松弛性视网膜切开术治疗视网膜脱离合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变
作者：黎晓新 姜燕荣
单位：100044 北京医科大学人民医院眼科
关键词：松弛性周边视网膜切开术；前增殖性玻璃体视网膜病变；视网膜脱离
中华眼科杂志980603 【摘要】 目的 探讨松弛性周边视网膜切开术联合眼内激光治疗视网膜脱离合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变的效果。方法 对44例视网膜脱离合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变的患者行松弛性周边视网膜切开术，联合眼内激光和硅油填充治疗。观察术后视网膜解剖复位、视功能及术后眼压变化情况。其中22例取出了硅油。结果 44例全部获得视网膜复位(其中8例合并皱褶)，38例获得不同程度的视力改善。22例取出硅油后，有21例视网膜保持复位。部分患者术后眼压偏低。1例患者黄斑移位。结论 松弛性周边视网膜切开术是治疗严重前增殖性玻璃体视网膜病变的有效方法之一。视网膜下膜的清除有利于视网膜展平复位。部分患者出现术后眼压偏低和黄斑移位现象，因此应严格掌握手术适应证，术中尽可能避免黄斑移位，同时应在视网膜复位、眼压正常时再取出硅油。
, 百拇医药
Relaxing peripheral retinotomy with endolaser in treatment of retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy Li Xiaoxin, Jiang Yanrong. Department of Ophthalmology, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044
【Abstract】 Objective To investigate the effects of relaxing peripheral retinotomy with endolaser for treatment of complicated retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy. Methods 44 eyes of complicated retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy underwent relaxing peripheral retinotomy with endolaser treatment and silicone oil injection. Outcome measures included retinal reattachment, visual acuity, intraocular pressure as well as these after silicone oil removal. Results After minimum follow-up of 3 months, the retina was completely attached in 44 eyes (8 of them with folds), 38 eyes achieved improvement of visual acuity. The silicone oil was removed in 22 eyes, the retina kept attached in 21 eyes of them. Hypotony (intraocular pressure <10 mmHg) was seen in 8 of the 22 eyes with reattached retina. Conclusion Relaxing peripheral retinopathy with endolaser in the surgery for complicated retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy is an effective procedure. Subretinal membrane peeling benefits a complete retinal reattachment. Hypotony occurred in some cases, therefore indications should be limited.
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【Key words】 Relaxing peripheral retinopathy Anterior proliferative vitreoretinopathy Retinal detachment
玻璃体切除术中的膜剥离是治疗视网膜脱离合并增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)中视网膜固定皱褶的重要手段。部分复杂性视网膜脱离常合并严重的前增殖性玻璃体视网膜病变(anterior proliferative vitreoretinopathy, APVR)，如部分眼穿通伤视网膜脱离合并平坦部视网膜嵌顿和APVR、多次视网膜手术后的复发性视网膜脱离、部分巨大裂孔性视网膜脱离，其在术前已经存在APVR，或者术后由于APVR而影响裂孔封闭。上述复杂性视网膜脱离均会造成视网膜缩短，单纯使用膜剥离的手术方法不能使视网膜完全复位。我科近年来对合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变的复杂性视网膜脱离患者进行了松弛性周边视网膜切开术(peripheral relaxation retinectomy), 联合眼内激光和硅油填充治疗，以期获得完全性视网膜复位。现将结果和并发症予以分析如下。
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资料和方法
一、临床资料
1995年10月至1996年2月，对44例(44只眼)患者行松弛性周边视网膜切开术。其中男性36例，女性8例。年龄6～60岁。手术适应证：(1)APVR所致视网膜缩短，采用膜剥离不能使视网膜完全复位者；(2)APVR合并大面积视网膜下增殖；(3)视网膜下硅油。44例中包括孔源性复发视网膜脱离11例，无晶体眼或人工晶体眼复发视网膜脱离5例，巨大裂孔性复发视网膜脱离4例，眼穿通伤复发视网膜脱离17例，视网膜下硅油3例，外伤性视网膜脱离3例，巨大裂孔性视网膜脱离合并严重PVR 1例。44例患者全部合并APVR。PVR分类采用科隆分类法，分为前PVR(APVR)和后PVR(PPVR)。按累及象限范围分为1～4级。44例中A217例、A316例、A411例，同时合并后增殖的有P11例、P22例、P34例、P413例，合并有视网膜下膜的17例(其中2例为束餐巾环样)。前增殖中有16例伴有不同范围的前移位。44例中有39例曾承受1～5次视网膜手术(平均2.2±1.2次)，其中29例曾接受玻璃体切除联合膨胀性气体或硅油填充术，6例患眼曾填充C3F8，3例曾填充SF6，20例曾填充硅油。本组病例术后追踪期为3～15个月(平均6.1±2.5个月)。
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二、手术方法
硅油填充眼先行硅油取出、玻璃体再切除及视网膜上膜剥离，玻璃体再切除应清除玻璃体皮质，膜剥离要尽可能打开全部固定皱褶。全部患眼均行巩膜环扎和晶体切除，彻底暴露玻璃体基底部，清除该部的玻璃体。在进行视网膜切开术之前，先进行视网膜上膜的剥离，合并前移位者可先切除基底部玻璃体，再用膜钩分离视网膜与睫状体之间的粘连，粘连过紧者不必强行分离。然后在视网膜切开部位的边缘进行水下电凝，用内眼剪剪开电凝部，切除切开部位的周边视网膜。切开部选择在环扎脊的前部，视网膜切开缘应覆盖部分环扎脊，即尽可能远地切除周边视网膜。同时切开视网膜嵌顿区周围的视网膜。术中发现出血点时应立即施行电凝。
对切开部视网膜进行翻转检查，用内眼镊夹出视网膜下膜和视网膜下积血，将“重水”推入眼内直至越过视网膜切开缘。对切开部后缘行眼内激光治疗，两端部采用激光凝固困难时可以增加冷冻。最后进行硅油与重水交换。
视网膜切开范围为60°～360°，本组中60°切开6例、100°～ 180°切开10例，180°～240°切开16例，310°～330°切开4例，360°切开12例(其中4例为再次手术时，视网膜切开到360°)。
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结果
一、解剖复位
44例患者在视网膜切开术后的视网膜解剖复位情况见表1。
表1 44例松弛性周边视网膜切开患者术后视网膜解剖复位情况 病 因
总眼数
完全复位
复位合
并皱褶
孔源性复发视网膜脱离
11
8
3
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无晶体或人工晶体眼复发视网膜脱离
5
5
0
巨大裂孔复发视网膜脱离
4
4
0
眼穿通伤复发视网膜脱离
17
12
5
视网膜下硅油
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3
3
0
外伤性视网膜脱离合并PVR
3
3
0
巨大裂孔视网膜脱离合并PVR
1
1
0
合 计
44
, 百拇医药
36
8
二、视功能改变
44例进行松弛性周边视网膜切开术的患者术后视功能变化情况见附图和表2。视力提高以Snellen视力表增进两行为视力改善标准(如从0.01增进到0.03、从光感增进到0.01等)。术后视力未改善的原因包括黄斑新裂孔1例、黄斑异物床2例、瞳孔膜1例及黄斑牵引变形2例。
附图 44例患者手术前后视力改变
表2 44例松弛性周边视网膜切开患者视功能变化情况 病 因
总眼数
视力
, 百拇医药
改善
视力
未变
视力
下降
孔源性复发视网膜脱离
11
9
2
0
无晶体或人工晶体眼复发视网膜脱离
5
5
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0
0
巨大裂孔复发视网膜脱离
4
4
0
0
眼穿通伤复发视网膜脱离
17
13
3
1
视网膜下硅油
, http://www.100md.com
3
3
0
0
外伤性视网膜脱离合并PVR
3
3
0
0
巨大裂孔视网膜脱离合并PVR
1
1
0
, 百拇医药
0
合 计
44
38
5
1
三、术前和术后眼压情况
44例松弛性周边视网膜切开术患者术前及术后眼压情况见表3。统计学分析表明硅油填充眼术后未出现低眼压。
表3 44例松弛性周边视网膜切开术患者术前、后眼压情况 项目
<1.33 kPa
1.33～2.66 kPa
, 百拇医药
>2.66 kPa
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
术前
33
75
, 百拇医药
10
23
1
2
术后
11
25
21
70
2
5
P值
<0.01
<0.01
, 百拇医药
>0.05
1 kPa=7.5 mmHg
四、硅油取出后患者的视力及眼压情况
44只眼行松弛性周边视网膜切开术后，有22只眼取出了硅油，其中21只眼视网膜保持复位，1只眼在硅油取出后4个月发生了视网膜再脱离，经重新进行视网膜复位合并硅油填充术，恢复了视力。22只眼硅油取出后，眼压<1.33 kPa者8只眼，1.33～2.66 kPa者13只眼，>2.66 kPa者1只眼。22只眼硅油取出后视力情况：≥0.1者8只眼，0.09～0.02者11只眼，<0.02者3只眼。
讨论
一、严格掌握松弛性周边视网膜切开术的适应证
关于松弛性周边视网膜切开术在治疗视网膜脱离合并APVR中的效果，近年来国外已有报告[1～5]。Machemer[6]第一个提出了松弛性周边视网膜切开术适用于眼创伤后巩膜伤口内视网膜嵌顿眼。Zivojnovic等[7]报道了对PVR眼行松弛性周边视网膜切开联合硅油填充术的治疗效果。Parke等[8]报告了对PVR眼行松弛性周边视网膜切开联合气体填充术的疗效。近年来，此类手术不断完善，松弛性周边视网膜切开术的适应证已经确定为由于视网膜嵌顿、纤维增殖和收缩引起的视网膜缩短，并且归纳为PVR中的星形皱褶、弥漫收缩、环行收缩、视网膜收缩、视网膜前移位、大面积纤维增殖、巨大裂孔缘的纤维化及收缩、增殖性视网膜疾病中的视网膜缩短，如陈旧的纤维血管增殖和收缩、前部纤维血管增殖、巩膜切口部的纤维增殖和收缩[9]。由于这一手术方法破坏性较大，因此仅限于在常规视网膜玻璃体手术不能成功或已经失败的病例中使用。
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二、松弛性视网膜周边切开术中应注意的问题
1.术中止血：我科采用此种手术方法治疗了百余例患者，本组仅为术后追踪期>3个月的44例资料，结果显示此种手术为部分难治性视网膜脱离患者提供了一种可以使视网膜重新复位的有效治疗措施。此方法不仅松解了因PVR造成的视网膜缩短，而且有利于取出视网膜下膜或视网膜下积血。此手术要求视网膜切除部止血彻底，以减少术后出血的发生。否则，术后俯卧位将使出血进入前房，进而导致无晶体眼虹膜6点钟处周切孔闭锁，这是硅油进入前房的主要原因。本组中有3只眼术后出血较多，均造成了虹膜6点钟处周切孔闭锁。此手术要求用激光封闭视网膜的切除缘，因为手术切除视网膜的范围大，而大范围的冷冻是术后PVR形成的促进因素，联合眼内激光治疗则创伤面积较小。因此在视网膜切开术中联合眼内激光治疗较为适宜。
2.再次修复手术：44只眼中，有4只眼进行了再次手术修复。其中2只眼视网膜切除范围为180°，1只眼为310°，另1只眼为330°，术后4只眼均于残存的周边视网膜部发生新的增殖牵引，导致周边部存留的视网膜再度脱离。再次修复手术中，切除了全部残存的周边视网膜，使视网膜完全复位。视网膜切开术后，视网膜切除缘部可能发生再增殖，因此术中应将切除缘前部的视网膜尽量清除。为减少再增殖反应，术后局部使用激素的时间也应长于普通玻璃体切除、硅油填充术。
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3.硅油取出时间：周边视网膜切开术将导致大面积色素上皮裸露，葡萄膜、巩膜房水引流通道增加，因而术后眼压略低于正常。有2只眼在硅油取出后，视网膜已经复位，但3个月后由于低眼压而发生角膜后弹力层皱褶，导致视力下降。这是该手术的不足之处。本组对掌握视网膜切开联合硅油填充病例行硅油取出的适应证与未行视网膜切开病例的硅油取出适应证相同，即以视网膜完全复位为取油标准。结果有8只眼术后视网膜虽然复位，但眼压低于1.33 kPa。由此提示对大面积视网膜切开并切除的患者应在眼压正常时再取出硅油。
4.黄斑移位：行视网膜360°切开的2只眼中，有1只眼发生了黄斑移位、视物偏移。提示手术中应注意尽可能恢复黄斑的生理位置。已经发生黄斑移位的患者能否通过眼肌手术改善症状，尚待进一步研究。
参考文献
1 Federman JL, Eagle RC Jr. Extensive peripheral retinectomy combined with posterior 360 degrees retinotomy for retinal reattachment in advanced proliferative vitreoretinopathy cases. Ophthalmology, 1990, 97:1305-1320.
, 百拇医药
2 Hutchins RK, D′ Amico DJ, Casey VN, et al. Experimental retinectomy in the rabbit. Retina, 1990, 10:72-77.
3 Blumenkranz MS, Azen SP, Aaberg T, et al. Relaxing retinotomy with silicone oil or long-acting gas in eyes with severe profiferative vitreoretinopathy. silicone study report 5. Am J Ophthalmol, 1993, 116:557-564.
4 Han DP, Rychwalski PJ, Mieler WF, et al. Management of complex retinal detachment with combined relaxing retinotomy and intravitreal perfluoro-n-Octane injection. Ann J Ophthalmol, 1994, 118:24-32.
, 百拇医药
5 Bovey EH, De Ancos E, Gonvers M. Retinotomies of 180 degress or more. Retina, 1995, 15:394-398.
6 Machemer R. Schneiden der Netzhaut: Eine Behand lungsm
glichkeit zur Wiederanlegung der Netzhaut. Klin Monatsbl Augenheilkd, 1979, 175:597-601.
7 Zivojnovic R, Mertens DA, Peperkamp E. Das Flüssige Silikon in der Amotiochirurgie (Ⅱ): Bericht über 280 F
lle-weitere Entwicklung der Technik. Klin Monatsbl Augenheilkd, 1982, 181:444-452.
, 百拇医药
8 Parke DW 2d, Aaberg TM. Intraocular argon laser photocoagulation in the management of severe proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol, 1984, 97:434-443.
9 Abrams GW, Retinotomies and retinectomies in retina. 2nd ed. vol 3. St. Louis: Mosby, 1994. 2203-2205.
(收稿：1998-02-23 修回：1998-07-03), http://www.100md.com
单位：100044 北京医科大学人民医院眼科
关键词：松弛性周边视网膜切开术；前增殖性玻璃体视网膜病变；视网膜脱离
中华眼科杂志980603 【摘要】 目的 探讨松弛性周边视网膜切开术联合眼内激光治疗视网膜脱离合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变的效果。方法 对44例视网膜脱离合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变的患者行松弛性周边视网膜切开术，联合眼内激光和硅油填充治疗。观察术后视网膜解剖复位、视功能及术后眼压变化情况。其中22例取出了硅油。结果 44例全部获得视网膜复位(其中8例合并皱褶)，38例获得不同程度的视力改善。22例取出硅油后，有21例视网膜保持复位。部分患者术后眼压偏低。1例患者黄斑移位。结论 松弛性周边视网膜切开术是治疗严重前增殖性玻璃体视网膜病变的有效方法之一。视网膜下膜的清除有利于视网膜展平复位。部分患者出现术后眼压偏低和黄斑移位现象，因此应严格掌握手术适应证，术中尽可能避免黄斑移位，同时应在视网膜复位、眼压正常时再取出硅油。
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Relaxing peripheral retinotomy with endolaser in treatment of retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy Li Xiaoxin, Jiang Yanrong. Department of Ophthalmology, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044
【Abstract】 Objective To investigate the effects of relaxing peripheral retinotomy with endolaser for treatment of complicated retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy. Methods 44 eyes of complicated retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy underwent relaxing peripheral retinotomy with endolaser treatment and silicone oil injection. Outcome measures included retinal reattachment, visual acuity, intraocular pressure as well as these after silicone oil removal. Results After minimum follow-up of 3 months, the retina was completely attached in 44 eyes (8 of them with folds), 38 eyes achieved improvement of visual acuity. The silicone oil was removed in 22 eyes, the retina kept attached in 21 eyes of them. Hypotony (intraocular pressure <10 mmHg) was seen in 8 of the 22 eyes with reattached retina. Conclusion Relaxing peripheral retinopathy with endolaser in the surgery for complicated retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy is an effective procedure. Subretinal membrane peeling benefits a complete retinal reattachment. Hypotony occurred in some cases, therefore indications should be limited.
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【Key words】 Relaxing peripheral retinopathy Anterior proliferative vitreoretinopathy Retinal detachment
玻璃体切除术中的膜剥离是治疗视网膜脱离合并增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)中视网膜固定皱褶的重要手段。部分复杂性视网膜脱离常合并严重的前增殖性玻璃体视网膜病变(anterior proliferative vitreoretinopathy, APVR)，如部分眼穿通伤视网膜脱离合并平坦部视网膜嵌顿和APVR、多次视网膜手术后的复发性视网膜脱离、部分巨大裂孔性视网膜脱离，其在术前已经存在APVR，或者术后由于APVR而影响裂孔封闭。上述复杂性视网膜脱离均会造成视网膜缩短，单纯使用膜剥离的手术方法不能使视网膜完全复位。我科近年来对合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变的复杂性视网膜脱离患者进行了松弛性周边视网膜切开术(peripheral relaxation retinectomy), 联合眼内激光和硅油填充治疗，以期获得完全性视网膜复位。现将结果和并发症予以分析如下。
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资料和方法
一、临床资料
1995年10月至1996年2月，对44例(44只眼)患者行松弛性周边视网膜切开术。其中男性36例，女性8例。年龄6～60岁。手术适应证：(1)APVR所致视网膜缩短，采用膜剥离不能使视网膜完全复位者；(2)APVR合并大面积视网膜下增殖；(3)视网膜下硅油。44例中包括孔源性复发视网膜脱离11例，无晶体眼或人工晶体眼复发视网膜脱离5例，巨大裂孔性复发视网膜脱离4例，眼穿通伤复发视网膜脱离17例，视网膜下硅油3例，外伤性视网膜脱离3例，巨大裂孔性视网膜脱离合并严重PVR 1例。44例患者全部合并APVR。PVR分类采用科隆分类法，分为前PVR(APVR)和后PVR(PPVR)。按累及象限范围分为1～4级。44例中A217例、A316例、A411例，同时合并后增殖的有P11例、P22例、P34例、P413例，合并有视网膜下膜的17例(其中2例为束餐巾环样)。前增殖中有16例伴有不同范围的前移位。44例中有39例曾承受1～5次视网膜手术(平均2.2±1.2次)，其中29例曾接受玻璃体切除联合膨胀性气体或硅油填充术，6例患眼曾填充C3F8，3例曾填充SF6，20例曾填充硅油。本组病例术后追踪期为3～15个月(平均6.1±2.5个月)。
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二、手术方法
硅油填充眼先行硅油取出、玻璃体再切除及视网膜上膜剥离，玻璃体再切除应清除玻璃体皮质，膜剥离要尽可能打开全部固定皱褶。全部患眼均行巩膜环扎和晶体切除，彻底暴露玻璃体基底部，清除该部的玻璃体。在进行视网膜切开术之前，先进行视网膜上膜的剥离，合并前移位者可先切除基底部玻璃体，再用膜钩分离视网膜与睫状体之间的粘连，粘连过紧者不必强行分离。然后在视网膜切开部位的边缘进行水下电凝，用内眼剪剪开电凝部，切除切开部位的周边视网膜。切开部选择在环扎脊的前部，视网膜切开缘应覆盖部分环扎脊，即尽可能远地切除周边视网膜。同时切开视网膜嵌顿区周围的视网膜。术中发现出血点时应立即施行电凝。
对切开部视网膜进行翻转检查，用内眼镊夹出视网膜下膜和视网膜下积血，将“重水”推入眼内直至越过视网膜切开缘。对切开部后缘行眼内激光治疗，两端部采用激光凝固困难时可以增加冷冻。最后进行硅油与重水交换。
视网膜切开范围为60°～360°，本组中60°切开6例、100°～ 180°切开10例，180°～240°切开16例，310°～330°切开4例，360°切开12例(其中4例为再次手术时，视网膜切开到360°)。
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结果
一、解剖复位
44例患者在视网膜切开术后的视网膜解剖复位情况见表1。
表1 44例松弛性周边视网膜切开患者术后视网膜解剖复位情况 病 因
总眼数
完全复位
复位合
并皱褶
孔源性复发视网膜脱离
11
8
3
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无晶体或人工晶体眼复发视网膜脱离
5
5
0
巨大裂孔复发视网膜脱离
4
4
0
眼穿通伤复发视网膜脱离
17
12
5
视网膜下硅油
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3
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0
外伤性视网膜脱离合并PVR
3
3
0
巨大裂孔视网膜脱离合并PVR
1
1
0
合 计
44
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36
8
二、视功能改变
44例进行松弛性周边视网膜切开术的患者术后视功能变化情况见附图和表2。视力提高以Snellen视力表增进两行为视力改善标准(如从0.01增进到0.03、从光感增进到0.01等)。术后视力未改善的原因包括黄斑新裂孔1例、黄斑异物床2例、瞳孔膜1例及黄斑牵引变形2例。
附图 44例患者手术前后视力改变
表2 44例松弛性周边视网膜切开患者视功能变化情况 病 因
总眼数
视力
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改善
视力
未变
视力
下降
孔源性复发视网膜脱离
11
9
2
0
无晶体或人工晶体眼复发视网膜脱离
5
5
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0
0
巨大裂孔复发视网膜脱离
4
4
0
0
眼穿通伤复发视网膜脱离
17
13
3
1
视网膜下硅油
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3
3
0
0
外伤性视网膜脱离合并PVR
3
3
0
0
巨大裂孔视网膜脱离合并PVR
1
1
0
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0
合 计
44
38
5
1
三、术前和术后眼压情况
44例松弛性周边视网膜切开术患者术前及术后眼压情况见表3。统计学分析表明硅油填充眼术后未出现低眼压。
表3 44例松弛性周边视网膜切开术患者术前、后眼压情况 项目
<1.33 kPa
1.33～2.66 kPa
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>2.66 kPa
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
术前
33
75
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10
23
1
2
术后
11
25
21
70
2
5
P值
<0.01
<0.01
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>0.05
1 kPa=7.5 mmHg
四、硅油取出后患者的视力及眼压情况
44只眼行松弛性周边视网膜切开术后，有22只眼取出了硅油，其中21只眼视网膜保持复位，1只眼在硅油取出后4个月发生了视网膜再脱离，经重新进行视网膜复位合并硅油填充术，恢复了视力。22只眼硅油取出后，眼压<1.33 kPa者8只眼，1.33～2.66 kPa者13只眼，>2.66 kPa者1只眼。22只眼硅油取出后视力情况：≥0.1者8只眼，0.09～0.02者11只眼，<0.02者3只眼。
讨论
一、严格掌握松弛性周边视网膜切开术的适应证
关于松弛性周边视网膜切开术在治疗视网膜脱离合并APVR中的效果，近年来国外已有报告[1～5]。Machemer[6]第一个提出了松弛性周边视网膜切开术适用于眼创伤后巩膜伤口内视网膜嵌顿眼。Zivojnovic等[7]报道了对PVR眼行松弛性周边视网膜切开联合硅油填充术的治疗效果。Parke等[8]报告了对PVR眼行松弛性周边视网膜切开联合气体填充术的疗效。近年来，此类手术不断完善，松弛性周边视网膜切开术的适应证已经确定为由于视网膜嵌顿、纤维增殖和收缩引起的视网膜缩短，并且归纳为PVR中的星形皱褶、弥漫收缩、环行收缩、视网膜收缩、视网膜前移位、大面积纤维增殖、巨大裂孔缘的纤维化及收缩、增殖性视网膜疾病中的视网膜缩短，如陈旧的纤维血管增殖和收缩、前部纤维血管增殖、巩膜切口部的纤维增殖和收缩[9]。由于这一手术方法破坏性较大，因此仅限于在常规视网膜玻璃体手术不能成功或已经失败的病例中使用。
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二、松弛性视网膜周边切开术中应注意的问题
1.术中止血：我科采用此种手术方法治疗了百余例患者，本组仅为术后追踪期>3个月的44例资料，结果显示此种手术为部分难治性视网膜脱离患者提供了一种可以使视网膜重新复位的有效治疗措施。此方法不仅松解了因PVR造成的视网膜缩短，而且有利于取出视网膜下膜或视网膜下积血。此手术要求视网膜切除部止血彻底，以减少术后出血的发生。否则，术后俯卧位将使出血进入前房，进而导致无晶体眼虹膜6点钟处周切孔闭锁，这是硅油进入前房的主要原因。本组中有3只眼术后出血较多，均造成了虹膜6点钟处周切孔闭锁。此手术要求用激光封闭视网膜的切除缘，因为手术切除视网膜的范围大，而大范围的冷冻是术后PVR形成的促进因素，联合眼内激光治疗则创伤面积较小。因此在视网膜切开术中联合眼内激光治疗较为适宜。
2.再次修复手术：44只眼中，有4只眼进行了再次手术修复。其中2只眼视网膜切除范围为180°，1只眼为310°，另1只眼为330°，术后4只眼均于残存的周边视网膜部发生新的增殖牵引，导致周边部存留的视网膜再度脱离。再次修复手术中，切除了全部残存的周边视网膜，使视网膜完全复位。视网膜切开术后，视网膜切除缘部可能发生再增殖，因此术中应将切除缘前部的视网膜尽量清除。为减少再增殖反应，术后局部使用激素的时间也应长于普通玻璃体切除、硅油填充术。
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3.硅油取出时间：周边视网膜切开术将导致大面积色素上皮裸露，葡萄膜、巩膜房水引流通道增加，因而术后眼压略低于正常。有2只眼在硅油取出后，视网膜已经复位，但3个月后由于低眼压而发生角膜后弹力层皱褶，导致视力下降。这是该手术的不足之处。本组对掌握视网膜切开联合硅油填充病例行硅油取出的适应证与未行视网膜切开病例的硅油取出适应证相同，即以视网膜完全复位为取油标准。结果有8只眼术后视网膜虽然复位，但眼压低于1.33 kPa。由此提示对大面积视网膜切开并切除的患者应在眼压正常时再取出硅油。
4.黄斑移位：行视网膜360°切开的2只眼中，有1只眼发生了黄斑移位、视物偏移。提示手术中应注意尽可能恢复黄斑的生理位置。已经发生黄斑移位的患者能否通过眼肌手术改善症状，尚待进一步研究。
参考文献
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6 Machemer R. Schneiden der Netzhaut: Eine Behand lungsm
glichkeit zur Wiederanlegung der Netzhaut. Klin Monatsbl Augenheilkd, 1979, 175:597-601.7 Zivojnovic R, Mertens DA, Peperkamp E. Das Flüssige Silikon in der Amotiochirurgie (Ⅱ): Bericht über 280 F
lle-weitere Entwicklung der Technik. Klin Monatsbl Augenheilkd, 1982, 181:444-452., 百拇医药
8 Parke DW 2d, Aaberg TM. Intraocular argon laser photocoagulation in the management of severe proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol, 1984, 97:434-443.
9 Abrams GW, Retinotomies and retinectomies in retina. 2nd ed. vol 3. St. Louis: Mosby, 1994. 2203-2205.
(收稿：1998-02-23 修回：1998-07-03), http://www.100md.com