有症状的腰骶神经根畸形
作者：谢广田1 王海蛟1 王玉记1 马培栋1 许纬洲1 李玉伟1 杨 明1
单位：1 河南省漯河市第一人民医院关节脊柱研究所 462000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980609 腰骶神经根畸形(lumbosacral nerve root anomalies)较少见，国内文献报告较少。腰骶神经根畸形大多无症状，仅少数存在症状〔1〕。1992年12月～1996年8月我们行腰椎间盘突出髓核切除术336例，发现有症状的腰骶神经根畸形6例。本文重点描述文献未报告的囊前起源和丛状神经根的解剖特征，并结合文献对神经根畸形进行归类，同时讨论畸形根的减压方法以及避免畸形根损伤的技术。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，年龄25～56岁，病程2～48个月；均有腰腿痛，患肢直腿抬高试验均在50°以下，其中2例在30°左右，加强试验3例阳性；3例神经根支配区感觉减退，1例胫前肌萎缩，1例跟腱反射减弱。影像学检查：术前均有X线片，6例中1例腰椎无异常表现，5例表现有腰椎平直，其中3例有椎间隙狭窄；5例行CT或MRI检查，1例L5～S1椎间盘突出，1例L4～5间盘突出合并L5椎体后下缘骨刺，1例L5～S1间盘膨出合并L5侧隐窝、L5～S1椎间孔狭窄，2例分别为单纯L5侧隐窝、L5～S1椎间孔狭窄和L4侧隐窝、L4～5椎间孔狭窄。本组神经根畸形术前未被注意，均系术中发现。
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1.2 手术方法
6例均采用扩大开窗显露。1例囊前起源有间盘突出合并L5椎体后下缘骨刺，行髓核和骨刺一并切除；1例颅侧起源有单纯椎间盘突出，1例联合根有间盘膨出合并侧隐窝、椎间孔狭窄，均行髓核摘除、上关节突内侧部分并椎弓根内下部切除；2例联合根和1例丛状根单纯存在侧隐窝和椎间孔狭窄，均行上关节突内侧部分并上位椎弓根内下部切除。
1.3 手术所见
1.3.1 畸形根类型 本组6例神经根畸形中，3例联合根，其中2例为L5、S1根联合，另1例为L4、L5根联合；1例右侧S1根颅侧起源；1例右侧L5根囊前起源；1例左侧L5根为丛状神经根。
1.3.2 畸形根解剖特征 (1)联合根。本组3例联合根，其中1例为L4、L5根联合，另2例为L5、S1根联合。其特征为二邻近神经根由硬膜囊同一部位发出并拥有同一根鞘，其起源宽大、干粗，因而占据神经根管的较大空间。其中1例联合根出囊0.7cm处分叉，分别进入相应的椎间孔；另2例联合根出囊后未分叉进入同一椎间孔，另一椎间孔空缺无神经根通过。(2)颅侧起源。本组1例颅侧起源为右侧S1根，出囊部位较对侧正常根靠近颅侧，其周径与对侧根相同。(3)囊前起源(图1)。本组发现1例右侧L5神经根起源不在硬膜囊侧前方，而是在硬膜囊前方，我们命名该畸形为囊前起源。(4)丛状神经根(图2)。本组还发现1例左侧L5神经根
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图1 囊前起源：神经根源于硬膜囊前方
图2 丛状神经根：神经根于椎间孔分叉为4束呈丛状分布
由硬膜囊发出至椎间孔内时于神经节中部分叉成为4个分支，似丛状，作者称之为丛状神经根。术中见该根周径略粗于对侧，分叉后各分支粗细不均，沿椎间孔呈扇形分布，不仅之间有瘢痕组织粘连，且其与周围结构之间也存在瘢痕粘连。
2 结果
本组6例术后均获得随访，随访时间均在1年以上。根据Macnab〔2〕的疗效标准(优：患者术后腰腿疼症状完全消失，恢复原来的工作劳动者；良：腰腿疼症状基本消失，偶尔感腰腿疼，不影响原来的工作；可：有时感到腰腿疼，但仍能从事原来的工作；差：仍经常感到腰腿疼，不能恢复原来的工作)，本组病例疗效均属优，术后无一例出现神经根损伤。受压因素：2例L5、S1根联合根(左右各一)，均受侧隐窝及L5～S1椎间孔压迫，其中1例伴有L5～S1间盘膨出；1例为左侧L4、L5根联合，仅有侧隐窝狭窄及L4～5椎间孔压迫。右侧S1根颅侧起源，受L5～S1间盘突出压迫。右侧L5根囊前起源，受L4～5间盘突出及L5椎体后上缘骨刺的压迫。左侧L5丛状神经根，受左侧L5侧隐窝及L5～S1椎间孔的压迫。
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3 讨论
1949年解剖学家Zagnoni首先发现腰骶神经根畸形，对此引起众多学者注意。人们通过手术〔3、4〕、神经放射学〔5〕以及人体尸体解剖〔6、7〕等方法已对其进行了较为深入的研究。文献报告已发现不少种类的腰骶神经根畸形，其分类方法各异。本组发现的囊前起源和丛状神经根两种畸形尚未见报告。综合文献所及畸形种类和各种分类方法〔2、3、5～7〕，结合本组发现的囊前起源和丛状神经根畸形，按照畸形所在部位，可将其概括为三大类：(1)囊内畸形，根丝融合。(2)囊外畸形。①根间融合；②根分叉；③丛状神经根；④起源异常，包括囊前起源、颅侧起源、尾侧起源、近邻根和联合根。(3)囊内外混合畸形。①囊内根丝融合合并囊外根分叉；②囊内根丝合并囊外根分叉。从本组来看，有症状的腰骶神经根畸形其症状重、体征明显,尤其直腿抬高试验角度较小，即使当间盘突出较小时亦是如此，其原因是畸形根体积较大或其相对固定，轻微的压迫即可产生较严重的神经根损害〔1〕。
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腰骶神经根畸形可引起不典型的神经损害体征，如二根由同一椎间孔穿过或根分叉均可表现为两个根受损的体征〔6〕。本组有1例联合根同时存在L5和S1两个根支配区的感觉障碍。本组发现畸形根的共同解剖特征是活动度较小，易受到退变因素的压迫，与文献描述一致〔1、5〕。本研究表明畸形根受压原因可仅为间盘突出或为神经根管狭窄，也可同时存在以上因素。
有报告症状性畸形根手术效果往往较差，其医源性原因如下〔1、3、4〕：(1)忽视了被畸形根遮盖的较小的间盘突出或膨出而未对其作处理;(2)未认识和扩大狭窄的椎间孔;(3)常规手术方法未能达到充分减压。有学者〔4〕认为对畸形根须采取半椎板切除才能得到充分显露，要实现畸形根的充分减压需同时行间盘、关节突和椎弓根切除。本组行椎板扩大开窗，畸形根也得到了充分显露。作者认为，术中无论是否发现椎间盘突出或膨出，均应注意探查侧隐窝、椎间孔有无狭窄，查明有无关节突增生、有无椎弓根内聚压迫畸形根。依据畸形根受压的原因采取不同的手术方法，如有间盘突出或膨出，即使较小的突出或膨出，也应切除之；如同时存在侧隐窝、椎间孔狭窄，应同时扩大侧隐窝和椎间孔；如经以上处理后神经根张力仍较大，应考虑切除部分椎弓根，彻底解除压迫和减低张力。本组5例其椎弓根内下方被切除后神经根才得到较大的活动度，实现了充分减压。对于囊前起源的神经根，要重点切除位于根起源部位正前方的突出及椎体后缘的骨刺和骨性隆起。
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文献报告畸形根减压手术易导致神经根损伤，避免其损伤的关键是采取半椎板切除，在广泛显露直视下轻柔操作〔1、3〕；当畸形根特别固定难以牵开切除其下方的突出间盘时，主张由对侧切除间盘〔1〕。作者对于畸形根较为固定难以显露间盘的则采用先扩大神经根管神经根减张的方法，取得了满意的减压效果，未发生一例神经根损伤。
4 参考文献
1 Postacchini F,Uroso S,Ferro L.Lumbosacral nerve root anomalies.J Bone Joint Surg(AM)，1982，64:721.
2 Macnab I.Negative disc exploration:An analysis of the causes of nerve root involement in 68 patients.J Bone Joint Surg(AM),1971,53:891.
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3 Neidre A,Macnab I.Anomalies of the lumbosacral nerve roots：Review of 16 cases and classification.Spine,1993,8:294.
4 Pamir MN,Ozek MM,Ozer AF,et al.Surgical considerations in patients with lumbar spinal root anomalies.Paraplegia，1992，30:370.
5 Bernini PM,Wiesel SW,Rothman RH.Metrizamide myelography and the identification of anomalous lumbosacral nerve roots：Report of two cases and review of the literature. J Bone Joint Surg(AM)，1980，62:12.
6 Kikuche S,Hasue M,Nishiyama K,at al.Anatomic features of the furcal nerve and its clinical significance.Spine，1986，11:1002.
7 Chotigavanich C,Sawngnatra S.Anomalies of the lumbosacral nerve roots：Anatomic investigation.Clin Orthop,1992,278:46. 收稿日期：1998-07-06 修回日期：1998-11-02, http://www.100md.com(谢广田1 王海蛟1 王玉记1 马培栋1 许纬洲1 李玉伟1 杨 明1)
单位：1 河南省漯河市第一人民医院关节脊柱研究所 462000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980609 腰骶神经根畸形(lumbosacral nerve root anomalies)较少见，国内文献报告较少。腰骶神经根畸形大多无症状，仅少数存在症状〔1〕。1992年12月～1996年8月我们行腰椎间盘突出髓核切除术336例，发现有症状的腰骶神经根畸形6例。本文重点描述文献未报告的囊前起源和丛状神经根的解剖特征，并结合文献对神经根畸形进行归类，同时讨论畸形根的减压方法以及避免畸形根损伤的技术。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，年龄25～56岁，病程2～48个月；均有腰腿痛，患肢直腿抬高试验均在50°以下，其中2例在30°左右，加强试验3例阳性；3例神经根支配区感觉减退，1例胫前肌萎缩，1例跟腱反射减弱。影像学检查：术前均有X线片，6例中1例腰椎无异常表现，5例表现有腰椎平直，其中3例有椎间隙狭窄；5例行CT或MRI检查，1例L5～S1椎间盘突出，1例L4～5间盘突出合并L5椎体后下缘骨刺，1例L5～S1间盘膨出合并L5侧隐窝、L5～S1椎间孔狭窄，2例分别为单纯L5侧隐窝、L5～S1椎间孔狭窄和L4侧隐窝、L4～5椎间孔狭窄。本组神经根畸形术前未被注意，均系术中发现。
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1.2 手术方法
6例均采用扩大开窗显露。1例囊前起源有间盘突出合并L5椎体后下缘骨刺，行髓核和骨刺一并切除；1例颅侧起源有单纯椎间盘突出，1例联合根有间盘膨出合并侧隐窝、椎间孔狭窄，均行髓核摘除、上关节突内侧部分并椎弓根内下部切除；2例联合根和1例丛状根单纯存在侧隐窝和椎间孔狭窄，均行上关节突内侧部分并上位椎弓根内下部切除。
1.3 手术所见
1.3.1 畸形根类型 本组6例神经根畸形中，3例联合根，其中2例为L5、S1根联合，另1例为L4、L5根联合；1例右侧S1根颅侧起源；1例右侧L5根囊前起源；1例左侧L5根为丛状神经根。
1.3.2 畸形根解剖特征 (1)联合根。本组3例联合根，其中1例为L4、L5根联合，另2例为L5、S1根联合。其特征为二邻近神经根由硬膜囊同一部位发出并拥有同一根鞘，其起源宽大、干粗，因而占据神经根管的较大空间。其中1例联合根出囊0.7cm处分叉，分别进入相应的椎间孔；另2例联合根出囊后未分叉进入同一椎间孔，另一椎间孔空缺无神经根通过。(2)颅侧起源。本组1例颅侧起源为右侧S1根，出囊部位较对侧正常根靠近颅侧，其周径与对侧根相同。(3)囊前起源(图1)。本组发现1例右侧L5神经根起源不在硬膜囊侧前方，而是在硬膜囊前方，我们命名该畸形为囊前起源。(4)丛状神经根(图2)。本组还发现1例左侧L5神经根
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图1 囊前起源：神经根源于硬膜囊前方
图2 丛状神经根：神经根于椎间孔分叉为4束呈丛状分布
由硬膜囊发出至椎间孔内时于神经节中部分叉成为4个分支，似丛状，作者称之为丛状神经根。术中见该根周径略粗于对侧，分叉后各分支粗细不均，沿椎间孔呈扇形分布，不仅之间有瘢痕组织粘连，且其与周围结构之间也存在瘢痕粘连。
2 结果
本组6例术后均获得随访，随访时间均在1年以上。根据Macnab〔2〕的疗效标准(优：患者术后腰腿疼症状完全消失，恢复原来的工作劳动者；良：腰腿疼症状基本消失，偶尔感腰腿疼，不影响原来的工作；可：有时感到腰腿疼，但仍能从事原来的工作；差：仍经常感到腰腿疼，不能恢复原来的工作)，本组病例疗效均属优，术后无一例出现神经根损伤。受压因素：2例L5、S1根联合根(左右各一)，均受侧隐窝及L5～S1椎间孔压迫，其中1例伴有L5～S1间盘膨出；1例为左侧L4、L5根联合，仅有侧隐窝狭窄及L4～5椎间孔压迫。右侧S1根颅侧起源，受L5～S1间盘突出压迫。右侧L5根囊前起源，受L4～5间盘突出及L5椎体后上缘骨刺的压迫。左侧L5丛状神经根，受左侧L5侧隐窝及L5～S1椎间孔的压迫。
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3 讨论
1949年解剖学家Zagnoni首先发现腰骶神经根畸形，对此引起众多学者注意。人们通过手术〔3、4〕、神经放射学〔5〕以及人体尸体解剖〔6、7〕等方法已对其进行了较为深入的研究。文献报告已发现不少种类的腰骶神经根畸形，其分类方法各异。本组发现的囊前起源和丛状神经根两种畸形尚未见报告。综合文献所及畸形种类和各种分类方法〔2、3、5～7〕，结合本组发现的囊前起源和丛状神经根畸形，按照畸形所在部位，可将其概括为三大类：(1)囊内畸形，根丝融合。(2)囊外畸形。①根间融合；②根分叉；③丛状神经根；④起源异常，包括囊前起源、颅侧起源、尾侧起源、近邻根和联合根。(3)囊内外混合畸形。①囊内根丝融合合并囊外根分叉；②囊内根丝合并囊外根分叉。从本组来看，有症状的腰骶神经根畸形其症状重、体征明显,尤其直腿抬高试验角度较小，即使当间盘突出较小时亦是如此，其原因是畸形根体积较大或其相对固定，轻微的压迫即可产生较严重的神经根损害〔1〕。
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腰骶神经根畸形可引起不典型的神经损害体征，如二根由同一椎间孔穿过或根分叉均可表现为两个根受损的体征〔6〕。本组有1例联合根同时存在L5和S1两个根支配区的感觉障碍。本组发现畸形根的共同解剖特征是活动度较小，易受到退变因素的压迫，与文献描述一致〔1、5〕。本研究表明畸形根受压原因可仅为间盘突出或为神经根管狭窄，也可同时存在以上因素。
有报告症状性畸形根手术效果往往较差，其医源性原因如下〔1、3、4〕：(1)忽视了被畸形根遮盖的较小的间盘突出或膨出而未对其作处理;(2)未认识和扩大狭窄的椎间孔;(3)常规手术方法未能达到充分减压。有学者〔4〕认为对畸形根须采取半椎板切除才能得到充分显露，要实现畸形根的充分减压需同时行间盘、关节突和椎弓根切除。本组行椎板扩大开窗，畸形根也得到了充分显露。作者认为，术中无论是否发现椎间盘突出或膨出，均应注意探查侧隐窝、椎间孔有无狭窄，查明有无关节突增生、有无椎弓根内聚压迫畸形根。依据畸形根受压的原因采取不同的手术方法，如有间盘突出或膨出，即使较小的突出或膨出，也应切除之；如同时存在侧隐窝、椎间孔狭窄，应同时扩大侧隐窝和椎间孔；如经以上处理后神经根张力仍较大，应考虑切除部分椎弓根，彻底解除压迫和减低张力。本组5例其椎弓根内下方被切除后神经根才得到较大的活动度，实现了充分减压。对于囊前起源的神经根，要重点切除位于根起源部位正前方的突出及椎体后缘的骨刺和骨性隆起。
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文献报告畸形根减压手术易导致神经根损伤，避免其损伤的关键是采取半椎板切除，在广泛显露直视下轻柔操作〔1、3〕；当畸形根特别固定难以牵开切除其下方的突出间盘时，主张由对侧切除间盘〔1〕。作者对于畸形根较为固定难以显露间盘的则采用先扩大神经根管神经根减张的方法，取得了满意的减压效果，未发生一例神经根损伤。
4 参考文献
1 Postacchini F,Uroso S,Ferro L.Lumbosacral nerve root anomalies.J Bone Joint Surg(AM)，1982，64:721.
2 Macnab I.Negative disc exploration:An analysis of the causes of nerve root involement in 68 patients.J Bone Joint Surg(AM),1971,53:891.
, http://www.100md.com
3 Neidre A,Macnab I.Anomalies of the lumbosacral nerve roots：Review of 16 cases and classification.Spine,1993,8:294.
4 Pamir MN,Ozek MM,Ozer AF,et al.Surgical considerations in patients with lumbar spinal root anomalies.Paraplegia，1992，30:370.
5 Bernini PM,Wiesel SW,Rothman RH.Metrizamide myelography and the identification of anomalous lumbosacral nerve roots：Report of two cases and review of the literature. J Bone Joint Surg(AM)，1980，62:12.
6 Kikuche S,Hasue M,Nishiyama K,at al.Anatomic features of the furcal nerve and its clinical significance.Spine，1986，11:1002.
7 Chotigavanich C,Sawngnatra S.Anomalies of the lumbosacral nerve roots：Anatomic investigation.Clin Orthop,1992,278:46. 收稿日期：1998-07-06 修回日期：1998-11-02, http://www.100md.com(谢广田1 王海蛟1 王玉记1 马培栋1 许纬洲1 李玉伟1 杨 明1)