循环管理：在颈内动脉吻合口开放前，维持血压不低于基础值的10%。吻合口开放后，维持血压低于基础值的20%水平，但不超过30%。根据麻醉后血管扩张及术中出血情况，及时补充血容量，并以小剂量多巴胺2～3 μg/(kg*min)、极化液及镁离子等维持循环稳定，维持尿量在1 ml/(kg*h)以上。(3)脑保护：应用低温麻醉和尼莫地平、利多卡因、激素等药物来加强脑保护。
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1.5 术后管理 (1) 呼吸管理：在排除麻醉、镇静药物残余作用对呼吸的影响及渡过脑水肿高峰期后拔管。(2) 循环管理：避免晶体液过多，同时应用血管活性药使血压控制在低于基础值的10%，而不低于原基础值的30%。(3) 脑保护：术后第1个24 h内用冰帽维持头部低温。并用镇静、镇痛药降低脑代谢，稳定循环系统。在颈动脉吻合口开放后72 h内，严密观察瞳孔和意识状态，定时应用激素及脱水药。(4) 术后抗凝治疗于术后第1天起静脉内注射肝素100 mg/d维持抗凝。以后改用华法林治疗。
2 结 果
本组血压的调控在术中均达到预期目标。3例于术后1 h，1例在术后6 h清醒。3例术后血压调控满意者，分别于术后2，18，30 h停止呼吸支持并拔除气管内插管。3例在恢复过程中均有不同程度的脑缺血、脑水肿的表现。1例术后血压波动较大，虽于术后1 h清醒，终因多器官功能衰竭于术后第19天死亡。
3 讨 论
, 百拇医药
采用外科手术重建颈内动脉血流、增加脑供血，对改善头臂干型多发性大动脉炎患者的生活质量具有重要的意义[1]。此类患者围术期管理的关键是对血压的调控。平稳的麻醉是循环稳定和脑保护的基础。在颈内动脉吻合口开放前，即脑缺血期，应提高脑灌注压，避免低血压，维持PaCO2在正常高限，同时应用血管扩张药使脑血管扩张，增加脑供血。在颈内动脉吻合口开放后，则应适当降低血压，抬高头部，并利用轻度呼吸性碱中毒使脑血管收缩，防止脑的过度灌注。我们在麻醉后即实施控制性降温，并予以钙通道阻滞药尼莫地平、激素、利多卡因、维生素C等综合治疗，直至术后第3天，以减轻或抑制细胞内钙离子的超载、稳定细胞膜、清除氧自由基[2，3]。除此之外，还适时应用清蛋白、甘露醇、速尿等脱水，以达到脑保护作用。尽管这样，3例患者在恢复过程中也出现了一过性中枢神经系统的症状，可能系脑水肿所致，也可能系微血栓所致，经处理后治愈。由于此类患者对麻醉药和血管活性药的敏感性增加，因此所用药物必须应用微量注射泵，以避免血压的剧烈波动。本组4例均安全渡过手术期，且于术后1～6 h清醒。术后由于麻醉药减量，患者清醒，因疼痛、不适等均可使血压增高而有脑过度灌注的危险。本组在术后用芬太尼和尼莫地平可更好地控制血压，防止脑过度灌注。但在降低血压的同时，也应注意随着术后体温的增高，及时调整血压管理的目标，以防止其他脏器的缺血。本组死亡的1例系术后早期血压调控不理想，造成脑过度灌注与脑缺血，脑水肿时间延长，多器官功能衰竭而死亡。
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中国图书资料分类法分类号 R543.5
参 考 文 献
1 Hoffman GS. Treatment of resistant Takayasus arteritis rheum. Dis Clin, 1995, 21(1):73
2 谷文苹，杨朝东，欧阳珊. 缺血脑组织钙含量变化的实验研究. 中华医学杂志，1996，76(10)：771
3 王永华，刘谷珩，曾庆杏，等. 血钙的检测在尼莫地平治疗脑梗塞中的价值探讨. 卒中与神经疾病杂志，1997，4(1)：36
(1998-01-12收稿， 1998-10-06修回)
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