骨盆骨折伴颈髓伤的早期救治
作者：张康乐
单位：张康乐 200540 上海医科大学附属金山医院骨科
关键词：
中华创伤杂志980627 笔者就我院近十年收治的28例骨盆骨折伴颈髓伤进行分析并结合文献加以讨论。
临床资料
1986～1996年收治骨盆骨折(PF)110例。其中男79例,女31例;年龄6～78岁,平均41岁。有头颈着地跌伤、直接撞击或挥鞭式损伤史。8例当时有短暂昏迷史。颈椎骨的17例,X线片与CT无骨折征象,但颈椎及椎旁有压痛11例。
1.骨盆骨折分型:按损伤机制分4型:混合型(CMI)50例,占45.5%;侧方挤压型(LC)33例,占30%;前后挤压型(APC)24例,占21.8%;垂直剪力型(VS)3例,占2.7%。四型中又以APC的颈髓伤和休克比率最高,分别为42.6%和33.3%。在110例PF中伴颈髓伤者28例,占25.5%,28例中同时伴休克者22例。
, 百拇医药
2.PF与颈髓伤程度及休克对颈髓伤平面的变化:28例PF伴颈髓伤中,损伤程度及平面见附表。22例PF伴休克与颈髓伤中,入院2天后部分颈髓伤有不同程度加重和平面上移。无颈髓损伤征的7例均出现了不同程度的脊髓损伤征,不完全性损伤由原来13例增加到14例,完全性损伤由原来2例增加到8例。
附表 28例PF合并颈髓伤平面及程度 损伤程度
损伤平面
C3以上
C4
C5
C6以下
合计
, 百拇医药
不完全性
2
6
8
4
20
完全性
1
3
3
1
8
合计
3
, http://www.100md.com
9
11
5
28
平面上移
1
2
4
0
7
3.低钠血症与死亡率:本组发生低钠血症9例。死亡5例虽然是由不同的或多种的并发症所造成,但均有不同程度的低钠血症。有3例症状重、持续时间长,甚至血钠低至109mmol/L,2例死于难以纠正的低钠血症。
, 百拇医药
讨 论
1.PF分型与伴发的休克和颈髓损伤:按照损伤机制分型,四型中以CMI和APC型伴发休克和颈髓损伤为多,尤以APC最显著,分别为33.3%和42.6%,其发生率不仅明显高于LC(6.1%,9.1%),而且还高于CMI(24%,30%)。其原因可能是APC型中PF呈分离翻书状,尤其在骶髂关节分离或骶孔直线骨折时,除骨折本身出血外,加上骶前血管丛由于分离暴力而撕裂引起大出血。故此型骨折易发生休克,且休克出现早,程度也较重。常有患者X线片上PF粉碎程度较轻,而临床上却出现严重的休克。本组此型PF多数患者来院时就已出现严重休克,少数在来院后作检查的过程中也很快出现休克。而LC型则由于PF呈内翻状,骶前血管丛撕裂相对较APC轻,休克的发病率低,来势缓,程度也较轻。因此,除了根据PF粉碎程度来判断休克外,还应结合受伤机制对休克的发生与否及发生时间和程度作出比较准确的估计,以利于制订出及时有效的治疗方案。同时由于前后挤压或冲击,患者头颈易受冲击或挥鞭式损伤及着地跌伤,故APC的头颈伤明显高于LC。因此,对于APC损伤,除重视患者休克以外,还应注意颈部的检查。
, 百拇医药
2.重视休克对颈髓伤的影响:入院2天后,颈髓损伤平面上移程度加重,主要是以PF伴重度休克者最明显。这是由于严重PF与高位颈髓损伤和休克,在处理原则上带来一些矛盾。一方面,在早期抢救时,往往配血来不及,则需大量补液抗休克,以维持脑组织的灌注压;另一方面,如PF粉碎程度与分离都较重,休克短时间难以纠正,补充液体过多,更易造成脑组织水肿。所以,这对于同时伴颈髓伤和休克的PF的救治是极为不利的。因此,笔者认为,对于此类损伤,除了妥善颈椎制动之外,还应注意:(1)重视患者的短暂昏迷史,条件一旦许可应详细体格检查,尤其是颈部;(2)严格控制液体量,尤其是第1个24小时总入量,保持血压达到基础灌注压即可;(3)在抗休克同时,尽早应用脱水剂与大量糖皮质激素等抗再灌注损伤的药物,做到既能抗休克又不加重或能减轻颈髓损伤。
3.注意低钠血症的危害和警惕抗利尿激素分泌异常综合征的发生:低钠血症是脊髓损伤早期常见的并发症,Biyani[1]报告其发生率为19.65%。本组9例,占32.1%。此类损伤再并发低钠血症,治疗上则更加困难。如处理不当,不但低钠血症未纠正,往往还会加重神经系统损伤,甚至使已恢复的神经功能再次丧失。如有血渗透压低、尿钠排量高、尿渗透压大于血渗透压、血尿素氮和血糖均正常,按照Bartter等[2]的诊断标准,则应考虑有抗利尿激素分泌异常综合征(sndrome of inappropriate antidiuratic bormone secretion, SIADH)存在的可能。一旦发生SIADH,则血钠更低,从而加重颈髓损伤,进入一个恶性循环,增加了抢救难度。因此,对于该类损伤,一旦出现低血钠,就应警惕SIADH的发生。一方面严密监测血、尿渗透压,对低血钠是否为SIADH引起作出正确判断;另一方面应严格限制水入量。如疑有SIADH,应避免输入等渗液体,可缓慢滴注3%的氯化钠,根据电解质监测指标调整高渗盐水入量。
参考文献
[1]Biyani A. Hyponatraemia after acute spinal injury. Injury, 1993, 100∶671-675.
[2]Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuratic hormone. Am J Med, 1967, 42∶79-796.
(收稿:1997-07-19 修回:1998-04-28), http://www.100md.com
单位：张康乐 200540 上海医科大学附属金山医院骨科
关键词：
中华创伤杂志980627 笔者就我院近十年收治的28例骨盆骨折伴颈髓伤进行分析并结合文献加以讨论。
临床资料
1986～1996年收治骨盆骨折(PF)110例。其中男79例,女31例;年龄6～78岁,平均41岁。有头颈着地跌伤、直接撞击或挥鞭式损伤史。8例当时有短暂昏迷史。颈椎骨的17例,X线片与CT无骨折征象,但颈椎及椎旁有压痛11例。
1.骨盆骨折分型:按损伤机制分4型:混合型(CMI)50例,占45.5%;侧方挤压型(LC)33例,占30%;前后挤压型(APC)24例,占21.8%;垂直剪力型(VS)3例,占2.7%。四型中又以APC的颈髓伤和休克比率最高,分别为42.6%和33.3%。在110例PF中伴颈髓伤者28例,占25.5%,28例中同时伴休克者22例。
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2.PF与颈髓伤程度及休克对颈髓伤平面的变化:28例PF伴颈髓伤中,损伤程度及平面见附表。22例PF伴休克与颈髓伤中,入院2天后部分颈髓伤有不同程度加重和平面上移。无颈髓损伤征的7例均出现了不同程度的脊髓损伤征,不完全性损伤由原来13例增加到14例,完全性损伤由原来2例增加到8例。
附表 28例PF合并颈髓伤平面及程度 损伤程度
损伤平面
C3以上
C4
C5
C6以下
合计
, 百拇医药
不完全性
2
6
8
4
20
完全性
1
3
3
1
8
合计
3
, http://www.100md.com
9
11
5
28
平面上移
1
2
4
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7
3.低钠血症与死亡率:本组发生低钠血症9例。死亡5例虽然是由不同的或多种的并发症所造成,但均有不同程度的低钠血症。有3例症状重、持续时间长,甚至血钠低至109mmol/L,2例死于难以纠正的低钠血症。
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讨 论
1.PF分型与伴发的休克和颈髓损伤:按照损伤机制分型,四型中以CMI和APC型伴发休克和颈髓损伤为多,尤以APC最显著,分别为33.3%和42.6%,其发生率不仅明显高于LC(6.1%,9.1%),而且还高于CMI(24%,30%)。其原因可能是APC型中PF呈分离翻书状,尤其在骶髂关节分离或骶孔直线骨折时,除骨折本身出血外,加上骶前血管丛由于分离暴力而撕裂引起大出血。故此型骨折易发生休克,且休克出现早,程度也较重。常有患者X线片上PF粉碎程度较轻,而临床上却出现严重的休克。本组此型PF多数患者来院时就已出现严重休克,少数在来院后作检查的过程中也很快出现休克。而LC型则由于PF呈内翻状,骶前血管丛撕裂相对较APC轻,休克的发病率低,来势缓,程度也较轻。因此,除了根据PF粉碎程度来判断休克外,还应结合受伤机制对休克的发生与否及发生时间和程度作出比较准确的估计,以利于制订出及时有效的治疗方案。同时由于前后挤压或冲击,患者头颈易受冲击或挥鞭式损伤及着地跌伤,故APC的头颈伤明显高于LC。因此,对于APC损伤,除重视患者休克以外,还应注意颈部的检查。
, 百拇医药
2.重视休克对颈髓伤的影响:入院2天后,颈髓损伤平面上移程度加重,主要是以PF伴重度休克者最明显。这是由于严重PF与高位颈髓损伤和休克,在处理原则上带来一些矛盾。一方面,在早期抢救时,往往配血来不及,则需大量补液抗休克,以维持脑组织的灌注压;另一方面,如PF粉碎程度与分离都较重,休克短时间难以纠正,补充液体过多,更易造成脑组织水肿。所以,这对于同时伴颈髓伤和休克的PF的救治是极为不利的。因此,笔者认为,对于此类损伤,除了妥善颈椎制动之外,还应注意:(1)重视患者的短暂昏迷史,条件一旦许可应详细体格检查,尤其是颈部;(2)严格控制液体量,尤其是第1个24小时总入量,保持血压达到基础灌注压即可;(3)在抗休克同时,尽早应用脱水剂与大量糖皮质激素等抗再灌注损伤的药物,做到既能抗休克又不加重或能减轻颈髓损伤。
3.注意低钠血症的危害和警惕抗利尿激素分泌异常综合征的发生:低钠血症是脊髓损伤早期常见的并发症,Biyani[1]报告其发生率为19.65%。本组9例,占32.1%。此类损伤再并发低钠血症,治疗上则更加困难。如处理不当,不但低钠血症未纠正,往往还会加重神经系统损伤,甚至使已恢复的神经功能再次丧失。如有血渗透压低、尿钠排量高、尿渗透压大于血渗透压、血尿素氮和血糖均正常,按照Bartter等[2]的诊断标准,则应考虑有抗利尿激素分泌异常综合征(sndrome of inappropriate antidiuratic bormone secretion, SIADH)存在的可能。一旦发生SIADH,则血钠更低,从而加重颈髓损伤,进入一个恶性循环,增加了抢救难度。因此,对于该类损伤,一旦出现低血钠,就应警惕SIADH的发生。一方面严密监测血、尿渗透压,对低血钠是否为SIADH引起作出正确判断;另一方面应严格限制水入量。如疑有SIADH,应避免输入等渗液体,可缓慢滴注3%的氯化钠,根据电解质监测指标调整高渗盐水入量。
参考文献
[1]Biyani A. Hyponatraemia after acute spinal injury. Injury, 1993, 100∶671-675.
[2]Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuratic hormone. Am J Med, 1967, 42∶79-796.
(收稿:1997-07-19 修回:1998-04-28), http://www.100md.com
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