第六届全国门静脉高压症专题研讨会纪要
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中华外科杂志/980612 由中华外科学会门静脉高压症学组和中华外科杂志、中华普通外科杂志联合组织的全国第六届门静脉高压症专题研讨会于1997年10月26日～30日在深圳召开。中华医学会外科学分会副主任委员、门静脉高压症学组组长黄艹延庭教授代表学组对自60年代以来我国门静脉高压症的发病、治疗现状进行了回顾，阐明了当前全国门静脉高压症的概况。香港大学玛丽医院范上达教授、同济医科大学戴植本教授分别进行了专题报告。现将大会主要内容介绍如下。
一、实验及基础研究
一氧化氮(NO)与门静脉高压症之间的关系研究较多。同济医科大学同济医院杨镇等用组织化学的方法观察了门静脉高压症患者脾血管形态结构及血管壁内诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)活性的变化，发现脾血管壁有平滑肌细胞肥大增生、胞外基质增多、弹力纤维断裂及iNOS活性增强等病理变化，认为NO对门静脉高压症的病理生理作用值得注意。上海第二医科大学仁济医院张海婴等分析了肝前型、肝后型门静脉高压症门体分流及正常状态下大鼠内脏血管和组织中结构型一氧化氮合成酶(cNOS)和iNOS的活性及其mRNA的表达。表明cNOS、iNOS表达部位均在转录水平，强调了两种一氧化氮合成酶特别是iNOS合成的NO增多，对于形成门静脉高压症的高动力循环具有重要作用。苏州医学院附属第一医院管洪庚等探讨了内皮素-1(ET-1)和NO与门静脉高压性胃病(PHG)的关系，认为在肝硬变合并PHG时，ET-1的mRNA较正常减少且断流术后更加明显，而NOS的mRNA变化则与此相反呈增高趋势。这种变化可以导致胃粘膜血管过度扩张、局部微循环紊乱，考虑和PHG的形成有关。大连医科大学附属第一医院沈忠义、江西医学院第一附属医院谢小平对胃粘膜血流量、跨膜电位、组织形态及胃液分析进行研究，认为门静脉高压症时胃粘膜屏障受损，断流术加重胃粘膜损伤，而分流术能改善胃粘膜循环、增强其屏障功能。贵阳医学院附属医院李海洋等观察了给予钙拮抗剂前后肝硬变大鼠血清中NO含量的变化，表明NO在肝硬变门静脉高压症时大量产生，参与维持门静脉高动力循环，并可导致肝脏的慢性损伤和纤维化，采用具有NO合成抑制作用的钙拮抗剂可以纠正门静脉高动力循环，防止肝纤维化发展。上海第二医科大学仁济医院曹晖等报告门静脉高压与门腔分流大鼠血流动力学状态与血浆前列环素(PGI2)水平不存在平行关系，给予NO合成抑制剂L-NMMA后，门静脉高血流高动力学状态发生逆转并恢复到正常水平，但血浆PGI2含量反而有所增加，表明PGI2不是门静脉高血流动力状态的诱因。
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会议还就其它一些液递物质与门静脉高压症的关系进行了讨论。北京医科大学人民医院柳枫等测定了门静脉高压症患者及正常人股动静脉、贵要静脉血中血浆内皮素(ET)含量，发现门静脉高压症患者各部位ET水平均较正常人明显增高，且增高的程度与腹水量及内毒素水平密切相关。作者还观察了26例门体分流术和10例非肝病腹腔手术患者门静脉及周围循环中ET的含量，结果显示分流术组门静脉ET浓度明显高于周围动静脉，而二者浓度又明显高于腹腔手术组。认为ET是诱发门静脉高压的重要因素，而内毒素则可能是ET合成与释放的强烈刺激因子。北京医科大学人民医院冯洪强等、唐山工人医院赵明河等分别报告了肝硬变门静脉高压症患者门静脉及周围动静脉血中血管活性肠肽(VIP)和胰高血糖素含量较正常人明显增高的研究结果。
门静脉高压症的血流动力学变化继续受到重视。其中涉及药物降压的效果、超声多普勒及核素扫描的应用、递质受体与门静脉血流动力学的关系、不同术式对门静脉血流动力学的影响以及门静脉高压症的肝内微循环特性及其测量方法等。北京医科大学人民医院朱继业等报告了20例肝硬变门静脉高压症患者分流术前后应用生长抑素的结果，认为在分流术后门静脉压力已有下降的基础上，经周围静脉持续点滴生长抑素可以持续降低门静脉压力。白求恩医科大学第三临床学院刘建华等探讨了生长抑素降压的机制，认为主要是通过兴奋α受体使腹腔内脏小动脉收缩导致门静脉向肝血流量减少。北京医科大学人民医院郑恩涛等建立了隔离灌注的鼠肝硬变模型，并通过控制入肝灌流率对肝硬变后的肝内循环顺应性进行了测定，证实肝硬变时，肝内血管床顺应性显著下降，“钢性化”趋势增加而门静脉向肝血流量亦增加。青岛医学院附属医院周岩冰等采取不同程度门静脉缩窄的方法制成门静脉高压模型，用放射性微球技术测定门静脉血流，证实全身及内脏血流增加是维持实验动物门静脉高压状态的主要因素。首都医科大学友谊医院翁以炳等通过肝硬变大鼠门腔侧侧分流加肝动脉强化灌注的动物模型，表明结扎胃左动脉和脾动脉可以强化肝动脉的灌注，增加肝脏血流供应。上海第二医科大学仁济医院吴志勇等通过彩色多普勒观察了门静脉高压症不同术式的血流动力学变化，发现术前冠状静脉分流量为58.5%，而断流术后近期门静脉血流量增加，随时间推移，冠状静脉分流量呈增加趋势，联合手术后血流动力学变化较平稳，且未见冠状静脉分流发生，门静脉血流量亦无明显减少，表明联合手术止血效果好，同时能维持肝功能。白求恩医科大学第三临床学院张学文等利用超声多普勒、CT及公式法测定肝硬变门静脉高压症脾切除、门奇断流术患者的血流动力学变化参数、脾体积和门体分流率，认为脾脏的高动力循环是门静脉高动力循环的主要因素，脾大小可在一定程度上反映其循环状态，脾静脉、肠系膜上静脉血流量间存在着相互代偿的机制；断流术后门静脉血流量的变化取决于术前脾脏的高动力循环状态、胃脾区分流程度和术后肠系膜上静脉的代偿能力等三个因素。上海第二医科大学瑞金医院蔡伟耀等报告应用多普勒预测门体分流最合适的口径为门静脉直径乘以0.67。此外,北京医科大学人民医院冯洪强等、福建省立医院游振辉等根据99mTc-MIBI直肠给药后心肝放射性比值推算出门静脉压力，与实际压力大致符合，可望成为简便、实用的无创性测压方法。
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二、手术治疗
分流手术后肝性脑病及肝功能衰竭受到众多医师的重视。北京医科大学人民医院朱继业等利用8mm直径人工血管门腔静脉架桥，与门腔静脉侧侧分流术治疗门静脉高压症进行比较，结果显示，二者门静脉压力下降、术后再出血率及死亡率均无显著差异，但前者脑病发生率明显低于后者。白求恩国际和平医院宋步需等观察了102例选择性远端脾肾分流长期效果，认为复发出血的主要原因是小弯侧及胃后断流不彻底、异常侧支或门静脉系统血栓形成。河南中医学院附属第一医院刘兴国报告了30例限制性门腔分流术，结果满意，无1例发生脑病。
同济医科大学同济医院杨镇等分析了431例贲门周围血管离断术的疗效，认为断流术操作应标准化，胃冠状静脉食管支、高位食管支和异位食管支要离断，断流彻底、充分才能确切止血和降低再出血率。河北医科大学第二临床医学院张大文等报告，断流术后门静脉血流量及压力均降低，无出血者减低更明显，认为预防性分流应慎重实施。苏州医学院附属第一医院曹苇等报告了180例青木春夫断流术，认为该术式手术病死率、并发症、术后出血及脑病发生率均较低，效果满意。为提高断流的效果，减少再出血率，北京医科大学第一临床学院王维民等报告了贲门血管离断术加用吻合器横断食管的疗效观察，随访3年余，效果良好。断流术后胃粘膜病变受到重视，同济医科大学同济医院彭林等发现门静脉高压症断流术后，胃粘膜病变发生率达31.6%，部位多见于胃底、胃体部，指出门静脉高压性胃粘膜病变可能是断流术后再出血的重要原因。
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关于分断流联合手术，第四军医大学唐都医院高德明等报告128例脾肾分流加门奇断流术，远期再出血率为8.1%，肝性脑病发生率为4.6%，认为该联合手术是较合理的术式。武汉市第二医院郑英键等总结了100例肠腔分流加门奇断流术治疗门静脉高压症的经验，脑病发生率5%，无复发出血。
三、非手术治疗
湖南医科大学第三医院刘浔阳、聂晚频等分别报告了263例经内镜曲张静脉结扎术和62例内镜下自制多环结扎器治疗食管静脉曲张，效果良好。
白求恩医科大学第三临床学院刘秉义等应用双介入栓塞术治疗12例肝功能Ⅲ级患者，获得满意疗效。
南京军区总医院吴性江等报告了41例临床经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS)治疗顽固性腹水，效果满意，但TIPSS对肝功能有一定损害，应严格掌握其适应证。
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此外，上海第二医科大学瑞金医院蔡伟耀等还以动物实验研究“五倍子注射液”作为硬化剂的效果，食管下端注射部位溃疡发生率低并造成粘膜局部纤维化，有临床应用前景。
四、其它治疗
白求恩医科大学第三临床学院朱立元等总结了20例门静脉高压症伴肝癌的治疗经验，门静脉高压与肝癌之间的关系有两种情况，即(1)肝硬变-门静脉高压症-肝癌；(2)肝硬变-肝癌-门静脉高压症。对门静脉高压症的处理主要是针对前者，认为肝癌是主要矛盾，手术方式是切除肿瘤、切除脾脏，对有出血者附加贲门周围血管离断术；而肝肿瘤不能切除时，原则上不做断流。广州经济开发区医院高寰提出门静脉高压症合并肝癌的同步治疗原则，要求手术既能有效控制出血，防止再出血，又能治疗肝癌。
河南濮阳市中原油田井下医院王志华等总结了112例伴有活动性肝炎的门静脉高压症上消化道出血患者的治疗，认为出血仍是主要矛盾，手术治疗优于保守治疗，术式应以断流手术为首选。
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西安医科大学第二临床医院韩庆等报告了14例胆源性门静脉高压症，指出此类患者解剖关系复杂，术后并发症多，可出现肝功能不全及大出血等。脾切除、胃冠状静脉栓塞术及贲门周围血管离断术是治疗该病的理想术式。
肝包虫病合并门静脉高压症以及门静脉高压肝硬变对胆囊的影响也有报道。
五、关于肝功能的分级标准
北京医科大学第一临床学院王维民等就现行的肝功能分级标准进行了探讨，分析了目前肝功能分级标准的特点，比较了国内外采用分级方法的区别，提出统一肝功能分级标准的建议。白求恩医科大学第三临床学院何尔斯泰等就目前肝功能分级指标的缺陷提出用胆碱酯酶代替转氨酶，并将肝功能分级简化为代偿功能良好和代偿功能差两级。虽然此次会议未能对肝功能分级标准达成一致，但是肝功能分级标准应该与国际标准接轨已成为共识。, http://www.100md.com
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中华外科杂志/980612 由中华外科学会门静脉高压症学组和中华外科杂志、中华普通外科杂志联合组织的全国第六届门静脉高压症专题研讨会于1997年10月26日～30日在深圳召开。中华医学会外科学分会副主任委员、门静脉高压症学组组长黄艹延庭教授代表学组对自60年代以来我国门静脉高压症的发病、治疗现状进行了回顾，阐明了当前全国门静脉高压症的概况。香港大学玛丽医院范上达教授、同济医科大学戴植本教授分别进行了专题报告。现将大会主要内容介绍如下。
一、实验及基础研究
一氧化氮(NO)与门静脉高压症之间的关系研究较多。同济医科大学同济医院杨镇等用组织化学的方法观察了门静脉高压症患者脾血管形态结构及血管壁内诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)活性的变化，发现脾血管壁有平滑肌细胞肥大增生、胞外基质增多、弹力纤维断裂及iNOS活性增强等病理变化，认为NO对门静脉高压症的病理生理作用值得注意。上海第二医科大学仁济医院张海婴等分析了肝前型、肝后型门静脉高压症门体分流及正常状态下大鼠内脏血管和组织中结构型一氧化氮合成酶(cNOS)和iNOS的活性及其mRNA的表达。表明cNOS、iNOS表达部位均在转录水平，强调了两种一氧化氮合成酶特别是iNOS合成的NO增多，对于形成门静脉高压症的高动力循环具有重要作用。苏州医学院附属第一医院管洪庚等探讨了内皮素-1(ET-1)和NO与门静脉高压性胃病(PHG)的关系，认为在肝硬变合并PHG时，ET-1的mRNA较正常减少且断流术后更加明显，而NOS的mRNA变化则与此相反呈增高趋势。这种变化可以导致胃粘膜血管过度扩张、局部微循环紊乱，考虑和PHG的形成有关。大连医科大学附属第一医院沈忠义、江西医学院第一附属医院谢小平对胃粘膜血流量、跨膜电位、组织形态及胃液分析进行研究，认为门静脉高压症时胃粘膜屏障受损，断流术加重胃粘膜损伤，而分流术能改善胃粘膜循环、增强其屏障功能。贵阳医学院附属医院李海洋等观察了给予钙拮抗剂前后肝硬变大鼠血清中NO含量的变化，表明NO在肝硬变门静脉高压症时大量产生，参与维持门静脉高动力循环，并可导致肝脏的慢性损伤和纤维化，采用具有NO合成抑制作用的钙拮抗剂可以纠正门静脉高动力循环，防止肝纤维化发展。上海第二医科大学仁济医院曹晖等报告门静脉高压与门腔分流大鼠血流动力学状态与血浆前列环素(PGI2)水平不存在平行关系，给予NO合成抑制剂L-NMMA后，门静脉高血流高动力学状态发生逆转并恢复到正常水平，但血浆PGI2含量反而有所增加，表明PGI2不是门静脉高血流动力状态的诱因。
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会议还就其它一些液递物质与门静脉高压症的关系进行了讨论。北京医科大学人民医院柳枫等测定了门静脉高压症患者及正常人股动静脉、贵要静脉血中血浆内皮素(ET)含量，发现门静脉高压症患者各部位ET水平均较正常人明显增高，且增高的程度与腹水量及内毒素水平密切相关。作者还观察了26例门体分流术和10例非肝病腹腔手术患者门静脉及周围循环中ET的含量，结果显示分流术组门静脉ET浓度明显高于周围动静脉，而二者浓度又明显高于腹腔手术组。认为ET是诱发门静脉高压的重要因素，而内毒素则可能是ET合成与释放的强烈刺激因子。北京医科大学人民医院冯洪强等、唐山工人医院赵明河等分别报告了肝硬变门静脉高压症患者门静脉及周围动静脉血中血管活性肠肽(VIP)和胰高血糖素含量较正常人明显增高的研究结果。
门静脉高压症的血流动力学变化继续受到重视。其中涉及药物降压的效果、超声多普勒及核素扫描的应用、递质受体与门静脉血流动力学的关系、不同术式对门静脉血流动力学的影响以及门静脉高压症的肝内微循环特性及其测量方法等。北京医科大学人民医院朱继业等报告了20例肝硬变门静脉高压症患者分流术前后应用生长抑素的结果，认为在分流术后门静脉压力已有下降的基础上，经周围静脉持续点滴生长抑素可以持续降低门静脉压力。白求恩医科大学第三临床学院刘建华等探讨了生长抑素降压的机制，认为主要是通过兴奋α受体使腹腔内脏小动脉收缩导致门静脉向肝血流量减少。北京医科大学人民医院郑恩涛等建立了隔离灌注的鼠肝硬变模型，并通过控制入肝灌流率对肝硬变后的肝内循环顺应性进行了测定，证实肝硬变时，肝内血管床顺应性显著下降，“钢性化”趋势增加而门静脉向肝血流量亦增加。青岛医学院附属医院周岩冰等采取不同程度门静脉缩窄的方法制成门静脉高压模型，用放射性微球技术测定门静脉血流，证实全身及内脏血流增加是维持实验动物门静脉高压状态的主要因素。首都医科大学友谊医院翁以炳等通过肝硬变大鼠门腔侧侧分流加肝动脉强化灌注的动物模型，表明结扎胃左动脉和脾动脉可以强化肝动脉的灌注，增加肝脏血流供应。上海第二医科大学仁济医院吴志勇等通过彩色多普勒观察了门静脉高压症不同术式的血流动力学变化，发现术前冠状静脉分流量为58.5%，而断流术后近期门静脉血流量增加，随时间推移，冠状静脉分流量呈增加趋势，联合手术后血流动力学变化较平稳，且未见冠状静脉分流发生，门静脉血流量亦无明显减少，表明联合手术止血效果好，同时能维持肝功能。白求恩医科大学第三临床学院张学文等利用超声多普勒、CT及公式法测定肝硬变门静脉高压症脾切除、门奇断流术患者的血流动力学变化参数、脾体积和门体分流率，认为脾脏的高动力循环是门静脉高动力循环的主要因素，脾大小可在一定程度上反映其循环状态，脾静脉、肠系膜上静脉血流量间存在着相互代偿的机制；断流术后门静脉血流量的变化取决于术前脾脏的高动力循环状态、胃脾区分流程度和术后肠系膜上静脉的代偿能力等三个因素。上海第二医科大学瑞金医院蔡伟耀等报告应用多普勒预测门体分流最合适的口径为门静脉直径乘以0.67。此外,北京医科大学人民医院冯洪强等、福建省立医院游振辉等根据99mTc-MIBI直肠给药后心肝放射性比值推算出门静脉压力，与实际压力大致符合，可望成为简便、实用的无创性测压方法。
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二、手术治疗
分流手术后肝性脑病及肝功能衰竭受到众多医师的重视。北京医科大学人民医院朱继业等利用8mm直径人工血管门腔静脉架桥，与门腔静脉侧侧分流术治疗门静脉高压症进行比较，结果显示，二者门静脉压力下降、术后再出血率及死亡率均无显著差异，但前者脑病发生率明显低于后者。白求恩国际和平医院宋步需等观察了102例选择性远端脾肾分流长期效果，认为复发出血的主要原因是小弯侧及胃后断流不彻底、异常侧支或门静脉系统血栓形成。河南中医学院附属第一医院刘兴国报告了30例限制性门腔分流术，结果满意，无1例发生脑病。
同济医科大学同济医院杨镇等分析了431例贲门周围血管离断术的疗效，认为断流术操作应标准化，胃冠状静脉食管支、高位食管支和异位食管支要离断，断流彻底、充分才能确切止血和降低再出血率。河北医科大学第二临床医学院张大文等报告，断流术后门静脉血流量及压力均降低，无出血者减低更明显，认为预防性分流应慎重实施。苏州医学院附属第一医院曹苇等报告了180例青木春夫断流术，认为该术式手术病死率、并发症、术后出血及脑病发生率均较低，效果满意。为提高断流的效果，减少再出血率，北京医科大学第一临床学院王维民等报告了贲门血管离断术加用吻合器横断食管的疗效观察，随访3年余，效果良好。断流术后胃粘膜病变受到重视，同济医科大学同济医院彭林等发现门静脉高压症断流术后，胃粘膜病变发生率达31.6%，部位多见于胃底、胃体部，指出门静脉高压性胃粘膜病变可能是断流术后再出血的重要原因。
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关于分断流联合手术，第四军医大学唐都医院高德明等报告128例脾肾分流加门奇断流术，远期再出血率为8.1%，肝性脑病发生率为4.6%，认为该联合手术是较合理的术式。武汉市第二医院郑英键等总结了100例肠腔分流加门奇断流术治疗门静脉高压症的经验，脑病发生率5%，无复发出血。
三、非手术治疗
湖南医科大学第三医院刘浔阳、聂晚频等分别报告了263例经内镜曲张静脉结扎术和62例内镜下自制多环结扎器治疗食管静脉曲张，效果良好。
白求恩医科大学第三临床学院刘秉义等应用双介入栓塞术治疗12例肝功能Ⅲ级患者，获得满意疗效。
南京军区总医院吴性江等报告了41例临床经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS)治疗顽固性腹水，效果满意，但TIPSS对肝功能有一定损害，应严格掌握其适应证。
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此外，上海第二医科大学瑞金医院蔡伟耀等还以动物实验研究“五倍子注射液”作为硬化剂的效果，食管下端注射部位溃疡发生率低并造成粘膜局部纤维化，有临床应用前景。
四、其它治疗
白求恩医科大学第三临床学院朱立元等总结了20例门静脉高压症伴肝癌的治疗经验，门静脉高压与肝癌之间的关系有两种情况，即(1)肝硬变-门静脉高压症-肝癌；(2)肝硬变-肝癌-门静脉高压症。对门静脉高压症的处理主要是针对前者，认为肝癌是主要矛盾，手术方式是切除肿瘤、切除脾脏，对有出血者附加贲门周围血管离断术；而肝肿瘤不能切除时，原则上不做断流。广州经济开发区医院高寰提出门静脉高压症合并肝癌的同步治疗原则，要求手术既能有效控制出血，防止再出血，又能治疗肝癌。
河南濮阳市中原油田井下医院王志华等总结了112例伴有活动性肝炎的门静脉高压症上消化道出血患者的治疗，认为出血仍是主要矛盾，手术治疗优于保守治疗，术式应以断流手术为首选。
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西安医科大学第二临床医院韩庆等报告了14例胆源性门静脉高压症，指出此类患者解剖关系复杂，术后并发症多，可出现肝功能不全及大出血等。脾切除、胃冠状静脉栓塞术及贲门周围血管离断术是治疗该病的理想术式。
肝包虫病合并门静脉高压症以及门静脉高压肝硬变对胆囊的影响也有报道。
五、关于肝功能的分级标准
北京医科大学第一临床学院王维民等就现行的肝功能分级标准进行了探讨，分析了目前肝功能分级标准的特点，比较了国内外采用分级方法的区别，提出统一肝功能分级标准的建议。白求恩医科大学第三临床学院何尔斯泰等就目前肝功能分级指标的缺陷提出用胆碱酯酶代替转氨酶，并将肝功能分级简化为代偿功能良好和代偿功能差两级。虽然此次会议未能对肝功能分级标准达成一致，但是肝功能分级标准应该与国际标准接轨已成为共识。, http://www.100md.com