临时人工角膜用于严重眼外伤的眼前后段联合手术
作者：陈家祺 杨斌 刘祖国 王铮 陈龙山 唐仕波
单位：510060 广州，中山医科大学中山眼科中心
关键词：眼损伤；穿透性；玻璃体切除术；角膜移植；穿透性
中华眼科杂志980610 【摘要】 目的 评价临时人工角膜下眼前后段联合手术对严重眼外伤病变的治疗价值。方法 对眼球穿通伤所致的眼球前后段严重的病变18例(18只眼)，按伤眼的适应证，施行临时人工角膜下的玻璃体切除、眼内异物取出术、视网膜复位术及相关各种眼内显微技术(视网膜前膜剥离、重水液下操作、眼内硅油填充、眼内电凝和眼内激光等)和穿透性角膜移植术或自体角膜片转位移植术，观察其术后的转归及恢复情况。结果 所有术眼的眼球均得到了保留，14只眼的视力较术前提高，其中5只眼的视力达到0.1以上，3/10只眼术后再次出现视网膜脱离，2只眼出现角膜植片混浊，各有1只眼出现玻璃体混浊和继发性青光眼，其中1只眼与术前一样为眼球萎缩。结论 临时人工角膜下的眼前后段联合手术是目前治疗严重眼外伤病变的唯一有效的方法。
, 百拇医药
Temporary keratoprosthesis for surgery of severe injuries of ocular anterior and posterior segments Chen Jiaqi, Yang Bin, Liu Zuguo, et al. Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment of severe ocular injuries of anterior and posterior segments with temporary keratoprosthesis used in combined operations. Methods With temporary keratoprosthesis a combined operation including pars plana vitrectomy, air-fluid exchange, silicone oil fill in, use of perfluorocarbon liquid, foreign body removal and partial penetrating kertoplasty was performed on 18 eyes of 18 patients with severe ocular injuries, and the postoperative changes and recovery were observed. Results All eyes were rescued, the visual acuity was increased in 12 eyes, above 0.1 being in 5 eyes, retinal detachment recurred in 3 of 10 eyes, vitreous opacity was present in 1 eye, secondary glaucoma in 1 eye, and atrophy in 1 eye as its preoperative status. Conclusion Temporary keratoprosthesis used in the combined surgeries of anterior and posterior ocular segments is an effective method for treatment of severe ocular injuries.
, 百拇医药
【Key words】 Eye injuries, penetrating Vitrectomy Keratoplasty, penetrating
严重眼球前后段外伤常导致眼球前后段严重的病变，包括角膜穿破或混浊、晶体破裂混浊、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离和化脓性眼内炎等改变，当角膜混浊时，若不及时采用在临时人工角膜下施行前后段联合手术处理，可引起患者失明及眼球萎缩。我们采用临时人工角膜下的眼前后段联合手术，对这类患者施行穿透性角膜移植、玻璃体切除、眼内异物取出和视网膜脱离复位术等，获得了明显的治疗效果，现报告如下。
资料与方法
1.临时人工角膜：根据国外临时人工角膜的资料，自行设计制作了2型临时人工角膜，即Ⅰ型和Ⅱ型。两型临时人工角膜均由聚甲基丙烯酸甲酯制作而成，前后各有一个凹面，具有不同的直径系列，镜柱有螺纹，镜柱的顶面带有直径为2.5 mm的环形翼边，翼边的曲率半径为7.8 mm，其中有8个对称分布的小孔，供缝合固定于术眼角膜缘。Ⅰ型主要用于伴晶体混浊或无晶体眼的眼球前后段手术，Ⅱ型主要用于晶体透明的眼球前后段手术。其主要数据见附表。
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附表 两种临时人工角膜的主要数据两种临时人工角膜的主要数据 类型
前曲率
半径
(mm)
后曲率
半径
(mm)
镜柱
长度
(mm)
镜柱直径
(mm)
屈光度
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(D)
Ⅰ
7.8
7.8
5.0
7.0，7.5，7.7，8.2
-85.4
Ⅱ
7.8
4.4
2.8
7.0，7.5，7.7，8.2
-35.0
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2.病例情况：18例(18只眼)严重眼球穿通伤，其病变均波及眼球前后段组织，均有明显的角膜混浊伴视网膜脱离或眼内异物、玻璃体积血或眼内炎等。年龄11～69岁，平均33.06岁。男16只眼，女2只眼。术前视力从眼前光感至眼前手动。伤后施行手术的时间3天至1年，多数于2个月内手术。
3.手术方法：成人采用局部麻醉，小儿采用基础麻醉合并局部麻醉。沿角膜缘剪开球结膜，作上、下直肌牵引缝线，并缝合一Flieringa环于近角膜缘的巩膜面；根据角膜情况，选择不同大小的角膜环钻，角膜环钻的直径应比临时人工角膜的直径小0.25 mm；将相应直径的临时人工角膜旋入植床，缝合固定；去除Flieringa环，在距角膜缘约4～5 mm的颞上、颞下和鼻上象限分别作巩膜切开，并分别在颞下插入注水管、鼻上插入导光纤维和颞上插入玻璃体切割头，施行玻璃体切除，并根据眼球后段病变情况的不同，分别施行眼内异物取出、视网膜前膜剥离等；如有必要，则必须在重水液下操作或施行气液交换、眼内硅油填充术等；本组有3 例施行眼内电凝或眼内激光，以制止出血或封闭视网膜裂孔，5例施行巩膜外冷凝及硅胶条环扎。一般自眼外排除视网膜下液，如后极部有外伤性视网膜裂孔者，则用笛针从视网膜裂孔吸出视网膜下液。作硅油眼内填充的无晶体眼，需同时用切割器在虹膜上、下周边区各作一个周边虹膜切除。完成眼内各项手术后，应再次缝合Flieringa环于巩膜面，以维持巩膜腔容积，减少人工角膜取出时，眼球塌陷、变形，眼内液或硅油大量流出而导致眼球塌陷、角膜及角膜环钻孔变形等。然后取出人工角膜，按角膜移植常规操作，移植片较移植床口径大0.25 mm，用10-0的尼龙缝线缝合角膜植片，患眼血管较多的角膜采用间断缝合，并埋藏线结，血管少者采用连续缝合；如果伤眼角膜中央区仍有部分透明区保留，且暂时无理想的供体角膜时，也可行伤眼自体角膜片转位移植，本组有1 例即采用此术式。通过注水管补充注入平衡盐液或硅油以恢复眼内压；取出注水管，关闭巩膜切口及结膜切口；结膜下注射庆大霉素及地塞米松。供体移植片均为创伤死亡的年轻供体，死后6小时内摘出，-4℃湿房保存24小时内使用。
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4.术后处理：术后静脉滴注抗生素和皮质类固醇激素3天，待移植片上皮修复后，用类固醇激素滴眼，滴眼频度渐减，且维持至拆除缝线。眼内注入硅油者，需俯卧约1～2天，待液性前房形成为度。结果
术后随访3个月至3年，平均9.9个月。
1.视力：术后共有14只眼的视力较术前提高。其中视力在0.05～0.1者5只眼；0.1以上者5只眼(其中0.3者1只眼，0.5者1只眼)；视力无提高者4只眼，其中1只眼出现眼球萎缩。
2.角膜移植片：16只眼角膜移植片透明。2只眼角膜移植片出现混浊、水肿，其中1只眼为排斥反应；另1只眼因无虹膜，硅油与角膜植片的内皮接触而致。
3.视网膜脱离：10只眼中，7只眼复位；3只眼再次出现视网膜脱离。
4.其他并发症：1只眼在术后1个月时复查，发现继发性青光眼；1只眼再次出现明显的玻璃体混浊；1只眼与术前一样出现眼球萎缩。
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讨论
本组手术的基本适应证为眼球前后段严重外伤，角膜发生明显外伤性混浊，但眼后段的外伤病变又必须及时施行玻璃体视网膜手术者。由于临时人工角膜提供了一个清晰的视野，对眼后段的外伤性严重病变，在手术中能一目了然，并能施行急需的眼球后段手术，例如切除玻璃体积血、取出眼内异物、封闭视网膜裂孔及施行视网膜复位术及其相应的眼后段各种复杂的手术技术操作，为严重、复杂的眼球前后段外伤提供了一个新的挽救方法。现就其治疗价值、手术时机和手术技术三个问题讨论如下。
1.临时人工角膜下联合眼前后段手术对严重眼外伤的治疗价值：严重眼球前后段穿通伤所致的眼球损伤，可同时引起角膜穿破混浊(常波及角膜中央区)、晶体破裂混浊、玻璃体出血和视网膜脱离或伴眼内异物、眼内感染等。这类严重眼部损伤的处理，是非常棘手的问题。混浊的角膜妨碍了玻璃体及视网膜手术的进行；开放式玻璃体切除术手术效果差，且手术并发症多而被淘汰；分期施行穿透性角膜移植和玻璃体、视网膜手术，往往会延误眼后段病变的手术治疗机会。故以往这类患眼常被放弃治疗。1981年，Landers等[1]首先应用临时人工角膜施行眼前后段联合手术，获得成功。临时人工角膜下的玻璃体视网膜手术联合部分穿透性角膜移植术，可一期完成眼前后段的手术，使这类患眼的治疗成为可能，是目前治疗这类眼球前后段严重外伤的唯一可行的方法。1987年，Eckardt[2]在总结Landers等的临时人工角膜的一系列临床应用结果后，提出了一种新的临时人工角膜，具有可应用于晶体透明的眼前后段病变的患眼，同时也使临时人工角膜下的眼前后段联合手术能更好地对周边部眼底进行手术的优点。国外，目前已有一些作者报道了这两种临时人工角膜临床应用的结果[3，4]。
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我国是一个发展中的国家，工农业生产条件仍欠理想，在生产劳动中出现眼外伤而导致眼前后段的严重病变时有发生，且随乡镇工业的发展有增多趋势。此类眼外伤失明率非常高。从本组病例来看， 在我国此类患者多数为青壮年，因而在我国开展临时人工角膜下眼前后段联合手术具有极为重要的意义。本组绝大多数患眼的视力较术前提高，术后共有5只眼(27.8%)达到了0.1以上的视力，尽管术后视力由于视网膜功能的损害或角膜移植后的散光等原因而不甚理想，但至少使此部分患者的眼球得以保留，且获得一定的有用视力。从视网膜脱离复位的情况来看，本组术前共有10只眼存在视网膜脱离，术后有3只眼(30%)在随访过程中再次出现了视网膜脱离，明显好于Gelender等[5]报告的5/8(62.5%)的视网膜再脱离率。本组患者的手术效果与国外报告相似，且要优于国外报告[6，7]。从本组患者的情况来看，临时人工角膜下的眼前后段联合手术具有较好的治疗作用。
2.手术时机：当眼球穿通伤导致角膜不可逆性角膜混浊及眼球后段严重损伤时，相当一部分患者需要在临时人工角膜下施行眼球后段手术及联合穿透性角膜移植术治疗。如果眼后段仅出现严重的玻璃体积血，不伴有眼内异物或视网膜脱离者，在缝合角巩膜伤口后，进行抗感染处理，可择期手术。即使玻璃体积血有手术指征，也应在伤后约2周时，行临时人工角膜下玻璃体切除术。此时玻璃体多已出现后脱离，且眼内炎症减轻或消退，玻璃体切除易于进行及可减少术中出血的合并症。术中人工角膜提供的清晰的视野，可检查出眼球后段其他外伤性病变如视网膜裂孔等，而作出相应的处理以免除后患。如果伤眼的后段有眼内异物或视网膜脱离，在缝合角膜或巩膜伤口，施行抗感染处理后，应尽快施行联合手术。本组晚期手术者，即使视网膜能复位，视功能恢复也不满意。
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如果为眼后段化脓性感染性眼内炎，应立即在人工角膜下施行玻璃体切除术，合并眼内抗生素注射及全身使用抗生素。本组有2例为外伤性化脓性眼内炎患者，1例就诊时为伤后8天，立即行玻璃体切除术及眼内抗生素注射，用供体角膜代替感染的角膜，经术后9个月随访，移植片透明，且获得指数视力。另1例伤后3天就诊，眼内铜性异物伴化脓性眼内炎，及时行玻璃体切除术、顺利取出眼内异物及进行眼内抗生素注射；同时由于伤眼角膜仍有部分较透明，故在人工角膜下施行眼后段手术后，采用自体角膜片转位移植，术后4个月随访，自体角膜片透明，视力达到0.05。
3.手术技术及注意事项：此类眼球前后段严重外伤，除角膜外伤性混浊外，眼后段病变往往异常复杂。术前结合病史的详细询问，当缝合角巩膜伤口后，应对伤眼作必要的眼部X线，B型超声波甚至CT及磁共振成像等影像学检查，详细了解玻璃体、视网膜病变情况，及确定有无眼内异物等，以制定手术方案及防止术中医源性手术创伤。
手术技术注意点包括：(1)在钻取角膜植床前及取出临时人工角膜前应缝合Flieringa环于巩膜面，以维持眼球巩膜腔容积、防止眼内容物流失过多。(2)术前B型超声波如果显示有视网膜脱离高度隆起者，作角膜植床及缝合固定临时人工角膜后，先用抽吸法去除瞳孔领区混浊的玻璃体，如果见视网膜脱离隆起贴近人工角膜后表面，则先用Healon注入，使脱离的视网膜后退，然后注液恢复眼压，再作平坦部三个巩膜切口，以防止盲目作巩膜切口时伤及视网膜。(3)如完成玻璃体切除及视网膜前膜剥离术后，发现周边部有视网膜裂孔或视网膜复位不满意，应作巩膜冷凝及硅胶巩膜环扎术。且一般应采用眼外法排出视网膜下液。(4)对于后部视网膜裂孔(外伤性或取异物所致)，即使已施行硅油眼内填充术，仍应术时用眼内激光或眼内电凝封闭，否则穿透性角膜移植术后，不能及时行激光封闭裂孔而导致视网膜脱离复发。(5)对于需作眼内硅油填充的无晶体眼患眼，且仍有完整的虹膜、瞳孔，必须在上、下周边部作2个周边虹膜切除，以利于前、后房沟通，使硅油后退至虹膜平面后；已无虹膜或虹膜大面积缺损者，穿透性角膜移植片缝合完毕后，需补充注入硅油时，不宜注入过多的硅油，以保证硅油平面能后退；无晶体眼者注入硅油后，术后需俯卧位12～24小时，以保证硅油平面退至虹膜平面后方，形成水性前房。
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参考文献
1 Landers MB 3d, Foulks GN, Landers DM, et al. Temporary keratoprosthesis for use during pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol, 1981,91:615-619.
2 Eckardt C. A new temporary keratoprosthesis for pars plana vitrectomy. Retina, 1987,7:34-37.
3 Koenig SB, McDonald HR, Williams GA, et al.Penetrating keratoplasty after placement of a temporary keratoprosthesis during pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol, 1986,102:45-49.
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4 Gross JG, Feldman S, Freeman WR. Combined penetrating keratoplasty and vitreoretinal surgery with the Eckardt temporary keratoprosthesis.Ophthalmic Surg，1990,21:67-71.
5 Gelender H, Vaiser A, Snyder WB, et al. Temporary keratoprosthesis for combined penetrating keratoplasty, pras plana vitrectomy, and repair of retinal detachment.Ophthalmology, 1988,95:897-901.
6 Soheilian M, Ahmadieh H, Sajjadi H, et al. Temporary keratoprosthesis for surgical management of complicated combined anterior and posterior segment injuries to the eye:combat-versus noncombat-injury cases. Ophthalmic Surg, 1994,25:452-457.
7 Gallemore RP, Bokosky JE. Penetrating keratoplasty with vitreoretinal surgery using the Eckardt temporary keratoprosthesis: modified technique allowing use of larger corneal grafts.Cornea, 1995,14:33-38.
(收稿：1997-11-18 修回：1998-08-10), 百拇医药
单位：510060 广州，中山医科大学中山眼科中心
关键词：眼损伤；穿透性；玻璃体切除术；角膜移植；穿透性
中华眼科杂志980610 【摘要】 目的 评价临时人工角膜下眼前后段联合手术对严重眼外伤病变的治疗价值。方法 对眼球穿通伤所致的眼球前后段严重的病变18例(18只眼)，按伤眼的适应证，施行临时人工角膜下的玻璃体切除、眼内异物取出术、视网膜复位术及相关各种眼内显微技术(视网膜前膜剥离、重水液下操作、眼内硅油填充、眼内电凝和眼内激光等)和穿透性角膜移植术或自体角膜片转位移植术，观察其术后的转归及恢复情况。结果 所有术眼的眼球均得到了保留，14只眼的视力较术前提高，其中5只眼的视力达到0.1以上，3/10只眼术后再次出现视网膜脱离，2只眼出现角膜植片混浊，各有1只眼出现玻璃体混浊和继发性青光眼，其中1只眼与术前一样为眼球萎缩。结论 临时人工角膜下的眼前后段联合手术是目前治疗严重眼外伤病变的唯一有效的方法。
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Temporary keratoprosthesis for surgery of severe injuries of ocular anterior and posterior segments Chen Jiaqi, Yang Bin, Liu Zuguo, et al. Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment of severe ocular injuries of anterior and posterior segments with temporary keratoprosthesis used in combined operations. Methods With temporary keratoprosthesis a combined operation including pars plana vitrectomy, air-fluid exchange, silicone oil fill in, use of perfluorocarbon liquid, foreign body removal and partial penetrating kertoplasty was performed on 18 eyes of 18 patients with severe ocular injuries, and the postoperative changes and recovery were observed. Results All eyes were rescued, the visual acuity was increased in 12 eyes, above 0.1 being in 5 eyes, retinal detachment recurred in 3 of 10 eyes, vitreous opacity was present in 1 eye, secondary glaucoma in 1 eye, and atrophy in 1 eye as its preoperative status. Conclusion Temporary keratoprosthesis used in the combined surgeries of anterior and posterior ocular segments is an effective method for treatment of severe ocular injuries.
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【Key words】 Eye injuries, penetrating Vitrectomy Keratoplasty, penetrating
严重眼球前后段外伤常导致眼球前后段严重的病变，包括角膜穿破或混浊、晶体破裂混浊、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离和化脓性眼内炎等改变，当角膜混浊时，若不及时采用在临时人工角膜下施行前后段联合手术处理，可引起患者失明及眼球萎缩。我们采用临时人工角膜下的眼前后段联合手术，对这类患者施行穿透性角膜移植、玻璃体切除、眼内异物取出和视网膜脱离复位术等，获得了明显的治疗效果，现报告如下。
资料与方法
1.临时人工角膜：根据国外临时人工角膜的资料，自行设计制作了2型临时人工角膜，即Ⅰ型和Ⅱ型。两型临时人工角膜均由聚甲基丙烯酸甲酯制作而成，前后各有一个凹面，具有不同的直径系列，镜柱有螺纹，镜柱的顶面带有直径为2.5 mm的环形翼边，翼边的曲率半径为7.8 mm，其中有8个对称分布的小孔，供缝合固定于术眼角膜缘。Ⅰ型主要用于伴晶体混浊或无晶体眼的眼球前后段手术，Ⅱ型主要用于晶体透明的眼球前后段手术。其主要数据见附表。
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附表 两种临时人工角膜的主要数据两种临时人工角膜的主要数据 类型
前曲率
半径
(mm)
后曲率
半径
(mm)
镜柱
长度
(mm)
镜柱直径
(mm)
屈光度
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(D)
Ⅰ
7.8
7.8
5.0
7.0，7.5，7.7，8.2
-85.4
Ⅱ
7.8
4.4
2.8
7.0，7.5，7.7，8.2
-35.0
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2.病例情况：18例(18只眼)严重眼球穿通伤，其病变均波及眼球前后段组织，均有明显的角膜混浊伴视网膜脱离或眼内异物、玻璃体积血或眼内炎等。年龄11～69岁，平均33.06岁。男16只眼，女2只眼。术前视力从眼前光感至眼前手动。伤后施行手术的时间3天至1年，多数于2个月内手术。
3.手术方法：成人采用局部麻醉，小儿采用基础麻醉合并局部麻醉。沿角膜缘剪开球结膜，作上、下直肌牵引缝线，并缝合一Flieringa环于近角膜缘的巩膜面；根据角膜情况，选择不同大小的角膜环钻，角膜环钻的直径应比临时人工角膜的直径小0.25 mm；将相应直径的临时人工角膜旋入植床，缝合固定；去除Flieringa环，在距角膜缘约4～5 mm的颞上、颞下和鼻上象限分别作巩膜切开，并分别在颞下插入注水管、鼻上插入导光纤维和颞上插入玻璃体切割头，施行玻璃体切除，并根据眼球后段病变情况的不同，分别施行眼内异物取出、视网膜前膜剥离等；如有必要，则必须在重水液下操作或施行气液交换、眼内硅油填充术等；本组有3 例施行眼内电凝或眼内激光，以制止出血或封闭视网膜裂孔，5例施行巩膜外冷凝及硅胶条环扎。一般自眼外排除视网膜下液，如后极部有外伤性视网膜裂孔者，则用笛针从视网膜裂孔吸出视网膜下液。作硅油眼内填充的无晶体眼，需同时用切割器在虹膜上、下周边区各作一个周边虹膜切除。完成眼内各项手术后，应再次缝合Flieringa环于巩膜面，以维持巩膜腔容积，减少人工角膜取出时，眼球塌陷、变形，眼内液或硅油大量流出而导致眼球塌陷、角膜及角膜环钻孔变形等。然后取出人工角膜，按角膜移植常规操作，移植片较移植床口径大0.25 mm，用10-0的尼龙缝线缝合角膜植片，患眼血管较多的角膜采用间断缝合，并埋藏线结，血管少者采用连续缝合；如果伤眼角膜中央区仍有部分透明区保留，且暂时无理想的供体角膜时，也可行伤眼自体角膜片转位移植，本组有1 例即采用此术式。通过注水管补充注入平衡盐液或硅油以恢复眼内压；取出注水管，关闭巩膜切口及结膜切口；结膜下注射庆大霉素及地塞米松。供体移植片均为创伤死亡的年轻供体，死后6小时内摘出，-4℃湿房保存24小时内使用。
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4.术后处理：术后静脉滴注抗生素和皮质类固醇激素3天，待移植片上皮修复后，用类固醇激素滴眼，滴眼频度渐减，且维持至拆除缝线。眼内注入硅油者，需俯卧约1～2天，待液性前房形成为度。结果
术后随访3个月至3年，平均9.9个月。
1.视力：术后共有14只眼的视力较术前提高。其中视力在0.05～0.1者5只眼；0.1以上者5只眼(其中0.3者1只眼，0.5者1只眼)；视力无提高者4只眼，其中1只眼出现眼球萎缩。
2.角膜移植片：16只眼角膜移植片透明。2只眼角膜移植片出现混浊、水肿，其中1只眼为排斥反应；另1只眼因无虹膜，硅油与角膜植片的内皮接触而致。
3.视网膜脱离：10只眼中，7只眼复位；3只眼再次出现视网膜脱离。
4.其他并发症：1只眼在术后1个月时复查，发现继发性青光眼；1只眼再次出现明显的玻璃体混浊；1只眼与术前一样出现眼球萎缩。
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讨论
本组手术的基本适应证为眼球前后段严重外伤，角膜发生明显外伤性混浊，但眼后段的外伤病变又必须及时施行玻璃体视网膜手术者。由于临时人工角膜提供了一个清晰的视野，对眼后段的外伤性严重病变，在手术中能一目了然，并能施行急需的眼球后段手术，例如切除玻璃体积血、取出眼内异物、封闭视网膜裂孔及施行视网膜复位术及其相应的眼后段各种复杂的手术技术操作，为严重、复杂的眼球前后段外伤提供了一个新的挽救方法。现就其治疗价值、手术时机和手术技术三个问题讨论如下。
1.临时人工角膜下联合眼前后段手术对严重眼外伤的治疗价值：严重眼球前后段穿通伤所致的眼球损伤，可同时引起角膜穿破混浊(常波及角膜中央区)、晶体破裂混浊、玻璃体出血和视网膜脱离或伴眼内异物、眼内感染等。这类严重眼部损伤的处理，是非常棘手的问题。混浊的角膜妨碍了玻璃体及视网膜手术的进行；开放式玻璃体切除术手术效果差，且手术并发症多而被淘汰；分期施行穿透性角膜移植和玻璃体、视网膜手术，往往会延误眼后段病变的手术治疗机会。故以往这类患眼常被放弃治疗。1981年，Landers等[1]首先应用临时人工角膜施行眼前后段联合手术，获得成功。临时人工角膜下的玻璃体视网膜手术联合部分穿透性角膜移植术，可一期完成眼前后段的手术，使这类患眼的治疗成为可能，是目前治疗这类眼球前后段严重外伤的唯一可行的方法。1987年，Eckardt[2]在总结Landers等的临时人工角膜的一系列临床应用结果后，提出了一种新的临时人工角膜，具有可应用于晶体透明的眼前后段病变的患眼，同时也使临时人工角膜下的眼前后段联合手术能更好地对周边部眼底进行手术的优点。国外，目前已有一些作者报道了这两种临时人工角膜临床应用的结果[3，4]。
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我国是一个发展中的国家，工农业生产条件仍欠理想，在生产劳动中出现眼外伤而导致眼前后段的严重病变时有发生，且随乡镇工业的发展有增多趋势。此类眼外伤失明率非常高。从本组病例来看， 在我国此类患者多数为青壮年，因而在我国开展临时人工角膜下眼前后段联合手术具有极为重要的意义。本组绝大多数患眼的视力较术前提高，术后共有5只眼(27.8%)达到了0.1以上的视力，尽管术后视力由于视网膜功能的损害或角膜移植后的散光等原因而不甚理想，但至少使此部分患者的眼球得以保留，且获得一定的有用视力。从视网膜脱离复位的情况来看，本组术前共有10只眼存在视网膜脱离，术后有3只眼(30%)在随访过程中再次出现了视网膜脱离，明显好于Gelender等[5]报告的5/8(62.5%)的视网膜再脱离率。本组患者的手术效果与国外报告相似，且要优于国外报告[6，7]。从本组患者的情况来看，临时人工角膜下的眼前后段联合手术具有较好的治疗作用。
2.手术时机：当眼球穿通伤导致角膜不可逆性角膜混浊及眼球后段严重损伤时，相当一部分患者需要在临时人工角膜下施行眼球后段手术及联合穿透性角膜移植术治疗。如果眼后段仅出现严重的玻璃体积血，不伴有眼内异物或视网膜脱离者，在缝合角巩膜伤口后，进行抗感染处理，可择期手术。即使玻璃体积血有手术指征，也应在伤后约2周时，行临时人工角膜下玻璃体切除术。此时玻璃体多已出现后脱离，且眼内炎症减轻或消退，玻璃体切除易于进行及可减少术中出血的合并症。术中人工角膜提供的清晰的视野，可检查出眼球后段其他外伤性病变如视网膜裂孔等，而作出相应的处理以免除后患。如果伤眼的后段有眼内异物或视网膜脱离，在缝合角膜或巩膜伤口，施行抗感染处理后，应尽快施行联合手术。本组晚期手术者，即使视网膜能复位，视功能恢复也不满意。
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如果为眼后段化脓性感染性眼内炎，应立即在人工角膜下施行玻璃体切除术，合并眼内抗生素注射及全身使用抗生素。本组有2例为外伤性化脓性眼内炎患者，1例就诊时为伤后8天，立即行玻璃体切除术及眼内抗生素注射，用供体角膜代替感染的角膜，经术后9个月随访，移植片透明，且获得指数视力。另1例伤后3天就诊，眼内铜性异物伴化脓性眼内炎，及时行玻璃体切除术、顺利取出眼内异物及进行眼内抗生素注射；同时由于伤眼角膜仍有部分较透明，故在人工角膜下施行眼后段手术后，采用自体角膜片转位移植，术后4个月随访，自体角膜片透明，视力达到0.05。
3.手术技术及注意事项：此类眼球前后段严重外伤，除角膜外伤性混浊外，眼后段病变往往异常复杂。术前结合病史的详细询问，当缝合角巩膜伤口后，应对伤眼作必要的眼部X线，B型超声波甚至CT及磁共振成像等影像学检查，详细了解玻璃体、视网膜病变情况，及确定有无眼内异物等，以制定手术方案及防止术中医源性手术创伤。
手术技术注意点包括：(1)在钻取角膜植床前及取出临时人工角膜前应缝合Flieringa环于巩膜面，以维持眼球巩膜腔容积、防止眼内容物流失过多。(2)术前B型超声波如果显示有视网膜脱离高度隆起者，作角膜植床及缝合固定临时人工角膜后，先用抽吸法去除瞳孔领区混浊的玻璃体，如果见视网膜脱离隆起贴近人工角膜后表面，则先用Healon注入，使脱离的视网膜后退，然后注液恢复眼压，再作平坦部三个巩膜切口，以防止盲目作巩膜切口时伤及视网膜。(3)如完成玻璃体切除及视网膜前膜剥离术后，发现周边部有视网膜裂孔或视网膜复位不满意，应作巩膜冷凝及硅胶巩膜环扎术。且一般应采用眼外法排出视网膜下液。(4)对于后部视网膜裂孔(外伤性或取异物所致)，即使已施行硅油眼内填充术，仍应术时用眼内激光或眼内电凝封闭，否则穿透性角膜移植术后，不能及时行激光封闭裂孔而导致视网膜脱离复发。(5)对于需作眼内硅油填充的无晶体眼患眼，且仍有完整的虹膜、瞳孔，必须在上、下周边部作2个周边虹膜切除，以利于前、后房沟通，使硅油后退至虹膜平面后；已无虹膜或虹膜大面积缺损者，穿透性角膜移植片缝合完毕后，需补充注入硅油时，不宜注入过多的硅油，以保证硅油平面能后退；无晶体眼者注入硅油后，术后需俯卧位12～24小时，以保证硅油平面退至虹膜平面后方，形成水性前房。
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(收稿：1997-11-18 修回：1998-08-10), 百拇医药