联合自-异体板层角膜移植减少排斥反应研究
作者：黄菊天 姚晓明 葛钧 刘雄麟 罗小玲 李线 肖琼
单位：518020 深圳市人民医院眼科
关键词：角膜移植；移植；自体；移植；同种；翼状胬肉
中华眼科杂志980613 【摘要】 目的 观察联合自-异体板层角膜移植术对植片免疫排斥反应的发生率及疗效。方法 对23例(24只眼)已切除侵犯瞳孔区的翼状胬肉及中央板层角膜患者，分别在周边和中央行自-异体植片移植术。另与单纯行胬肉或角膜皮样瘤切除、原位异体板层角膜移植术的13例(13只眼)患者进行对照，比较其排斥反应的发生率和疗效。结果 自-异体移植组的植片全部透明，无一例发生排斥反应和翼状胬肉复发。对照组则有30.8%发生排斥反应，20.0%翼状胬肉复发。结论 联合自-异体板层角膜移植术可减少排斥反应及翼状胬肉的复发。
A clinical study on reducing immunologic rejection in combining corneal lamellar autografting with allografting Huang Jutian, Yao Xiaoming, Ge Jun, et al. Department of Ophthalmology, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To reduce the rate of immunologic rejection, corneal lamellar autografting with allografting were combined, making immune cells less attack on allograft. Methods The pterygium having encroached upon the pupillary area was removed surgically, and the combination of autograft with allograft was transplanted on the peripheral and central cornea in 23 cases (24 eyes). The control group of 13 cases (13 eyes) was established in which the pterygium and dermoids were removed, and lamellar allografts were transplanted. The rate of rejection and their effects were compared. Results The rate of transparent autograft and allograft was 100%, no rejection and recurrence of pterygium occurred in any case in the combined group, while in the control group, the rejection rate was 30.8% and recurrence rate, 20.0%. Conclusion The combination of lamellar autografting with allografting can reduce the rate of rejection and recurrence of pterygium.
, 百拇医药
【Key words】 Corneal transplantation Transplantation, autograft Transplantation, homologous Pterygium
排斥反应是角膜移植失败的主要原因。植片靠近角膜缘，易受免疫细胞攻击而发生排斥反应[1]。联合自-异体板层角膜移植术是利用周边自体植片的免疫屏障作用，减少中央异体植片受免疫细胞的攻击。我们对23例(24只眼)已侵犯瞳孔区的翼状胬肉和中央板层角膜切除后患者，分别将自、异体植片移植于周边和中央植床上。另以单纯行翼状胬肉或角膜皮样瘤切除、原位异体板层角膜移植术者13 例(13只眼)作为对照组。随访 1 ～ 4 年(平均2.5年)，观察其排斥反应的发生率和疗效。
资料与方法
一、对象
1.联合自-异体板层角膜移植组：为我院1993年2月至1997年 3 月住院患者23例(24只眼)，男12例(13只眼)，女11例(11只眼)；年龄28～68岁，平均52.5岁。所有患者的翼状胬肉均已自鼻侧侵犯至瞳孔区角膜，其中侵犯1/3瞳孔区者2只眼，1/2瞳孔区者 5只眼，2/3瞳孔区者14只眼，全瞳孔区者 3只眼。3只眼经 2或 3 次翼状胬肉切除术后再复发，均有不同程度的睑球粘连及眼球活动受限。2只眼伴有白内障。
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2.对照组：共13例(13只眼)，男8例(8只眼)，女5例(5只眼)；年龄 8～58岁，平均41.5岁。其中翼状胬肉已侵犯鼻侧角膜3～4 mm者10只眼，皮样瘤侵犯角膜3～4 mm者3只眼。
二、术前检查
常规测小瞳和散瞳视力。行眼前段照像以确定翼状胬肉的形状及大小。采用NIDEK US-2000型超声角膜测厚仪检测角膜厚度，NIDEK KM-450型角膜曲率计测角膜屈光力及角膜曲率半径，TOMEY EM-1020角膜内皮细胞分析仪检测细胞密度、细胞面积及六角形细胞比率。
三、方法
1.自-异体板层角膜移植组：(1)以钻石刀切除翼状胬肉头、颈和体部，切除结膜下及巩膜病变组织。将结膜创缘用10-0尼龙线间断缝合固定于巩膜浅层，使之成为4.0 mm×6.0 mm的裸露巩膜区。(2)植片制备：异体植片除 7只眼为甘油保存角膜片外，其余均取自湿房保存眼球的角膜。对全眼球用电动角膜刀切除0.3～0.4 mm厚角膜片，并用环钻将其在角膜枕上压切成直径为7.00～7.25 mm的植片。对甘油保存者复水后将其置于固定器上，同法制备植片。24只自体植片制作是将制备角膜中央植床时切除的直径7.0 mm、厚0.25～0.30 mm的角膜片取其未受翼状胬肉侵犯部分，用剪刀修成与自体植床相同形状、大小的植片。(3)植床制备：用Barron直径7.0 mm 的负压环钻切角膜深约0.25～0.30 mm，再用钻石刀剖切(15只眼)或用2%甲基纤维素分离出中央植床(9只眼)。在翼状胬肉切除后的角膜修整出2.0～2.5 mm× 6.0～6.5 mm与中央植床同等深度、边缘垂直的周边植床(附图)。(4)将异体、自体植片放于相应的植床上，用10-0尼龙线间断缝合。(5)对伴有睑球粘连者，先分离粘连处，再用自体结膜或唇粘膜移植于创面。对伴有白内障者，行翼状胬肉切除及制备植床后行距角膜缘2mm处的巩膜隧道切口，娩出晶体核及抽吸净皮质并植入人工晶体，然后将自-异体植片缝合于植床上。
, 百拇医药
1 示翼状胬肉，2 示异体板层植片，3 示自体植片，4 示植床
附图 自-异体板层角膜移植示意
2.对照组：同法切除翼状胬肉及周围病变组织，暴露4.0 mm×6.0 mm巩膜面(10只眼)。切除角膜皮样瘤(3只眼)。在原位制备深约0.2 mm的植床，将同法制备的植片缝合在植床上。
四、术后处理和观察
按翼状胬肉切除及板层角膜移植术常规处理。定期复查视力，角膜透明度、厚度、屈光力、曲率半径、散光度及内皮细胞。
五、统计学方法
采用统计学t检验方法进行比较分析。结果
一、术后植片透明率及视力
, 百拇医药
1.自-异体板层角膜移植组术后植片透明情况：分别于术后1～2个月、3～6个月及1～4年进行复查，所有植片均保持透明，植片透明率均为100%。
2.对照组术后植片透明情况(表1)。
表1 对照组术后不同时间植片透明情况比较 时间
植片透明
植片半透明
植片混浊
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
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(%)
眼数
百分比
(%)
1～2个月
11
84.6
2
15.4
0
0.0
3～6个月
9
, http://www.100md.com
69.2
3
23.1
1
7.7
1～4年
10
76.9
2
15.4
1
7.7
3.自-异体板层角膜移植组视力比较(表2)。
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表2 自-异体板层角膜移植组术前、后视力比较 视力
术前
术后3～6个月
1～4年
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
, http://www.100md.com
<0.05
3
12.5
0
0.0
0
0.0
0.05～
14
58.4
4
16.6
0
, 百拇医药 0.0
0.2
5
20.8
10
41.7
8
33.3
0.3
2
8.3
6
25.0
12
, http://www.100md.com
50.0
0.4
0
0.0
3
12.5
3
12.5
0.5
0
0.0
1
4.2
, 百拇医药 1
4.2
4.对照组手术前后视力比较(表3)。
表3 对照组手术前、后视力比较 视力
术前
术后3～6个月
1～4年
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
, 百拇医药
眼数
百分比
(%)
0.2
3
23.1
3
23.1
3
23.1
0.3
4
30.8
, 百拇医药 3
23.1
2
15.3
0.4
4
30.8
5
38.5
6
46.2
>0.5
2
15.3
, http://www.100md.com
2
15.3
2
15.4
二、免疫排斥反应
自-异体板层角膜移植组术后随访1～4年(平均2.5年)，自-异体植片均保持透明，无一例发生排斥反应。而对照组则有4只眼(30.8% )发生排斥反应，发生时间为术后1.5～3.5个月，表现为眼部不适，明显异物感，结膜混合充血，并有多数毛刷状血管伸入植床、植片界面,植片水肿，厚度明显增加，呈雾状混浊,受体角膜透明，厚度正常。植片始终未见溶解或脱落。发生排斥反应后，可用皮质类固醇及环胞霉素 A治疗，1～3个月后植片水肿减轻或消失，新生血管多数闭塞，数量明显减少。植片最后呈半透明或混浊。
表4 自-异体板层角膜移植组手术前、后角膜内皮细胞比较 时间
, 百拇医药
密度
(
±s，个/mm2)
细胞面积
(±s,μm2)
细胞大小
(±s，μm2)
变异系数
(%)
, 百拇医药
六角形细胞比例
(±s,%)
术前
2 576.6±286.8
370.7±71.7
159.9±21.4
41.13
45.9±6.9
术后1～4年
2 525.9±280.6
381.3±69.7
, 百拇医药
168.0±25.7
44.06
42.8±6.0
表5 对照组手术前、后角膜内皮细胞比较 时间
密度
(±s，个/mm2)
细胞面积
(±s，μm2)
细胞大小
, 百拇医药
(±s，μm2)
变异系数
(%)
六角形细胞比例
(±s，%)
术前
2 870.4±653.1
318.0±125.8
149.4±49.8
46.98
, 百拇医药
44.7±17.1
术后1～4年
2 818.0±653.7
332.8±124.1
161.9±52.7
48.64
41.3±15.7
三、角膜厚度变化
自-异体板层角膜移植组术前因翼状胬肉头部影响，无法测出角膜中央厚度。手术后3～6个月及1～4年，其中央角膜厚度分别为667.5±24.8 μm及654.6±22.1 μm, 较正常角膜厚,可能为植片本身厚度大于切除板层厚度所致。但其术后近、远期的厚度间比较差异无显著性(P>0.05)，证明植片愈合良好。
, 百拇医药
四、角膜屈光变化
自-异体板层角膜移植组术前由于翼状胬肉的影响，未能测出角膜屈光力。术后3～6个月,角膜最强和最弱径的屈光力分别为44.86±1.28 D及41.29±1.12 D，角膜散光为3.57±0.96 D;术后1～4年,分别为44.05±1.23 D及42.97±1.06 D，散光下降为1.08±0.72 D。其差异有显著性(P<0.01)，术后早期散光较高可能与缝线张力有关，远期因缝线已拆除，植片渐愈合，散光明显降低。从散光轴向看，术后1～4年逆规性散光者有18只眼(75.0%)，顺规性散光者3只眼(12.5% )，斜散光者3只眼(12.5% )，逆规性散光者较多可能与翼状胬肉已切除，减少了对角膜水平径牵拉及自-异体植片相缝合，致水平径屈光力增加有关。
五、角膜内皮细胞变化
1.自-异体板层角膜移植组的角膜内皮细胞变化(表4)。
, 百拇医药
2.对照组的角膜内皮细胞变化(表5)。
两组的内皮细胞丧失率分别为2.0%和1.8%。在对照组发生排斥反应的4只眼中，术前和术后1～4年的细胞密度分别为2 735.5±144.5个/mm2和2 675.3±143.8个/mm2,细胞丧失率为2.2%。
六、翼状胬肉复发率
自-异体板层角膜移植组术后随访1～4年(平均2.5年)，无一例翼状胬肉复发。对照组10例翼状胬肉手术中，2例于术后6个月至1年复发(20.0%)。讨论
一、联合自-异体板层角膜移植术可降低免疫排斥反应
我们选择翼状胬肉已侵犯瞳孔区的患者，将翼状胬肉及中央板层角膜切除后，分别于周边和中央植床移植自-异体板层角膜植片。从远期效果看，无一例发生免疫排斥反应，植片保持透明，视力有明显提高。而对照组由于异体植片靠近角膜缘，易受免疫细胞攻击，30.8%的患者发生免疫排斥反应，说明联合自-异体板层角膜移植术可以降低免疫排斥反应发生率。
, 百拇医药
二、联合手术是治疗已侵犯瞳孔区翼状胬肉的良好方法
对已侵犯瞳孔区的翼状胬肉，单纯切除法的光学效果不佳，且易复发[2]。翼状胬肉切除后，原位板层角膜移植虽能使角膜的结构完整并减少复发，但因瞳孔区瘢痕形成及较高的角膜散光而致视力恢复较差[3]。中央部较大口径的板层角膜移植可获较好的视力[4]。从本组结果看，虽然有3只眼原为复发性翼状胬肉，但术后全组均无一例翼状胬肉复发。对照组10例行翼状胬肉手术的患者中有2例复发，均为发生过免疫排斥反应的患者。本组术后近、远期的角膜厚度无明显变化，植片愈合良好。远期的角膜散光为1.08D，矫正视力在0.3以上者16只眼(66.7%)，较术前有较大提高(表 2)。此外角膜内皮细胞丧失率为 2.0%，与文献报道正常人角膜内皮细胞每年平均0.52%的速度递减相近[5]。因此认为采用本方法治疗该病可获良好的效果。
三、尽量减少手术性散光可获得较好增视效果
, 百拇医药
翼状胬肉尤其是头部已侵入瞳孔区者，多数伴有较高的顺规性散光。为获得较好的光学增视效果，应尽量减少手术性散光。包括中央植床和植片要正圆形，创缘深浅一致并垂直整齐，缝线张力均匀。我们推荐使用负压环钻制作植床，其深度可随意掌握且使植床呈正圆形。另用角膜电刀切取板层角膜片后在角膜枕上压切可获正圆植片。用2%甲基纤维素做角膜板层分离、可使植床界面平整光滑，既可减少手术性散光又可减少植床、植片界面瘢痕及脂质结晶体形成[6]，可获更佳视力。另外，术毕用手术 Placido盘检查，调整缝线张力，以利于减少术后散光。
参考文献
1 刘善宝 .眼科免疫性疾病概论 . 见：申尊茂，李子良，谢立信，主编.眼科新编.北京：人民卫生出版社，1991.40-41.
2 孙秉基，徐锦堂，主编 .角膜病的理论基础与临床 .北京：科学技术文献出版社，1994.431-438.
, 百拇医药
3 李凤鸣，主编. 眼科全书. 中册. 北京：人民卫生出版社，1996.1319-1322.
4 Busin M,Halliday BL, Arffa RC, et al. Precarved lyophilized tissue for lamellar keratoplasty in recurrent pterygium.Am J Ophthalmol, 1986,102:222-227.
5 何守志，主编 .白内障及其现代手术治疗.北京：人民军医出版社，1995.37-40.
6 孙秉基，贺，丁行振 ,等 .粘弹性物质层间分离用于全厚板层角膜移植治疗大泡性角膜病变 .中华眼科杂志，1995，31：142-144.
(收稿：1998-06-22), 百拇医药
单位：518020 深圳市人民医院眼科
关键词：角膜移植；移植；自体；移植；同种；翼状胬肉
中华眼科杂志980613 【摘要】 目的 观察联合自-异体板层角膜移植术对植片免疫排斥反应的发生率及疗效。方法 对23例(24只眼)已切除侵犯瞳孔区的翼状胬肉及中央板层角膜患者，分别在周边和中央行自-异体植片移植术。另与单纯行胬肉或角膜皮样瘤切除、原位异体板层角膜移植术的13例(13只眼)患者进行对照，比较其排斥反应的发生率和疗效。结果 自-异体移植组的植片全部透明，无一例发生排斥反应和翼状胬肉复发。对照组则有30.8%发生排斥反应，20.0%翼状胬肉复发。结论 联合自-异体板层角膜移植术可减少排斥反应及翼状胬肉的复发。
A clinical study on reducing immunologic rejection in combining corneal lamellar autografting with allografting Huang Jutian, Yao Xiaoming, Ge Jun, et al. Department of Ophthalmology, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020
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【Abstract】 Objective To reduce the rate of immunologic rejection, corneal lamellar autografting with allografting were combined, making immune cells less attack on allograft. Methods The pterygium having encroached upon the pupillary area was removed surgically, and the combination of autograft with allograft was transplanted on the peripheral and central cornea in 23 cases (24 eyes). The control group of 13 cases (13 eyes) was established in which the pterygium and dermoids were removed, and lamellar allografts were transplanted. The rate of rejection and their effects were compared. Results The rate of transparent autograft and allograft was 100%, no rejection and recurrence of pterygium occurred in any case in the combined group, while in the control group, the rejection rate was 30.8% and recurrence rate, 20.0%. Conclusion The combination of lamellar autografting with allografting can reduce the rate of rejection and recurrence of pterygium.
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【Key words】 Corneal transplantation Transplantation, autograft Transplantation, homologous Pterygium
排斥反应是角膜移植失败的主要原因。植片靠近角膜缘，易受免疫细胞攻击而发生排斥反应[1]。联合自-异体板层角膜移植术是利用周边自体植片的免疫屏障作用，减少中央异体植片受免疫细胞的攻击。我们对23例(24只眼)已侵犯瞳孔区的翼状胬肉和中央板层角膜切除后患者，分别将自、异体植片移植于周边和中央植床上。另以单纯行翼状胬肉或角膜皮样瘤切除、原位异体板层角膜移植术者13 例(13只眼)作为对照组。随访 1 ～ 4 年(平均2.5年)，观察其排斥反应的发生率和疗效。
资料与方法
一、对象
1.联合自-异体板层角膜移植组：为我院1993年2月至1997年 3 月住院患者23例(24只眼)，男12例(13只眼)，女11例(11只眼)；年龄28～68岁，平均52.5岁。所有患者的翼状胬肉均已自鼻侧侵犯至瞳孔区角膜，其中侵犯1/3瞳孔区者2只眼，1/2瞳孔区者 5只眼，2/3瞳孔区者14只眼，全瞳孔区者 3只眼。3只眼经 2或 3 次翼状胬肉切除术后再复发，均有不同程度的睑球粘连及眼球活动受限。2只眼伴有白内障。
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2.对照组：共13例(13只眼)，男8例(8只眼)，女5例(5只眼)；年龄 8～58岁，平均41.5岁。其中翼状胬肉已侵犯鼻侧角膜3～4 mm者10只眼，皮样瘤侵犯角膜3～4 mm者3只眼。
二、术前检查
常规测小瞳和散瞳视力。行眼前段照像以确定翼状胬肉的形状及大小。采用NIDEK US-2000型超声角膜测厚仪检测角膜厚度，NIDEK KM-450型角膜曲率计测角膜屈光力及角膜曲率半径，TOMEY EM-1020角膜内皮细胞分析仪检测细胞密度、细胞面积及六角形细胞比率。
三、方法
1.自-异体板层角膜移植组：(1)以钻石刀切除翼状胬肉头、颈和体部，切除结膜下及巩膜病变组织。将结膜创缘用10-0尼龙线间断缝合固定于巩膜浅层，使之成为4.0 mm×6.0 mm的裸露巩膜区。(2)植片制备：异体植片除 7只眼为甘油保存角膜片外，其余均取自湿房保存眼球的角膜。对全眼球用电动角膜刀切除0.3～0.4 mm厚角膜片，并用环钻将其在角膜枕上压切成直径为7.00～7.25 mm的植片。对甘油保存者复水后将其置于固定器上，同法制备植片。24只自体植片制作是将制备角膜中央植床时切除的直径7.0 mm、厚0.25～0.30 mm的角膜片取其未受翼状胬肉侵犯部分，用剪刀修成与自体植床相同形状、大小的植片。(3)植床制备：用Barron直径7.0 mm 的负压环钻切角膜深约0.25～0.30 mm，再用钻石刀剖切(15只眼)或用2%甲基纤维素分离出中央植床(9只眼)。在翼状胬肉切除后的角膜修整出2.0～2.5 mm× 6.0～6.5 mm与中央植床同等深度、边缘垂直的周边植床(附图)。(4)将异体、自体植片放于相应的植床上，用10-0尼龙线间断缝合。(5)对伴有睑球粘连者，先分离粘连处，再用自体结膜或唇粘膜移植于创面。对伴有白内障者，行翼状胬肉切除及制备植床后行距角膜缘2mm处的巩膜隧道切口，娩出晶体核及抽吸净皮质并植入人工晶体，然后将自-异体植片缝合于植床上。
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1 示翼状胬肉，2 示异体板层植片，3 示自体植片，4 示植床
附图 自-异体板层角膜移植示意
2.对照组：同法切除翼状胬肉及周围病变组织，暴露4.0 mm×6.0 mm巩膜面(10只眼)。切除角膜皮样瘤(3只眼)。在原位制备深约0.2 mm的植床，将同法制备的植片缝合在植床上。
四、术后处理和观察
按翼状胬肉切除及板层角膜移植术常规处理。定期复查视力，角膜透明度、厚度、屈光力、曲率半径、散光度及内皮细胞。
五、统计学方法
采用统计学t检验方法进行比较分析。结果
一、术后植片透明率及视力
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1.自-异体板层角膜移植组术后植片透明情况：分别于术后1～2个月、3～6个月及1～4年进行复查，所有植片均保持透明，植片透明率均为100%。
2.对照组术后植片透明情况(表1)。
表1 对照组术后不同时间植片透明情况比较 时间
植片透明
植片半透明
植片混浊
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
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(%)
眼数
百分比
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1～2个月
11
84.6
2
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3～6个月
9
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69.2
3
23.1
1
7.7
1～4年
10
76.9
2
15.4
1
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3.自-异体板层角膜移植组视力比较(表2)。
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表2 自-异体板层角膜移植组术前、后视力比较 视力
术前
术后3～6个月
1～4年
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
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3
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4.对照组手术前后视力比较(表3)。
表3 对照组手术前、后视力比较 视力
术前
术后3～6个月
1～4年
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
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眼数
百分比
(%)
0.2
3
23.1
3
23.1
3
23.1
0.3
4
30.8
, 百拇医药 3
23.1
2
15.3
0.4
4
30.8
5
38.5
6
46.2
>0.5
2
15.3
, http://www.100md.com
2
15.3
2
15.4
二、免疫排斥反应
自-异体板层角膜移植组术后随访1～4年(平均2.5年)，自-异体植片均保持透明，无一例发生排斥反应。而对照组则有4只眼(30.8% )发生排斥反应，发生时间为术后1.5～3.5个月，表现为眼部不适，明显异物感，结膜混合充血，并有多数毛刷状血管伸入植床、植片界面,植片水肿，厚度明显增加，呈雾状混浊,受体角膜透明，厚度正常。植片始终未见溶解或脱落。发生排斥反应后，可用皮质类固醇及环胞霉素 A治疗，1～3个月后植片水肿减轻或消失，新生血管多数闭塞，数量明显减少。植片最后呈半透明或混浊。
表4 自-异体板层角膜移植组手术前、后角膜内皮细胞比较 时间
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密度
(
±s，个/mm2)细胞面积
(
±s,μm2)细胞大小
(
±s，μm2)变异系数
(%)
, 百拇医药
六角形细胞比例
(
±s,%)术前
2 576.6±286.8
370.7±71.7
159.9±21.4
41.13
45.9±6.9
术后1～4年
2 525.9±280.6
381.3±69.7
, 百拇医药
168.0±25.7
44.06
42.8±6.0
表5 对照组手术前、后角膜内皮细胞比较 时间
密度
(
±s，个/mm2)细胞面积
(
±s，μm2)细胞大小
, 百拇医药
(
±s，μm2)变异系数
(%)
六角形细胞比例
(
±s，%)术前
2 870.4±653.1
318.0±125.8
149.4±49.8
46.98
, 百拇医药
44.7±17.1
术后1～4年
2 818.0±653.7
332.8±124.1
161.9±52.7
48.64
41.3±15.7
三、角膜厚度变化
自-异体板层角膜移植组术前因翼状胬肉头部影响，无法测出角膜中央厚度。手术后3～6个月及1～4年，其中央角膜厚度分别为667.5±24.8 μm及654.6±22.1 μm, 较正常角膜厚,可能为植片本身厚度大于切除板层厚度所致。但其术后近、远期的厚度间比较差异无显著性(P>0.05)，证明植片愈合良好。
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四、角膜屈光变化
自-异体板层角膜移植组术前由于翼状胬肉的影响，未能测出角膜屈光力。术后3～6个月,角膜最强和最弱径的屈光力分别为44.86±1.28 D及41.29±1.12 D，角膜散光为3.57±0.96 D;术后1～4年,分别为44.05±1.23 D及42.97±1.06 D，散光下降为1.08±0.72 D。其差异有显著性(P<0.01)，术后早期散光较高可能与缝线张力有关，远期因缝线已拆除，植片渐愈合，散光明显降低。从散光轴向看，术后1～4年逆规性散光者有18只眼(75.0%)，顺规性散光者3只眼(12.5% )，斜散光者3只眼(12.5% )，逆规性散光者较多可能与翼状胬肉已切除，减少了对角膜水平径牵拉及自-异体植片相缝合，致水平径屈光力增加有关。
五、角膜内皮细胞变化
1.自-异体板层角膜移植组的角膜内皮细胞变化(表4)。
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2.对照组的角膜内皮细胞变化(表5)。
两组的内皮细胞丧失率分别为2.0%和1.8%。在对照组发生排斥反应的4只眼中，术前和术后1～4年的细胞密度分别为2 735.5±144.5个/mm2和2 675.3±143.8个/mm2,细胞丧失率为2.2%。
六、翼状胬肉复发率
自-异体板层角膜移植组术后随访1～4年(平均2.5年)，无一例翼状胬肉复发。对照组10例翼状胬肉手术中，2例于术后6个月至1年复发(20.0%)。讨论
一、联合自-异体板层角膜移植术可降低免疫排斥反应
我们选择翼状胬肉已侵犯瞳孔区的患者，将翼状胬肉及中央板层角膜切除后，分别于周边和中央植床移植自-异体板层角膜植片。从远期效果看，无一例发生免疫排斥反应，植片保持透明，视力有明显提高。而对照组由于异体植片靠近角膜缘，易受免疫细胞攻击，30.8%的患者发生免疫排斥反应，说明联合自-异体板层角膜移植术可以降低免疫排斥反应发生率。
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二、联合手术是治疗已侵犯瞳孔区翼状胬肉的良好方法
对已侵犯瞳孔区的翼状胬肉，单纯切除法的光学效果不佳，且易复发[2]。翼状胬肉切除后，原位板层角膜移植虽能使角膜的结构完整并减少复发，但因瞳孔区瘢痕形成及较高的角膜散光而致视力恢复较差[3]。中央部较大口径的板层角膜移植可获较好的视力[4]。从本组结果看，虽然有3只眼原为复发性翼状胬肉，但术后全组均无一例翼状胬肉复发。对照组10例行翼状胬肉手术的患者中有2例复发，均为发生过免疫排斥反应的患者。本组术后近、远期的角膜厚度无明显变化，植片愈合良好。远期的角膜散光为1.08D，矫正视力在0.3以上者16只眼(66.7%)，较术前有较大提高(表 2)。此外角膜内皮细胞丧失率为 2.0%，与文献报道正常人角膜内皮细胞每年平均0.52%的速度递减相近[5]。因此认为采用本方法治疗该病可获良好的效果。
三、尽量减少手术性散光可获得较好增视效果
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翼状胬肉尤其是头部已侵入瞳孔区者，多数伴有较高的顺规性散光。为获得较好的光学增视效果，应尽量减少手术性散光。包括中央植床和植片要正圆形，创缘深浅一致并垂直整齐，缝线张力均匀。我们推荐使用负压环钻制作植床，其深度可随意掌握且使植床呈正圆形。另用角膜电刀切取板层角膜片后在角膜枕上压切可获正圆植片。用2%甲基纤维素做角膜板层分离、可使植床界面平整光滑，既可减少手术性散光又可减少植床、植片界面瘢痕及脂质结晶体形成[6]，可获更佳视力。另外，术毕用手术 Placido盘检查，调整缝线张力，以利于减少术后散光。
参考文献
1 刘善宝 .眼科免疫性疾病概论 . 见：申尊茂，李子良，谢立信，主编.眼科新编.北京：人民卫生出版社，1991.40-41.
2 孙秉基，徐锦堂，主编 .角膜病的理论基础与临床 .北京：科学技术文献出版社，1994.431-438.
, 百拇医药
3 李凤鸣，主编. 眼科全书. 中册. 北京：人民卫生出版社，1996.1319-1322.
4 Busin M,Halliday BL, Arffa RC, et al. Precarved lyophilized tissue for lamellar keratoplasty in recurrent pterygium.Am J Ophthalmol, 1986,102:222-227.
5 何守志，主编 .白内障及其现代手术治疗.北京：人民军医出版社，1995.37-40.
6 孙秉基，贺，丁行振 ,等 .粘弹性物质层间分离用于全厚板层角膜移植治疗大泡性角膜病变 .中华眼科杂志，1995，31：142-144.
(收稿：1998-06-22), 百拇医药