脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术(附80例初步报告)
作者：邹德威1 马华松1 海 涌1 吴航滨1 白克文1 邵水霖1 陈晓明1 张瑞娟1
单位：1 解放军总装备部医院骨科 100101 北京德外安翔北里
关键词：腰椎间盘突出症；脊柱内窥镜；间盘摘除
中国脊柱脊髓杂志980602 【编者按】脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术是一项新技术，目前国内尚未广泛开展，缺乏经验，特别是远期效果有待进一步观察和总结。
摘要 目的：报告应用脊柱内窥镜行突出腰椎间盘摘除术的治疗体会，探讨此技术的基本概念、手术要点和临床早期效果。方法：对80例单平面腰椎间盘突出症患者行脊柱内窥镜下间盘摘除术。所有病例均在局麻下于工作三角区内行脊柱内窥镜直视下工作通道内突出间盘摘除术，并对病人术后的疗效及手术前后病变节段的MRI表现进行分析比较。结果：本组病人均在术后5d内出院，无手术并发症。所有病人获得随访，平均随访4.5个月，临床疗效优良率为86%。术后MRI检查显示突出间盘得以摘除，脊髓及神经根已获得充分减压。结论：经脊柱内窥镜下的突出椎间盘摘除术手术创伤小，病人术后恢复快，疗效肯定，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一。
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Arthroscopic (endoscopic) microdiscectomy:early experience of 80 cases/ZOU Dewei MA Huasong HAI Yong,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(6):307～310
Abstrat Objective To review the preliminary experience on patients with lumbar disc herniation treated with endoscopic microdiscectomy.The basic concept of this procedure,surgical technique and clinical efficacy were discussed.Method:From 1995,eighty patients with single level lumbar disc heniation were treated with endoscope under local anesthesia.The clinical outcome and the image changes of pre and post-operative MRI were evaluated.Result:All patients were discharged within five days post-operatively and there was no complication occurred.The average duration of follow-up was 4.5 months and the successful clinical outcome was 86%.The image changes of pre and post-operative MRI showed that the heniated disc disappeared and the compression was relieved completely.Conclusion:Endoscopic microdiscectomy is a minimum invasive procedure.Patients can recover from the surgery within one week and the successful clinical outcome could achieve in properly selected patients.The authors consider that endoscopic microdiscectomy is an effective procedure for the treatment of lumbar disc herniation.
, 百拇医药
Authors address Orthopedic Surgery Department,514 Hospital,Beijing,100101
Key words Lumbar spine Disc heniation Endoscope Microdiscectomy
内窥镜手术是本世纪下半叶外科微小创伤手术技术中革命性的进步，第三代光导纤维内窥镜、显微摄像系统及临床手术器械的发展，进一步拓宽了内窥镜在外科手术中的应用范围，使这一领域在80年代末及90年代初有了迅速的发展。脊柱内窥镜及其手术技术是这一领域中的一项新进展。我科于1995年11月开展了腰椎间盘突出症经脊柱内窥镜下突出间盘摘除手术，报告如下。
1 工作通道及工作三角区
1.1 工作通道的概念
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在直径4.2mm的管道内装置了高能光源、高清晰度摄像及精密高效手术器械，包括手动、气电动及激光器械。
1.2 工作三角区解剖
出口根、行走根及下位椎体上终板，分别构成三角区的三边界〔1〕，中央部分即为纤维环及髓核间盘结构，移动内窥镜可清晰观察到间盘组织及边界结构，即出口根、行走根等(图1)。其中在本节段出口的神经根为出口根，与脊髓伴行的在下一节段出口的神经根为行走根。
图1 工作三角区示意图
A 出口根 B 行走根 C 下位椎体上终板
2 临床资料
2.1 一般资料
, 百拇医药
本组80例，男54例(67%)，女26例(33%)，年龄16～54岁，平均38.1岁。间盘突出平面：L3～4 43例，L4～5 61例，L5～S1 16例，均为单一平面突出。本组所有病人均以腰腿痛、下肢放散痛为首诊主诉。临床检查发现的主要阳性体征为直腿抬高试验阳性，背伸力减弱，下肢外侧皮肤感觉减弱，L4～5及 L5～S1单侧局部压痛、叩击向下肢传导痛等。本组影像学检查除X线平片外，部分行CT扫描，全部进行MRI检查。MRI检查结果显示矢状面(突出节段)与横切面(突出方位)阳性结果全部与临床症状及体征一致。有疑问及不典型患者均未列入本组。本组病史最长2年4个月，最短1个月，平均4.5个月。其中3例病史逾2年。多数长期保守治疗无效，症状持续并加重。
2.2 手术适应证
①病人主诉腰腿痛，尤其以一侧或双侧腿传导痛或放射痛为主，经保守治疗无明显缓解者。②体格检查有神经根受压阳性体征，如直腿抬高试验阳性，下肢外侧皮肤感觉减退，背伸力减弱，局部压痛、叩击传导痛等。③影像学检查X线平片有间接征象，但病变椎间隙高度无明显降低。无骨性椎管和神经根管退变狭窄间接征象，尤其是经CT证实者。脊髓造影加CT扫描，尤其是MRI检查有L3～4、L4～5间盘旁中央型突出阳性发现，并与临床症状体征一致者。
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具备以上症状、体征及影像学检查结果，通常在临床已被考虑进行椎间盘髓核摘除术者，均为明确的间盘内窥镜手术摘除指征。
2.3 相对适应证
①诊断明确的L5～S1间盘突出者，骨盆正侧位X线平片显示髂骨翼高度高出L5～S1间隙在1cm以内者；②MRI横切面显示突出方位为中央型者，或矢状面显示巨大突出者。在术者经验丰富、技术熟练的基础上，征得患者配合或患者有要求，可考虑试行内窥镜间盘摘除术。
2.4 手术禁忌证
①L5～S1间盘突出高髂骨翼者(高出间盘间隙1cm以上)；②身体有其它系统严重疾患不能耐受手术者；③高度敏感、恐惧不能配合局麻手术者。
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本组均按以上标准选择并进行手术。
3 手术方法
患者俯卧位，垫高腰髂部两侧，悬空腹部。按骨科手术常规消毒背部并铺巾。沿棘突标记后正中线，从L3～4或L4～5平面向症状侧旁开9～13cm(根据病人体型胖瘦调整)确定穿刺点后。皮下、皮内及浅部肌层局麻，在C臂X线引导下穿刺针以约30°～40°角向病变平面穿刺，C臂X线正侧位交替观察，确认穿刺针经椎间神经孔进入工作三角区(图1)。本术式与经皮穿刺间盘切吸术明显不同，穿刺针不是经椎间盘旁侧间隙进入间盘中心，而是经椎间神经孔直接进入间盘突出部位。
穿刺成功后，以穿刺针为导轨，依次导入不同直径通道，最后建立4.2mm中空管道。经中空管道放入工作通道内窥镜系统，即集光源、摄像及手术器械通道于一体的特制脊柱专用内窥镜系统，并连接冲洗灌注及负压吸引管道。上述步骤完成后，即可在监视器观察下辨认工作三角区的解剖结构，到达间盘突出病理变化部位。确认无误后，即可在直视下通过工作通道内的直径2.7mm的特制髓核钳等手术器械，行突出椎间盘摘除，直视下观察神经组织获充分减压后即可结束手术。
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4 结果
本组80例全部穿刺成功。无严重并发症发生。本组所有病人术后第一天下地，3～5d出院。均获得随访，随访时间2～6个月，平均4.5个月。所有病人均恢复正常工作，未再复发。本组35例术后再行MRI检查，与术前对照，间盘突出部分已不存在，间盘高度无明显丢失(图2～5，插Ⅱ)。临床疗效的评价按统一的评定标准进行。优：手术后症状完全消失，直腿抬高达70°以上，无神经根受压症状和体征；良：术后症状大部分消失，直腿抬高达50°以上；可：术后仍存留疼痛症状，但较术前有改善；差：术后完全无改善。按上述标准评价，术后优48例，良21例，可11例。优良率86%。其中“可”11例均为L5～S1平面，3例1周后应患者要求再行切开突出间盘摘除术，术后症状完全改善，其余8例随访中症状明显改善。
5 讨论
随着 CT、MRI现代影像学检查技术的进步，结合临床症状的椎间盘突出平面的诊断日趋精确，导致椎间盘手术方式经历了半椎板切除、开窗及无破坏骨性结构的黄韧带间隙髓核摘除等过程。80年代早期，美国、日本等国家开展了创伤更小的经皮穿刺髓核切吸术。其手术设计思想为经皮穿刺入路达突出节段椎间盘中心髓核部位，但临床结果显示大多数突出间盘并无明显回缩〔2〕，因此临床症状改善不明显〔3〕。
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80年代以来，内窥镜技术设备的发展及高精度、高效手术器械的进步，带来了外科无创手术技术的革命性进步。通过内窥镜直接观察下对脊柱病变进行手术，是继腹腔镜、胸腔镜等手术后内窥镜技术拓宽的又一新领域。80年代后期至90年代，经腹腔镜及胸腔镜行前路椎间盘切除、椎体间植骨融合、椎体切除和钢板内固定手术及侧后方穿刺经椎间神经孔内窥镜直视下间盘摘除术均成功应用于临床〔4～9〕。
脊柱内窥镜下间盘摘除术与经皮穿刺髓核切吸术虽然均采用经皮穿刺入路，但前者是在内窥镜观察下直接到达病变三角区〔4〕。内窥镜下工作通道间盘摘除术，做到了在一个内窥镜视野(2cm2)移动观察下，可以清晰地辨认出神经根管内工作三角区的各种解剖结构，如神经根周围的脂肪组织、出口根、行走根等神经结构，以及纤维环和突出的间盘组织等。经移动内窥镜变换观察视野，辨清上述解剖结构及方位后，定位于纤维环及突出的间盘组织，直视下直接切除并可观察该节段出口根、行走根等解剖结构获减压的情况，从而判定何时结束手术〔8〕。内窥镜下工作通道间盘摘除术可以在直视下直接到达间盘突出病理变化部位，仅去除突出间盘组织而不减少中央髓核组织，具有效果肯定、术后仍然保持椎间隙高度、有利于维持椎间稳定等优点，从而明显区别于经皮穿刺间盘切吸术(附表)。
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但是，该项手术设备器械较昂责，内窥镜下手术技巧掌握困难，需经过严格训练，目前在我
附表 脊柱内窥镜间盘摘除术与经皮穿刺间盘切吸术对比
经皮穿刺
间盘切吸术
脊柱内窥镜间盘摘除术
穿刺到达部位
病变间盘中央
间盘突出部位
可视性
不可视
可直接观察突出病变间盘及相邻神经结构
, 百拇医药
手术目的
间盘减压
直接去除突出间盘组织对神经结构进行减压
效果
不肯定
肯定
并发症
近期少见
少见
国广泛开展还受一定条件限制。我科自1995年7月开始引进、吸收、消化该项手术技术后，于1995年11月开展了此项手术，并获得了满意的疗效。手术时间从开始时每例2h左右缩短至1h以内。在穿刺成功率上，有作者报告为94.1%〔10〕，本组80例穿刺全部获得成功。除穿刺技术及影像学检查手段差异外，其主要原因为以往作者多使用直径6.4mm以上较粗通道。本组通道直径仅为4.2mm，绝对小于间盘间隙间距及神经根管内工作三角区直径的均值。在X线正确引导下，经过训练的医生均能够将穿刺针经软组织顺利送入工作三角区内，具有更好的安全性及可靠性。工作通道内内窥镜监视下直接摘除突出的间盘组织后，均立即行直腿抬高等神经根牵拉试验，询问并记录患者主诉疼痛麻木等症状改善情况。因手术在局麻下进行，且局麻未达深部肌层及椎间神经孔，因此患者主诉比较准确、客观，并能防止神经损伤并发症的发生。另外适应证的选择也是取得良好疗效的关键。旁中央型和中央型的突出是良好的适应证，而游离型突出、极外侧型突出以及髂骨翼过高者的L5～S1突出，我们体会手术难度大，非良好的适应证。通过对本组80例的回顾，作者体会，经脊柱内窥镜下的突出椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症，手术创伤小，病人术后恢复快，疗效肯定，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一。
, 百拇医药
6 参考文献
1 Regan JJ,McAffee PC,Mack MJ.Arthroscopic Microdiscectomy:Posterolateral Approach.In:Atlas of Endoscopic Spine Surgery.Quality Medical Publishing,Inc.1995.257-273.
2 Delmnarter RB,Howard MW,Goldstein,et al.Percutaneous lumbar discectomy:Pre and post-operative magnetic resonallce imaging.J Bone Joint Surg(Am),1995,77:578.
3 Revel M,Payan C,Valle C,et al.Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica:A randomized multicentertrial.Spine,1993,18:1.
, 百拇医药
4 Onik GM,Kambin P,Chang MK. Minimally invasive disc surgery:nucleotomy versus fragmentectomy.Spine,1997,22:827.
5 Regan JJ,Mack MJ,Piceni GD,et al.A comparison of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) with open thoracotomy in thoracic spinal surgery.Todays Therapeutic Trends,1994,11:203.
6 Horowitz MB,Moossy JJ,Julian T,et al.Thoracic discectomy using video assisted thoracoscopy.Spine,1994,19:1082.
, 百拇医药
7 Mack MJ,Regen JJ, Bobechko WP, et al. Application of thoracoscopy for diseases of the spine. Am Thorac Surg,1993,6:736.
8 Kambin P.Arthroscopic microdiscectomy.Arthroscopy,1992,8:287.
9 Obenchain T.Laparoscopic lumbar discectomy.J Laparos Surg,1991,1:145.
10 田世杰，王进军，刘德隆，等.经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术.中华骨科杂志，1997，17：321.
收稿日期：1998-10-05 修回日期：1998-11-30, 百拇医药(邹德威1 马华松1 海 涌1 吴航滨1 白克文1 邵水霖1 陈晓明1 张瑞娟1)
单位：1 解放军总装备部医院骨科 100101 北京德外安翔北里
关键词：腰椎间盘突出症；脊柱内窥镜；间盘摘除
中国脊柱脊髓杂志980602 【编者按】脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术是一项新技术，目前国内尚未广泛开展，缺乏经验，特别是远期效果有待进一步观察和总结。
摘要 目的：报告应用脊柱内窥镜行突出腰椎间盘摘除术的治疗体会，探讨此技术的基本概念、手术要点和临床早期效果。方法：对80例单平面腰椎间盘突出症患者行脊柱内窥镜下间盘摘除术。所有病例均在局麻下于工作三角区内行脊柱内窥镜直视下工作通道内突出间盘摘除术，并对病人术后的疗效及手术前后病变节段的MRI表现进行分析比较。结果：本组病人均在术后5d内出院，无手术并发症。所有病人获得随访，平均随访4.5个月，临床疗效优良率为86%。术后MRI检查显示突出间盘得以摘除，脊髓及神经根已获得充分减压。结论：经脊柱内窥镜下的突出椎间盘摘除术手术创伤小，病人术后恢复快，疗效肯定，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一。
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Arthroscopic (endoscopic) microdiscectomy:early experience of 80 cases/ZOU Dewei MA Huasong HAI Yong,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(6):307～310
Abstrat Objective To review the preliminary experience on patients with lumbar disc herniation treated with endoscopic microdiscectomy.The basic concept of this procedure,surgical technique and clinical efficacy were discussed.Method:From 1995,eighty patients with single level lumbar disc heniation were treated with endoscope under local anesthesia.The clinical outcome and the image changes of pre and post-operative MRI were evaluated.Result:All patients were discharged within five days post-operatively and there was no complication occurred.The average duration of follow-up was 4.5 months and the successful clinical outcome was 86%.The image changes of pre and post-operative MRI showed that the heniated disc disappeared and the compression was relieved completely.Conclusion:Endoscopic microdiscectomy is a minimum invasive procedure.Patients can recover from the surgery within one week and the successful clinical outcome could achieve in properly selected patients.The authors consider that endoscopic microdiscectomy is an effective procedure for the treatment of lumbar disc herniation.
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Authors address Orthopedic Surgery Department,514 Hospital,Beijing,100101
Key words Lumbar spine Disc heniation Endoscope Microdiscectomy
内窥镜手术是本世纪下半叶外科微小创伤手术技术中革命性的进步，第三代光导纤维内窥镜、显微摄像系统及临床手术器械的发展，进一步拓宽了内窥镜在外科手术中的应用范围，使这一领域在80年代末及90年代初有了迅速的发展。脊柱内窥镜及其手术技术是这一领域中的一项新进展。我科于1995年11月开展了腰椎间盘突出症经脊柱内窥镜下突出间盘摘除手术，报告如下。
1 工作通道及工作三角区
1.1 工作通道的概念
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在直径4.2mm的管道内装置了高能光源、高清晰度摄像及精密高效手术器械，包括手动、气电动及激光器械。
1.2 工作三角区解剖
出口根、行走根及下位椎体上终板，分别构成三角区的三边界〔1〕，中央部分即为纤维环及髓核间盘结构，移动内窥镜可清晰观察到间盘组织及边界结构，即出口根、行走根等(图1)。其中在本节段出口的神经根为出口根，与脊髓伴行的在下一节段出口的神经根为行走根。
图1 工作三角区示意图
A 出口根 B 行走根 C 下位椎体上终板
2 临床资料
2.1 一般资料
, 百拇医药
本组80例，男54例(67%)，女26例(33%)，年龄16～54岁，平均38.1岁。间盘突出平面：L3～4 43例，L4～5 61例，L5～S1 16例，均为单一平面突出。本组所有病人均以腰腿痛、下肢放散痛为首诊主诉。临床检查发现的主要阳性体征为直腿抬高试验阳性，背伸力减弱，下肢外侧皮肤感觉减弱，L4～5及 L5～S1单侧局部压痛、叩击向下肢传导痛等。本组影像学检查除X线平片外，部分行CT扫描，全部进行MRI检查。MRI检查结果显示矢状面(突出节段)与横切面(突出方位)阳性结果全部与临床症状及体征一致。有疑问及不典型患者均未列入本组。本组病史最长2年4个月，最短1个月，平均4.5个月。其中3例病史逾2年。多数长期保守治疗无效，症状持续并加重。
2.2 手术适应证
①病人主诉腰腿痛，尤其以一侧或双侧腿传导痛或放射痛为主，经保守治疗无明显缓解者。②体格检查有神经根受压阳性体征，如直腿抬高试验阳性，下肢外侧皮肤感觉减退，背伸力减弱，局部压痛、叩击传导痛等。③影像学检查X线平片有间接征象，但病变椎间隙高度无明显降低。无骨性椎管和神经根管退变狭窄间接征象，尤其是经CT证实者。脊髓造影加CT扫描，尤其是MRI检查有L3～4、L4～5间盘旁中央型突出阳性发现，并与临床症状体征一致者。
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具备以上症状、体征及影像学检查结果，通常在临床已被考虑进行椎间盘髓核摘除术者，均为明确的间盘内窥镜手术摘除指征。
2.3 相对适应证
①诊断明确的L5～S1间盘突出者，骨盆正侧位X线平片显示髂骨翼高度高出L5～S1间隙在1cm以内者；②MRI横切面显示突出方位为中央型者，或矢状面显示巨大突出者。在术者经验丰富、技术熟练的基础上，征得患者配合或患者有要求，可考虑试行内窥镜间盘摘除术。
2.4 手术禁忌证
①L5～S1间盘突出高髂骨翼者(高出间盘间隙1cm以上)；②身体有其它系统严重疾患不能耐受手术者；③高度敏感、恐惧不能配合局麻手术者。
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本组均按以上标准选择并进行手术。
3 手术方法
患者俯卧位，垫高腰髂部两侧，悬空腹部。按骨科手术常规消毒背部并铺巾。沿棘突标记后正中线，从L3～4或L4～5平面向症状侧旁开9～13cm(根据病人体型胖瘦调整)确定穿刺点后。皮下、皮内及浅部肌层局麻，在C臂X线引导下穿刺针以约30°～40°角向病变平面穿刺，C臂X线正侧位交替观察，确认穿刺针经椎间神经孔进入工作三角区(图1)。本术式与经皮穿刺间盘切吸术明显不同，穿刺针不是经椎间盘旁侧间隙进入间盘中心，而是经椎间神经孔直接进入间盘突出部位。
穿刺成功后，以穿刺针为导轨，依次导入不同直径通道，最后建立4.2mm中空管道。经中空管道放入工作通道内窥镜系统，即集光源、摄像及手术器械通道于一体的特制脊柱专用内窥镜系统，并连接冲洗灌注及负压吸引管道。上述步骤完成后，即可在监视器观察下辨认工作三角区的解剖结构，到达间盘突出病理变化部位。确认无误后，即可在直视下通过工作通道内的直径2.7mm的特制髓核钳等手术器械，行突出椎间盘摘除，直视下观察神经组织获充分减压后即可结束手术。
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4 结果
本组80例全部穿刺成功。无严重并发症发生。本组所有病人术后第一天下地，3～5d出院。均获得随访，随访时间2～6个月，平均4.5个月。所有病人均恢复正常工作，未再复发。本组35例术后再行MRI检查，与术前对照，间盘突出部分已不存在，间盘高度无明显丢失(图2～5，插Ⅱ)。临床疗效的评价按统一的评定标准进行。优：手术后症状完全消失，直腿抬高达70°以上，无神经根受压症状和体征；良：术后症状大部分消失，直腿抬高达50°以上；可：术后仍存留疼痛症状，但较术前有改善；差：术后完全无改善。按上述标准评价，术后优48例，良21例，可11例。优良率86%。其中“可”11例均为L5～S1平面，3例1周后应患者要求再行切开突出间盘摘除术，术后症状完全改善，其余8例随访中症状明显改善。
5 讨论
随着 CT、MRI现代影像学检查技术的进步，结合临床症状的椎间盘突出平面的诊断日趋精确，导致椎间盘手术方式经历了半椎板切除、开窗及无破坏骨性结构的黄韧带间隙髓核摘除等过程。80年代早期，美国、日本等国家开展了创伤更小的经皮穿刺髓核切吸术。其手术设计思想为经皮穿刺入路达突出节段椎间盘中心髓核部位，但临床结果显示大多数突出间盘并无明显回缩〔2〕，因此临床症状改善不明显〔3〕。
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80年代以来，内窥镜技术设备的发展及高精度、高效手术器械的进步，带来了外科无创手术技术的革命性进步。通过内窥镜直接观察下对脊柱病变进行手术，是继腹腔镜、胸腔镜等手术后内窥镜技术拓宽的又一新领域。80年代后期至90年代，经腹腔镜及胸腔镜行前路椎间盘切除、椎体间植骨融合、椎体切除和钢板内固定手术及侧后方穿刺经椎间神经孔内窥镜直视下间盘摘除术均成功应用于临床〔4～9〕。
脊柱内窥镜下间盘摘除术与经皮穿刺髓核切吸术虽然均采用经皮穿刺入路，但前者是在内窥镜观察下直接到达病变三角区〔4〕。内窥镜下工作通道间盘摘除术，做到了在一个内窥镜视野(2cm2)移动观察下，可以清晰地辨认出神经根管内工作三角区的各种解剖结构，如神经根周围的脂肪组织、出口根、行走根等神经结构，以及纤维环和突出的间盘组织等。经移动内窥镜变换观察视野，辨清上述解剖结构及方位后，定位于纤维环及突出的间盘组织，直视下直接切除并可观察该节段出口根、行走根等解剖结构获减压的情况，从而判定何时结束手术〔8〕。内窥镜下工作通道间盘摘除术可以在直视下直接到达间盘突出病理变化部位，仅去除突出间盘组织而不减少中央髓核组织，具有效果肯定、术后仍然保持椎间隙高度、有利于维持椎间稳定等优点，从而明显区别于经皮穿刺间盘切吸术(附表)。
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但是，该项手术设备器械较昂责，内窥镜下手术技巧掌握困难，需经过严格训练，目前在我
附表 脊柱内窥镜间盘摘除术与经皮穿刺间盘切吸术对比
经皮穿刺
间盘切吸术
脊柱内窥镜间盘摘除术
穿刺到达部位
病变间盘中央
间盘突出部位
可视性
不可视
可直接观察突出病变间盘及相邻神经结构
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手术目的
间盘减压
直接去除突出间盘组织对神经结构进行减压
效果
不肯定
肯定
并发症
近期少见
少见
国广泛开展还受一定条件限制。我科自1995年7月开始引进、吸收、消化该项手术技术后，于1995年11月开展了此项手术，并获得了满意的疗效。手术时间从开始时每例2h左右缩短至1h以内。在穿刺成功率上，有作者报告为94.1%〔10〕，本组80例穿刺全部获得成功。除穿刺技术及影像学检查手段差异外，其主要原因为以往作者多使用直径6.4mm以上较粗通道。本组通道直径仅为4.2mm，绝对小于间盘间隙间距及神经根管内工作三角区直径的均值。在X线正确引导下，经过训练的医生均能够将穿刺针经软组织顺利送入工作三角区内，具有更好的安全性及可靠性。工作通道内内窥镜监视下直接摘除突出的间盘组织后，均立即行直腿抬高等神经根牵拉试验，询问并记录患者主诉疼痛麻木等症状改善情况。因手术在局麻下进行，且局麻未达深部肌层及椎间神经孔，因此患者主诉比较准确、客观，并能防止神经损伤并发症的发生。另外适应证的选择也是取得良好疗效的关键。旁中央型和中央型的突出是良好的适应证，而游离型突出、极外侧型突出以及髂骨翼过高者的L5～S1突出，我们体会手术难度大，非良好的适应证。通过对本组80例的回顾，作者体会，经脊柱内窥镜下的突出椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症，手术创伤小，病人术后恢复快，疗效肯定，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一。
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6 参考文献
1 Regan JJ,McAffee PC,Mack MJ.Arthroscopic Microdiscectomy:Posterolateral Approach.In:Atlas of Endoscopic Spine Surgery.Quality Medical Publishing,Inc.1995.257-273.
2 Delmnarter RB,Howard MW,Goldstein,et al.Percutaneous lumbar discectomy:Pre and post-operative magnetic resonallce imaging.J Bone Joint Surg(Am),1995,77:578.
3 Revel M,Payan C,Valle C,et al.Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica:A randomized multicentertrial.Spine,1993,18:1.
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4 Onik GM,Kambin P,Chang MK. Minimally invasive disc surgery:nucleotomy versus fragmentectomy.Spine,1997,22:827.
5 Regan JJ,Mack MJ,Piceni GD,et al.A comparison of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) with open thoracotomy in thoracic spinal surgery.Todays Therapeutic Trends,1994,11:203.
6 Horowitz MB,Moossy JJ,Julian T,et al.Thoracic discectomy using video assisted thoracoscopy.Spine,1994,19:1082.
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7 Mack MJ,Regen JJ, Bobechko WP, et al. Application of thoracoscopy for diseases of the spine. Am Thorac Surg,1993,6:736.
8 Kambin P.Arthroscopic microdiscectomy.Arthroscopy,1992,8:287.
9 Obenchain T.Laparoscopic lumbar discectomy.J Laparos Surg,1991,1:145.
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收稿日期：1998-10-05 修回日期：1998-11-30, 百拇医药(邹德威1 马华松1 海 涌1 吴航滨1 白克文1 邵水霖1 陈晓明1 张瑞娟1)