特重型颅脑损伤62例治疗结果分析
作者：张增良 许海雄 吴育典 陈文荣 谢泽宇 刘明发 孙德麟
单位：张增良 许海雄 吴育典 陈文荣 谢泽宇 刘明发 孙德麟 515031 汕头大学医学院附属第二医院神经外科
关键词：
中华创伤杂志980630 我们收治特重型颅脑损伤62例,现复习文献分析讨论如下。
临床资料
本组男53例,女9例,男∶女为5.9∶1.0;年龄8个月～76岁,平均33.9岁。交通伤44例(71.0%),跌伤10例,击伤4例,坠落伤4例。闭合性损伤54例,开放性损伤8例。合并伤54例。主要临床表现:脑疝57例,其中一侧瞳孔散大35例,双侧瞳孔散大12例;另10例从影像学和临床上表现出来。肢体强直24例,自主呼吸停止1例。GCS3分22例,4分21例,5分19例。高热(≥39℃)38例,血糖含量大于11.1mmol/L30例,血氧饱和度低于95%30例。治疗和结果见附表。
, http://www.100md.com
附表 62例特重型颅脑伤治疗和结果 项目
结果(例)
良好
中残
重残
植物生存
死亡
手术治疗
8
3
3
7
21
, 百拇医药
非手术治疗
3
3
0
2
12
GCS
3分
1
2
0
3
16
4分
, 百拇医药
4
0
2
4
11
5分
6
4
1
2
6
行颅内压监护
≥5kPa
1
, 百拇医药
0
1
1
12
<5kPa
1
1
0
2
3
体温
≥39℃
3
2
, 百拇医药
1
5
27
<39℃
8
4
2
4
6
伤后24h血糖含量
>11.1mmol/L
4
1
, 百拇医药 0
2
23
≤11.1mmol/L
7
5
3
7
10
血氧饱和度
≥95%
9
5
3
, http://www.100md.com
6
9
<95
2
1
0
3
24
年龄
<20岁
3
2
0
3
, http://www.100md.com
7
20～40岁
7
4
2
2
12
40～60岁
1
0
1
1
11
>60岁
, 百拇医药
0
0
0
3
3
讨 论
重型颅脑损伤死亡率很高[1，2],而特重型颅脑损伤则死亡率更高。文献[3]报道GCS≤4分者为“不治”。但近年来许多文献证明并非都“不治”。不但有存活的可能,有些还能恢复工作。本组62例中,有29例存活(46.8%),其中良好11例(17.7%),死亡33例(53.2%),其死亡原因除年龄和损伤程度(GCS评分低)等非人力所及的客观因素外,“三高一低”(高颅压、高热、高糖血症和低氧血症)以及肺部感染、肾功能衰竭和应激性溃疡出血等并发症是造成死亡的主要因素。死于颅内压增高的15例中,颅内压持续高于5kPa12例。因此有效地控制颅内压增高是抢救重型损伤病人的关键措施。近年来,笔者除采用常规的甘露醇、速尿、激素、白蛋白、过度换气、脑室引流、去骨瓣减压等措施外,早期使用尼莫通和复方丹参等解除脑血管痉挛,改善局部循环等药物,收到了一定效果,但相当数量病人死于无法控制的颅内高压,仍需进一步研究。
, http://www.100md.com
高热明显增加脑耗氧量,增加脑组织细胞乳酸堆积,加重脑细胞酸中毒,最后导致脑细胞肿胀和神经元损害[4]。本组合并高热者死亡率为71.1%,而无高热者死亡率为25%,差异明显。因此对重型颅脑损伤病人,早期预防性使用冰帽、冰毯、冰袋、降温床或适当使用冬眠,尽量把体温控制在38℃以下,对降低脑细胞代谢、保护神经元是非常重要的。
Lam等[5]报告脑外伤病人入院时(伤后24小时内)血糖含量大于11.1mmol/L是预后不良的一个客观指标。本组血糖大于11.1mol/L死亡率为76.7%,而小于或等11.1mmol/L死亡率为31.3%,重型颅脑损伤由于伤后应激和下丘脑垂体功能障碍常引起胰岛素分泌功能不足,胰高血糖素分泌增加,胰岛素受体效能降低,使血糖升高。本组血糖最高达50.0mmol/L以上。重型颅脑损伤病人脑组织缺血缺氧,脑组织无氧酵解增加,乳酸堆积,而高糖血症进一步加重脑细胞对葡萄糖的无氧酵解,使乳酸堆积更多,脑细胞能量代谢障碍,继而造成神经元水肿、变性、坏死,颅内压增高,病情恶化。因此对重型颅脑损伤病人应特别注意糖代谢的平衡,在输糖的同时常规加入胰岛素中和,再根据血糖升高情况,增加胰岛素,把血糖控制在10.0mmol/L以下,在治疗过程中,随时根据化验结果进行调整。
, 百拇医药
特重型颅脑损伤病人都处于深度昏迷,口腔分泌物、呕吐物、外伤出血、脑脊液漏等均可造成误吸而使呼吸不畅或因呼吸浅促、肺表面交换不足而形成低氧血症。本组血氧饱和度低于95%死亡率80.0%,而高于95.0%死亡率28.1%。低氧血症者死亡率明显升高,这是因为特重型颅脑伤病人,脑本身水肿、肿胀造成,而脑缺氧更可加重脑水肿和颅内压增高。因此对重型颅脑伤病人应保证呼吸道通畅,尽早作气管切开。当血氧饱和度低于95%时,则用呼吸机铺助呼吸,尽快把血氧饱和度提到正常水平。
参考文献
[1]刘敬业,只达石,靳永恒,等.急性重型脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志, 1995,11∶141-143.
[2]诸葛启钊,陈伟建,吴近森,等.重型颅脑伤双瞳散大病人的临床、CT与预后.中华神经外科杂志, 1996, 12∶304-306.
[3]张天锡.神经外科基础与临床.上海:百家出版社, 1991,101.
[4]江基尧.国外亚低温与颅脑损伤研究现状.国外医学神经外科学分册, 1993, 20∶4.
[5]Lam AM, Winn FH, Cullen BF. Hyperglycermia and neurological outcome in patients with head injury. J Neurosurg, 1991, 75∶545-551.
(收稿:1997-12-10 修回:1998-06-20), 百拇医药
单位：张增良 许海雄 吴育典 陈文荣 谢泽宇 刘明发 孙德麟 515031 汕头大学医学院附属第二医院神经外科
关键词：
中华创伤杂志980630 我们收治特重型颅脑损伤62例,现复习文献分析讨论如下。
临床资料
本组男53例,女9例,男∶女为5.9∶1.0;年龄8个月～76岁,平均33.9岁。交通伤44例(71.0%),跌伤10例,击伤4例,坠落伤4例。闭合性损伤54例,开放性损伤8例。合并伤54例。主要临床表现:脑疝57例,其中一侧瞳孔散大35例,双侧瞳孔散大12例;另10例从影像学和临床上表现出来。肢体强直24例,自主呼吸停止1例。GCS3分22例,4分21例,5分19例。高热(≥39℃)38例,血糖含量大于11.1mmol/L30例,血氧饱和度低于95%30例。治疗和结果见附表。
, http://www.100md.com
附表 62例特重型颅脑伤治疗和结果 项目
结果(例)
良好
中残
重残
植物生存
死亡
手术治疗
8
3
3
7
21
, 百拇医药
非手术治疗
3
3
0
2
12
GCS
3分
1
2
0
3
16
4分
, 百拇医药
4
0
2
4
11
5分
6
4
1
2
6
行颅内压监护
≥5kPa
1
, 百拇医药
0
1
1
12
<5kPa
1
1
0
2
3
体温
≥39℃
3
2
, 百拇医药
1
5
27
<39℃
8
4
2
4
6
伤后24h血糖含量
>11.1mmol/L
4
1
, 百拇医药 0
2
23
≤11.1mmol/L
7
5
3
7
10
血氧饱和度
≥95%
9
5
3
, http://www.100md.com
6
9
<95
2
1
0
3
24
年龄
<20岁
3
2
0
3
, http://www.100md.com
7
20～40岁
7
4
2
2
12
40～60岁
1
0
1
1
11
>60岁
, 百拇医药
0
0
0
3
3
讨 论
重型颅脑损伤死亡率很高[1，2],而特重型颅脑损伤则死亡率更高。文献[3]报道GCS≤4分者为“不治”。但近年来许多文献证明并非都“不治”。不但有存活的可能,有些还能恢复工作。本组62例中,有29例存活(46.8%),其中良好11例(17.7%),死亡33例(53.2%),其死亡原因除年龄和损伤程度(GCS评分低)等非人力所及的客观因素外,“三高一低”(高颅压、高热、高糖血症和低氧血症)以及肺部感染、肾功能衰竭和应激性溃疡出血等并发症是造成死亡的主要因素。死于颅内压增高的15例中,颅内压持续高于5kPa12例。因此有效地控制颅内压增高是抢救重型损伤病人的关键措施。近年来,笔者除采用常规的甘露醇、速尿、激素、白蛋白、过度换气、脑室引流、去骨瓣减压等措施外,早期使用尼莫通和复方丹参等解除脑血管痉挛,改善局部循环等药物,收到了一定效果,但相当数量病人死于无法控制的颅内高压,仍需进一步研究。
, http://www.100md.com
高热明显增加脑耗氧量,增加脑组织细胞乳酸堆积,加重脑细胞酸中毒,最后导致脑细胞肿胀和神经元损害[4]。本组合并高热者死亡率为71.1%,而无高热者死亡率为25%,差异明显。因此对重型颅脑损伤病人,早期预防性使用冰帽、冰毯、冰袋、降温床或适当使用冬眠,尽量把体温控制在38℃以下,对降低脑细胞代谢、保护神经元是非常重要的。
Lam等[5]报告脑外伤病人入院时(伤后24小时内)血糖含量大于11.1mmol/L是预后不良的一个客观指标。本组血糖大于11.1mol/L死亡率为76.7%,而小于或等11.1mmol/L死亡率为31.3%,重型颅脑损伤由于伤后应激和下丘脑垂体功能障碍常引起胰岛素分泌功能不足,胰高血糖素分泌增加,胰岛素受体效能降低,使血糖升高。本组血糖最高达50.0mmol/L以上。重型颅脑损伤病人脑组织缺血缺氧,脑组织无氧酵解增加,乳酸堆积,而高糖血症进一步加重脑细胞对葡萄糖的无氧酵解,使乳酸堆积更多,脑细胞能量代谢障碍,继而造成神经元水肿、变性、坏死,颅内压增高,病情恶化。因此对重型颅脑损伤病人应特别注意糖代谢的平衡,在输糖的同时常规加入胰岛素中和,再根据血糖升高情况,增加胰岛素,把血糖控制在10.0mmol/L以下,在治疗过程中,随时根据化验结果进行调整。
, 百拇医药
特重型颅脑损伤病人都处于深度昏迷,口腔分泌物、呕吐物、外伤出血、脑脊液漏等均可造成误吸而使呼吸不畅或因呼吸浅促、肺表面交换不足而形成低氧血症。本组血氧饱和度低于95%死亡率80.0%,而高于95.0%死亡率28.1%。低氧血症者死亡率明显升高,这是因为特重型颅脑伤病人,脑本身水肿、肿胀造成,而脑缺氧更可加重脑水肿和颅内压增高。因此对重型颅脑伤病人应保证呼吸道通畅,尽早作气管切开。当血氧饱和度低于95%时,则用呼吸机铺助呼吸,尽快把血氧饱和度提到正常水平。
参考文献
[1]刘敬业,只达石,靳永恒,等.急性重型脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志, 1995,11∶141-143.
[2]诸葛启钊,陈伟建,吴近森,等.重型颅脑伤双瞳散大病人的临床、CT与预后.中华神经外科杂志, 1996, 12∶304-306.
[3]张天锡.神经外科基础与临床.上海:百家出版社, 1991,101.
[4]江基尧.国外亚低温与颅脑损伤研究现状.国外医学神经外科学分册, 1993, 20∶4.
[5]Lam AM, Winn FH, Cullen BF. Hyperglycermia and neurological outcome in patients with head injury. J Neurosurg, 1991, 75∶545-551.
(收稿:1997-12-10 修回:1998-06-20), 百拇医药