第32届国际军事医学会议(创伤部分)论文综述
作者：王正国
单位：王正国 400042 重庆,第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所
关键词：
中华创伤杂志980635 1998年4月19～24日,在维也纳召开了第32届国际军事医学会议。出席会议的共有73个国家的730名代表,提交论文243篇,中国代表团在会上共宣读了16篇论文。现将与创伤有关的论文综述如下。
一、急救组织和战创伤救治
奥地利Neunebauer等介绍了Graz急诊外科医院的救灾警报系统:当出现大批伤员时,负责人按动电钮,根据灾情大小从计算机上寻找并确定参加救灾的人员名单,随即通过网络发出通知,救灾人员获悉后立即回应,并奔赴医院参加抢救工作。该系统每分钟可发出指令500次,同时可接通8条线路。从1995年11月开通后的18个月中,共使用过4次,还模拟过一次二级灾害时的整个救灾过程,效果很好。该院共有200张病床,9张监护室病床,33名创伤医师,8名普外医师,13名麻醉医师,这些人都参加救灾工作。Mittermair报告,奥地利空军直升机部队与内务部所属的急诊直升机服务处及联邦汽车俱乐部,联合执行抢救任务。Ebm介绍,维也纳医学会建立了专门医疗卡(MEDCARD)软件,内存各种医疗资料,避免在医疗资料传送中其他网络和资料载体滥用此资料。
, 百拇医药
德国Lewinsky介绍德军研制的PATMON电子支持系统,它可对伤员进行快速识别、分类、收容、管理和记录病情等。它有多种语言功能和全自动,不需导线或卫星连接物。该系统在任何时候都可保证提供一份准确的医疗服务有关情况,特别适用于战时。1997年在德国北部的一次演习中应用此系统获得了成功。
南斯拉夫Stojan等报告,该国1991～1995年间共收治23 112例伤员,其中军事医学科学院占33%(而该院病床数仅占全国床位数的0.02%),死亡率为3.25%,平均治疗时间为25.4天。
二、创伤应激和休克
伊朗Asgarian报告了任选100例前瞻性诊断为创伤后应激症(post-traumatic stress disorder, PTSD)的病人,服用提高兴奋阀的抗惊厥药氯硝安定(colnazepam)和防治惊恐的抗抑郁药丙咪嗪(imirpamine)后,由服药前(1995年10月)癫痫样发作平均1～3次/周到服药后(1996年10月)1～2次/月,即发病率降低70%～80%。伊朗Maxaheri从1994年4月～1997年3月“警察医疗中心”457例PTSD中任选100例分析。结果显示,情绪控制障碍者占73%,失去工作能力者占57%,隔离和孤独感者占32%,绝望感者占28%,性功能障碍者占15%。因此,对PTSD的防治应予以重视。
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新加坡Teng报告,失血性休克和多脏器损伤是严重战创伤的主要死因之一。已知NO参与失血性休克时的血管反应和多脏器损害的病理生理过程。为此,作者以大鼠为模型, 观察NO合成的前驱物L-精氨酸和NO合成抑制剂,如甲酯硝基精氨酸(L-NAME)和氨基胍(aminoguanidine, AG)的疗效。结果显示,给予盐水和L-精氨酸的两组动物,存活时间分别在90分钟和80分钟内,给予NO合酶抑制剂L-NAME后,可使平均动脉压恢复60%～70%,存活时间超过72小时,给予AG也可使动物存活72小时以上;如给予L-NAME+L-精氨酸或氨基胍+L-精氨酸,则存活时间分别在120分钟和110分钟以内,应用L-NAME和AG可使血浆中的硝酸盐/亚硝酸盐比值降低,防止肌酸酐产生,抑制AST活性;而给予L-精氨酸的动物,血浆中硝酸盐/亚硝酸盐比值增高,经L-精氨酸处理的休克动物,单独或伍用L-NAME和AG,仍出现肌酸酐增高和AST活性增高,表明肾、肝、呼吸器官有功能障碍。L-NAME和AG均可提高失血性休克动物的存活能力,其机制是:抑制NO合成过多,由此调节血管反应性,预防组织和系统的损伤,故可能对失血性休克有一定疗效。L-精氨酸可逆转AG及L-NAME的疗效,表明NO可能参与失血性休克的病理生理过程。
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三、冲击伤和烧伤
瑞典Saljo等报告,冲击波作用后出现一般性小胶质细胞和星形细胞反应,神经细胞活性增加,内皮细胞间紧密结合部的蛋白示踪因渗出而出现局部减少,表明血脑屏障有损伤。作者认为,冲击波作用后神经细胞和非神经细胞均可发生反应,但不致造成中枢神经系统损伤。
南斯拉夫Cernak与王正国等合作进行的一项研究显示,大鼠全身和胸部分别受冲击波作用后,两组动物均发生行为变化,表现为积极回避和逃跑反应缺失,海马和中脑网状结构内氧化应激强度(oxgdative stress intensity)与行为变化程度相关,两组动物的生化和行为方面的变化相似,表明冲击波能量传至中枢神经系统(CNS)是引起神经损伤的主要机制。鉴于冲击波可引起神经行为方面的变化,故应特别注意CNS功能紊乱的出现和发展。
南斯拉夫Ignjatovic等以LD50强度冲击波作用于大鼠,对照组22.4%发生了继发性肠穿孔;给予抗炎药异吲苯丁酸(Indobufen)的125只大鼠,仅4%发生继发穿孔,从而间接证明:在原发性非穿孔性肠冲击伤时,TXA2是肠壁坏死和缺血的重要介导物。
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鸟拉圭Lasa报告,地雷爆炸后膝以下常被炸断,当残端不够长时,会影响假肢的安装,膝上再截肢(reamputation)在某些病例可作为一种姑息手术,以免将残肢长期暴露。以往所作的“cross-leg”法加上在标准支架上作AO外固定,并使膝下残肢可用棉垫覆盖,由此可改善伤肢功能。
捷克Klein报告,烧伤的治疗必须是跨学科的。在他们的烧伤病房内,除烧伤外科医师以外,还有麻醉、内科、微生物、精神病、皮库、护理等专业人员。其基本经验如下:(1)复苏与麻醉:较一般外科病人更为复杂和困难,要经常考虑到对每个病人的不同处理、手术量和麻醉次数、并发症和全身情况、病情恶化的可能性和危险性等;(2)代谢和营养支持:经周围和中央静脉导管作胃肠外营养,转入复合氨基酸、脂肪乳剂、糖等,24小时的蛋白质总量不大于100g,脂肪不大于50g,糖不大于150～250g,同时,试给消化道以生理性刺激。经十二指肠和空肠插管作外来营养,也是一种选择;(3)与皮库合作:选用生物皮覆盖创面,还用羊膜和培养的上皮作为覆盖物。理想的移植物应与创面粘连紧,并能减少蒸发、水电解质渗出和蛋白丢失,减轻伤痛,限制细菌繁殖,促进Ⅱ度烧伤创面的愈合。此外,作者还报告Ⅱ、Ⅲ度烧伤时应用皮肤替代物覆盖创面。
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四、肢体骨折及大片软组织火器伤的治疗
Selmanpakeglu报告了19例下肢大片组织缺损后进行游离植皮,植皮时间为伤后7～35天,其中10例在中1/3,6例在上1/3,3例在下1/3。所有伤员均有Ⅱ～Ⅲ级胫骨骨折及骨损伤,4例合并有腓神经伤。治疗方法:12例用背阔肌游离皮瓣,5例用腹直肌游离皮瓣,1例用腓骨皮质,1例用前臂外侧游离皮瓣,1例用髂骨移植,7例用Ilizarov法手术。结果:2例皮瓣移植失败,17例缺损均得到修复和完全愈合。作者认为,组织转移是治疗高能火器伤致下肢组织缺损最好的方法,即使在亚急性期,也可起到保存肢体的作用。
五、瘢痕治疗
新加坡Moochhala报告,作者以往的研究证明,诱导型NO合酶(iNOS)的表达在瘢痕疙瘩组织呈下调。在此基础上,作者又研究用激素对iNOS和瘢痕的影响。结果显示,iNOS治疗前平均值很低(=2),治疗2周后上升到4.3,6周增到6.7,由此得知激素可影响iNOS生成,而iNOS已被认为是形成金属蛋白酶(metalloproteinase)(胶原酶是其组成的一部分)的一个信号。NO刺激胶原酶,从而影响伤后皮肤内胶原的蓄积。
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六、腹部伤
伊朗Rohollahi报告了200例腹部创伤的早期诊断方法,即腹部X线平片、膀胱造影、超声影像、CT、动脉造影、腹腔灌洗等。结果是:这些方法的特异性、敏感性和成功率分别为:超声影像93%、72%和86%;CT100%、88%和95%;腹腔灌洗96%、88.2%和94%。作者认为,腹部伤在急救后行X线检查,并根据需要按胸腹部X线平片、超声、腹部灌洗和CT的顺序检查为好。Rohollahi还报告了军事体育和训练中发生的100例腹部伤,其中肝损伤占26%,脾损伤占24%,胰腺和十二指肠空肠结合部伤占14%,肾脏伤占13%,胰和胃十二指肠结合部占10%,膀胱和骨盆骨折占8%,结肠占5%。此外,9例年轻人早晨未排尿上操后受伤,从而发生睾丸炎。作者认为,运动或训练时应采用护睾带以保护外生殖器免受损伤。
七、应力性骨折
芬兰Ahavuo等报告,对24例怀疑有应力性骨折(SF)的24名新兵行磁共振(MRI)检查,7例用0.1T磁共振检查,以冠状T1、T2加权;17例用1.0T磁共振检查,检查结果与放射图像及闪烁图像(scintigraphy)作比较。结果表明,24例中,8例在MRI和闪烁图像中均无异常,0.1T磁共振检查后,7例中6例有股骨颈SF。闪烁图像显示,6例中5例有股骨颈SF,而这些SF在0.1T磁共振检查中均可查出。此外,1.0T磁共振还发现1例髋臼部的SF和1例骶骨SF,1例坐骨支SF。X线仅能显示症状10天以上的SF。结论是:临床检查髋部SF不可靠,1.0T磁共振较闪烁图像和0.1T磁共振更为准确。
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土耳其Gur报告,Ⅲ型开放性骨折可造成严重的骨缺损。作者采用分离性骨成形法(distraction osteogenesis),它是由Ilizarov的临床观察和实验生物学发展而来的。其基本原理是:从骨折中心纤维性间区处以等梯度钙盐沉积,直接形成膜内化骨。新骨从局部表面产生,迅速改造,直至正常。据此,作者对96例肢体开放性骨折(多为有严重污染的枪弹伤)进行治疗,效果良好。作者认为,大于5cm的骨缺损须采取带有或不带有血管蒂的骨移植物进行治疗。
南斯拉夫Colak报告慢性前十字韧带损伤时采用等动力治疗(isokinetic treatment),以恢复其功能,5次/周,40分钟/天,共21天,效果较好。
八、血管伤
伊朗Rohollahi还报告了500例血管伤,损伤血管主要为动脉,病人年龄为18～50岁,95%因枪弹或弹片致伤。损伤部位为股动脉(35%)、肱动脉(27%)和其他血管(38%)。此外,病人后期病症中,28%有动、静脉瘘,27%有假性动脉瘤,手术成功率为90%。作者认为,早期外科处理,可保存肢体,降低截肢率。
(收稿:1998-06-24), http://www.100md.com
单位：王正国 400042 重庆,第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所
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中华创伤杂志980635 1998年4月19～24日,在维也纳召开了第32届国际军事医学会议。出席会议的共有73个国家的730名代表,提交论文243篇,中国代表团在会上共宣读了16篇论文。现将与创伤有关的论文综述如下。
一、急救组织和战创伤救治
奥地利Neunebauer等介绍了Graz急诊外科医院的救灾警报系统:当出现大批伤员时,负责人按动电钮,根据灾情大小从计算机上寻找并确定参加救灾的人员名单,随即通过网络发出通知,救灾人员获悉后立即回应,并奔赴医院参加抢救工作。该系统每分钟可发出指令500次,同时可接通8条线路。从1995年11月开通后的18个月中,共使用过4次,还模拟过一次二级灾害时的整个救灾过程,效果很好。该院共有200张病床,9张监护室病床,33名创伤医师,8名普外医师,13名麻醉医师,这些人都参加救灾工作。Mittermair报告,奥地利空军直升机部队与内务部所属的急诊直升机服务处及联邦汽车俱乐部,联合执行抢救任务。Ebm介绍,维也纳医学会建立了专门医疗卡(MEDCARD)软件,内存各种医疗资料,避免在医疗资料传送中其他网络和资料载体滥用此资料。
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德国Lewinsky介绍德军研制的PATMON电子支持系统,它可对伤员进行快速识别、分类、收容、管理和记录病情等。它有多种语言功能和全自动,不需导线或卫星连接物。该系统在任何时候都可保证提供一份准确的医疗服务有关情况,特别适用于战时。1997年在德国北部的一次演习中应用此系统获得了成功。
南斯拉夫Stojan等报告,该国1991～1995年间共收治23 112例伤员,其中军事医学科学院占33%(而该院病床数仅占全国床位数的0.02%),死亡率为3.25%,平均治疗时间为25.4天。
二、创伤应激和休克
伊朗Asgarian报告了任选100例前瞻性诊断为创伤后应激症(post-traumatic stress disorder, PTSD)的病人,服用提高兴奋阀的抗惊厥药氯硝安定(colnazepam)和防治惊恐的抗抑郁药丙咪嗪(imirpamine)后,由服药前(1995年10月)癫痫样发作平均1～3次/周到服药后(1996年10月)1～2次/月,即发病率降低70%～80%。伊朗Maxaheri从1994年4月～1997年3月“警察医疗中心”457例PTSD中任选100例分析。结果显示,情绪控制障碍者占73%,失去工作能力者占57%,隔离和孤独感者占32%,绝望感者占28%,性功能障碍者占15%。因此,对PTSD的防治应予以重视。
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新加坡Teng报告,失血性休克和多脏器损伤是严重战创伤的主要死因之一。已知NO参与失血性休克时的血管反应和多脏器损害的病理生理过程。为此,作者以大鼠为模型, 观察NO合成的前驱物L-精氨酸和NO合成抑制剂,如甲酯硝基精氨酸(L-NAME)和氨基胍(aminoguanidine, AG)的疗效。结果显示,给予盐水和L-精氨酸的两组动物,存活时间分别在90分钟和80分钟内,给予NO合酶抑制剂L-NAME后,可使平均动脉压恢复60%～70%,存活时间超过72小时,给予AG也可使动物存活72小时以上;如给予L-NAME+L-精氨酸或氨基胍+L-精氨酸,则存活时间分别在120分钟和110分钟以内,应用L-NAME和AG可使血浆中的硝酸盐/亚硝酸盐比值降低,防止肌酸酐产生,抑制AST活性;而给予L-精氨酸的动物,血浆中硝酸盐/亚硝酸盐比值增高,经L-精氨酸处理的休克动物,单独或伍用L-NAME和AG,仍出现肌酸酐增高和AST活性增高,表明肾、肝、呼吸器官有功能障碍。L-NAME和AG均可提高失血性休克动物的存活能力,其机制是:抑制NO合成过多,由此调节血管反应性,预防组织和系统的损伤,故可能对失血性休克有一定疗效。L-精氨酸可逆转AG及L-NAME的疗效,表明NO可能参与失血性休克的病理生理过程。
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三、冲击伤和烧伤
瑞典Saljo等报告,冲击波作用后出现一般性小胶质细胞和星形细胞反应,神经细胞活性增加,内皮细胞间紧密结合部的蛋白示踪因渗出而出现局部减少,表明血脑屏障有损伤。作者认为,冲击波作用后神经细胞和非神经细胞均可发生反应,但不致造成中枢神经系统损伤。
南斯拉夫Cernak与王正国等合作进行的一项研究显示,大鼠全身和胸部分别受冲击波作用后,两组动物均发生行为变化,表现为积极回避和逃跑反应缺失,海马和中脑网状结构内氧化应激强度(oxgdative stress intensity)与行为变化程度相关,两组动物的生化和行为方面的变化相似,表明冲击波能量传至中枢神经系统(CNS)是引起神经损伤的主要机制。鉴于冲击波可引起神经行为方面的变化,故应特别注意CNS功能紊乱的出现和发展。
南斯拉夫Ignjatovic等以LD50强度冲击波作用于大鼠,对照组22.4%发生了继发性肠穿孔;给予抗炎药异吲苯丁酸(Indobufen)的125只大鼠,仅4%发生继发穿孔,从而间接证明:在原发性非穿孔性肠冲击伤时,TXA2是肠壁坏死和缺血的重要介导物。
, http://www.100md.com
鸟拉圭Lasa报告,地雷爆炸后膝以下常被炸断,当残端不够长时,会影响假肢的安装,膝上再截肢(reamputation)在某些病例可作为一种姑息手术,以免将残肢长期暴露。以往所作的“cross-leg”法加上在标准支架上作AO外固定,并使膝下残肢可用棉垫覆盖,由此可改善伤肢功能。
捷克Klein报告,烧伤的治疗必须是跨学科的。在他们的烧伤病房内,除烧伤外科医师以外,还有麻醉、内科、微生物、精神病、皮库、护理等专业人员。其基本经验如下:(1)复苏与麻醉:较一般外科病人更为复杂和困难,要经常考虑到对每个病人的不同处理、手术量和麻醉次数、并发症和全身情况、病情恶化的可能性和危险性等;(2)代谢和营养支持:经周围和中央静脉导管作胃肠外营养,转入复合氨基酸、脂肪乳剂、糖等,24小时的蛋白质总量不大于100g,脂肪不大于50g,糖不大于150～250g,同时,试给消化道以生理性刺激。经十二指肠和空肠插管作外来营养,也是一种选择;(3)与皮库合作:选用生物皮覆盖创面,还用羊膜和培养的上皮作为覆盖物。理想的移植物应与创面粘连紧,并能减少蒸发、水电解质渗出和蛋白丢失,减轻伤痛,限制细菌繁殖,促进Ⅱ度烧伤创面的愈合。此外,作者还报告Ⅱ、Ⅲ度烧伤时应用皮肤替代物覆盖创面。
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四、肢体骨折及大片软组织火器伤的治疗
Selmanpakeglu报告了19例下肢大片组织缺损后进行游离植皮,植皮时间为伤后7～35天,其中10例在中1/3,6例在上1/3,3例在下1/3。所有伤员均有Ⅱ～Ⅲ级胫骨骨折及骨损伤,4例合并有腓神经伤。治疗方法:12例用背阔肌游离皮瓣,5例用腹直肌游离皮瓣,1例用腓骨皮质,1例用前臂外侧游离皮瓣,1例用髂骨移植,7例用Ilizarov法手术。结果:2例皮瓣移植失败,17例缺损均得到修复和完全愈合。作者认为,组织转移是治疗高能火器伤致下肢组织缺损最好的方法,即使在亚急性期,也可起到保存肢体的作用。
五、瘢痕治疗
新加坡Moochhala报告,作者以往的研究证明,诱导型NO合酶(iNOS)的表达在瘢痕疙瘩组织呈下调。在此基础上,作者又研究用激素对iNOS和瘢痕的影响。结果显示,iNOS治疗前平均值很低(=2),治疗2周后上升到4.3,6周增到6.7,由此得知激素可影响iNOS生成,而iNOS已被认为是形成金属蛋白酶(metalloproteinase)(胶原酶是其组成的一部分)的一个信号。NO刺激胶原酶,从而影响伤后皮肤内胶原的蓄积。
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六、腹部伤
伊朗Rohollahi报告了200例腹部创伤的早期诊断方法,即腹部X线平片、膀胱造影、超声影像、CT、动脉造影、腹腔灌洗等。结果是:这些方法的特异性、敏感性和成功率分别为:超声影像93%、72%和86%;CT100%、88%和95%;腹腔灌洗96%、88.2%和94%。作者认为,腹部伤在急救后行X线检查,并根据需要按胸腹部X线平片、超声、腹部灌洗和CT的顺序检查为好。Rohollahi还报告了军事体育和训练中发生的100例腹部伤,其中肝损伤占26%,脾损伤占24%,胰腺和十二指肠空肠结合部伤占14%,肾脏伤占13%,胰和胃十二指肠结合部占10%,膀胱和骨盆骨折占8%,结肠占5%。此外,9例年轻人早晨未排尿上操后受伤,从而发生睾丸炎。作者认为,运动或训练时应采用护睾带以保护外生殖器免受损伤。
七、应力性骨折
芬兰Ahavuo等报告,对24例怀疑有应力性骨折(SF)的24名新兵行磁共振(MRI)检查,7例用0.1T磁共振检查,以冠状T1、T2加权;17例用1.0T磁共振检查,检查结果与放射图像及闪烁图像(scintigraphy)作比较。结果表明,24例中,8例在MRI和闪烁图像中均无异常,0.1T磁共振检查后,7例中6例有股骨颈SF。闪烁图像显示,6例中5例有股骨颈SF,而这些SF在0.1T磁共振检查中均可查出。此外,1.0T磁共振还发现1例髋臼部的SF和1例骶骨SF,1例坐骨支SF。X线仅能显示症状10天以上的SF。结论是:临床检查髋部SF不可靠,1.0T磁共振较闪烁图像和0.1T磁共振更为准确。
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土耳其Gur报告,Ⅲ型开放性骨折可造成严重的骨缺损。作者采用分离性骨成形法(distraction osteogenesis),它是由Ilizarov的临床观察和实验生物学发展而来的。其基本原理是:从骨折中心纤维性间区处以等梯度钙盐沉积,直接形成膜内化骨。新骨从局部表面产生,迅速改造,直至正常。据此,作者对96例肢体开放性骨折(多为有严重污染的枪弹伤)进行治疗,效果良好。作者认为,大于5cm的骨缺损须采取带有或不带有血管蒂的骨移植物进行治疗。
南斯拉夫Colak报告慢性前十字韧带损伤时采用等动力治疗(isokinetic treatment),以恢复其功能,5次/周,40分钟/天,共21天,效果较好。
八、血管伤
伊朗Rohollahi还报告了500例血管伤,损伤血管主要为动脉,病人年龄为18～50岁,95%因枪弹或弹片致伤。损伤部位为股动脉(35%)、肱动脉(27%)和其他血管(38%)。此外,病人后期病症中,28%有动、静脉瘘,27%有假性动脉瘤,手术成功率为90%。作者认为,早期外科处理,可保存肢体,降低截肢率。
(收稿:1998-06-24), http://www.100md.com