准分子激光角膜切削术后的屈光回退
作者：庞国祥 詹素华 李莹 金玉梅 孙玉敏 李维业
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院眼科
关键词：准分子激光；近视；回退
中华眼科杂志980615 【摘要】 目的 通过准分子激光角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)术后屈光回退的分析，以期探讨可能影响回退的因素。方法 经PRK手术治疗近视于术后发生回退(≥-1.00 D)103只眼，术前屈光度-4.00～-14.50 D(-8.75±2.65 D)。分为二组进行比较，Ⅰ组为中度近视(-4.00～-7.90 D)，Ⅱ组为高度近视(≥-8.00 D)。结果 中度近视回退率1.17%，高度近视回退率6.93%(P<0.001)。高年龄组回退率较低年龄组高(P<0.01)。较严重的角膜上皮下雾状混浊(haze)多与回退伴行。因激素性高眼压减少或停止局部糖皮质激素的应用可导致回退，屈光的稳定性与性别无关，回退常伴K值增大。结论 回退与预期矫正度、年龄以及haze有明显相关。
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Myopic regression after photorefractive keratectomy Pang Guoxiang, Zhan Suhua, Li Ying, et al. Department of Ophthalmology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To investigate myopic regression after excimer laser photorefractive keratectomy (PRK) in patients with myopia. Methods 103 eyes with regression (≥-1.00 D) found in the follow-up for more than 1 year were included in this study. The preoperative spherical equivalent was -4.00～-14.50 D (-8.72±2.65 D). Patients were divided into two groups: (1) moderate myopia (-4.00～-7.90 D) and (2) high myopia (≥-8.00 D). Results A significant positive correlation was found between regression and the extent of attempted correction, the rate of regression in high myopia group was 6.93% and that in moderate group, 1.17%. The rate of regression in older age group was higher than that in younger cases. (P<0.01). Relatively severe haze under the corneal epithelium often accompanies the regression, and decrease of the dosage of topical corticosteroid application or its withdrawal because of the development of corticosteroid ocular hypertention could lead to the regression. The stability of the refraction is not related to the difference in sex. The regression is often accompanied by the increase in K value. Conclusion The regression is significantly related to the extent of attempted correction, patients′ age, corneal haze and topical application of corticosteroid.
, 百拇医药
【Key words】 Excimer laser Myopia Regression
准分子激光角膜切削术(photorefractive keratec-tomy,PRK)的问世，为屈光性角膜手术开创了新的径路，尤其是矫正低、中度近视的效果是肯定的。但术后屈光度回退是临床医生和患者所关注的主要问题，我们对我院4年来行PRK手术患者进行回顾性研究，以期探讨可能引起回退的相关因素。
对象和方法
1.对象：1993年5月至1996年3月行PRK矫正近视并于术后随诊1年以上者4 783只眼，发生回退≥-1.00 D的103只眼。其中男37例，女66例；年龄20～45岁。术前屈光度-4.00～-14.50 D(-8.72±2.65 D)，将其分为二组。Ⅰ组为-4.00～-7.90 D，46只眼；Ⅱ组为≥-8.00 D，57只眼。回退屈光度为-1.00～-7.00 D(-2.37±1.84D)。103只眼中, 回退屈光度为-1.00 D者73只眼, -2.00 D者13只眼,-3.00 D者6只眼, -4.00 D者1只眼, -5.00 D者4只眼, -6.00 D者2只眼, -7.00 D者4只眼。
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2.方法：采用Summit Omni Med UV200 准分子激光治疗机，切削直径为5.0 mm，术后滴用糖皮质激素(强地松龙或氟甲基松龙)4～5个月。手术方法和用药已另有报告[1]。对年龄、性别、术前屈光度、角膜上皮下混浊(haze)、眼压以及可能引起回退的其它有关因素进行分析。
结果
1.预期矫正度：回退与术前屈光度有着密切关系，因此分为二组进行比较，高度近视更易发生回退，Ⅰ组眼数 46/3 912(1.17%)，Ⅱ组眼数57/826(6.93%)。用优势比(odds ratio)来估算复发率，OR=6.31，即Ⅱ组为Ⅰ组的6.31倍。差异有显著性(χ2检验，P<0.001)。
2.屈光回退时间：术后3个月未见近视回退，自6个月开始出现回退，以术后12个月为最多(附表)。
, 百拇医药
附表 屈光回退时间屈光回退时间 回退时间(月)
眼数
百分比(%)
6
15
14.56
12
54
52.43
18
24
23.30
24
, 百拇医药
10
9.71
3.性别：女性回退率(66/3 130，2.10%)，男性(37/1 608，2.30%)，差异无显著性(χ2检验，P>0.05)。
4.年龄：在分析年龄与回退的关系时，也考虑到术前屈光度的影响，高年龄组更易发生回退。年龄20～30岁：44/3 470只眼(1.27%)，Ⅰ组19只眼(0.55%)；Ⅱ组25只眼(0.72%)。31～45岁：59/1 268只眼(4.65%)，Ⅰ组27只眼(2.13%)；Ⅱ组32只眼(2.52%)。Ⅰ组31岁以上为30岁以下近4倍, OR=3.87, P<0.01。Ⅱ组31岁以上为30岁以下的3.5倍, OR=3.50, P<0.01。差异有显著性(χ2检验，P<0.01)。
5.角膜上皮下雾状混浊(haze)：103只眼中，有57只眼(55.33%)在术后出现1～3级haze，其中2～3级为19只眼。以12个月为最多(43.9%)，3、6、12、18、24个月分别为3、7、25、17、5只眼。Ⅰ组、Ⅱ组haze的发生率分别为15只眼(14.56%)、42只眼(40.78%)。
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6.糖皮质醇与眼内压：术后常规1%强的松龙滴眼3～4个月，但有36只眼(34.95%)于术后1～3个月发生激素性高眼压，眼压≥2.933 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，根据眼压变动改为低浓度糖皮质醇或停药。本组有5例未常规用药。
7.角膜屈光力(K值)：术前角膜地形图K值为40.61～47.26(43.96±1.49)，Ⅰ组未回退和回退患者的K值分别为43.37±1.41和45.17±0.87。Ⅱ组未回退和回退患者的K值为42.64±0.75和44.43±1.32，差异有显著性(t检验，P<0.05)。
讨论
PRK手术治疗近视是安全有效的，低、中度近视优于高度近视，但是也存在问题，即近视的回退。PRK术后近视回退与多种因素有关，利用多元线性回归分析结果是haze、预期矫正度、年龄与回退的回归系数分别为-0.692、0.402、-0.117，回归关系有非常显著意义(F检验)。我们通过对PRK术后随诊1年以上发生近视回退(≥-1.00 D)的103只眼进行分析，探讨某些导致回退的相关因素。
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1.高度近视易回退：首先是预期矫正度，≤-4.00 D者未见回退。将-4.00 D患者分为二组进行比较，高度近视(≥-8.00 D)术后回退率为6.93%，中度近视(≤-7.90 D)为1.17%。经统计学分析，差异有非常显著性(P<0.001)，此结论与许多学者报告一致。Seiler等[2]报告低度近视和高度近视术后矫正不足1.00 D以上需再次手术者，分别为2.7%和40%。高度近视是与多种危险因素有关的眼病，多数是病理性近视，它以眼轴延长高度近视性屈光不正和眼底退行性病变为特征。不仅与遗传、年龄、疾病、眼压升高等因素有关，而且与血液粘滞度升高有关。眼球后段延长、扩张及变形，可影响脉络膜、视网膜微循环，引起组织营养代谢功能减退，即使不做PRK，其近视度数也在逐年加深。
2.回退发生的时间：回退时间多发生在术后12个月(52.43%)(附表)，而且仍有9.71%的回退出现在术后24个月。因此PRK术后屈光稳定是在12～24个月以上，这与某些学者提出PRK术后6个月屈光状态即趋于稳定的论点不同[3]，尤其是高度近视的屈光稳定需要更长的时间。与此同时值得注意的是，对于近视回退的患者应在何时进行第二次手术为宜?如果屈光状态不稳定，再次手术的预测性就会受到影响，将出现过矫或矫正不足。
, 百拇医药
3.回退与性别、年龄的关系：已有报告性别与回退无关。本研究的结果女性回退率2.10%, 男性回退率2.30%，经统计学分析，差异无显著性(P>0.05)。年龄与预期矫正度有密切关系，Ⅰ组≥31岁回退率(2.7%)为≤30岁(0.6%)的4倍，P<0.01；Ⅱ组≥31岁回退率(10.7%)为≤30岁(4.5%)的2.4倍，P<0.01，差异有显著性。高龄患者术后早期易出现过矫，此与角膜创面的愈合较慢有关，但以后为什么又出现较明显回退，是否其创面的愈合反应比年轻患者更为明显。Hersh等[4]在分析612名患者PRK术后的结果时指出，年龄是术后未矫正视力以及可预测性的重要指征。随着年龄增加，达到良好未矫正视力及可预测性的比率则降低。
4.屈光回退与角膜上皮下雾状混浊常伴行：本研究结果显示回退的时间多发生在术后12个月(52.43%)，而haze的出现也多在术后12个月(43.90%)，因此二者是一致的。回退与haze常伴行发生[5]，尤其是较为严重的haze。在我们全部PRK患者中，2～3级混浊为62只眼(0.13%)，本组103只眼中有19只眼(18%)，其中18只眼≥-8.00 D，证明重度haze绝大多数是发生在高度近视，而且出现时间较晚(6～18个月)。Braunstein等[6]也指出，切削深度超过80 μm则产生明显的haze。角膜创面愈合是个复杂的过程，涉及到角膜上皮细胞、角膜细胞以及细胞外间质，为减轻创面愈合反应和haze，目前应用最多的是局部糖皮质醇。
, 百拇医药
5.回退与高眼压：本组有36只眼发生激素性高眼压(≥2.933 kPa)，回退组高眼压的发生率(34.95%)明显高于我们以往报告的PRK术后激素性高眼压的发生率(9.89%～15.05%)，这是因为眼压升高不得不减少或停止糖皮质醇的应用，另有5例未能常规术后用药。因此，我们认为糖皮质醇对于维持PRK术后屈光的稳定性和达到预期矫正度有重要作用。
6.回退伴K值增大：术前角膜屈光力(K值)在二组得出相同的结果，回退患者的K值高于未回退患者，因此角膜屈光力与回退也有关系。高度近视回退的可能原因还与眼轴长度变化有关。
7.其它：特异体质(idiosycrasy)在近视回退中也是不可忽略的，因此可以解释同是一样屈光度患者，在相同的时间和条件下，经同一医生手术以及相同的术后用药，可以出现截然不同的结果，究竟基因调控起什么样的作用？这是一个非常值得探讨的问题。
综上分析，术前预期矫正度与回退有直接关系，高度近视比中度近视更易发生回退，低年龄组的屈光稳定性和可预测性优于高年龄组，严重的haze与近视回退是一致的。
, 百拇医药
参考文献
1 郑蔚，王蔚荃，孙玉敏，等.准分子激光光学角膜切削术治疗近视眼. 中国医学科学院学报，1995, 17:20-24.
2 Seiler T,Derse M,Pham T. Repeated excimer laser treatment after photorefactive keratectomy. Arch Ophthalmol,1992,110:1230-1233.
3 Pop M, Aras M. Photorefractive keratectomy retreatments for regression. Ophthalmology,1996,103:1979-1984.
4 Hersh PS, Schein OD, Steinert R. Characteristics influencing outcomes of excimer laser photorefractive keratectomy. Ophthalmology,1996, 103:1962-1969.
, 百拇医药
5 Snibson GR, McCarty CA, Aldred GF, et al. Retreatment after excimer laser photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol,1996,121:250-257.
6 Braunstein RE, Jain S, McCally RL,et al. Objective measurement of corneal light scattering after excimer laser keratectomy. Ophthalmology，1996,103:439-443.
(收稿：1998-02-09 修回：1998-07-28), 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院眼科
关键词：准分子激光；近视；回退
中华眼科杂志980615 【摘要】 目的 通过准分子激光角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)术后屈光回退的分析，以期探讨可能影响回退的因素。方法 经PRK手术治疗近视于术后发生回退(≥-1.00 D)103只眼，术前屈光度-4.00～-14.50 D(-8.75±2.65 D)。分为二组进行比较，Ⅰ组为中度近视(-4.00～-7.90 D)，Ⅱ组为高度近视(≥-8.00 D)。结果 中度近视回退率1.17%，高度近视回退率6.93%(P<0.001)。高年龄组回退率较低年龄组高(P<0.01)。较严重的角膜上皮下雾状混浊(haze)多与回退伴行。因激素性高眼压减少或停止局部糖皮质激素的应用可导致回退，屈光的稳定性与性别无关，回退常伴K值增大。结论 回退与预期矫正度、年龄以及haze有明显相关。
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Myopic regression after photorefractive keratectomy Pang Guoxiang, Zhan Suhua, Li Ying, et al. Department of Ophthalmology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To investigate myopic regression after excimer laser photorefractive keratectomy (PRK) in patients with myopia. Methods 103 eyes with regression (≥-1.00 D) found in the follow-up for more than 1 year were included in this study. The preoperative spherical equivalent was -4.00～-14.50 D (-8.72±2.65 D). Patients were divided into two groups: (1) moderate myopia (-4.00～-7.90 D) and (2) high myopia (≥-8.00 D). Results A significant positive correlation was found between regression and the extent of attempted correction, the rate of regression in high myopia group was 6.93% and that in moderate group, 1.17%. The rate of regression in older age group was higher than that in younger cases. (P<0.01). Relatively severe haze under the corneal epithelium often accompanies the regression, and decrease of the dosage of topical corticosteroid application or its withdrawal because of the development of corticosteroid ocular hypertention could lead to the regression. The stability of the refraction is not related to the difference in sex. The regression is often accompanied by the increase in K value. Conclusion The regression is significantly related to the extent of attempted correction, patients′ age, corneal haze and topical application of corticosteroid.
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【Key words】 Excimer laser Myopia Regression
准分子激光角膜切削术(photorefractive keratec-tomy,PRK)的问世，为屈光性角膜手术开创了新的径路，尤其是矫正低、中度近视的效果是肯定的。但术后屈光度回退是临床医生和患者所关注的主要问题，我们对我院4年来行PRK手术患者进行回顾性研究，以期探讨可能引起回退的相关因素。
对象和方法
1.对象：1993年5月至1996年3月行PRK矫正近视并于术后随诊1年以上者4 783只眼，发生回退≥-1.00 D的103只眼。其中男37例，女66例；年龄20～45岁。术前屈光度-4.00～-14.50 D(-8.72±2.65 D)，将其分为二组。Ⅰ组为-4.00～-7.90 D，46只眼；Ⅱ组为≥-8.00 D，57只眼。回退屈光度为-1.00～-7.00 D(-2.37±1.84D)。103只眼中, 回退屈光度为-1.00 D者73只眼, -2.00 D者13只眼,-3.00 D者6只眼, -4.00 D者1只眼, -5.00 D者4只眼, -6.00 D者2只眼, -7.00 D者4只眼。
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2.方法：采用Summit Omni Med UV200 准分子激光治疗机，切削直径为5.0 mm，术后滴用糖皮质激素(强地松龙或氟甲基松龙)4～5个月。手术方法和用药已另有报告[1]。对年龄、性别、术前屈光度、角膜上皮下混浊(haze)、眼压以及可能引起回退的其它有关因素进行分析。
结果
1.预期矫正度：回退与术前屈光度有着密切关系，因此分为二组进行比较，高度近视更易发生回退，Ⅰ组眼数 46/3 912(1.17%)，Ⅱ组眼数57/826(6.93%)。用优势比(odds ratio)来估算复发率，OR=6.31，即Ⅱ组为Ⅰ组的6.31倍。差异有显著性(χ2检验，P<0.001)。
2.屈光回退时间：术后3个月未见近视回退，自6个月开始出现回退，以术后12个月为最多(附表)。
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附表 屈光回退时间屈光回退时间 回退时间(月)
眼数
百分比(%)
6
15
14.56
12
54
52.43
18
24
23.30
24
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10
9.71
3.性别：女性回退率(66/3 130，2.10%)，男性(37/1 608，2.30%)，差异无显著性(χ2检验，P>0.05)。
4.年龄：在分析年龄与回退的关系时，也考虑到术前屈光度的影响，高年龄组更易发生回退。年龄20～30岁：44/3 470只眼(1.27%)，Ⅰ组19只眼(0.55%)；Ⅱ组25只眼(0.72%)。31～45岁：59/1 268只眼(4.65%)，Ⅰ组27只眼(2.13%)；Ⅱ组32只眼(2.52%)。Ⅰ组31岁以上为30岁以下近4倍, OR=3.87, P<0.01。Ⅱ组31岁以上为30岁以下的3.5倍, OR=3.50, P<0.01。差异有显著性(χ2检验，P<0.01)。
5.角膜上皮下雾状混浊(haze)：103只眼中，有57只眼(55.33%)在术后出现1～3级haze，其中2～3级为19只眼。以12个月为最多(43.9%)，3、6、12、18、24个月分别为3、7、25、17、5只眼。Ⅰ组、Ⅱ组haze的发生率分别为15只眼(14.56%)、42只眼(40.78%)。
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6.糖皮质醇与眼内压：术后常规1%强的松龙滴眼3～4个月，但有36只眼(34.95%)于术后1～3个月发生激素性高眼压，眼压≥2.933 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，根据眼压变动改为低浓度糖皮质醇或停药。本组有5例未常规用药。
7.角膜屈光力(K值)：术前角膜地形图K值为40.61～47.26(43.96±1.49)，Ⅰ组未回退和回退患者的K值分别为43.37±1.41和45.17±0.87。Ⅱ组未回退和回退患者的K值为42.64±0.75和44.43±1.32，差异有显著性(t检验，P<0.05)。
讨论
PRK手术治疗近视是安全有效的，低、中度近视优于高度近视，但是也存在问题，即近视的回退。PRK术后近视回退与多种因素有关，利用多元线性回归分析结果是haze、预期矫正度、年龄与回退的回归系数分别为-0.692、0.402、-0.117，回归关系有非常显著意义(F检验)。我们通过对PRK术后随诊1年以上发生近视回退(≥-1.00 D)的103只眼进行分析，探讨某些导致回退的相关因素。
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1.高度近视易回退：首先是预期矫正度，≤-4.00 D者未见回退。将-4.00 D患者分为二组进行比较，高度近视(≥-8.00 D)术后回退率为6.93%，中度近视(≤-7.90 D)为1.17%。经统计学分析，差异有非常显著性(P<0.001)，此结论与许多学者报告一致。Seiler等[2]报告低度近视和高度近视术后矫正不足1.00 D以上需再次手术者，分别为2.7%和40%。高度近视是与多种危险因素有关的眼病，多数是病理性近视，它以眼轴延长高度近视性屈光不正和眼底退行性病变为特征。不仅与遗传、年龄、疾病、眼压升高等因素有关，而且与血液粘滞度升高有关。眼球后段延长、扩张及变形，可影响脉络膜、视网膜微循环，引起组织营养代谢功能减退，即使不做PRK，其近视度数也在逐年加深。
2.回退发生的时间：回退时间多发生在术后12个月(52.43%)(附表)，而且仍有9.71%的回退出现在术后24个月。因此PRK术后屈光稳定是在12～24个月以上，这与某些学者提出PRK术后6个月屈光状态即趋于稳定的论点不同[3]，尤其是高度近视的屈光稳定需要更长的时间。与此同时值得注意的是，对于近视回退的患者应在何时进行第二次手术为宜?如果屈光状态不稳定，再次手术的预测性就会受到影响，将出现过矫或矫正不足。
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3.回退与性别、年龄的关系：已有报告性别与回退无关。本研究的结果女性回退率2.10%, 男性回退率2.30%，经统计学分析，差异无显著性(P>0.05)。年龄与预期矫正度有密切关系，Ⅰ组≥31岁回退率(2.7%)为≤30岁(0.6%)的4倍，P<0.01；Ⅱ组≥31岁回退率(10.7%)为≤30岁(4.5%)的2.4倍，P<0.01，差异有显著性。高龄患者术后早期易出现过矫，此与角膜创面的愈合较慢有关，但以后为什么又出现较明显回退，是否其创面的愈合反应比年轻患者更为明显。Hersh等[4]在分析612名患者PRK术后的结果时指出，年龄是术后未矫正视力以及可预测性的重要指征。随着年龄增加，达到良好未矫正视力及可预测性的比率则降低。
4.屈光回退与角膜上皮下雾状混浊常伴行：本研究结果显示回退的时间多发生在术后12个月(52.43%)，而haze的出现也多在术后12个月(43.90%)，因此二者是一致的。回退与haze常伴行发生[5]，尤其是较为严重的haze。在我们全部PRK患者中，2～3级混浊为62只眼(0.13%)，本组103只眼中有19只眼(18%)，其中18只眼≥-8.00 D，证明重度haze绝大多数是发生在高度近视，而且出现时间较晚(6～18个月)。Braunstein等[6]也指出，切削深度超过80 μm则产生明显的haze。角膜创面愈合是个复杂的过程，涉及到角膜上皮细胞、角膜细胞以及细胞外间质，为减轻创面愈合反应和haze，目前应用最多的是局部糖皮质醇。
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5.回退与高眼压：本组有36只眼发生激素性高眼压(≥2.933 kPa)，回退组高眼压的发生率(34.95%)明显高于我们以往报告的PRK术后激素性高眼压的发生率(9.89%～15.05%)，这是因为眼压升高不得不减少或停止糖皮质醇的应用，另有5例未能常规术后用药。因此，我们认为糖皮质醇对于维持PRK术后屈光的稳定性和达到预期矫正度有重要作用。
6.回退伴K值增大：术前角膜屈光力(K值)在二组得出相同的结果，回退患者的K值高于未回退患者，因此角膜屈光力与回退也有关系。高度近视回退的可能原因还与眼轴长度变化有关。
7.其它：特异体质(idiosycrasy)在近视回退中也是不可忽略的，因此可以解释同是一样屈光度患者，在相同的时间和条件下，经同一医生手术以及相同的术后用药，可以出现截然不同的结果，究竟基因调控起什么样的作用？这是一个非常值得探讨的问题。
综上分析，术前预期矫正度与回退有直接关系，高度近视比中度近视更易发生回退，低年龄组的屈光稳定性和可预测性优于高年龄组，严重的haze与近视回退是一致的。
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参考文献
1 郑蔚，王蔚荃，孙玉敏，等.准分子激光光学角膜切削术治疗近视眼. 中国医学科学院学报，1995, 17:20-24.
2 Seiler T,Derse M,Pham T. Repeated excimer laser treatment after photorefactive keratectomy. Arch Ophthalmol,1992,110:1230-1233.
3 Pop M, Aras M. Photorefractive keratectomy retreatments for regression. Ophthalmology,1996,103:1979-1984.
4 Hersh PS, Schein OD, Steinert R. Characteristics influencing outcomes of excimer laser photorefractive keratectomy. Ophthalmology,1996, 103:1962-1969.
, 百拇医药
5 Snibson GR, McCarty CA, Aldred GF, et al. Retreatment after excimer laser photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol,1996,121:250-257.
6 Braunstein RE, Jain S, McCally RL,et al. Objective measurement of corneal light scattering after excimer laser keratectomy. Ophthalmology，1996,103:439-443.
(收稿：1998-02-09 修回：1998-07-28), 百拇医药