视网膜2000研讨会纪要
作者：张承芬
单位：100730 中国医学科学院北京协和医院眼科
关键词：
中华眼科杂志980631 美国哈佛大学下属Schepens Eye Research Institute的前身是Schepens CL所创办的视网膜基金会眼科研究所(Eye Research Institute of Retina Foundation)。世界各国不少从事视网膜临床和科研工作者都曾在该所受到教益,并在十年前成立了国际Schepens学会(International Schepens Society,ISC)。1997年6月14～16日,在美国波士顿召开了庆祝ISC成立10周年及视网膜2000研讨会。会议期间报告了200多篇论文,主要围绕视网膜研究的新进展进行交流和讨论。多数具有临床指导意义。
一、黄斑病变的研究
, http://www.100md.com
(一)新的研究
组织缺氧产生血管内皮生长因子(vascular endothelium growth factor,VEGF)。VEGF控制视网膜血管发育,也剌激新生血管(neovessel,NV) 在视网膜下及玻璃体内生长。在年龄相关性黄斑变性(agerelated macular degeneration,AMD)及脉络膜新生血管膜(choroidal neovascularization,CNV)中发现VEGF升高, 糖尿病性视网膜病变和早产儿视网膜病变中VEGF亦增高。
1.碱性成纤维细胞(basic fibroblast growth factor,bFGF)或肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor,TNFα)与VEGF有协同作用,并依赖光感受器、肝素生长因子(heparin- growth factor )三者间的相互影响。于小鼠静脉注入肝素酶(heparinase),明显控制了NV的生长。糖尿病增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitroretinopathy,PVR)中TNFα增高。鼠和人的视网膜小胶质细胞(microglia)产生TNFα,进入缺氧组织和死亡的光感受细胞。人患AMD眼中,小胶质细胞与CNV有关。在小鼠实验中。静脉注入pentoxifylline(阻止TNFα产生的药物)NV可被阻止。此实验笫一次证实这些生长因子与NV有关,并可能全身用药治疗。
, 百拇医药
2.视网膜色素变性、Stargardt病等黄斑病,均发现光感受细胞凋亡。
3.视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE) 细胞内紫褐质(lipofuscin, LF)是光感受器细胞膜受氧化损伤的结果,用眼底荧光光谱测定仪可检测LF在活体中的存在和吸收。染色体内LF的聚集与年龄、女性、浅虹膜、吸烟呈正相关。维生素类可用于保健。
4.用红外光检查眼底有助于CNV的早期诊断,并可定位, 但不能测出渗漏速度与 小血管的显影。靛青绿脉络膜血管造影显示隐匿性CNV(85%)，引导激光光凝治疗,激光治疗标示新生血管的高荧光(hot spot)处。眼底荧光素血管造影对典型的CNV(15%)有辅助诊断和治疗作用。
(二)有希望的研究
1.黄斑色素(macular pigment,MP)可作为研究AMD的一个指标。亦可作为全眼健康的生物指标。MP多的眼对比敏感度好,晶体也透明。对比敏感度减低是AMD 的前期征兆。MP的形成来源于食物中carotenoids lutein和zeaxanthin。
, 百拇医药
2.AMD的食物治疗:美国和欧洲研究表明,AMD发病部分与营养有关。有资料表明患AMD的人食用维生素E、维生素B2、锌、锰、叶酸及纤维均少。
3.玻璃膜疣生命周期的观察:国际AMD研究组将疣分为硬疣(<63 mm)和软疣(>63 mm)。一研究组经病理学分析认为:小硬疣含有玻璃样多形物质,它们可融合并破开形成一个软疣。 另外一种软疣则是基底线形沉着物局部聚集。这种膜样碎屑将RPE与其血供分开,并形成一间隙平面。
(三)黄斑下手术
激光或药物均难挽救黄斑下CNV患者的中心视力。手术是一种治疗选择。手术后视力恢复以组织胞浆菌病所致者为好,术后视力40%增进二行或以上,2年后17%CNV 复发。湿性AMD-CNV术后视力增加者少于10%,30%CNV复发,但中心暗点较激光术后 为小。现开展黄斑下手术联合RPE对位移植与药物治疗,以促进视力提高。
, 百拇医药
(四)黄斑裂孔的处理
理论上,黄斑裂孔的发病与其他视网膜裂孔一样, 主要由于玻璃体的牵拉所致。目前玻璃体切除、分离玻璃体后界膜和/或切除视网膜前膜及裂孔内滴入自家血0.1 ml,有较好疗效。
(五)新技术方面
激光扫描检眼镜(scanning laser ophthalmoscope, SLO)及激光扫描地形图(scanning laser topography,SLT)已在临床应用。新近开展的光干涉扫描断层照相术(optic coherence tomography,OCT)更能清晰显示黄斑裂孔、水肿及视网膜下液典型表现,并客观测绘出黄斑裂孔各期的状态。
二、关于眼内肿瘤的研究
对小肿瘤的处理观念已改变,不再提倡即刻摘除眼球,而是观察等待,以免丧失视力。近年用经瞳孔热凝或眼内切除的方法以保持视力。经随诊观察,热凝、中子、激光及眼内肿瘤切除后,患者预后情况相同。SLO对肿瘤诊断、边界定位及治疗均有帮助。肿瘤基因治疗尚在研究中。
, 百拇医药
三、关于视网膜血管性疾病的研究
已发现糖尿病眼底病变出现前,视网膜毛细血管周细胞和内皮细胞均加快凋亡;胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor)表达减低。缺氧产生VEGF及血小板源性生长因子等。血管生成及生长受细胞-细胞间作用及生长因子间微妙平衡的调控。新生血管性青光眼前房水内有重要的血管生长因子。
四、视网膜脱离手术的各种见解
1.巩膜环扎术对孔源性视网膜脱离的成功率为94%, 但应根据患者具体情况设计术式。环扎加视网膜下液引流,除外需行玻璃体切除术后的PVR,手术成功率可达100%,仅有轻度的并发症发生。
2.1971年Machemer开展的玻璃体切除手术,提高了复杂性视网膜脱离手术的成功率,并减少了并发症的发生。眼内注气需要患者合作并维持必要的体位。
3.眼内填充气体可不引流视网膜下液。轻度PVR(C1,C2)局部加压不引流,其并发症少。复杂病例联合各种手术治疗,不用硅油成功率可达73%。外伤性视网膜脱离复位率达90%,但功能以1年内手术恢复为好。
4.Hirose在15年内行开放式玻璃体切除术(open-sky vitrectomy)治疗早产儿视网膜病变(5期)达700例。
(收稿：1998-08-25), 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院北京协和医院眼科
关键词：
中华眼科杂志980631 美国哈佛大学下属Schepens Eye Research Institute的前身是Schepens CL所创办的视网膜基金会眼科研究所(Eye Research Institute of Retina Foundation)。世界各国不少从事视网膜临床和科研工作者都曾在该所受到教益,并在十年前成立了国际Schepens学会(International Schepens Society,ISC)。1997年6月14～16日,在美国波士顿召开了庆祝ISC成立10周年及视网膜2000研讨会。会议期间报告了200多篇论文,主要围绕视网膜研究的新进展进行交流和讨论。多数具有临床指导意义。
一、黄斑病变的研究
, http://www.100md.com
(一)新的研究
组织缺氧产生血管内皮生长因子(vascular endothelium growth factor,VEGF)。VEGF控制视网膜血管发育,也剌激新生血管(neovessel,NV) 在视网膜下及玻璃体内生长。在年龄相关性黄斑变性(agerelated macular degeneration,AMD)及脉络膜新生血管膜(choroidal neovascularization,CNV)中发现VEGF升高, 糖尿病性视网膜病变和早产儿视网膜病变中VEGF亦增高。
1.碱性成纤维细胞(basic fibroblast growth factor,bFGF)或肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor,TNFα)与VEGF有协同作用,并依赖光感受器、肝素生长因子(heparin- growth factor )三者间的相互影响。于小鼠静脉注入肝素酶(heparinase),明显控制了NV的生长。糖尿病增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitroretinopathy,PVR)中TNFα增高。鼠和人的视网膜小胶质细胞(microglia)产生TNFα,进入缺氧组织和死亡的光感受细胞。人患AMD眼中,小胶质细胞与CNV有关。在小鼠实验中。静脉注入pentoxifylline(阻止TNFα产生的药物)NV可被阻止。此实验笫一次证实这些生长因子与NV有关,并可能全身用药治疗。
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2.视网膜色素变性、Stargardt病等黄斑病,均发现光感受细胞凋亡。
3.视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE) 细胞内紫褐质(lipofuscin, LF)是光感受器细胞膜受氧化损伤的结果,用眼底荧光光谱测定仪可检测LF在活体中的存在和吸收。染色体内LF的聚集与年龄、女性、浅虹膜、吸烟呈正相关。维生素类可用于保健。
4.用红外光检查眼底有助于CNV的早期诊断,并可定位, 但不能测出渗漏速度与 小血管的显影。靛青绿脉络膜血管造影显示隐匿性CNV(85%)，引导激光光凝治疗,激光治疗标示新生血管的高荧光(hot spot)处。眼底荧光素血管造影对典型的CNV(15%)有辅助诊断和治疗作用。
(二)有希望的研究
1.黄斑色素(macular pigment,MP)可作为研究AMD的一个指标。亦可作为全眼健康的生物指标。MP多的眼对比敏感度好,晶体也透明。对比敏感度减低是AMD 的前期征兆。MP的形成来源于食物中carotenoids lutein和zeaxanthin。
, 百拇医药
2.AMD的食物治疗:美国和欧洲研究表明,AMD发病部分与营养有关。有资料表明患AMD的人食用维生素E、维生素B2、锌、锰、叶酸及纤维均少。
3.玻璃膜疣生命周期的观察:国际AMD研究组将疣分为硬疣(<63 mm)和软疣(>63 mm)。一研究组经病理学分析认为:小硬疣含有玻璃样多形物质,它们可融合并破开形成一个软疣。 另外一种软疣则是基底线形沉着物局部聚集。这种膜样碎屑将RPE与其血供分开,并形成一间隙平面。
(三)黄斑下手术
激光或药物均难挽救黄斑下CNV患者的中心视力。手术是一种治疗选择。手术后视力恢复以组织胞浆菌病所致者为好,术后视力40%增进二行或以上,2年后17%CNV 复发。湿性AMD-CNV术后视力增加者少于10%,30%CNV复发,但中心暗点较激光术后 为小。现开展黄斑下手术联合RPE对位移植与药物治疗,以促进视力提高。
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(四)黄斑裂孔的处理
理论上,黄斑裂孔的发病与其他视网膜裂孔一样, 主要由于玻璃体的牵拉所致。目前玻璃体切除、分离玻璃体后界膜和/或切除视网膜前膜及裂孔内滴入自家血0.1 ml,有较好疗效。
(五)新技术方面
激光扫描检眼镜(scanning laser ophthalmoscope, SLO)及激光扫描地形图(scanning laser topography,SLT)已在临床应用。新近开展的光干涉扫描断层照相术(optic coherence tomography,OCT)更能清晰显示黄斑裂孔、水肿及视网膜下液典型表现,并客观测绘出黄斑裂孔各期的状态。
二、关于眼内肿瘤的研究
对小肿瘤的处理观念已改变,不再提倡即刻摘除眼球,而是观察等待,以免丧失视力。近年用经瞳孔热凝或眼内切除的方法以保持视力。经随诊观察,热凝、中子、激光及眼内肿瘤切除后,患者预后情况相同。SLO对肿瘤诊断、边界定位及治疗均有帮助。肿瘤基因治疗尚在研究中。
, 百拇医药
三、关于视网膜血管性疾病的研究
已发现糖尿病眼底病变出现前,视网膜毛细血管周细胞和内皮细胞均加快凋亡;胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor)表达减低。缺氧产生VEGF及血小板源性生长因子等。血管生成及生长受细胞-细胞间作用及生长因子间微妙平衡的调控。新生血管性青光眼前房水内有重要的血管生长因子。
四、视网膜脱离手术的各种见解
1.巩膜环扎术对孔源性视网膜脱离的成功率为94%, 但应根据患者具体情况设计术式。环扎加视网膜下液引流,除外需行玻璃体切除术后的PVR,手术成功率可达100%,仅有轻度的并发症发生。
2.1971年Machemer开展的玻璃体切除手术,提高了复杂性视网膜脱离手术的成功率,并减少了并发症的发生。眼内注气需要患者合作并维持必要的体位。
3.眼内填充气体可不引流视网膜下液。轻度PVR(C1,C2)局部加压不引流,其并发症少。复杂病例联合各种手术治疗,不用硅油成功率可达73%。外伤性视网膜脱离复位率达90%,但功能以1年内手术恢复为好。
4.Hirose在15年内行开放式玻璃体切除术(open-sky vitrectomy)治疗早产儿视网膜病变(5期)达700例。
(收稿：1998-08-25), 百拇医药