壶腹周围憩室的诊断和治疗
作者：钟大昌 蒋力生
单位：610041 成都，华西医科大学附属第一医院普外科
关键词：憩室；壶腹；括约肌
中华外科杂志/980708 【摘要】 目的 寻求更理想的治疗壶腹周围憩室的手术方法,提出合理的病名和分型,介绍有关诊断的经验。 方法 复习因憩室引发的复发性胆管炎或(和)胰腺炎11例,其中壶腹旁憩室9例,壶腹内憩室和壶腹膨大各1例。所有病例均行择期手术治疗,其中憩室-括约肌联合成形术7例,憩室切除加括约肌成形术2例,憩室切除1例,乳头成形术1例。 结果 近远期疗效满意,无复发及并发症。 结论 憩室-括约肌联合成形术既简单、安全、有效，又保持生理通道是治疗壶腹旁憩室的可取术式。
Diagnosis and treatment of periampullary diverticulum Zhong Dachang,Jiang Lisheng.Department f General Surgery, First Affiliated Hospital,West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To provide a better surgical method for periampullary diverticulum, its teraninology and typing,and some experience in its diagnosis. Method In 11 cases of recurrent cholangitis or (and) pancreatitis resulting from periampullary diverticula juxta-ampullary diverticula was observed in 9,intra-ampullary diverticulum in 1, and ampullocele in 1.All patients underwent elective operation including combined diverticulo-sphincteroplasty(7 cases),diverticulectomy with sphincteroplasty(2),diverticulectomy (1), and papilloplasty(1). Result The perioperative and long-term results were excellent.There were no recurrence and morbidity. Conclusion The combined diverticulo-sphincteroplasty is simpl,safe,effective for the treatment of juxta-ampullary diverticula.
, 百拇医药
【Key words】 Diverticulum Ampulla Sphincter
十二指肠乳头附近的憩室引起复发性胆管炎、胰腺炎的报道逐渐增多,表明它并非是胆胰疾病的罕见病因。对该部位憩室的若干认识及治疗,尚有争议。我们采用憩室-括约肌联合成形术(以下简称联合成形术)为主的手术方法,治疗11例近远期效果均满意,现总结和探讨如下。
临床资料
1.一般资料:本组11例中,男性3例,女性8例。年龄30～66岁(平均51岁)。病程除1例仅10天出现黄疸外,其余为9个月～33年(平均9.5年),症状皆为复发性,其中夏柯三联征7例,三联征伴急性胰腺炎1例,胰腺炎1例,腹痛伴寒热1例。过去有手术史者6例,计胆囊切除2例,胆囊切除胆总管探查3例,胆囊切除胆总管探查及胃部分切除胃空肠吻合1例。
2.特殊检查:B超10例,见肝外胆管明显扩大6例(直径≥1.2 cm),胆总管结石2例,胆囊萎缩1例。钡餐或十二指肠低张造影7例,均发现乳头旁憩室。十二指肠镜检查8例,见乳头旁憩室6例,壶腹扩大1例。ERCP8例,显示壶腹膨大1例,壶腹内充填缺损,其旁有憩室影1例(后经手术证实为开口于壶腹内的憩室),其余6例乳头旁憩室均显影不清。
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3.术中发现:乳头旁憩室9例,1.5 cm×3 cm,颈口直径0.4～0.6 cm直径,距乳头0.1～1 cm(平均0.4 cm)；位于乳头右上方3例,右侧3例,上方2例,下方1例。开口于壶腹内的右下方憩室1例,约3 cm×2 cm,颈口直径0.3 cm。壶腹膨大1例,直径1.5 cm直径,开口狭窄(5号探条勉强通过)。胆总管明显扩大7例(直径≥1.5 cm),内有色素性结石3例,远端狭窄6例。有胆囊的5例,皆不同程度增厚。
手术方法
1.术式选择:联合成形术作为乳头旁憩室的基本术式(本组施行7例)。发现和分离憩室无困难者，行憩室切除(1例)，若伴胆管狭窄，则须加作括约肌成形术(1例)。壶腹内憩室须先切开括约肌,探查后决定作憩室切除或(和)括约肌成形术或(和)联合成形术,本组1例行憩室切除加括约肌成形术。对壶腹膨大只作乳头成形术(本组1例)或括约肌成形术。
2.操作技术:用Kocker法游离十二指肠,切开肠壁、胆总管探查,酌情探查胰管,确定术式。联合成形术是在憩室口和胆管口之间的相邻壁上作“∧”形切除,用两把纹式钳边夹边切边缝完成,缝闭肠切口,胆总管置T管引流。作成形术者须切除胆囊。
, 百拇医药
治疗结果
术后近期恢复平稳顺利,仅1例术后1周解黑便数天,经禁食、输凝血药后自愈。11例均获随访,最短14个月,最长10年,平均4年零6个月,所有患者术后胆胰病征未再复发,也无与手术相关的并发症。仅1例因反复黑便再入我院,该例曾在外院确诊乳头旁憩室，行胆囊切除胆总管探查及胃部分切除胃空肠吻合术,术中探查及术后T管造影,均未见结石及胆管狭窄,后因胆管炎仍频繁发作收入我院。剖腹术中发现胆总管明显扩大,下端有小块色素石,只通过3号探条,行憩室切除加括约肌成形术。术后胆管炎未再复发,但经常上腹痛伴黑便,多次胃镜查明为胃空肠吻合口溃疡所致,经我院再扩大胃切除及胃空肠吻合后治愈。
讨论
1.关于名称和分型:对壶腹内憩室和膨大的归属至今意见分歧,有的同意属于托氏(Todani)先天性胆管扩张症分型中的第Ⅲ型,即胆总管十二指肠壁内段憩室或扩张[1]。有的则划入十二指肠憩室范畴[2，3]。究其分歧点而言,一是强调内衬粘膜相异,二是对先天或后天病因的不同推测。正常组织学观察,胆总管末段粘膜属移行性,既可是胆管粘膜也可是十二指肠粘膜(包括肠腺分泌细胞)或两者共存,故不应以憩室粘膜作为鉴别依据。托氏分型中,Ⅲ型与其他各型组织学显著不同之处在于有无正常粘膜内衬,缺少粘膜保护的其他各型憩室,在长期炎症刺激下,被认为是恶变率高的重要原因,故主张尽可能切除憩室,唯内衬完整粘膜的Ⅲ型例外,作括约肌成形术可获良好预后[1]。这样,除病因无法澄清外,憩室部位、组织学、临床表现、治疗及预后皆无不同,因此,我们认为应消除分歧,视二为一。为名符其实,建议统称为壶腹周围憩室,再分壶腹旁、壶腹内、壶腹膨大三型。
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2.诊断:壶腹周围憩室可因肠内容物滞留膨胀、炎症的机械性压迫,继发乳头、括约肌炎或纤维性狭窄,还可因十二指肠腔内压周期性增高引起憩室扩张，致括约肌机能下降和胆液排出障碍[4]等,引起复发性胆管炎或(和)急性胰腺炎。憩室伴胆管结石者不少,有憩室较无憩室者结石发生率明显增加[5，6],多认为与胆管炎症有关。这些无特异性的临床表现,容易忽略少见而隐蔽的憩室病因,致处理不当,长期复发。保持警觉性是拟诊憩室的首要前提,具下列病征者尤须考虑有无本病:(1)无明显病因的复发性胆管炎或(和)急性胰腺炎;(2)胆囊切除或胆管取石术后,胆胰病征仍不时发作,又无肝胆管病者;(3)有症状,B超见胆总管显著扩大或胰管扩张,提示括约肌炎、狭窄者。确诊憩室一般无困难。吞钡或十二指肠低张造影可显示壶腹旁憩室,壶腹内憩室和膨大则靠ERCP发现。十二指肠镜检既能直视旁型憩室大小、与乳头的准确关系,作ERCP后又可排除胆胰管其他病变,宜作为首选的检查方法。
3.治疗:确诊因憩室引发的胆胰病征,公认需外科治疗。除极少数因重症胆管炎、胰腺炎、憩室穿孔腹膜炎或大出血,姑息治疗失败须急诊手术外,多数可择期手术。手术方法则不一致。切除憩室根除病因,无疑是最理想的术式,但由于该部位险峻,加上炎性粘连,为避免损伤胆管、胰腺或十二指肠,能切除者为数不多,未切除而改行括约肌成形者,疗效又不尽满意,症状复发的不少[7]。转流术尤其胃部分切除胃空肠吻合术应用较广,因避开食糜通过可防止憩室炎，从而取得较好疗效,但不能全然杜绝憩室炎复发和括约肌炎发展,还可发生难以控制的并发症如胆液返流性胃炎,吻合口溃疡等[7，8]。前面介绍本组1例充分证明,胃转流术未能阻止胆管病变的发展还并发了顽固性吻合口溃疡。胆肠转流术后也难解除局部炎症的发生,还可产生胆管盲段综合征。
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我们采用并首次命名的憩室-括约肌联合成形术, 文献中仅见1例报道[9]。该作者主张扩大成形,我们则作部分成形术,理由在于憩室多邻近乳头,括约肌受累以远端为重,成形长度一般在1.5 cm左右足够,7～8号Bakes探条顺利通过可作为合适的成形标记。我们强调切开胆总管,与十二指肠切口会师探查,这不仅为探明有无胆管结石、狭窄或其他病变的需要,也有利于发现和定位憩室,还有助于提高手术的安全性。对复发性胰腺炎、开口于乳头内侧的憩室和术前影像学检查见胰管扩大者,须探查胰管并暂放入导管支撑,以免操作中误伤；管口有狭窄者,应酌情作扩探、成形术甚或胰肠吻合处理。联合成形术疗效好的原因,归纳有以下几点:(1)解除了瘢痕性狭窄,保证胆胰液畅通;(2)敞开憩室颈,可防止潴流性炎症复发和括约肌再狭窄;(3)可消除因肠腔和憩室内压变化所致的胆流障碍;(4)部分括约肌成形术有阻止逆流,防止返流性胆管炎作用。因此,我们认为联合成形术是治疗壶腹旁憩室的较简单、安全、有效又保持生理通道的可取术式。
志谢 感谢华西医科大学病理教研室李蜀华教授对末段胆管组织学咨询的帮助
, 百拇医药
参考文献
1Greene FL,Brown JJ,Rubinstein P,et al.Choledochocele and recurrent pancreatitis.Am J Surg,1985,149:306-309.
2Jones TW,Merendino KA,Wash S.The perplexing duodenal diverticulum.Surgery,1960,48:1068-1083.
3Mcsherry C,Glenn F.Biliary tract obstruction and duodenal diverticula.Surg Gynecol Obstet,1970,133:829-836.
4Miyazaki S,SaKamoto T,Miyata M,et al.Function of the sphincter of Oddi in patients with juxtapapillary duodenal diverticula:evaluation by intraoperative biliary manometry under a duodenal pressure load.World J Surg,1995,19:307-312.
, 百拇医药
5Afridi SA,Tichtenbaum CJ,Taubin H.Review of duodenal diverticula.Am J Gastroenter,1991,86:935-938.
6Manny J,Muga M,Eyal Z.The continuing clinical enigma of duodenal diverticulum.Am J Surg,1981,142:596-600.
7Piontti HW,Pontes JF,Bettarello A,et al.Surgical procedures upon juxtaampullar duodenal diverticula.Surg Gynecal Obstet,1972,135:11-16.
8何冬凤,徐行化.十二指肠憩室的外科治疗.上海医学,1988,11:168-169.
9Kaminsky HH,Thompson WR,Davis B.Extended sphincteroplasty for juxtapapillary duodenal diverticulum.Surg Gynecal Obstet,1986,162:281., 百拇医药
单位：610041 成都，华西医科大学附属第一医院普外科
关键词：憩室；壶腹；括约肌
中华外科杂志/980708 【摘要】 目的 寻求更理想的治疗壶腹周围憩室的手术方法,提出合理的病名和分型,介绍有关诊断的经验。 方法 复习因憩室引发的复发性胆管炎或(和)胰腺炎11例,其中壶腹旁憩室9例,壶腹内憩室和壶腹膨大各1例。所有病例均行择期手术治疗,其中憩室-括约肌联合成形术7例,憩室切除加括约肌成形术2例,憩室切除1例,乳头成形术1例。 结果 近远期疗效满意,无复发及并发症。 结论 憩室-括约肌联合成形术既简单、安全、有效，又保持生理通道是治疗壶腹旁憩室的可取术式。
Diagnosis and treatment of periampullary diverticulum Zhong Dachang,Jiang Lisheng.Department f General Surgery, First Affiliated Hospital,West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041.
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【Abstract】 Objective To provide a better surgical method for periampullary diverticulum, its teraninology and typing,and some experience in its diagnosis. Method In 11 cases of recurrent cholangitis or (and) pancreatitis resulting from periampullary diverticula juxta-ampullary diverticula was observed in 9,intra-ampullary diverticulum in 1, and ampullocele in 1.All patients underwent elective operation including combined diverticulo-sphincteroplasty(7 cases),diverticulectomy with sphincteroplasty(2),diverticulectomy (1), and papilloplasty(1). Result The perioperative and long-term results were excellent.There were no recurrence and morbidity. Conclusion The combined diverticulo-sphincteroplasty is simpl,safe,effective for the treatment of juxta-ampullary diverticula.
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【Key words】 Diverticulum Ampulla Sphincter
十二指肠乳头附近的憩室引起复发性胆管炎、胰腺炎的报道逐渐增多,表明它并非是胆胰疾病的罕见病因。对该部位憩室的若干认识及治疗,尚有争议。我们采用憩室-括约肌联合成形术(以下简称联合成形术)为主的手术方法,治疗11例近远期效果均满意,现总结和探讨如下。
临床资料
1.一般资料:本组11例中,男性3例,女性8例。年龄30～66岁(平均51岁)。病程除1例仅10天出现黄疸外,其余为9个月～33年(平均9.5年),症状皆为复发性,其中夏柯三联征7例,三联征伴急性胰腺炎1例,胰腺炎1例,腹痛伴寒热1例。过去有手术史者6例,计胆囊切除2例,胆囊切除胆总管探查3例,胆囊切除胆总管探查及胃部分切除胃空肠吻合1例。
2.特殊检查:B超10例,见肝外胆管明显扩大6例(直径≥1.2 cm),胆总管结石2例,胆囊萎缩1例。钡餐或十二指肠低张造影7例,均发现乳头旁憩室。十二指肠镜检查8例,见乳头旁憩室6例,壶腹扩大1例。ERCP8例,显示壶腹膨大1例,壶腹内充填缺损,其旁有憩室影1例(后经手术证实为开口于壶腹内的憩室),其余6例乳头旁憩室均显影不清。
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3.术中发现:乳头旁憩室9例,1.5 cm×3 cm,颈口直径0.4～0.6 cm直径,距乳头0.1～1 cm(平均0.4 cm)；位于乳头右上方3例,右侧3例,上方2例,下方1例。开口于壶腹内的右下方憩室1例,约3 cm×2 cm,颈口直径0.3 cm。壶腹膨大1例,直径1.5 cm直径,开口狭窄(5号探条勉强通过)。胆总管明显扩大7例(直径≥1.5 cm),内有色素性结石3例,远端狭窄6例。有胆囊的5例,皆不同程度增厚。
手术方法
1.术式选择:联合成形术作为乳头旁憩室的基本术式(本组施行7例)。发现和分离憩室无困难者，行憩室切除(1例)，若伴胆管狭窄，则须加作括约肌成形术(1例)。壶腹内憩室须先切开括约肌,探查后决定作憩室切除或(和)括约肌成形术或(和)联合成形术,本组1例行憩室切除加括约肌成形术。对壶腹膨大只作乳头成形术(本组1例)或括约肌成形术。
2.操作技术:用Kocker法游离十二指肠,切开肠壁、胆总管探查,酌情探查胰管,确定术式。联合成形术是在憩室口和胆管口之间的相邻壁上作“∧”形切除,用两把纹式钳边夹边切边缝完成,缝闭肠切口,胆总管置T管引流。作成形术者须切除胆囊。
, 百拇医药
治疗结果
术后近期恢复平稳顺利,仅1例术后1周解黑便数天,经禁食、输凝血药后自愈。11例均获随访,最短14个月,最长10年,平均4年零6个月,所有患者术后胆胰病征未再复发,也无与手术相关的并发症。仅1例因反复黑便再入我院,该例曾在外院确诊乳头旁憩室，行胆囊切除胆总管探查及胃部分切除胃空肠吻合术,术中探查及术后T管造影,均未见结石及胆管狭窄,后因胆管炎仍频繁发作收入我院。剖腹术中发现胆总管明显扩大,下端有小块色素石,只通过3号探条,行憩室切除加括约肌成形术。术后胆管炎未再复发,但经常上腹痛伴黑便,多次胃镜查明为胃空肠吻合口溃疡所致,经我院再扩大胃切除及胃空肠吻合后治愈。
讨论
1.关于名称和分型:对壶腹内憩室和膨大的归属至今意见分歧,有的同意属于托氏(Todani)先天性胆管扩张症分型中的第Ⅲ型,即胆总管十二指肠壁内段憩室或扩张[1]。有的则划入十二指肠憩室范畴[2，3]。究其分歧点而言,一是强调内衬粘膜相异,二是对先天或后天病因的不同推测。正常组织学观察,胆总管末段粘膜属移行性,既可是胆管粘膜也可是十二指肠粘膜(包括肠腺分泌细胞)或两者共存,故不应以憩室粘膜作为鉴别依据。托氏分型中,Ⅲ型与其他各型组织学显著不同之处在于有无正常粘膜内衬,缺少粘膜保护的其他各型憩室,在长期炎症刺激下,被认为是恶变率高的重要原因,故主张尽可能切除憩室,唯内衬完整粘膜的Ⅲ型例外,作括约肌成形术可获良好预后[1]。这样,除病因无法澄清外,憩室部位、组织学、临床表现、治疗及预后皆无不同,因此,我们认为应消除分歧,视二为一。为名符其实,建议统称为壶腹周围憩室,再分壶腹旁、壶腹内、壶腹膨大三型。
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2.诊断:壶腹周围憩室可因肠内容物滞留膨胀、炎症的机械性压迫,继发乳头、括约肌炎或纤维性狭窄,还可因十二指肠腔内压周期性增高引起憩室扩张，致括约肌机能下降和胆液排出障碍[4]等,引起复发性胆管炎或(和)急性胰腺炎。憩室伴胆管结石者不少,有憩室较无憩室者结石发生率明显增加[5，6],多认为与胆管炎症有关。这些无特异性的临床表现,容易忽略少见而隐蔽的憩室病因,致处理不当,长期复发。保持警觉性是拟诊憩室的首要前提,具下列病征者尤须考虑有无本病:(1)无明显病因的复发性胆管炎或(和)急性胰腺炎;(2)胆囊切除或胆管取石术后,胆胰病征仍不时发作,又无肝胆管病者;(3)有症状,B超见胆总管显著扩大或胰管扩张,提示括约肌炎、狭窄者。确诊憩室一般无困难。吞钡或十二指肠低张造影可显示壶腹旁憩室,壶腹内憩室和膨大则靠ERCP发现。十二指肠镜检既能直视旁型憩室大小、与乳头的准确关系,作ERCP后又可排除胆胰管其他病变,宜作为首选的检查方法。
3.治疗:确诊因憩室引发的胆胰病征,公认需外科治疗。除极少数因重症胆管炎、胰腺炎、憩室穿孔腹膜炎或大出血,姑息治疗失败须急诊手术外,多数可择期手术。手术方法则不一致。切除憩室根除病因,无疑是最理想的术式,但由于该部位险峻,加上炎性粘连,为避免损伤胆管、胰腺或十二指肠,能切除者为数不多,未切除而改行括约肌成形者,疗效又不尽满意,症状复发的不少[7]。转流术尤其胃部分切除胃空肠吻合术应用较广,因避开食糜通过可防止憩室炎，从而取得较好疗效,但不能全然杜绝憩室炎复发和括约肌炎发展,还可发生难以控制的并发症如胆液返流性胃炎,吻合口溃疡等[7，8]。前面介绍本组1例充分证明,胃转流术未能阻止胆管病变的发展还并发了顽固性吻合口溃疡。胆肠转流术后也难解除局部炎症的发生,还可产生胆管盲段综合征。
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我们采用并首次命名的憩室-括约肌联合成形术, 文献中仅见1例报道[9]。该作者主张扩大成形,我们则作部分成形术,理由在于憩室多邻近乳头,括约肌受累以远端为重,成形长度一般在1.5 cm左右足够,7～8号Bakes探条顺利通过可作为合适的成形标记。我们强调切开胆总管,与十二指肠切口会师探查,这不仅为探明有无胆管结石、狭窄或其他病变的需要,也有利于发现和定位憩室,还有助于提高手术的安全性。对复发性胰腺炎、开口于乳头内侧的憩室和术前影像学检查见胰管扩大者,须探查胰管并暂放入导管支撑,以免操作中误伤；管口有狭窄者,应酌情作扩探、成形术甚或胰肠吻合处理。联合成形术疗效好的原因,归纳有以下几点:(1)解除了瘢痕性狭窄,保证胆胰液畅通;(2)敞开憩室颈,可防止潴流性炎症复发和括约肌再狭窄;(3)可消除因肠腔和憩室内压变化所致的胆流障碍;(4)部分括约肌成形术有阻止逆流,防止返流性胆管炎作用。因此,我们认为联合成形术是治疗壶腹旁憩室的较简单、安全、有效又保持生理通道的可取术式。
志谢 感谢华西医科大学病理教研室李蜀华教授对末段胆管组织学咨询的帮助
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参考文献
1Greene FL,Brown JJ,Rubinstein P,et al.Choledochocele and recurrent pancreatitis.Am J Surg,1985,149:306-309.
2Jones TW,Merendino KA,Wash S.The perplexing duodenal diverticulum.Surgery,1960,48:1068-1083.
3Mcsherry C,Glenn F.Biliary tract obstruction and duodenal diverticula.Surg Gynecol Obstet,1970,133:829-836.
4Miyazaki S,SaKamoto T,Miyata M,et al.Function of the sphincter of Oddi in patients with juxtapapillary duodenal diverticula:evaluation by intraoperative biliary manometry under a duodenal pressure load.World J Surg,1995,19:307-312.
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5Afridi SA,Tichtenbaum CJ,Taubin H.Review of duodenal diverticula.Am J Gastroenter,1991,86:935-938.
6Manny J,Muga M,Eyal Z.The continuing clinical enigma of duodenal diverticulum.Am J Surg,1981,142:596-600.
7Piontti HW,Pontes JF,Bettarello A,et al.Surgical procedures upon juxtaampullar duodenal diverticula.Surg Gynecal Obstet,1972,135:11-16.
8何冬凤,徐行化.十二指肠憩室的外科治疗.上海医学,1988,11:168-169.
9Kaminsky HH,Thompson WR,Davis B.Extended sphincteroplasty for juxtapapillary duodenal diverticulum.Surg Gynecal Obstet,1986,162:281., 百拇医药