美国小儿创伤中心概况
作者：都定元 高劲谋
单位：都定元 高劲谋 400014 重庆市急救医疗中心、重庆市创伤研究所创伤科
关键词：
中华创伤杂志980636 28年前,小儿创伤尚未引起人们足够的重视,那时仅有少数成人创伤中心,而无专业化小儿创伤中心(PTC)。70年代以来,在Kottmeier、 Haller、 Morse、Izant等先驱者的努力下,开办了美国第一批PTC,并取得了明显成绩。现在美国许多地区都有PTC。PTC模式变化很大,救治人员在培训、专业知识、工作兴趣等方面也存在很大差异。笔者描述了创伤儿童应在什么机构和人员那里能获得最佳的创伤救治,明确了提供救治的机构应必备的条件,供国内各地在建立PTC时参考。
一、PTC认定
验证一个医院能否作为PTC,应看其是否具备文件规定的标准。一般由美国外科医师学会(ACS)创伤委员会验证专委会进行验证。由州、市、县级法定权威机构确认。一旦确认为PTC,则意味着已承诺提供最佳救治人员、设备和必需资源。
, http://www.100md.com
二、最佳救治标准/资源
许多组织(ACS及美国医学会)和学者报告了创伤救治准则或标准[1～3]。宾夕法尼亚、加利福尼亚、纽约三个州根据ACS制定了创伤救治标准并写入法律。ACS标准是美国使用最广泛和最新的一套,即:创伤患者的最佳救治资源:1993。该标准规定了为成人和儿童创伤提供最佳救治预备的所有必需资源。美国儿科人群年龄是18岁以下。
三、PTC的义务
PTC应承担全天候的义务,每天不分昼夜做好对小儿创伤的救治准备,即使圣诞节或美国独立日也无例外。
四、PTC模式
1.地区小儿创伤中心(RPTC):是提供最高水平创伤救治的一级中心,具备所有小儿创伤外科专业,通常设在儿童医院或具有小儿外科医师和儿科设备、设施的综合医院内。小儿创伤占全部创伤的比例不超过25%,因而各地区的PTC数目较成人创伤中心为少,管理服务的范围明显大于后者。RPTC必须与该地区提供小儿创伤救治的所有医院取得有效联系。在急救医疗服务(EMS)系统中对儿童EMS保持领导地位,协助初诊医院的伤员分拣和转院;与乡村和社区医院建立工作联系;通讯和长途转运是RPTC的关键组成。
, 百拇医药
2.有儿科服务的创伤中心(TCPC):TCPC设在综合医院内,具有大多数RPTC的人员和设施。其小儿创伤项目主任应是一名经全面训练并获政府许可证的小儿外科医师,或是一名受过儿科培训,具有小儿创伤救治继续医学教育证明的普外科医师。具有合适资格证的外科医师必须任何时候都可应诊;必须安排小儿外科和内科的专业人员随叫随到;用于小儿创伤救治、手术及术后监护的特殊设备都应迅速可得;急诊科内应有醒目标志的小儿创伤诊室,配备适当人员和儿科设备,以便24小时均可使用,必须具备提供ICU的医务人员及设备;同时也应配备由合格医师、护士组成的独立病房单元。
TCPC在人员和设施方面不如RPTC严格,但两类中心的救治水平和质量要求应相当。近有报道提示儿童钝性创伤的救治结果在RPTC明显优于TCPC,而穿透伤则无差异[4]。
五、PTC急救组织
1.院前急救:确定将创伤儿童送往何处抢救治疗[5～7]。转运设备包括救护车、直升机等。Moront等[8]指出,城市儿童创伤直升机转运生存率较高。
, http://www.100md.com
2.创伤服务部(TS):PTC都必须有一个有组织的TS,由小儿创伤项目主任领导,包括小儿外科各专业的人员,有关外科专家作为顾问。所有儿童创伤均应收入TS,以排除入院时尚不清楚的多系统损伤。一旦其他器官损伤被排除,仅有单系统损伤时可转到二级专科治疗。
3.人员组成:(1)组长:最佳人选应是经创伤救治培训后的小儿外科医师或对小儿创伤有兴趣并受过创伤继续教育培训的外科医师。(2)创伤小组:由具有急救和监护危重小儿创伤技能的外科医师领导的多学科专业组成,提供最佳救治结果。多数RPTC有小儿外科培训制度,大学毕业后6～9年的小儿外科受训人员任外科指挥医师或负责创伤初步评价和复苏,其他成员包括矫形外科、神经外科、急诊医学、重症监护、麻醉和儿科专家、护士、X线技术员、实验室技术员等。根据损伤情况派出小组成员参与抢救工作。最初可能由住院医师接诊,但小儿创伤外科主治医师必须在特定时间(一般30分钟)内会诊。在TCPC无住院医师制度,创伤外科主治医师必须在急诊室会诊伤员,创伤小组则由外科主治医师和急诊医师组成,其责任与RPTC并无区别。(3)创伤服务支持人员:在成功的创伤中心,创伤协调人和创伤登记员是关键成员之一[9],前者由具有学士学位的护士、医师助理或医师担任,对质量保证项目和创伤服务细节的管理负责。后者保证创伤登记、资料输入和提供报告。大多数情况下,这是一个全天候的职位。
, 百拇医药
4.通讯:良好通讯是创伤小组在伤员到达急诊室及时会诊、开展迅速而准确的急救的保证。院前人员通过车载无线电话向创伤小组报告创伤严重性和转送途中的情况。
5.设施、资源和收容能力;(1)急诊室:RPTC必须有专门的儿科急诊室,由经培训有适当资格证的人员上岗。必须有用于儿童创伤快速复苏的全部设备。在TCPC,必须有明显标志作为儿童创伤评估和复苏的特别诊室,由经培训有资格的人员上岗。根据高级创伤生命支持(ATLS)ABC草案分类系统判定提供急救监护的水平[5]:Ⅰ类创伤(单系统或多系统创伤,小儿创伤评分小于6,生命体征不稳定),伤员到达医院时,要求全体创伤小组人员都已在创伤复苏室待命;Ⅱ类创伤(单系统或多系统创伤,小儿创伤评分7～8,血液动力学稳定),选派创伤小组成员到急诊室会诊;Ⅲ类创伤(单系统创伤,小儿创伤评分9～12),常应急诊医师请求创伤外科医师会诊。(2)ICU:RPTC有独立的儿科ICU,由经培训有资格的人员和1名小儿外科医师组成。对TCPC应在ICU内专设儿童创伤监护室,配备相应设备和人员,并由1名外科医师负责。(3)手术室:必须有快速周转的专门手术室,在有小儿创伤急救手术时随时可用。(4)放射科:对儿童创伤必须全天候进行放射学评价,包括快速的CT扫描、X线平片、动脉造影。(5)实验室:提供必要的诊断治疗依据。(6)血库:必须随时提供各型血液或血液制品。(7)康复:康复医师应早期和经常性介入,使小儿创伤结局尽可能完善。(8)烧伤和脊髓损伤:院内转科或转院记录中都应明确有无此类损伤,以提供专门的监护措施。(9)病房:由经过培训具备合适资格证书的专业人员组成的小儿创伤科是PTC的必须科室。
, 百拇医药
六、质量保证/持续性质量改进(QA/CQI)
近年QA和CQI已受到创伤外科医师关注并成为每个PTC的组成部门。创伤登记是QA/CQI项目中的主要信息资源,从理论上讲,创伤登记应有全国性会员,用户友好并提供各种报告[10]。QA是PTC的一个主要功能,有必要对每例创伤死亡、并发症和功能结果进行全面质量评估,最终促进质量改进[1]。
七、扩展项目
RPTC提供电话服务、与社区及乡村医师间的现场会诊,提供创伤最新信息和将伤员从现场转送到RPTC的特别信息等。而TCPC不作此要求。扩展服务人员可以是医师、护士、医务辅助人员或医师助理。
八、教育与科研
RPTC和TCPC都须向家庭、工厂、学校提供创伤预后情报及标准救治课程等形式的公共教育;必须培训全体医务人员。培训课程有:ATLS、高级心脏生命支持(ACLS)、高级儿科生命支持(APLS)、创伤护士护理课程(TNCC)和急诊护理课程(ENC)。RPTC应进行小儿创伤基础和临床研究。
, 百拇医药
参考文献
[1]American college of surgeons committee on trauma. Resources for optimal care of the injured patient: American college of surgeons. Chicago, IL, 1993.
[2]American medical association commission on emergency medical services. Guidelines for the categorization of hospital emergency capabilities. Pediatrics, 1990, 85∶879-887.
[3]Ramenofsky ML, Morse TS. Standards of care for the critically injured pediatric patient. J Trauma, 1982, 22∶921-933.
, 百拇医药
[4]Hall JR, Reyes HM, Meller JL, et al. The outcome for children with blunt trauma is best at a pediatric trauma center. J Pediatr Surg, 1996, 31∶72-77.
[5]Ramenofsky ML, Moulton SL. The pediatric trauma center. Seminar Pediatr Surg, 1995, 4∶128-134.
[6]Weinberg JA, Medearis DN. Emergency medical services for children: The report from the institute of medicine. Pediatrics, 1994, 93∶821-823.
[7]Tepas JJ, Ramenofsky ML, Mollitt DL, et al. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity: An objective assessment. J Trauma, 1988, 28∶425-429.
, 百拇医药
[8]Moront ML, Gotschall CS, Eichelberger MR. Helicopter transport of injured children: System effectiveness and triage criteria. J Pediatr Surg, 1996, 31∶1183-1188.
[9]Gantt DL, Price JP, Pollock DA. The status of the trauma coordinator position: A national survey. J Trauma, 1996, 40∶816-819.
[10]Tepas JJ, Ramenofsky ML, Barlow G, et al. National pediatric trauma registry. J Pediatr Surg, 1989, 24∶156-158.
(收稿:1997-07-21 修回:1998-04-15), 百拇医药
单位：都定元 高劲谋 400014 重庆市急救医疗中心、重庆市创伤研究所创伤科
关键词：
中华创伤杂志980636 28年前,小儿创伤尚未引起人们足够的重视,那时仅有少数成人创伤中心,而无专业化小儿创伤中心(PTC)。70年代以来,在Kottmeier、 Haller、 Morse、Izant等先驱者的努力下,开办了美国第一批PTC,并取得了明显成绩。现在美国许多地区都有PTC。PTC模式变化很大,救治人员在培训、专业知识、工作兴趣等方面也存在很大差异。笔者描述了创伤儿童应在什么机构和人员那里能获得最佳的创伤救治,明确了提供救治的机构应必备的条件,供国内各地在建立PTC时参考。
一、PTC认定
验证一个医院能否作为PTC,应看其是否具备文件规定的标准。一般由美国外科医师学会(ACS)创伤委员会验证专委会进行验证。由州、市、县级法定权威机构确认。一旦确认为PTC,则意味着已承诺提供最佳救治人员、设备和必需资源。
, http://www.100md.com
二、最佳救治标准/资源
许多组织(ACS及美国医学会)和学者报告了创伤救治准则或标准[1～3]。宾夕法尼亚、加利福尼亚、纽约三个州根据ACS制定了创伤救治标准并写入法律。ACS标准是美国使用最广泛和最新的一套,即:创伤患者的最佳救治资源:1993。该标准规定了为成人和儿童创伤提供最佳救治预备的所有必需资源。美国儿科人群年龄是18岁以下。
三、PTC的义务
PTC应承担全天候的义务,每天不分昼夜做好对小儿创伤的救治准备,即使圣诞节或美国独立日也无例外。
四、PTC模式
1.地区小儿创伤中心(RPTC):是提供最高水平创伤救治的一级中心,具备所有小儿创伤外科专业,通常设在儿童医院或具有小儿外科医师和儿科设备、设施的综合医院内。小儿创伤占全部创伤的比例不超过25%,因而各地区的PTC数目较成人创伤中心为少,管理服务的范围明显大于后者。RPTC必须与该地区提供小儿创伤救治的所有医院取得有效联系。在急救医疗服务(EMS)系统中对儿童EMS保持领导地位,协助初诊医院的伤员分拣和转院;与乡村和社区医院建立工作联系;通讯和长途转运是RPTC的关键组成。
, 百拇医药
2.有儿科服务的创伤中心(TCPC):TCPC设在综合医院内,具有大多数RPTC的人员和设施。其小儿创伤项目主任应是一名经全面训练并获政府许可证的小儿外科医师,或是一名受过儿科培训,具有小儿创伤救治继续医学教育证明的普外科医师。具有合适资格证的外科医师必须任何时候都可应诊;必须安排小儿外科和内科的专业人员随叫随到;用于小儿创伤救治、手术及术后监护的特殊设备都应迅速可得;急诊科内应有醒目标志的小儿创伤诊室,配备适当人员和儿科设备,以便24小时均可使用,必须具备提供ICU的医务人员及设备;同时也应配备由合格医师、护士组成的独立病房单元。
TCPC在人员和设施方面不如RPTC严格,但两类中心的救治水平和质量要求应相当。近有报道提示儿童钝性创伤的救治结果在RPTC明显优于TCPC,而穿透伤则无差异[4]。
五、PTC急救组织
1.院前急救:确定将创伤儿童送往何处抢救治疗[5～7]。转运设备包括救护车、直升机等。Moront等[8]指出,城市儿童创伤直升机转运生存率较高。
, http://www.100md.com
2.创伤服务部(TS):PTC都必须有一个有组织的TS,由小儿创伤项目主任领导,包括小儿外科各专业的人员,有关外科专家作为顾问。所有儿童创伤均应收入TS,以排除入院时尚不清楚的多系统损伤。一旦其他器官损伤被排除,仅有单系统损伤时可转到二级专科治疗。
3.人员组成:(1)组长:最佳人选应是经创伤救治培训后的小儿外科医师或对小儿创伤有兴趣并受过创伤继续教育培训的外科医师。(2)创伤小组:由具有急救和监护危重小儿创伤技能的外科医师领导的多学科专业组成,提供最佳救治结果。多数RPTC有小儿外科培训制度,大学毕业后6～9年的小儿外科受训人员任外科指挥医师或负责创伤初步评价和复苏,其他成员包括矫形外科、神经外科、急诊医学、重症监护、麻醉和儿科专家、护士、X线技术员、实验室技术员等。根据损伤情况派出小组成员参与抢救工作。最初可能由住院医师接诊,但小儿创伤外科主治医师必须在特定时间(一般30分钟)内会诊。在TCPC无住院医师制度,创伤外科主治医师必须在急诊室会诊伤员,创伤小组则由外科主治医师和急诊医师组成,其责任与RPTC并无区别。(3)创伤服务支持人员:在成功的创伤中心,创伤协调人和创伤登记员是关键成员之一[9],前者由具有学士学位的护士、医师助理或医师担任,对质量保证项目和创伤服务细节的管理负责。后者保证创伤登记、资料输入和提供报告。大多数情况下,这是一个全天候的职位。
, 百拇医药
4.通讯:良好通讯是创伤小组在伤员到达急诊室及时会诊、开展迅速而准确的急救的保证。院前人员通过车载无线电话向创伤小组报告创伤严重性和转送途中的情况。
5.设施、资源和收容能力;(1)急诊室:RPTC必须有专门的儿科急诊室,由经培训有适当资格证的人员上岗。必须有用于儿童创伤快速复苏的全部设备。在TCPC,必须有明显标志作为儿童创伤评估和复苏的特别诊室,由经培训有资格的人员上岗。根据高级创伤生命支持(ATLS)ABC草案分类系统判定提供急救监护的水平[5]:Ⅰ类创伤(单系统或多系统创伤,小儿创伤评分小于6,生命体征不稳定),伤员到达医院时,要求全体创伤小组人员都已在创伤复苏室待命;Ⅱ类创伤(单系统或多系统创伤,小儿创伤评分7～8,血液动力学稳定),选派创伤小组成员到急诊室会诊;Ⅲ类创伤(单系统创伤,小儿创伤评分9～12),常应急诊医师请求创伤外科医师会诊。(2)ICU:RPTC有独立的儿科ICU,由经培训有资格的人员和1名小儿外科医师组成。对TCPC应在ICU内专设儿童创伤监护室,配备相应设备和人员,并由1名外科医师负责。(3)手术室:必须有快速周转的专门手术室,在有小儿创伤急救手术时随时可用。(4)放射科:对儿童创伤必须全天候进行放射学评价,包括快速的CT扫描、X线平片、动脉造影。(5)实验室:提供必要的诊断治疗依据。(6)血库:必须随时提供各型血液或血液制品。(7)康复:康复医师应早期和经常性介入,使小儿创伤结局尽可能完善。(8)烧伤和脊髓损伤:院内转科或转院记录中都应明确有无此类损伤,以提供专门的监护措施。(9)病房:由经过培训具备合适资格证书的专业人员组成的小儿创伤科是PTC的必须科室。
, 百拇医药
六、质量保证/持续性质量改进(QA/CQI)
近年QA和CQI已受到创伤外科医师关注并成为每个PTC的组成部门。创伤登记是QA/CQI项目中的主要信息资源,从理论上讲,创伤登记应有全国性会员,用户友好并提供各种报告[10]。QA是PTC的一个主要功能,有必要对每例创伤死亡、并发症和功能结果进行全面质量评估,最终促进质量改进[1]。
七、扩展项目
RPTC提供电话服务、与社区及乡村医师间的现场会诊,提供创伤最新信息和将伤员从现场转送到RPTC的特别信息等。而TCPC不作此要求。扩展服务人员可以是医师、护士、医务辅助人员或医师助理。
八、教育与科研
RPTC和TCPC都须向家庭、工厂、学校提供创伤预后情报及标准救治课程等形式的公共教育;必须培训全体医务人员。培训课程有:ATLS、高级心脏生命支持(ACLS)、高级儿科生命支持(APLS)、创伤护士护理课程(TNCC)和急诊护理课程(ENC)。RPTC应进行小儿创伤基础和临床研究。
, 百拇医药
参考文献
[1]American college of surgeons committee on trauma. Resources for optimal care of the injured patient: American college of surgeons. Chicago, IL, 1993.
[2]American medical association commission on emergency medical services. Guidelines for the categorization of hospital emergency capabilities. Pediatrics, 1990, 85∶879-887.
[3]Ramenofsky ML, Morse TS. Standards of care for the critically injured pediatric patient. J Trauma, 1982, 22∶921-933.
, 百拇医药
[4]Hall JR, Reyes HM, Meller JL, et al. The outcome for children with blunt trauma is best at a pediatric trauma center. J Pediatr Surg, 1996, 31∶72-77.
[5]Ramenofsky ML, Moulton SL. The pediatric trauma center. Seminar Pediatr Surg, 1995, 4∶128-134.
[6]Weinberg JA, Medearis DN. Emergency medical services for children: The report from the institute of medicine. Pediatrics, 1994, 93∶821-823.
[7]Tepas JJ, Ramenofsky ML, Mollitt DL, et al. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity: An objective assessment. J Trauma, 1988, 28∶425-429.
, 百拇医药
[8]Moront ML, Gotschall CS, Eichelberger MR. Helicopter transport of injured children: System effectiveness and triage criteria. J Pediatr Surg, 1996, 31∶1183-1188.
[9]Gantt DL, Price JP, Pollock DA. The status of the trauma coordinator position: A national survey. J Trauma, 1996, 40∶816-819.
[10]Tepas JJ, Ramenofsky ML, Barlow G, et al. National pediatric trauma registry. J Pediatr Surg, 1989, 24∶156-158.
(收稿:1997-07-21 修回:1998-04-15), 百拇医药