远外侧经髁手术入路的显微外科解剖研究
作者：江涛 王忠诚 于春江 王风梅 陈菲
单位：100050 北京市神经外科研究所
关键词：神经外科手术；解剖学；手术入路
中华医学杂志980616 【摘要】 目的 为远外侧经髁手术入路提供较详细的基本显微解剖标志和重要的解剖学参数，以利术中保护重要结构。方法 应用10例成人尸体头湿标本，10例干标本进行显微解剖测量。结果 乳突、乳孔、颈静脉窝、枕髁都是重要的术中解剖学标志。枕下三角是暴露椎动脉入颅前一个重要解剖学标志，枕下三角由头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌三块肌肉组成。在寰椎水平有连接颈深静脉和硬膜外静脉丰富的静脉丛伴椎动脉周围，是术中显露椎动脉时重要的出血来源。并应用此入路及解剖学研究结果切除8例斜坡和颈静脉孔区肿瘤，证明手术顺利。结论 这些测量提供了重要的解剖学参考，可保证手术顺利进行，不造成重要结构损伤。
, http://www.100md.com Microsurgical anatomy of far-lateral transcondylar approach Jiang Tao, Wang Zhongcheng, Yu Chunjiang, et al. Beijing Neurosurgical Institute，Beijing 100050
【Abstract】 Objective To supply the far-lateral transcondylar approach with some basic microsurgical anatomy and to protect vital structure.Method We examined 10 cadveric adult heads and 10 dry skulls.Results Mastoid process, jugular fossa, and occipital condyle were important signs.Inferior occipital triangle was formed by muscle rectus capitis posterior major, muscle oblique capitis superior, and muscle oblique capitus inferior, the important mark for distinguishing vertebral artery. Abdundant venous plexus around vertebral artery was the important bleeding source during operation.Conclusion The aforementioned anatomic landmarks assist in localization, protection of vital structures.
, 百拇医药
【Key words】 Neurosurgery Anatomy Operation approach
(Natl Med J China, 1998, 78：448-451)
颅颈交界处腹侧部肿瘤位置深，周围毗邻解剖关系复杂，并有重要结构。传统的口咽入路，路径长(9～12 cm)，术野狭小(两侧椎动脉相距1.4 cm)，术后易发生脑脊液漏。后颅凹中线入路，需增加显露，牵开延髓和上颈髓或扩大椎板侧方呈咬开程度，这两种方法易对重要结构造成损伤，后者易损伤椎动脉[1，2]。侧方入路或远外侧经髁入路，路径短(4～5cm)，可较好地在手术早期控制椎动脉，并可根据手术需要咬除颅骨、椎骨，增加颅颈交界处腹侧部显露[2，3]。
远外侧经髁入路，临床医生更关注枕髁及其周围骨性结构解剖学，以及椎动脉术中安全显露、后组颅神经与椎动脉的关系、手术区域血供和周围神经支配问题。为此我们进行了远外侧经髁入路的解剖学研究。并应用此入路切除了8例斜坡及颈静脉孔肿瘤。
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对象与方法
10例甲醛固定的成人头颅湿性标本，10例人头颅干性标本，在手术显微镜下放大5～20倍，用游标卡尺、量规、量角器进行测量。
应用此入路切除了4例颈静脉孔区神经鞘瘤，3例下斜坡脑膜瘤，1例延髓腹侧脉络丛孔乳头状瘤。主要临床表现有：(1) 颈静脉孔综合征；(2) 小脑-桥脑角综合征；(3) 小脑受累症状；(4) 脑干受压症状。本组病例病程最短1个月，最长7年，平均病程3年8个月。手术治疗均取得了良好疗效。
结果
1.枕大孔后外侧区解剖学测量：乳突尖至茎突根部距离左侧平均值为14.8mm，右侧为15.4mm；乳突尖至茎乳孔距离左侧为14.7 mm，右侧为13.1mm；乳突尖至枕髁外侧缘左侧为23.1mm，右侧为25.7mm；茎乳孔至颈静脉窝外侧缘距离左侧为5.4mm，右侧为4.7 mm；枕大孔后缘中点至枕髁后缘左侧为24.8mm，右侧为25.5mm；枕髁纵径长度左侧为25.1mm，右侧为24.3mm；髁管直径左侧为2.3mm，右侧为2.4mm；髁后孔出现率左侧为78.4%，右侧为73.7%；舌下神经管纵径与矢状线夹角左侧为44.3，右侧为45.2(图1)。
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2.显露椎动动脉：(1)皮肤切口以Babu[4]法为标准，起于乳突尖，沿上项线，弯向内侧，于枕外隆突下，沿后正中线止于颈4水平。皮肤沿皮下浅筋膜层剥开，辨认胸锁乳突肌，注意勿损伤副神经。副神经自颈静脉孔出颅，经二腹肌后腹的深面和颈内静脉的前外侧，乳突尖端下方约3.5 cm处，胸锁孔突肌前上、中1/4交点深面，发生肌支支配胸锁乳突肌。(2)在胸锁乳突肌乳突与枕骨止点处切断，暴露头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌，在这三块肌肉颅侧或上颈椎处切断，翻向中线侧，则易于辨认第一颈椎横突及位于中线侧的头半棘肌，外侧的头最长肌，但这两块肌肉不是很突出，常随头夹肌和颈夹肌翻向中线侧。(3)翻开头半棘肌和头最长肌后，可暴露枕下三角，枕下三角上内侧界为头后大直肌(起于第二颈椎棘突，止于下项线的外侧部)，上外侧界为头上斜肌(起于第一颈椎横突，止于下项线上方的外侧)，下外侧界为头下斜肌(起于第二颈椎棘突，止于第一颈椎横突)。三角的底由寰椎后膜及寰椎后弓构成。切断、剥开上述三块肌肉，可显露三角内椎动脉、颈1神经、椎动脉周围丰富的静脉丛。椎动脉出寰椎横突孔后，弯向内侧即成为横部，走行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，穿寰枕后膜经枕骨大孔入路，在寰椎水平有连接颈深静脉和硬膜外静脉丰富的静脉丛伴椎动脉周围。从乳突尖到椎动脉穿出寰椎横突孔处的距离为24.5 mm，椎动脉横部的平均长12.5 mm[5](图2)。(4)寰椎与枢椎横突孔至中线的距离，前者大于后者，枢椎横突孔上口的方位偏向后外，寰椎
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横突可通过皮肤触知，寰椎横突位于乳突和下颌角之间，是一重要解剖学标志，头上斜肌和头下斜肌外侧止点附着于寰椎横突。在枢椎水平，椎动脉出枢椎横突孔，在进入寰椎之前形成向外突出的血管环，这个环变异大，周围无骨组织保护，暴力剥离肌肉，易损伤椎动脉。(5)椎动脉在进入枕大孔前，寰椎和枢椎水平发出多个分支，有脑膜后动脉、脊髓后动脉、颈深肌支(图3)。(6)翻开上斜肌，可暴露头外侧肌，这块小直肌起于寰椎横突上表面，止于颈静脉突的下表面，颈静脉突是枕骨形成颈静脉孔后内侧边的一个突起，剥离开头外侧肌后，即可显露颈静脉孔的后侧界。
3.舌下神经与椎动脉的关系：舌下神经在延髓外侧沿脊髓根向上的延长线上发出，舌下神经多数由条索以两组(上、下束)呈辐射状向舌下神经管内口处集中，向前外，在椎动脉腹侧部进入舌下神经管。其中85%的椎动脉在舌下神经根丝之上，由前向后行，继而在其内侧上行，有15%的椎动脉在下束外侧上行，穿上下束间隙达上束之内，然后上行。舌下神经根丝间穿过血管占77%，穿过的动脉有椎动脉、小脑后下动脉及其它小的动脉分支(图4)。
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4.副神经与椎动脉的关系(图4)：副神经是唯一经枕大孔的颅神经，分脑根和脊髓根两部。脊髓根以一根粗的脊髓根为主，延髓根则以细的1～3根条索加入脊髓根，以锐角方式与椎动脉相交，行于椎动脉后方。
5.枕动脉、枕静脉和枕大神经：枕动脉起自颈外动脉，向后行，经枕部肌肉深面，由斜方肌上侧穿出，分数支至颅顶的后部。枕静脉起自枕部的静脉丛，与动脉伴行注入颈外静脉。枕大神经为第二颈神经后支的内侧支，穿过斜方肌腱，颈深筋膜，在上项线下方发出几支感觉性终末支，分布于上项线以上颅顶的皮肤，枕动脉主干常位于枕大神经的外侧。
讨论
远外侧经髁手术入路主要适用于延髓腹侧部硬膜内生长的肿瘤，也适用于发生在下斜坡、枕髁与颈静脉孔区硬膜外肿瘤。远外侧经髁入路不同于常规的枕下后正中入路，旁正中入路术野深，涉及重要的神经和血管较多，极易发生椎动脉和颅神经损伤等[4，6]。枕下后正中旁正中入路不必准确识别每一块肌肉，但远外侧经髁入路，需要神经外科医师有更准确的局部解剖关系及层次感。如逐层辨认胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌、头半棘肌、头最长肌及其它骨性结构，如寰椎的横突等，有助于识别枕下三角，安全显露椎动脉，上颈段颈神经。术中准确辨认肩胛提肌，则有助于避免损伤寰-枢椎之间的动脉环，因为肩胛肌起于寰枢椎横突，小心剥离肩胛提肌则可安全显露寰-枢椎之间隙。如因手术需要，需暴露颈静脉孔，则可剥离开头外侧肌，暴露颈静脉孔的后外侧缘。剥离开二腹肌后腹，则可显露茎乳孔，可做为寻找面神经颅外段一解剖标志。
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远外侧入路的皮肤切口，有人主张用直切口[7]，有人主张用倒马蹄型切口，一长枝在中线侧。直切口肌肉横断少，开颅和关颅容易，对保持术后颅颈稳定性有利，但直切口横断来自同侧颈外动脉侧血供，颈部肌肉厚，直切口牵开后，术野狭小，操作困难。倒马蹄型切口，肌肉翻向中线侧，术野宽阔，肌肉可逐层剥开，逐层显露重要血管和神经，这种切口易横断末梢神经，术后可发生切口哆开。
本课题为北京市科学技术委员会、北京市卫生局重点攻关资助项目
参考文献
1 Lorenzo N D. Transoral approach to extradural lesions of the lower clivus and upper cervical spine: An experience of 19 cases.Neurosurgery 1989, 24：37-43.
, http://www.100md.com
2 Heros R C. Lateral suboccipital approach for vertebral and verebrobasilar lesions. J Neurosurg, 1986, 64：559-562.
3 Sen CN, Sekhar L N. An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery, 1990, 27：197-204.
4 Babu RP. Sekhar LN, Wright DC. Extreme lateral transcondylar pproach: tethnical improvements and lessons earned. J Neurosurg, 1994, 81：49-59.
, 百拇医药
5 张为龙，钟世镇.临床解剖学丛书(头颈部分册).北京：人民卫生出版社，1994：109.
6 Sen C N, Sekhar LN. Surgical management of anterionly placed lesions at the cranio-cervical junction-an alternative approach. Acta Neurochir, 1991, 108：70-77.
7 Lang DA, Neil-Dwyer G, Iannotti F. The subocipital transcondylar approach to the clivus and cranio-cervical junction for ventrally placed pathology at and above the foramen magnum. Acta Neurochir, 1993, 125：132-137.
(收稿：1998-01-08 修回：1998-03-16), http://www.100md.com
单位：100050 北京市神经外科研究所
关键词：神经外科手术；解剖学；手术入路
中华医学杂志980616 【摘要】 目的 为远外侧经髁手术入路提供较详细的基本显微解剖标志和重要的解剖学参数，以利术中保护重要结构。方法 应用10例成人尸体头湿标本，10例干标本进行显微解剖测量。结果 乳突、乳孔、颈静脉窝、枕髁都是重要的术中解剖学标志。枕下三角是暴露椎动脉入颅前一个重要解剖学标志，枕下三角由头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌三块肌肉组成。在寰椎水平有连接颈深静脉和硬膜外静脉丰富的静脉丛伴椎动脉周围，是术中显露椎动脉时重要的出血来源。并应用此入路及解剖学研究结果切除8例斜坡和颈静脉孔区肿瘤，证明手术顺利。结论 这些测量提供了重要的解剖学参考，可保证手术顺利进行，不造成重要结构损伤。
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【Abstract】 Objective To supply the far-lateral transcondylar approach with some basic microsurgical anatomy and to protect vital structure.Method We examined 10 cadveric adult heads and 10 dry skulls.Results Mastoid process, jugular fossa, and occipital condyle were important signs.Inferior occipital triangle was formed by muscle rectus capitis posterior major, muscle oblique capitis superior, and muscle oblique capitus inferior, the important mark for distinguishing vertebral artery. Abdundant venous plexus around vertebral artery was the important bleeding source during operation.Conclusion The aforementioned anatomic landmarks assist in localization, protection of vital structures.
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【Key words】 Neurosurgery Anatomy Operation approach
(Natl Med J China, 1998, 78：448-451)
颅颈交界处腹侧部肿瘤位置深，周围毗邻解剖关系复杂，并有重要结构。传统的口咽入路，路径长(9～12 cm)，术野狭小(两侧椎动脉相距1.4 cm)，术后易发生脑脊液漏。后颅凹中线入路，需增加显露，牵开延髓和上颈髓或扩大椎板侧方呈咬开程度，这两种方法易对重要结构造成损伤，后者易损伤椎动脉[1，2]。侧方入路或远外侧经髁入路，路径短(4～5cm)，可较好地在手术早期控制椎动脉，并可根据手术需要咬除颅骨、椎骨，增加颅颈交界处腹侧部显露[2，3]。
远外侧经髁入路，临床医生更关注枕髁及其周围骨性结构解剖学，以及椎动脉术中安全显露、后组颅神经与椎动脉的关系、手术区域血供和周围神经支配问题。为此我们进行了远外侧经髁入路的解剖学研究。并应用此入路切除了8例斜坡及颈静脉孔肿瘤。
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对象与方法
10例甲醛固定的成人头颅湿性标本，10例人头颅干性标本，在手术显微镜下放大5～20倍，用游标卡尺、量规、量角器进行测量。
应用此入路切除了4例颈静脉孔区神经鞘瘤，3例下斜坡脑膜瘤，1例延髓腹侧脉络丛孔乳头状瘤。主要临床表现有：(1) 颈静脉孔综合征；(2) 小脑-桥脑角综合征；(3) 小脑受累症状；(4) 脑干受压症状。本组病例病程最短1个月，最长7年，平均病程3年8个月。手术治疗均取得了良好疗效。
结果
1.枕大孔后外侧区解剖学测量：乳突尖至茎突根部距离左侧平均值为14.8mm，右侧为15.4mm；乳突尖至茎乳孔距离左侧为14.7 mm，右侧为13.1mm；乳突尖至枕髁外侧缘左侧为23.1mm，右侧为25.7mm；茎乳孔至颈静脉窝外侧缘距离左侧为5.4mm，右侧为4.7 mm；枕大孔后缘中点至枕髁后缘左侧为24.8mm，右侧为25.5mm；枕髁纵径长度左侧为25.1mm，右侧为24.3mm；髁管直径左侧为2.3mm，右侧为2.4mm；髁后孔出现率左侧为78.4%，右侧为73.7%；舌下神经管纵径与矢状线夹角左侧为44.3，右侧为45.2(图1)。
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2.显露椎动动脉：(1)皮肤切口以Babu[4]法为标准，起于乳突尖，沿上项线，弯向内侧，于枕外隆突下，沿后正中线止于颈4水平。皮肤沿皮下浅筋膜层剥开，辨认胸锁乳突肌，注意勿损伤副神经。副神经自颈静脉孔出颅，经二腹肌后腹的深面和颈内静脉的前外侧，乳突尖端下方约3.5 cm处，胸锁孔突肌前上、中1/4交点深面，发生肌支支配胸锁乳突肌。(2)在胸锁乳突肌乳突与枕骨止点处切断，暴露头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌，在这三块肌肉颅侧或上颈椎处切断，翻向中线侧，则易于辨认第一颈椎横突及位于中线侧的头半棘肌，外侧的头最长肌，但这两块肌肉不是很突出，常随头夹肌和颈夹肌翻向中线侧。(3)翻开头半棘肌和头最长肌后，可暴露枕下三角，枕下三角上内侧界为头后大直肌(起于第二颈椎棘突，止于下项线的外侧部)，上外侧界为头上斜肌(起于第一颈椎横突，止于下项线上方的外侧)，下外侧界为头下斜肌(起于第二颈椎棘突，止于第一颈椎横突)。三角的底由寰椎后膜及寰椎后弓构成。切断、剥开上述三块肌肉，可显露三角内椎动脉、颈1神经、椎动脉周围丰富的静脉丛。椎动脉出寰椎横突孔后，弯向内侧即成为横部，走行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，穿寰枕后膜经枕骨大孔入路，在寰椎水平有连接颈深静脉和硬膜外静脉丰富的静脉丛伴椎动脉周围。从乳突尖到椎动脉穿出寰椎横突孔处的距离为24.5 mm，椎动脉横部的平均长12.5 mm[5](图2)。(4)寰椎与枢椎横突孔至中线的距离，前者大于后者，枢椎横突孔上口的方位偏向后外，寰椎
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横突可通过皮肤触知，寰椎横突位于乳突和下颌角之间，是一重要解剖学标志，头上斜肌和头下斜肌外侧止点附着于寰椎横突。在枢椎水平，椎动脉出枢椎横突孔，在进入寰椎之前形成向外突出的血管环，这个环变异大，周围无骨组织保护，暴力剥离肌肉，易损伤椎动脉。(5)椎动脉在进入枕大孔前，寰椎和枢椎水平发出多个分支，有脑膜后动脉、脊髓后动脉、颈深肌支(图3)。(6)翻开上斜肌，可暴露头外侧肌，这块小直肌起于寰椎横突上表面，止于颈静脉突的下表面，颈静脉突是枕骨形成颈静脉孔后内侧边的一个突起，剥离开头外侧肌后，即可显露颈静脉孔的后侧界。
3.舌下神经与椎动脉的关系：舌下神经在延髓外侧沿脊髓根向上的延长线上发出，舌下神经多数由条索以两组(上、下束)呈辐射状向舌下神经管内口处集中，向前外，在椎动脉腹侧部进入舌下神经管。其中85%的椎动脉在舌下神经根丝之上，由前向后行，继而在其内侧上行，有15%的椎动脉在下束外侧上行，穿上下束间隙达上束之内，然后上行。舌下神经根丝间穿过血管占77%，穿过的动脉有椎动脉、小脑后下动脉及其它小的动脉分支(图4)。
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4.副神经与椎动脉的关系(图4)：副神经是唯一经枕大孔的颅神经，分脑根和脊髓根两部。脊髓根以一根粗的脊髓根为主，延髓根则以细的1～3根条索加入脊髓根，以锐角方式与椎动脉相交，行于椎动脉后方。
5.枕动脉、枕静脉和枕大神经：枕动脉起自颈外动脉，向后行，经枕部肌肉深面，由斜方肌上侧穿出，分数支至颅顶的后部。枕静脉起自枕部的静脉丛，与动脉伴行注入颈外静脉。枕大神经为第二颈神经后支的内侧支，穿过斜方肌腱，颈深筋膜，在上项线下方发出几支感觉性终末支，分布于上项线以上颅顶的皮肤，枕动脉主干常位于枕大神经的外侧。
讨论
远外侧经髁手术入路主要适用于延髓腹侧部硬膜内生长的肿瘤，也适用于发生在下斜坡、枕髁与颈静脉孔区硬膜外肿瘤。远外侧经髁入路不同于常规的枕下后正中入路，旁正中入路术野深，涉及重要的神经和血管较多，极易发生椎动脉和颅神经损伤等[4，6]。枕下后正中旁正中入路不必准确识别每一块肌肉，但远外侧经髁入路，需要神经外科医师有更准确的局部解剖关系及层次感。如逐层辨认胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌、头半棘肌、头最长肌及其它骨性结构，如寰椎的横突等，有助于识别枕下三角，安全显露椎动脉，上颈段颈神经。术中准确辨认肩胛提肌，则有助于避免损伤寰-枢椎之间的动脉环，因为肩胛肌起于寰枢椎横突，小心剥离肩胛提肌则可安全显露寰-枢椎之间隙。如因手术需要，需暴露颈静脉孔，则可剥离开头外侧肌，暴露颈静脉孔的后外侧缘。剥离开二腹肌后腹，则可显露茎乳孔，可做为寻找面神经颅外段一解剖标志。
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远外侧入路的皮肤切口，有人主张用直切口[7]，有人主张用倒马蹄型切口，一长枝在中线侧。直切口肌肉横断少，开颅和关颅容易，对保持术后颅颈稳定性有利，但直切口横断来自同侧颈外动脉侧血供，颈部肌肉厚，直切口牵开后，术野狭小，操作困难。倒马蹄型切口，肌肉翻向中线侧，术野宽阔，肌肉可逐层剥开，逐层显露重要血管和神经，这种切口易横断末梢神经，术后可发生切口哆开。
本课题为北京市科学技术委员会、北京市卫生局重点攻关资助项目
参考文献
1 Lorenzo N D. Transoral approach to extradural lesions of the lower clivus and upper cervical spine: An experience of 19 cases.Neurosurgery 1989, 24：37-43.
, http://www.100md.com
2 Heros R C. Lateral suboccipital approach for vertebral and verebrobasilar lesions. J Neurosurg, 1986, 64：559-562.
3 Sen CN, Sekhar L N. An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery, 1990, 27：197-204.
4 Babu RP. Sekhar LN, Wright DC. Extreme lateral transcondylar pproach: tethnical improvements and lessons earned. J Neurosurg, 1994, 81：49-59.
, 百拇医药
5 张为龙，钟世镇.临床解剖学丛书(头颈部分册).北京：人民卫生出版社，1994：109.
6 Sen C N, Sekhar LN. Surgical management of anterionly placed lesions at the cranio-cervical junction-an alternative approach. Acta Neurochir, 1991, 108：70-77.
7 Lang DA, Neil-Dwyer G, Iannotti F. The subocipital transcondylar approach to the clivus and cranio-cervical junction for ventrally placed pathology at and above the foramen magnum. Acta Neurochir, 1993, 125：132-137.
(收稿：1998-01-08 修回：1998-03-16), http://www.100md.com